老年暈厥的診斷和鑒別診斷

老年暈厥的診斷和治療

仁濟醫(yī)院老年病科金玉華第1頁，共35頁。教學(xué)目的要求掌握:1.暈厥與昏迷、眩暈、癲癇的鑒別2.心源性暈厥的常見原因和機制熟悉:1.老年人易發(fā)生暈厥的病理生理機制2.血管舒縮障礙引起暈厥的常見原因了解：單純性暈厥的診斷第2頁，共35頁。授課內(nèi)容暈厥的定義暈厥的發(fā)生率暈厥的危害性暈厥的鑒別暈厥的病理生理機制暈厥的病因暈厥的臨床特點及處理第3頁，共35頁。定義

暈厥是突然發(fā)生的、短暫的意識喪失狀態(tài)，是由于大腦一時性廣泛性供血不足所致，以對周圍沒有反應(yīng)和不能控制體位為特征。第4頁，共35頁。發(fā)生率

暈厥是老年人群較常見的突發(fā)癥狀之一暈厥是復(fù)發(fā)性的第5頁，共35頁。危害性

單純暈厥本身不會增加死亡的危險，但常伴有不能體力活動和以后的功能下降；它可能是有嚴重潛在疾病的征象，伴有高致殘率和死亡率。第6頁，共35頁。鑒別診斷第7頁，共35頁。與昏迷的鑒別昏迷的意識障礙通常持續(xù)較長，恢復(fù)較難。第8頁，共35頁。與眩暈的鑒別后者主要感到自身或周圍景物旋轉(zhuǎn)，而一般無意識障礙。第9頁，共35頁。與休克的鑒別有時并無明確界限，其鑒別主要在于休克的早期意識仍清楚，或僅表現(xiàn)精神遲鈍，周圍循環(huán)衰竭的癥狀比暈厥更為明顯而持久。第10頁，共35頁。與癲癇大發(fā)作的鑒別

面色血壓咬破舌頭尿失禁持續(xù)時間腦電圖暈厥蒼白低少見少見15秒以下慢波、間隙期往往正常癲癇大發(fā)作略發(fā)紺正?；蛏愿叨嘁姸嘁娂s50秒棘波或尖波、間歇期也多有改變第11頁，共35頁。與癲癇小發(fā)作的鑒別

跌倒血壓皮膚持續(xù)時間乏力腦電圖暈厥有降低蒼白較長有慢波癲癇小發(fā)作無無變化無變化短無3周/秒棘慢波第12頁，共35頁。與癔病發(fā)作的鑒別

癔病發(fā)作所表現(xiàn)的意識障礙并非真正的意識喪失，而是意識范圍的縮窄。其發(fā)作可因暗示而終止或加強，發(fā)作時血壓及脈搏往往無改變。第13頁，共35頁。病生

增齡致腦血流量或血氧飽和度下降增齡致內(nèi)環(huán)境平衡能力下降增齡致壓力感受器敏感度下降增齡致保持血容量能力下降第14頁，共35頁。病因

第15頁，共35頁。血管抑制性暈厥（單純性暈厥）此種暈厥最常見，約占總暈厥發(fā)生數(shù)的一半以上。較多見于年輕而體質(zhì)較弱的女性，有明顯的誘發(fā)因素。發(fā)作前植物神經(jīng)功能紊亂，或肢體發(fā)軟、坐立不安和焦慮等前驅(qū)癥狀。往往在站立或坐位時發(fā)生，很少發(fā)生于臥位?；謴?fù)較快，無明顯后遺癥。原因可能跟各種刺激通過迷走神經(jīng)反射，引起短暫血管擴張有關(guān)。第16頁，共35頁。心源性解剖方面：主動脈瓣口狹窄，二尖瓣脫垂和返流，肥厚心肌病心肌方面：缺血和梗塞，心肌病心電方面：快速心律失常，緩慢心律失常，傳導(dǎo)阻滯，SSS第17頁，共35頁。血管動力刺激血管動力不穩(wěn)定：立位性低血壓，餐后低血壓，頸動脈竇綜合癥，排尿、排便、咳嗽、吞咽迷走血管反射，自律神經(jīng)功能不全綜合癥藥物：血管擴張劑、α受體拮抗劑第18頁，共35頁。其他病因血容量不足血液代謝性異常低氧血癥低糖血癥大腦病變腦動脈粥樣硬化短暫性腦缺血發(fā)作肺栓塞第19頁，共35頁。心源性暈厥

由于心臟病時心臟輸出量減少或心臟停搏，導(dǎo)致腦組織缺血而發(fā)生。第20頁，共35頁。阿-斯綜合癥（Adams-Stokes）嚴重的心源性暈厥，主要臨床表現(xiàn)是因心臟停搏、心室纖顫或撲動，導(dǎo)致急性腦缺血而產(chǎn)生暈厥和抽搐發(fā)作，病情兇險。第21頁，共35頁。心律失?？焖傩穆墒Сｊ嚢l(fā)性心動過速陣發(fā)性快房顫緩慢心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室傳導(dǎo)阻滯第22頁，共35頁。治療快速心律失常室上速：異搏定、心律平室速：利多卡因、心律平、胺碘酮、同步直流電復(fù)律快房顫：西地蘭、地高辛緩慢心律失常病因治療、安裝人工心臟起搏器第23頁，共35頁。急性心肌梗塞

下壁心肌梗塞：Ⅲ度AVB左室心肌梗塞：室速、室顫廣泛前壁心肌梗塞:泵衰竭第24頁，共35頁。左心房粘液瘤左心房血栓形成第25頁，共35頁。頸動脈竇超過敏綜合癥

基礎(chǔ)病變：局部動脈硬化、動脈炎、頸動脈竇受周圍腫大淋巴結(jié)、腫瘤的壓迫誘因：頸部突然轉(zhuǎn)動、衣領(lǐng)過緊、頸部牽引等第26頁，共35頁。排尿性暈厥

發(fā)生于排尿時或排尿結(jié)束時的暈厥稱為排尿性暈厥。機理可能為綜合性：植物神經(jīng)不穩(wěn)定、夜間迷走神經(jīng)張力增高、體位驟然轉(zhuǎn)變、排尿時的摒氣動作。急性尿儲留導(dǎo)尿時如快速大量導(dǎo)出，極易通過迷走反射發(fā)生暈厥。第27頁，共35頁。咳嗽暈厥

劇烈咳嗽后突然意識喪失、數(shù)秒至數(shù)分鐘自行恢復(fù)機理可能是劇咳時胸腔內(nèi)壓增加，妨礙靜脈回流，使心臟輸出量減少，導(dǎo)致腦缺血而發(fā)生暈厥。也可能是咳嗽時腦脊液壓力迅速升高，對大腦產(chǎn)生一種震蕩樣作用所制。第28頁，共35頁。立位性低血壓

原因：下肢肌肉及靜脈張力低、血液蓄積于下肢、回心血量下降，藥物如亞硝酸鹽類擴張外周血管、左旋多巴干擾維持直立位正常血壓及心輸出量的交感性反應(yīng)，自律神經(jīng)功能不全綜合征。第29頁，共35頁。餐后低血壓

周圍血管收縮減弱和交感神經(jīng)對內(nèi)臟血液充盈的反應(yīng)而出現(xiàn)對心率的控制不正常有關(guān)。老年人用餐宜避免過飽、少食多餐、食后減少體力腦力活動、可適當平臥休息。第30頁，共35頁。腦原性暈厥

腦原性暈厥是由于腦部血管或主要供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致一時性廣泛性腦供血不足所致。腦動脈粥樣硬化、短暫性腦缺血發(fā)作第31頁，共35頁。正常頸總動脈第32頁，共35頁。頸總動脈粥樣硬化第33頁，共35頁。短暫性腦缺血發(fā)作

短暫性腦缺血發(fā)作是腦的局部或全腦的一過性急劇血循環(huán)障礙，表現(xiàn)為多種神經(jīng)學(xué)病征的癥狀群。病理基礎(chǔ)是腦動脈粥樣硬化、頸椎病、動脈炎等。原因可能為動脈發(fā)生微栓塞或動脈管腔狹窄、受壓、移位等所致腦血流發(fā)生動力危象。第34頁，共35頁。內(nèi)容梗概老年暈厥的診斷和治療。掌握:1.暈厥與昏迷、眩暈、癲癇的鑒別。暈厥的鑒別暈厥的病理生理機制。暈厥是突然發(fā)生的、短暫的意識喪失狀態(tài)，是由于大腦一時性廣泛性供血不足所致，以對周圍沒有反應(yīng)和不能控制體位為特征。單純暈厥本身不會增加死亡的危險，但常伴有不能體力活動和以后的功能下降。有時并無明確界限，其鑒別主要在于休克的早期意識仍清楚，或僅表現(xiàn)精神遲鈍，周圍循環(huán)衰竭的癥狀比暈厥更為明顯而持久。癔病發(fā)作所表現(xiàn)的意識障礙并非真正的意識喪失，而是意識范圍的縮窄。其發(fā)作可因暗示而終止或加強，發(fā)作時血壓及脈搏往往無改變。血管抑制性暈厥（單純性暈厥）。此種暈厥最常見，約占總暈厥發(fā)生數(shù)的一半以上。較多見于年輕而體質(zhì)較弱的女性，有明顯的誘發(fā)因素。往往在站立或坐位時發(fā)生，很少發(fā)生于臥位。常，傳導(dǎo)阻滯，SSS。短暫性腦缺血發(fā)作。由于心