加強(qiáng)醫(yī)療科ICU疾病護(hù)理常規(guī)2022版

加強(qiáng)醫(yī)療科ICU護(hù)理常規(guī)第一節(jié)加強(qiáng)醫(yī)療科的基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)加強(qiáng)醫(yī)療科（簡(jiǎn)稱ICU）是現(xiàn)代化醫(yī)院中收治急危重癥及多系統(tǒng)臟器衰竭病人的特殊科室。它以先進(jìn)的臨床監(jiān)護(hù)技術(shù)和綜合性治療手段，依靠專業(yè)人員豐富的臨床積累及先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備對(duì)患者實(shí)施密集的加強(qiáng)治療和整體護(hù)理，協(xié)助病人盡快恢復(fù)健康。icu醫(yī)師所得到的關(guān)于病人病情發(fā)展及是否需要修正治療方案的大量信息來源于護(hù)士。當(dāng)病情突然改變時(shí)，患者的生命在幾秒、幾分鐘內(nèi)通過瞬間診斷和處理被挽救，這常常被認(rèn)為是護(hù)士的職責(zé)。icu護(hù)士的篩選是十分嚴(yán)格的，icu的護(hù)理工作是十分嚴(yán)謹(jǐn)而有序的。.護(hù)理工作應(yīng)分工明確，互相協(xié)作。.護(hù)士應(yīng)了解護(hù)理病人的所有情況，依據(jù)醫(yī)師查房意見確定當(dāng)日護(hù)理重點(diǎn)，及時(shí)準(zhǔn)確地記錄病人的病情變化。.作好所有病人的護(hù)理記錄。.危重病人需持續(xù)24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察病人的病情變化。每小時(shí)測(cè)量病人的HR、RR、BP、SpO2,每4小時(shí)測(cè)量并記錄體溫。凡新轉(zhuǎn)入或新入院的病人要作入室評(píng)估。.危重病人應(yīng)置Folley尿管，保留并長期開放，記錄每小時(shí)尿量，每日計(jì)算24小時(shí)出入量。.每日做好病人的晨晚間護(hù)理及物理治療。.保持床單位整潔，及時(shí)更換床單。做到“六潔”，即口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位的清潔整齊。.q2h為病人翻身1次，使病人臥位舒適，嚴(yán)防發(fā)生壓瘡。.做到病人全身無臭味，無血、痰、便、膠布跡。.每周一統(tǒng)一為病人剪指甲。若發(fā)現(xiàn)指甲長，應(yīng)隨時(shí)為病人修剪。.在病人病情允許的條件下，每周一為病人洗頭。.所有護(hù)理表格書寫要清晰，描述客觀確切，記錄及時(shí)。.凡有心導(dǎo)管、氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)等特殊監(jiān)護(hù)時(shí)，要按各護(hù)理常規(guī)操作。.保持輸液管及引流管的通暢。.靜脈補(bǔ)液速度應(yīng)均勻，必要時(shí)使用輸液泵。.必須遵醫(yī)囑用藥，不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（緊急搶救時(shí)按搶救工作制度執(zhí)行）。使用所有藥物時(shí)都必須三查七對(duì)，特殊藥物的劑量和濃度要精確計(jì)算，必須經(jīng)過2人核對(duì)。.正確處理醫(yī)囑。.每班交接班要嚴(yán)肅、認(rèn)真、無誤，不僅要寫好交班報(bào)告，還要口頭床邊交班。.每日下午四時(shí)進(jìn)行護(hù)理查房，對(duì)護(hù)理病人時(shí)遇到的問題，共同研討，及時(shí)解決。.熟悉常規(guī)儀器及搶救儀器的使用，并注意保養(yǎng)。.護(hù)士要隨時(shí)準(zhǔn)確判斷患者所要表達(dá)的意圖，及時(shí)給予解答，減輕患者的精神負(fù)擔(dān)和疾病痛苦。以鎮(zhèn)靜的神態(tài)、親切的語調(diào)護(hù)理患者，充分注意患者的各種情況變化，使患者以最佳的生理、心理狀態(tài)接受治療。第二節(jié)中心靜脈插管護(hù)理中心靜脈插管可以保證搶救時(shí)藥物及時(shí)輸入病人體內(nèi)，同時(shí)經(jīng)上腔靜脈可獲得準(zhǔn)確的中心靜脈壓值，以指導(dǎo)病人的靜脈液體入量，故應(yīng)采取有效措施預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染及其他并發(fā)癥。.置管前護(hù)理(1)用物準(zhǔn)備：治療車、安爾碘、治療包、換藥包、無菌敷料、刀片、縫針、縫線、注射器(5ml2個(gè))、生理鹽水、肝素鹽水、局麻藥、中心靜脈導(dǎo)管等。(2)患者的心理護(hù)理：置管前向病人解釋置入中心靜脈導(dǎo)管的必要性及操作的過程，以取得病人的理解與合作。(3)患者的準(zhǔn)備：①清潔穿刺處的皮膚并備皮；②頸內(nèi)靜脈置管的體位：去枕平臥，頭偏向一側(cè)，肩下墊薄枕；③鎖骨下靜脈置管的體位：去枕平臥，肩下墊一薄枕；④股靜脈置管的體位：平臥，穿刺側(cè)下肢伸直平放；⑤患者置管處的環(huán)境寬敞整潔，以便操作。.置管后護(hù)理(D嚴(yán)格各項(xiàng)無菌操作技術(shù)，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。(2)妥善固定中心靜脈插管，防止導(dǎo)管脫出。(3)應(yīng)用非透明敷料，每班次更換敷料1次，觀察穿刺處皮膚有無紅腫，有無液體滲出，并在敷料上注明更換日期及時(shí)間，如有污染、潮濕、脫落應(yīng)及時(shí)更換。(4)床頭交接班時(shí)，明確交接中心靜脈插管的深度，預(yù)防導(dǎo)管脫出。(5)每24小時(shí)更換輸液裝置、一次性三通、肝素帽或可來福接頭、肝素鹽水，若有泵入藥則同時(shí)更換泵管，并注意連接緊密，防止接頭松脫漏血或形成血栓。(6)每4小時(shí)用稀釋肝素鹽水(125U/ml)2~5ml正壓沖管1次，如見回血應(yīng)及時(shí)沖洗管腔并檢查各管路接口是否松動(dòng)脫開，以預(yù)防管路堵塞。(7)除緊急情況(如搶救)，中心靜脈不允許輸入血制品或采集血標(biāo)本。(8)若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并留取做導(dǎo)管培養(yǎng)及血培養(yǎng)。(9)拔除中心靜脈插管后，穿刺點(diǎn)應(yīng)按壓3~5分鐘，有凝血障礙患者適當(dāng)延長按壓時(shí)間，以防出血及血腫形成。第三節(jié)Swan-Ganz導(dǎo)管護(hù)理S-G導(dǎo)管用于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、肺和機(jī)體組織氧合功能的監(jiān)測(cè)。對(duì)任何原因引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及氧合功能改變，或存在可能引起這些改變的危險(xiǎn)因素的情況，都有指征應(yīng)用S-G導(dǎo)管。L插管前的準(zhǔn)備(1)物品的準(zhǔn)備1)治療車(包括安爾碘、持物鉗、方紗鼓)。2)無菌手套2付，5ml、10ml、20ml注射器各1個(gè)。3)無菌導(dǎo)管包1個(gè)(48寸包布1塊，大單或中單1塊，手術(shù)衣2套，治療碗2個(gè),治療巾5塊，托盤1個(gè)，巾鉗4把，愛麗斯2把，Coker鉗2把，止血鉗2把，針持器1把，文氏鉗1把，鏡子1把，刀柄1把，刀片1個(gè)，長針頭、縫針各1個(gè)，紗布若干)。)Swan-Ganz導(dǎo)管及導(dǎo)管套各1根，三通板1個(gè)，三通2個(gè)，壓力套裝1套。5)心電監(jiān)護(hù)用物，吸氧用物，負(fù)壓吸引器，麻醉機(jī)，除顫器。⑵藥品的準(zhǔn)備：肝素鹽水2瓶(500mlNS+50mg肝素)，2%普魯卡因3支，搶救藥品備用(腎上腺素，去甲腎上腺素，阿托品，利多卡因，氟美松，地西泮，去乙酰毛花背，多巴胺等)。.插管前病人的準(zhǔn)備(1)清醒病人應(yīng)做好解釋工作，以取得病人配合。測(cè)量病人身高、體重，并記錄。(2)插管部位清潔，備皮(頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等)。(3)建立靜脈通路，連接好心電監(jiān)護(hù)。(4)擺好病人體位，躁動(dòng)病人要約束雙手，并給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。(5)按插管步驟與醫(yī)師密切配合，觀察病人生命體征變化，作好護(hù)理記錄。(6)術(shù)畢將所用物品、器械整理有序，物歸原處。.插管后的導(dǎo)管護(hù)理(1)導(dǎo)管外沖洗測(cè)壓裝置應(yīng)連接緊密，否則易致管腔內(nèi)回血阻塞導(dǎo)管。(2)嚴(yán)格無菌操作，穿刺點(diǎn)處每天用安爾碘消毒后更換敷料1次。注意觀察穿刺點(diǎn)周圍有無紅、腫、滲血。(3)每日更換沖洗用注射器。(4)導(dǎo)管各管腔應(yīng)保持通暢，定時(shí)用稀釋肝素鹽水沖洗(125U/ml)(有凝血功能障礙的患者可應(yīng)用加壓輸液袋給予生理鹽水)，每小時(shí)1次，每次5ml。沖洗前應(yīng)先回抽有無回血。(5)導(dǎo)管沖洗指征1)心腔壓力圖形異常：監(jiān)測(cè)壓力波型變?yōu)槠教?，壓力?shù)值與前有明顯差異。2)每次測(cè)量全套血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)前，為保證數(shù)值的準(zhǔn)確性，應(yīng)沖洗各管腔1次。(6)導(dǎo)管各管腔一般情況下不輸液、推藥及抽血。如必須經(jīng)此操作，操作后應(yīng)將管腔沖洗干凈。⑺一般漂浮導(dǎo)管留置時(shí)間3~5天。若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管,并做導(dǎo)管培養(yǎng)及血液培養(yǎng)(導(dǎo)管血及外周血)，導(dǎo)管尖端、導(dǎo)管皮下段、穿刺點(diǎn)皮膚的培養(yǎng)。(8)三通或三通板應(yīng)每日更換。若被血漬污染，應(yīng)及時(shí)更換。第四節(jié)人工氣道護(hù)理做好人工氣道的護(hù)理，維持人工氣道的有效功能，保持呼吸道的持續(xù)通暢,預(yù)防可能引起的并發(fā)癥。.預(yù)防人工氣道的意外拔管(1)正確的固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管，固定牢固，松緊適宜，每日檢查并及時(shí)更換固定膠布和固定帶。(2)氣管插管的固定方法方法1：AB固定在病人顏面部，CD將牙墊與氣管插管固定在一起。方法2：將長約25寸，寬約1寸的膠布，放置病人頸下，再取一段膠布貼于頸下膠布上，使膠布不會(huì)粘連病人的頭發(fā)。將膠布的兩端撕成兩半，以左右上下交叉的方法將氣管插管和牙墊固定好。(3)氣管切開導(dǎo)管的固定方法：固定帶應(yīng)系2?3個(gè)死結(jié)并系緊，與頸部的間隙以一橫指為宜，每日要檢查固定帶的松緊度。固定帶切忌用繃帶。(4)保持病人臉部的清潔，以防汗水、分泌物或臉部動(dòng)作降低膠布的附著度。(5)每日檢查氣管插管的深度。(6)對(duì)于煩躁或意識(shí)不清的病人，應(yīng)用約束帶適當(dāng)約束病人雙手，防止病人自主拔管。同時(shí)遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。(7)呼吸機(jī)管道不宜固定過牢，應(yīng)給病人頭部活動(dòng)的范圍。為病人翻身時(shí)，應(yīng)將呼吸機(jī)管道從固定架上取下，以免被牽拉而脫出。.預(yù)防下呼吸道的細(xì)菌污染(1)與人工氣道有關(guān)的各種操作前后要注意洗手，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，戴無菌手套，使用一次性無菌吸痰管和無菌生理鹽水。(2)要及時(shí)徹底清除氣道內(nèi)的分泌物，防止分泌物墜積、干結(jié)、脫落而阻塞氣道。(3)正確的吸痰方法：①為提高效果，吸痰前應(yīng)聽診肺部呼吸音及查看胸片；②應(yīng)用機(jī)械通氣的病人，吸痰前應(yīng)吸入100%氧氣1?2分鐘，吸痰后逐漸降低吸入氧濃度至吸痰前水平，以達(dá)到預(yù)充氧的作用，可避免在吸痰過程中發(fā)生低氧血癥;③未用呼吸機(jī)的病人，吸痰前后應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器予以膨肺；④放入吸痰管至氣管插管遠(yuǎn)端前，要關(guān)閉負(fù)壓，以免過度抽吸肺內(nèi)氣體；⑤放入吸痰管至氣管插管遠(yuǎn)端后，打開負(fù)壓，將吸痰管360°旋轉(zhuǎn)上提吸痰；⑥吸痰管在氣道內(nèi)的時(shí)間不應(yīng)超過15秒；⑦吸痰過程中應(yīng)密切注意生命體征變化，一旦出現(xiàn)心律失?；蚰┥已躏柡投冉抵?0%,應(yīng)立即停止吸痰；⑧氣道吸痰后，應(yīng)抽吸口、鼻腔內(nèi)的分泌物。抽吸過口、鼻腔內(nèi)分泌物的吸痰管不能再次抽吸氣道內(nèi)的分泌物；⑨痰液粘稠吸出困難時(shí)，囑患者深吸氣，向氣道內(nèi)注入2%NaHC0310ml沖洗氣道，以稀釋痰液，刺激咳痰。(4)為防止氣道分泌物潴留，促進(jìn)分泌物的清除，可采取體位引流、胸部叩擊、刺激咳嗽等物理治療方法。(5)預(yù)防醫(yī)源性污染：①病人使用的呼吸治療管路及裝置要固定使用；②呼吸治療使用滅菌蒸鐳水；③每次添加濕化器及霧化器蒸儲(chǔ)水時(shí)，需先倒掉里面剩余的水，再添加新的無菌蒸儲(chǔ)水；④呼吸機(jī)和霧化管道應(yīng)按時(shí)更換、消毒；⑤呼吸治療裝置儲(chǔ)存時(shí)應(yīng)保持干燥，包裝完整，保持密閉性及外層的清潔。(6)加強(qiáng)人工氣道的溫、濕化管理，以替代上呼吸道的溫、濕化功能：①機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)將呼吸機(jī)的濕化器打開，使吸入的氣體溫度保持在34?36C,注意及時(shí)添加無菌蒸鐳水；②遵醫(yī)囑定時(shí)為病人做超聲霧化吸入或持續(xù)霧化吸入，根據(jù)病情需要加入氟美松、沐舒坦、支氣管擴(kuò)張劑(舒喘靈或博利康尼)等，利于痰液排出和降低氣道阻力；③吸痰前向氣道內(nèi)注入10ml生理鹽水，也可持續(xù)向氣道內(nèi)滴入生理鹽水，每日量不超過250ml。(7)護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與病人的交流溝通：①除工作需要外，護(hù)士不要離開病人身邊，以增加病人的安全感；②護(hù)士離開病人時(shí)，應(yīng)將呼叫鈴放置病人手中；③護(hù)士應(yīng)經(jīng)常關(guān)心詢問病人，以及時(shí)了解病人的不適；④護(hù)士應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板、圖示等，了解病人的想法和要求。(8)拔除氣管插管前后的護(hù)理：①拔管前應(yīng)讓病人了解拔管的必要性和安全性，消除病人心理負(fù)擔(dān)，使其充分合作；②為防止聲門水腫，可遵醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5mg；③充分濕化氣道，叩背，充分吸引氣道內(nèi)及口鼻腔分泌物；④提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)氧儲(chǔ)備。同時(shí)備好急救設(shè)備及插管用物，做好再次插管的準(zhǔn)備；⑤將吸痰管置于氣管插管中，一邊抽吸，一邊放掉氣管插管氣囊內(nèi)氣體，同時(shí)迅速拔除氣管插管；⑥采用合適的氧療措施，囑病人深呼吸，有痰要咳出；⑦觀察病人有無聲音嘶啞、喘鳴、呼吸困難、氣道梗阻等。(9)拔除氣管切開導(dǎo)管前后的護(hù)理：①拔管前，先更換小號(hào)金屬導(dǎo)管(不帶套囊)其內(nèi)套管12小時(shí)清洗、消毒1次；②2?3日后無不良反應(yīng)者可試堵管；③1?2日后無不良反應(yīng)者可拔除導(dǎo)管。拔管前，應(yīng)清潔創(chuàng)口皮膚，充分吸引氣道分泌物；④拔管后吸引竇道內(nèi)的分泌物，以油紗覆蓋切口，并以無菌紗布固定。囑病人咳嗽時(shí)壓住切口；⑤切口每日換藥1次，直至愈合。第五節(jié)機(jī)械通氣護(hù)理機(jī)械通氣是危重病患者重要的生命支持手段，維持呼吸機(jī)的正常工作狀態(tài),改善病人的氧和二氧化碳潴留，以減少并發(fā)癥，降低死亡率。.根據(jù)病人的情況選擇適當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)類型，例如，小兒患者體重在15kg以下或嬰幼兒患者，應(yīng)選用具有小兒呼吸參數(shù)設(shè)置功能和小兒管道的呼吸機(jī)。.呼吸機(jī)在使用前應(yīng)檢查工作性能及運(yùn)轉(zhuǎn)情況，用檢測(cè)呼吸囊與呼吸機(jī)連接試行通氣，確認(rèn)呼吸機(jī)無異常。.呼吸機(jī)各管路、接頭、濕化器等使用前均應(yīng)清洗、消毒，并正確連接于呼吸機(jī)。.如病人意識(shí)清楚，應(yīng)向病人解釋使用呼吸機(jī)的目的及安全性，以取得病人的配合。.根據(jù)病人的病情、體重、性別預(yù)設(shè)呼吸機(jī)的潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度和呼吸比等參數(shù)，然后接通壓縮空氣氣源和氧氣氣源，開啟主機(jī)和濕化裝置。.調(diào)整適當(dāng)?shù)膮?shù)報(bào)警上下限，如氣道壓、潮氣量、每分通氣量等，并再次確認(rèn)呼吸機(jī)工作正常。.使用呼吸機(jī)后應(yīng)及時(shí)確定呼吸機(jī)是否為病人提供了適當(dāng)?shù)膿Q氣功能，隨時(shí)聽診兩側(cè)肺部呼吸音，注意呼吸情況。.護(hù)士應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄呼吸機(jī)的工作參數(shù)。.使用呼吸機(jī)30分鐘后，或改變呼吸機(jī)條件30分鐘后應(yīng)抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯粤私獠∪说臍怏w交換功能是否改善。10.保持病人呼吸道的通暢，及時(shí)為病人吸痰，吸痰前后要給予純氧吸入。1L監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，特別是呼吸情況和SP02的變化。.報(bào)警信號(hào)就是呼救，呼吸機(jī)報(bào)警后要了解報(bào)警原因，通知醫(yī)師及時(shí)處理。.呼吸機(jī)旁邊必須備用簡(jiǎn)易呼吸器，以備急需。若呼吸機(jī)突然發(fā)生故障停止工作，應(yīng)立即將病人的人工氣道與呼吸機(jī)脫離，用簡(jiǎn)易呼吸器為病人進(jìn)行人工呼吸。.病房內(nèi)應(yīng)隨時(shí)備用1臺(tái)呼吸機(jī)，以備急用。.除吸痰時(shí)護(hù)士需調(diào)節(jié)吸入氧濃度外，未經(jīng)醫(yī)師同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的工作參數(shù)。.護(hù)士應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板、圖示，以方便病人表達(dá)自己的想法和要求。第六節(jié)纖維支氣管鏡檢查護(hù)理纖維支氣管鏡可用于氣管、支氣管疾病的檢查、診斷，同時(shí)亦可用于吸除氣道內(nèi)的分泌物，留取痰液標(biāo)本，以確保痰培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確性，并可進(jìn)行肺泡支氣管灌洗。.準(zhǔn)備用物：纖維支氣管鏡，冷光源，適酶洗滌劑，無菌生理鹽水，2%戊二醛溶液，石蠟油，治療碗2個(gè)，無菌方紗3塊，生理鹽水，無菌手套1付，利多卡因1支，10ml注射器2個(gè)，負(fù)壓吸引器，麻醉機(jī)，痰液收集器1個(gè)。2操作步驟及注意事項(xiàng)(1)醫(yī)護(hù)人員洗手，戴帽子、口罩，用無菌生理鹽水沖洗支氣管鏡，并用2%戊二醛溶液浸泡3-5分鐘。(2)操作醫(yī)師帶無菌手套，再用無菌生理鹽水沖洗支氣管鏡，最后用無菌石蠟油紗布潤滑管鏡。(3)麻醉機(jī)給氧或提高呼吸機(jī)吸入氧濃度后，遵醫(yī)囑予氣道內(nèi)滴入2%利多卡因，并準(zhǔn)備好沖洗用無菌生理鹽水。(4)醫(yī)師操作過程中注意觀察患者呼吸、氧飽和度、心率、心律、血壓等生命體征的變化。(5)操作時(shí)注意無菌操作，遵醫(yī)囑進(jìn)行間斷氣道沖洗。(6)操作中及時(shí)留取分泌物培養(yǎng)。(7)操作完畢后用流動(dòng)水沖洗支氣管鏡管壁及管腔，再用適酶洗滌劑徹底清洗。(8)纖維支氣管鏡洗滌后按照纖維支氣管鏡消毒程序進(jìn)行終末消毒后備用。第七節(jié)血液濾過護(hù)理血液濾過是指將血液引入一小型高效能、低阻力的濾過器，使大部分體內(nèi)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排除體內(nèi)廢物和過多水分的目的。L將血濾管路連接好，妥善固定，開始血濾前，要檢查各接頭連接是否牢固，防止漏血。.盡量選擇一整點(diǎn)時(shí)間開始血濾，并記錄開始時(shí)間及開始工作參數(shù)。.血濾過程中，應(yīng)用血泵進(jìn)行血液濾過時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入平衡；應(yīng)用血濾機(jī)進(jìn)行血液濾過時(shí)要監(jiān)測(cè)血濾管路動(dòng)、靜脈端壓力及血濾器的跨膜壓；同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，肝素劑量的變化。.體外血流回路保持持續(xù)通暢，避免打折等人為阻塞。.嚴(yán)格無菌操作，防止院內(nèi)感染；穿刺處每日更換敷料；注意觀察穿刺點(diǎn)周圍有無紅腫；病人寒戰(zhàn)或體溫升至385℃,應(yīng)留取血培養(yǎng)。.密切觀察有無出血傾向，定時(shí)監(jiān)測(cè)APTT及PT+A。.遵醫(yī)囑及時(shí)抽血查血電解質(zhì)，防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂。.遵醫(yī)囑及時(shí)抽血，了解患者腎功能，以便調(diào)整治療方案。.在血濾過程中，患者可能出現(xiàn)體溫降低，應(yīng)注意保暖。.每12小時(shí)總結(jié)1次總出入量。1L嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者其他系統(tǒng)功能，并積極治療。.更換濾器時(shí)無菌操作與插管時(shí)相同。.注意觀察濾出量的變化，當(dāng)出量驟然減少時(shí)，提示管路可能出現(xiàn)阻塞。.血液超濾完畢，拔除靜脈插管，拔管處至少壓迫5~10分鐘（有凝血功制障礙的患者應(yīng)適當(dāng)延長按壓時(shí)間），然后消毒穿刺部位，以無菌敷料覆蓋。第八節(jié)經(jīng)外周植入中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理.用物準(zhǔn)備：一次性穿刺包;肝素鹽水(100ml內(nèi)含1250U)；肝素帽(或三通)；無菌手套2付；治療盤(碘酒、酒精或絡(luò)合碘)；輸液泵。.穿刺前準(zhǔn)備⑴導(dǎo)管選擇：一般治療選擇4-5號(hào)，化療選擇3號(hào)。(2)靜脈選擇：貴要靜脈，頭靜脈，肘正中靜脈(一般選擇右上臂，左上臂稍短)。(3)穿刺到達(dá)位置：上腔靜脈。.適應(yīng)證：長期化療，大手術(shù)，經(jīng)濟(jì)允許。.特點(diǎn)(1)可直觀置管，成功率高。(2)操作簡(jiǎn)便。(3)保留時(shí)間長，并發(fā)癥少。.操作步驟(1)護(hù)士洗凈雙手，戴帽子、口罩。病人上臂外展90°,測(cè)量穿刺點(diǎn)至上腔靜脈距離(穿刺點(diǎn)至右鎖骨頭，然后垂直向下至第3肋間)。(2)打開穿刺包，鋪底巾，清潔局部皮膚再用絡(luò)合碘消毒3次，更換手套，鋪洞巾，確認(rèn)管道留取是否合適。(3)確認(rèn)管道留取部分，將導(dǎo)絲抽出至比所需置入導(dǎo)管少1cm處，外端折一下。將多余部分導(dǎo)管剪除。(4)系止血帶，套管針穿刺，見回血后，再送管01?02cm,松止血帶，固定穿刺針，置入外套管，將PICC導(dǎo)管緩慢置入(開始1?2cm快，然后放慢速度)。(5)導(dǎo)管剩4cm左右時(shí)，將外套管完全退出皮膚，將套管針?biāo)洪_除去，再將導(dǎo)管送入至末端。(6)慢慢抽出導(dǎo)絲，慢慢回抽回血，確認(rèn)無誤后用肝素鹽水沖管，或直接接靜脈營養(yǎng)液。(7)測(cè)量并記錄上臂周長，測(cè)量部位要標(biāo)記。(8)盡快復(fù)查胸片，以再次確定導(dǎo)管位置。.操作注意事項(xiàng)(D三慢：①置入導(dǎo)管慢；②拔除導(dǎo)絲慢；③拔除導(dǎo)管慢。(2)撕套管針時(shí)注意保護(hù)皮膚(套管針完全退出皮膚后，再撕套管針)。.護(hù)理注意事項(xiàng)(1)固定小飛機(jī)時(shí)必須用蝶形膠布，換藥時(shí)撕膠布要從下向上，以防將導(dǎo)管拉出。(2)置管后24小時(shí)內(nèi)換藥1次，以后每周換藥2次，隨時(shí)污染隨時(shí)更換。(3)每天觀察患者上肢有無腫脹、不適(應(yīng)不腫、不紅、不痛)，臂周長腫脹2cm以下繼續(xù)觀察，2cm以上拔除，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)。(4)肝素鹽水封管時(shí)必須先用09%生理鹽水10ml沖洗管腔，再用3?4ml肝素鹽水封管，封管時(shí)采用脈壓式?jīng)_洗，邊退針邊推注肝素鹽水，使肝素帽中充滿肝素鹽水。(5)PICC最好不用于輸血液制品及抽血。(6)懷疑病人的導(dǎo)管有感染或常規(guī)拔管時(shí)均要做培養(yǎng)(皮膚及導(dǎo)管尖端)。.護(hù)士要求(D置管前護(hù)士要充分了解病人的血管情況、治療方法及目的，清醒病人要做好心理護(hù)理，取得病人合作。(2)選擇血管是置管成功的關(guān)鍵，血管條件不理想，要慎重穿刺。(3)操作人員要具備良好的心理素質(zhì)，嫻熟的技術(shù)，嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的態(tài)度，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，遇到問題要保持冷靜。第九節(jié)保留動(dòng)脈插管護(hù)理.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。.妥善固定動(dòng)脈插管，以預(yù)防插管脫出。.每24小時(shí)更換敷料1次，觀察穿刺處皮膚有無紅腫、滲血，在敷料上注明更換日期及時(shí)間，如有污染、潮濕、脫落應(yīng)及時(shí)更換。.每24小時(shí)更換注射器及肝素帽或可來福接頭。.每小時(shí)用稀釋肝素鹽水（125U/ml）2ml正壓沖管1次（有凝血功能障礙的患者可應(yīng)用加壓輸液袋給予生理鹽水），如有回血應(yīng)及時(shí)沖洗管腔。.持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)時(shí)，要嚴(yán)密觀察動(dòng)脈血壓波形變化，如遇問題應(yīng)及時(shí)沖洗管腔。調(diào)整插管及插管處肢體位置。.拔除動(dòng)脈插管后，應(yīng)按壓穿刺點(diǎn)30分鐘（有出血傾向的患者適當(dāng)延長按壓時(shí)間），以預(yù)防出血及血腫形成，如遇出血應(yīng)繼續(xù)按壓或加壓包扎（按壓時(shí)間重新計(jì)算）。第十節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理消化道是維持機(jī)體營養(yǎng)的生理途徑，是碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素及微量元素吸收與調(diào)節(jié)的重要場(chǎng)所，腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸粘膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能完整，減少內(nèi)毒素釋放與細(xì)菌易位，保持腸道固有菌叢正常生長，防止菌群失調(diào)；刺激免疫球蛋白（如分泌性免疫球蛋白，SIgA）以及胃酸與胃蛋白酶的分泌，從而維護(hù)其機(jī)械、免疫與生物屏障。同時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)刺激某些消化性激素、酶,如促胃液素、胃動(dòng)素、膽囊收縮素等分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽囊收縮，增加內(nèi)臟血流，減少淤膽及膽石的發(fā)生。.給予腸內(nèi)營養(yǎng)前應(yīng)保證鼻飼管的位置正確。.腸內(nèi)營養(yǎng)液要隨用隨配，1次配量不能超過500ml。.從藥房或營養(yǎng)部領(lǐng)取的營養(yǎng)液要注意保存條件。.冷藏的營養(yǎng)液在鼻飼前要加熱，注意營養(yǎng)液的溫度合適。.鼻飼時(shí)，床頭應(yīng)抬高30°左右，防止誤吸。.不使用胃腸營養(yǎng)泵，給予腸內(nèi)營養(yǎng)液時(shí)也要盡量保證勻速注入。.在兩組營養(yǎng)液之間要檢查胃潴留情況（夾閉30分鐘或遵醫(yī)囑后回抽胃內(nèi)容物），回抽量大于50ml繼續(xù)夾閉30分鐘，回抽量大于100ml停止注入（或請(qǐng)示主管醫(yī)師）。.每次鼻飼營養(yǎng)液后要用溫開水或生理鹽水15?20nli沖洗鼻飼管。.胃腸營養(yǎng)袋每24小時(shí)更換，疑有污染隨時(shí)更換。第十一節(jié)發(fā)熱病人護(hù)理發(fā)熱，即體溫高出正常，是機(jī)體防御疾病和適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的一種代償性反應(yīng)。持續(xù)高熱可使機(jī)體調(diào)解功能失常、代謝增加、耗氧量增加、心搏加快、腦皮質(zhì)過度興奮或高度抑制。因此，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)慕禍胤椒?，避免產(chǎn)生或減輕并發(fā)癥。.保持病室空氣清新，床單位清潔、干燥。.供給高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，保證足夠的營養(yǎng)和水分，不能進(jìn)食者可鼻飼或靜脈補(bǔ)液。.密切觀察病情，每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量并記錄。.高熱患者先用物理降溫，如頭部冰敷、全身大血管處放置冰袋、溫水擦浴、酒精擦浴等；或遵醫(yī)囑予化學(xué)降溫。經(jīng)降溫處理后30分鐘測(cè)量體溫并記錄。.發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、四肢發(fā)冷患者，應(yīng)給予保暖，以改善周圍血循環(huán)。.加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次，口唇干裂者涂潤滑油。.注意皮膚護(hù)理，保持皮膚、衣被及床單位干燥、清潔，每2小時(shí)協(xié)助患者變換體位。.密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，作好護(hù)理記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。第十二節(jié)昏迷病人護(hù)理昏迷是指病人意識(shí)完全喪失，感覺運(yùn)動(dòng)和反射等功能發(fā)生障礙，不能被任何刺激喚醒。昏迷可分為淺昏迷和深昏迷，淺昏迷表現(xiàn)為不能被喚醒，但吞咽、咳嗽、瞳孔等反射尚存在，深昏迷時(shí)意識(shí)完全喪失，各項(xiàng)反射均消失。Glasgow評(píng)分小于8分為昏迷，3分為深昏迷。.病室環(huán)境干凈、整潔，溫度、濕度適宜，空氣清新。.絕對(duì)臥床，取側(cè)臥位、頭部抬高15~30°,每2小時(shí)為病人翻身1次，以50%的酒精按摩受壓骨突處，觀察受壓皮膚變化，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。.密切觀察病人病情變化，專人看護(hù)，及時(shí)記錄各項(xiàng)生命體征數(shù)值，每4小時(shí)觀察瞳孔及行Glasgow評(píng)分并記錄，觀察有無腦膜刺激征和顱壓升高的表現(xiàn)，備好各種搶救藥品和用物，配合醫(yī)師進(jìn)行治療和搶救。.保證病人足夠的攝入量，根據(jù)病情予以高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易吸收的鼻飼流質(zhì)飲食或遵醫(yī)囑補(bǔ)液，做好胃腸營養(yǎng)管及鼻飼的護(hù)理。.保證呼吸道通暢，及時(shí)清理病人口腔分泌物及痰液，預(yù)防誤吸，防止舌后墜。定時(shí)為病人翻身、拍背、體位引流，防止墜積性肺炎。有氣管插管和氣管切開的病人，護(hù)理同人工氣道護(hù)理常規(guī)。.根據(jù)病人的口腔環(huán)境選用不同的溶液，每日清潔口腔2次，做好口腔護(hù)理，及早拔除松動(dòng)牙齒，預(yù)防口腔疾病。.每日為病人梳理頭發(fā)，每周1次床上洗頭，保持頭發(fā)清潔，無污垢，預(yù)防寄生蟲。.每日2次為病人行床上擦浴，保持病人皮膚清潔，保持床單位整潔，避免皮膚感染。.保護(hù)眼睛，避免感染，每日可用抗生素眼藥水點(diǎn)眼，眼瞼不能閉合者，用凡士林紗布覆蓋。.保持尿便通暢，必要時(shí)可留置