老年急性冠脈綜合癥

老年急性冠脈綜合征第1頁，共40頁。主要特點(diǎn)臨床表現(xiàn)危險分層與診斷治療措施預(yù)防與綜合管理第2頁，共40頁。急性冠脈綜合征包括：急性心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛是威脅老年人生命的最常見疾病第3頁，共40頁。國外資料：60%AMI患者的年齡超過75歲我國資料：非ST段抬高AMI(NSTEMI)患者平均年齡63歲ST段抬高型心肌梗死（STEMI）平均62歲第4頁，共40頁。主要特點(diǎn)多支血管病變病變復(fù)雜多為彌漫、鈣化、迂曲病變慢性閉塞病變多部分患者已經(jīng)存在側(cè)支循環(huán)第5頁，共40頁。主要特點(diǎn)老年人器官功能的減退伴隨多種疾病伴有心功能不全、瓣膜疾病、其他伴隨疾病如合并糖尿病、腎功能不全、腦血管疾病第6頁，共40頁。老年心血管病理生理特點(diǎn)血管硬化度增加左心室功能受損血管內(nèi)皮功能異常β腎上腺能反應(yīng)性下降心臟儲備減少心功能代償能力差第7頁，共40頁。臨床表現(xiàn)不典型典型AMI不足40%常見：氣短，呼吸困難，惡心、嘔吐、乏力暈厥、急性意識喪失或迷走神經(jīng)興奮等非疼痛癥狀第8頁，共40頁。臨床表現(xiàn)疼痛為主要表現(xiàn)--80歲以下部位：胸、其他部位：10%上腹痛，伴惡心、嘔吐頭頸部、咽部、下頜部痛牙痛、頸痛、肩背痛無痛性心肌梗死：15-75%第9頁，共40頁。就診入院延遲：胸痛輕微認(rèn)知受損合并其他疾病診斷困難：合并陳舊心梗、心臟傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致心電圖不典型同時發(fā)生急性疾病，或其他疾病惡化：肺炎、慢性阻塞性肺病、髖部骨折第10頁，共40頁。NSTEMI最常見，85歲以上者占55%65歲以下者不足40%心梗2天死亡率＜657.7%65-7518.1%＞7533.1%第11頁，共40頁。AMI老年出院后，每增加10年，6個月死亡率增加70%STEMI的并發(fā)癥如心臟游離壁破裂心源性休克更常見與老年人游離壁破裂病死率＞90%心源性休克即使及時進(jìn)行最佳治療，病死率＞50%STEMI老年住院患者生存者一年病死率可達(dá)30-40%死亡最多發(fā)生在最初30天內(nèi)85歲以上和65歲以下相比，死亡率增加了10倍女性：65歲以下30%，85歲以上62%，更不典型，死亡率更高第12頁，共40頁。危險分層與診斷早期識別高危積極治療高危患者低?；颊?，需要進(jìn)一步評估冠脈病變導(dǎo)致的心肌缺血的范圍和嚴(yán)重程度，再根據(jù)評估結(jié)果決定進(jìn)一步治療措施強(qiáng)調(diào)積極治療高危同時，避免對低危老年過度治療導(dǎo)致過多醫(yī)療風(fēng)險及支出第13頁，共40頁。血清肌鈣蛋白（cTnT、cTnI）對危險分層及預(yù)后評估有重要價值非ST段抬高的患者中，對檢出老年小灶心肌梗死更有價值BNP、NT-ProBNP除了作為心力衰竭的診斷指標(biāo)，也可用于ACS危險分層老年如疑為ACS應(yīng)收入院觀察，連續(xù)監(jiān)測心電圖和心肌損傷的標(biāo)記物的改變，動態(tài)進(jìn)行危險評估第14頁，共40頁。治療措施老年人干預(yù)治療獲益與風(fēng)險并存，必須謹(jǐn)慎考慮并評價老年人治療的潛在獲益治療方案應(yīng)根據(jù)個體狀況，并存疾病，認(rèn)知狀態(tài)，預(yù)期壽命，患者意愿及不良反應(yīng)評估獲益或風(fēng)險綜合確定治療策略第15頁，共40頁。STEMI的再灌注治療治療關(guān)鍵：早期再灌注（溶栓或介入）臨床上，年齡越大，，再灌注治療比率越低65-69歲，69%接受再灌注治療85歲以上只有20%老年人就診時，經(jīng)常不符合STEMI再灌注治療標(biāo)準(zhǔn)遵循STEMI再灌注治療整體目標(biāo)，盡量縮短閉塞血管再通時間，避免任何治療措施的延遲第16頁，共40頁。溶栓治療除注意年齡因素外，應(yīng)注意有無高血壓，TIA、腦卒中，等病史并評估發(fā)生出血及其他出血的風(fēng)險多數(shù)研究證明老年人心肌梗死溶栓與年輕人一樣獲益85歲以上老年人，溶栓出血性卒中發(fā)生率1.7%，明顯低于30天病死率30.3%高齡老年ACS患者溶栓治療適應(yīng)癥與禁忌癥和其他年齡組相似，沒有充分理由將高齡作為溶栓的禁忌第17頁，共40頁。75歲以上高齡ACS患者溶栓藥物劑量調(diào)整為常用劑量75%，以減少出血性并發(fā)癥新型溶栓藥：Hirulog用于老年，使老年溶栓獲益風(fēng)險比有增加第18頁，共40頁。直接經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）PCI腦部并發(fā)癥的發(fā)生率較低，有降低死亡率的優(yōu)勢直接PCI治療AMI的臨床效果和遠(yuǎn)期預(yù)后可優(yōu)于溶栓治療2002年美國心臟病協(xié)會國家心血管數(shù)據(jù)：8828例平均84歲高齡老年患者，PCI（75%支架）的高齡ACS患者進(jìn)行了3個月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與接受冠脈旁路移植術(shù)，單純藥物治療比，早期接受PCI者不良事件發(fā)生率最低薈萃分析：PCI能改善老年人STEMI的臨床預(yù)后第19頁，共40頁。冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）高齡患者進(jìn)行CABG的手術(shù)風(fēng)險和圍術(shù)期病死率、MI和卒中發(fā)生率均增加術(shù)后并發(fā)癥和卒中的發(fā)生率更高GRACE研究：65歲以下出血性事件2-3%85歲以上高達(dá)6%大于70歲AMI患者，應(yīng)首先考慮介入治療非體外循環(huán)旁路移植（CPB）優(yōu)于常規(guī)CABG第20頁，共40頁。再灌注治療策略條件允許，應(yīng)積極進(jìn)行介入治療沒有條件，強(qiáng)調(diào)溶栓的重要性高度個體化，而并非僅僅根據(jù)指南做出選擇第21頁，共40頁。UA/NSTEMI介入治療主要目的是迅速緩解心肌缺血和預(yù)防心臟事件高危不穩(wěn)定的UA/NSTEMI患者，如經(jīng)充分藥物治療后療效不佳，推薦早期進(jìn)行介入治療進(jìn)行早期血管重建治療面臨的手術(shù)風(fēng)險增加，但是介入治療的總體獲益可能更大年齡不應(yīng)成為進(jìn)行早期介入治療的障礙第22頁，共40頁。TACTICA-TIMI結(jié)果：比較6個月的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率中青年：早期PCI相對減少20.4%的早期（30d）死亡率或MI年齡≥65歲的患者早期PCI相對減少42%早期死亡率或MI年齡≥75歲的患者早期PCI相對減少56%早期死亡率或MI年齡≥75歲的患者早期PCI重度出血的發(fā)生率3倍于非手術(shù)治療第23頁，共40頁。FRISC-II研究表明，老年ACS患者早期介入治療在減少死亡和心肌梗死方面顯著獲益，且這種獲益可持續(xù)1年以上GRACE研究，表明血運(yùn)重建治療改善所有的包括高齡患者的預(yù)后老年及高齡ACS患者由于常合并糖尿病，冠脈病變復(fù)雜，常為小血管，長病變及彌漫性病變并存第24頁，共40頁。美國國家心血管網(wǎng)協(xié)作研究，接受PCI≥80歲的老年患者與＜80歲的患者，近10萬例，進(jìn)行分析比較，≥80歲的老年患者PCI后發(fā)生死亡、心肌梗死、卒中和出血并發(fā)癥多，并發(fā)癥增加2-4倍，BASKET試驗(yàn)，老年患者和3支血管病變、多發(fā)病變、長病變和小血管病變者使用藥物洗脫支架（DES）和金屬裸支架對比，與＜80歲的患者，DES明顯降低再狹窄，第25頁，共40頁。圍術(shù)期風(fēng)險術(shù)中血管急性閉塞、外周血管并發(fā)癥（如穿刺部位出血、假性動脈瘤、動靜脈瘺等）以及抗栓治療中出血的發(fā)生率較年輕患者明顯增加第26頁，共40頁。ACS藥物治療抗血小板和抗栓治療：主要阿司匹林、氯吡咯雷、肝素、低分子肝素和血小板IIb/IIIa受體拮抗劑等盡早應(yīng)用阿司匹林，劑量75-325mg/d阿司匹林獲益不受年齡影響，高危及老年絕對獲益最大第27頁，共40頁。指南推薦氯吡咯雷用于所有ACS病人，不管是否計劃進(jìn)行PCI進(jìn)行冠脈旁路移植術(shù)前5d應(yīng)停用氯吡咯雷一項(xiàng)老年患者的觀察性研究，聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡咯雷增加出血風(fēng)險，阿司匹林的劑量小于100mg/d時，出血風(fēng)險最低第28頁，共40頁。血小板IIb/IIIa受體拮抗劑獲益結(jié)論不一致2009年ACC/AHA指南指出：已應(yīng)用阿司匹林和低分子肝素的ACS患者行PCI治療時，血小板IIb/IIIa受體拮抗劑不作為常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用第29頁，共40頁。肝素2010年ESC心肌再血管化指南：盡管老年患者應(yīng)用肝素的出血風(fēng)險增加，隨機(jī)臨床研究證據(jù)顯示老年NSTEMI-ACS患者應(yīng)接受與非老年患者相同的抗凝治療，對于中高危和極高危的NSTEMI-ACS患者應(yīng)用低分子肝素是Ia類指征第30頁，共40頁。年齡相關(guān)的凝血和纖溶系統(tǒng)的改變可能影響抗栓治療的效果，增齡與肝素出血風(fēng)險相關(guān)，普通肝素容易受其他因素影響，劑量應(yīng)根據(jù)體重調(diào)整低分子肝素使用方便，無需檢測APTT，較少發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少，可以替代普通肝素隨著增齡腎功能下降，老年人經(jīng)腎清除抗凝因子減少，低分子肝素清除減少，體內(nèi)蓄積增加，是導(dǎo)致慢性腎功能不全患者出血風(fēng)險增加的重要原因第31頁，共40頁。應(yīng)根據(jù)體重（普通肝素）和腎功能（低分子肝素）調(diào)節(jié)老年人抗凝藥物的劑量EXTRACTTIMI25研究，肌酐清除率Ccr＜30ml/min；Ccr30-60；Ccr60-90；Ccr＞90ml/min患者大出血發(fā)生率分別：5.7%，3.5%，2.3%，1.2%ASSENT3-PLUS研究，年齡大于75歲，應(yīng)用常規(guī)劑量肝素導(dǎo)致卒中和顱內(nèi)出血的發(fā)生率增加，應(yīng)按年齡調(diào)整藥物劑量第32頁，共40頁。直接凝血酶抑制劑比伐盧定，有研究顯著減少75歲以上患者1年病死率，且出血發(fā)生率顯著下降證據(jù)少，尚不推薦預(yù)防消化道出血：可同時給予抑酸藥，質(zhì)子泵抑制劑，胃粘膜保護(hù)劑第33頁，共40頁。改善心肌缺血β受體阻滯劑可減少AMI死亡率、再缺血事件、心力衰竭、室上性及室性心律失常血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，應(yīng)用需謹(jǐn)慎無禁忌癥的老年ACS患者應(yīng)在24小時內(nèi)開始使用β受體阻滯劑對左心室射血分?jǐn)?shù)下降的AMI患者應(yīng)早期予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑藥（ACEI）如沒有禁忌，第一個24小時內(nèi)開始給予ACEI治療第34頁，共40頁。在患者能夠耐受前提下，β受體阻滯劑和ACEI均應(yīng)逐漸增加劑量達(dá)到靶劑量伴有慢性阻塞性肺部疾病、心功能不全、低血壓、心率慢者，應(yīng)個體化，從小劑量開始滴定，檢測用藥后患者臨床癥狀，體征的變化并及時調(diào)整劑量和治療方案，以免不良反應(yīng)第35頁，共40頁。硝酸酯類藥物通過擴(kuò)血管，減輕心臟負(fù)荷改善心肌缺血ACS早期應(yīng)用可減輕心肌缺血癥狀，但不能降低死亡率鈣離子拮抗劑只在上訴藥物治療癥狀未緩解或?qū)ι显V藥物不能耐受時使用第36頁，共40頁。調(diào)脂治療早期使用同年輕人一樣獲益改善預(yù)后、降低終點(diǎn)事件盡早使用，盡快達(dá)標(biāo)起始劑量根據(jù)患者病情、合并疾病和用藥、血脂基線水平等決定強(qiáng)化降至目標(biāo)：①使原有LDL水平降低30-40%，②LDL-C＜2.0mmol/L第37頁，共40頁。預(yù)防與綜合管理積極控制危險因素、穩(wěn)定動脈粥樣斑塊、預(yù)防血栓形成做好一、二級預(yù)防醫(yī)師對老年患者生活質(zhì)量、生理功能、認(rèn)知能力應(yīng)有充分評估，把老年ACS治療的風(fēng)險降至最低第38頁，共40頁。謝謝第39頁，共40頁。內(nèi)容梗概老年急性冠脈綜合征。85歲以上和65歲以下相比，死亡率增加了10倍。強(qiáng)調(diào)積極治療高危同時，避免對低危老年過度治療導(dǎo)致過多醫(yī)療風(fēng)險及支出。高齡老年ACS患者溶栓治療適應(yīng)癥與禁忌癥和其他年齡組相似，沒有充分理由將高齡作為溶栓的禁忌。75歲以上高齡ACS患者溶栓藥物劑量調(diào)整為常用劑量75%，以減少出血性并發(fā)癥。新型溶栓藥：Hirulog用于老年，使老年溶栓獲益風(fēng)險比有增加。PCI腦部并發(fā)癥的發(fā)生率較低，有降低死亡率的優(yōu)勢。直接PCI治療AMI的臨床效果和遠(yuǎn)期預(yù)后可優(yōu)于溶栓治療。高齡患者進(jìn)行CABG的手術(shù)