蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南課件

蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南1一、SAH的流行病學(xué)AHA/ASA指南和歐洲卒中組織（ESO）指南結(jié)果是同樣的，發(fā)病率最高是日本和芬蘭，年平均發(fā)病率9.1/10萬(wàn)，女性高于男性，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高。在歐盟每年約有36000例SAH患者。AHA/ASA報(bào)告，美國(guó)的流行病學(xué)研究報(bào)道的病死率（中位數(shù)）為32%，而歐洲為42%~43%。ESO稱，盡管治療方法進(jìn)步，但aSAH的病死率（約1/3）和嚴(yán)重殘疾率（1/6）仍很高。在1973年至2002年間，其病死率下降了17%。一、SAH的流行病學(xué)AHA/ASA指南和歐洲卒中組織（ESO2二、轉(zhuǎn)歸與預(yù)后AHA/ASA指南：1.應(yīng)用簡(jiǎn)單的量表（如Hunt-Hess和WENS分級(jí)量表）快速確定aSAH患者的嚴(yán)重程度，它是aSAH的最有效的預(yù)測(cè)因素（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.動(dòng)脈瘤早期再出血風(fēng)險(xiǎn)很高，而且再出血預(yù)后極差。推薦對(duì)疑似aSAH患者進(jìn)行緊急評(píng)估和治療（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.建議對(duì)出院后的aSAH患者進(jìn)行認(rèn)知、行為和社會(huì)心理學(xué)等的全面評(píng)價(jià)（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。二、轉(zhuǎn)歸與預(yù)后AHA/ASA指南：3ESO指南：ESO指南無(wú)推薦，但提到了SAH的轉(zhuǎn)歸很可能是由多個(gè)獨(dú)立因素共同決定的，生活質(zhì)量可能顯著低于正常人群。ESO指南：4三、危險(xiǎn)因素AHA/ASA指南：危險(xiǎn)因素和預(yù)防的推薦：1.使用降壓藥物治療高血壓，預(yù)防缺血性卒中、腦出血以及心、腎和其他終末器官的損害（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2.治療與控制高血壓可以降低aSAH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.避免吸煙和酗酒，以降低aSAH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。4.動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素包括年齡、身體基本狀況、動(dòng)脈瘤的大小、位置、形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（Ib級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。三、危險(xiǎn)因素AHA/ASA指南：55.富含蔬菜的飲食可以降低aSAH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（Ib級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。6.用非創(chuàng)傷性方法對(duì)家族性aSAH（至少1例一級(jí)親屬患?。┻M(jìn)行篩查或?qū)τ衋SAH病史者評(píng)估有無(wú)新的或再發(fā)的可能是合理的，但篩查風(fēng)險(xiǎn)和益處需要進(jìn)一步研究（IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。7.在處理動(dòng)脈瘤之后，應(yīng)立即進(jìn)行腦血管成像檢查，以發(fā)現(xiàn)需要治療的殘留或復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）5.富含蔬菜的飲食可以降低aSAH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（Ib級(jí)推薦，B6三、危險(xiǎn)因素ESO指南：危險(xiǎn)因素推薦：（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）1.高血壓是SAH的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，也可能是動(dòng)脈瘤形成或致死性動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。2.吸煙是動(dòng)脈瘤形成、增長(zhǎng)和破裂的最重要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素。3.酗酒，特別是突然攝入大量乙醇是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。對(duì)家族史推薦意見(jiàn)：（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）1.如果只有1名親屬受累，一般不建議篩查動(dòng)脈瘤。2.如果≥2名一級(jí)親屬受累，則其他親屬患SAH的終生風(fēng)險(xiǎn)較高，需考慮進(jìn)行篩查。三、危險(xiǎn)因素ESO指南：7四、臨床表現(xiàn)和診斷AHA/ASA指南：1.aSAH是一種常被誤診的臨床急癥，突發(fā)劇烈頭痛的患者應(yīng)高度懷疑aSAH（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.早期輔助診斷應(yīng)是顱腦非增強(qiáng)CT掃描，若結(jié)果為陰性，建議行腰椎穿刺（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.CTA可用于aSAH的輔助診斷。如CTA檢測(cè)到動(dòng)脈瘤，則有助于其治療方式的選擇，但如結(jié)果不明確，則建議行DSA（典型的中腦周圍性aSAH可能除外）（IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。四、臨床表現(xiàn)和診斷AHA/ASA指南：84.對(duì)于CT掃描陰性的aSAH患者，可行MRI（液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、質(zhì)子密度加權(quán)成像、彌散加權(quán)成像和梯度回波序列）進(jìn)一步明確診斷。但如MRI結(jié)果為陰性，仍需進(jìn)行腦脊液分析（IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。5.建議行DSA+三維旋轉(zhuǎn)血管造影，以檢查aSAH患者的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并確定治療方案（確定動(dòng)脈瘤適合血管內(nèi)栓塞還是顯微外科手術(shù)夾閉），除非已通過(guò)無(wú)創(chuàng)增強(qiáng)血管造影明確診斷（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。4.對(duì)于CT掃描陰性的aSAH患者，可行MRI（液體衰減反轉(zhuǎn)9四、臨床表現(xiàn)和診斷ESO指南：1.CT/CTA和多重序列MRI都適用于發(fā)病24h內(nèi)的SAH的診斷（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.CT/CTA和多重序列MRI可用來(lái)明確潛在的病因。3.當(dāng)臨床懷疑SAH，但CT或MRI不能確診時(shí)，必須行腰穿（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；但在發(fā)病最初6-12h內(nèi)可能難以鑒別真正的SAH或穿刺出血。四、臨床表現(xiàn)和診斷ESO指南：104.如果CTA無(wú)法明確出血部位，但CT掃描顯示典型的基底池SAH模式則應(yīng)行全腦DSA（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。5.如果未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，應(yīng)按照“非動(dòng)脈瘤性SAH”進(jìn)行CTA或DSA復(fù)查（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。4.如果CTA無(wú)法明確出血部位，但CT掃描顯示典型的基底池S11五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：預(yù)防再出血內(nèi)科治療推薦1.在aSAH動(dòng)脈瘤閉塞之前，必須使用藥物控制血壓，力求平衡卒中、高血壓相關(guān)再出血的風(fēng)險(xiǎn)和維持腦灌注壓之間的關(guān)系（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。2.尚未確定能夠降低再出血風(fēng)險(xiǎn)的血壓水平，但是將收縮壓降至160mmHg以下是合理的（IIa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。3.對(duì)于閉塞動(dòng)脈瘤不得已需要推遲、有較高再出血風(fēng)險(xiǎn)且沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥的患者，應(yīng)在短期內(nèi)（<72h）使用氨甲環(huán)酸或氨基己酸以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（修訂推薦）。五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：12五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：aSAH后相關(guān)內(nèi)科并發(fā)癥的處理1.不推薦在aSAH后給予大量低張液體和降低血管內(nèi)容量（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.聯(lián)合應(yīng)用中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓和液體平衡監(jiān)測(cè)aSAH患者的血容量并且應(yīng)用晶體后膠體液治療血容量不足是合理的（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.在急性期，使用標(biāo)準(zhǔn)或者先進(jìn)的溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，將體溫控制達(dá)正常范圍是合理的（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。4.謹(jǐn)慎的血糖管理可考慮作為aSAH患者常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)管理的一部分（IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：135.對(duì)于存在腦缺血風(fēng)險(xiǎn)并有貧血的aSAH患者，輸注濃縮RBC糾正貧血可能是合理的。但最佳的血紅蛋白目標(biāo)值有待進(jìn)一步明確（IIb級(jí)血推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。6.使用醋酸氟氫可的松和高張鹽水對(duì)于預(yù)防和糾正低鈉血癥是合理的（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。7.aSAH后肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥和深靜脈血栓形成并不少見(jiàn)，應(yīng)早期診斷并進(jìn)行針對(duì)性治療，但尚需進(jìn)一步研究以確定理想的篩查手段（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。5.對(duì)于存在腦缺血風(fēng)險(xiǎn)并有貧血的aSAH患者，輸注濃縮RBC14五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：aSAH合并癇性發(fā)作的治療1.在aSAH急性期可考慮預(yù)防性使用抗驚厥藥（IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.不推薦常規(guī)長(zhǎng)期使用抗驚厥藥（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），除非有已知的遲發(fā)性癇性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，如既往有發(fā)作、腦實(shí)質(zhì)血腫、難治性高血壓、腦梗死或大腦中動(dòng)脈瘤（IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：15五、內(nèi)科治療ESO指南：監(jiān)護(hù)在動(dòng)脈瘤閉塞之前進(jìn)行持續(xù)密切觀察持續(xù)心電監(jiān)護(hù)每小時(shí)至少評(píng)估或測(cè)量GCS、局灶性神經(jīng)功能缺損、血壓和體溫1次

疼痛開(kāi)始時(shí)使用撲熱息痛（對(duì)乙酰氨基酚）500mg，1次/3~4h；在閉塞動(dòng)脈瘤前避免使用阿司匹林對(duì)于疼痛嚴(yán)重的患者，可使用可待因、曲馬多（栓劑或靜滴），或者將哌腈米特（肌注或靜滴）作為最后的手段五、內(nèi)科治療ESO指南：16五、內(nèi)科治療ESO指南：預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞1.在動(dòng)脈瘤閉塞前，SAH患者可使用充氣加壓裝置和（或）彈力襪進(jìn)行血栓預(yù)防（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.在需要預(yù)防DVT的患者中，低分子肝素應(yīng)在動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)12h后使用，如果采用彈簧圈栓塞治療，則術(shù)后可立即使用（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

五、內(nèi)科治療ESO指南：17關(guān)于血壓管理的推薦1.在動(dòng)脈瘤栓塞或夾閉之前，收縮壓應(yīng)維持在180mmHg以下；使用止痛藥和尼莫地平就有可能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。2.如果用這些治療方法后收縮壓依然很高，應(yīng)考慮進(jìn)一步降低血壓（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3.如果血壓被降低，平均動(dòng)脈壓應(yīng)至少維持在90mmHg。關(guān)于血壓管理的推薦18五、內(nèi)科治療ESO指南：抗纖溶藥治療1.目前尚無(wú)內(nèi)科治療手段能減少再出血而改善預(yù)后（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2.一些使用止血藥進(jìn)行的小樣本試驗(yàn)需要修改方案后進(jìn)一步研究（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

五、內(nèi)科治療ESO指南：19一般內(nèi)科治療液體和電解質(zhì)建立靜脈通道留置導(dǎo)尿管開(kāi)始的輸液量為3L/d（0.9%的等張鹽水），并根據(jù)經(jīng)口攝入量調(diào)整輸液量對(duì)于低鈉血癥及發(fā)熱引起的水分丟失患者，治療目標(biāo)同樣是等血容量每天至少檢測(cè)電解質(zhì)、血糖和白細(xì)胞計(jì)數(shù)1次一般內(nèi)科治療20為了避免那些增高顱內(nèi)壓的情況，患者應(yīng)臥床休息，并在閉塞動(dòng)脈瘤前考慮使用止吐藥、緩瀉藥和止痛藥。只有當(dāng)血糖濃度>10mmol/L時(shí)才需要治療高血糖。應(yīng)使用藥物和物理方法治療發(fā)熱。

蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南課件21關(guān)于類固醇使用的聲明

沒(méi)有證據(jù)表明類固醇對(duì)SAH患者有效（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。關(guān)于癇性發(fā)作處理的推薦1.對(duì)于伴有臨床明顯癇性發(fā)作的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療。2.沒(méi)有證據(jù)支持預(yù)防性使用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。關(guān)于類固醇使用的聲明22六、手術(shù)和血管內(nèi)治療AHA/ASA指南：1.對(duì)于大多數(shù)aSAH患者，均應(yīng)盡早對(duì)破裂動(dòng)脈瘤行手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞，以降低再出血發(fā)生率（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.建議盡可能完全閉塞動(dòng)脈瘤（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.應(yīng)根據(jù)患者和動(dòng)脈瘤特征，由經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管外科和血管介入醫(yī)生共同商討，制定治療方案（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（修訂的推薦）。4.對(duì)于同時(shí)適合行血管內(nèi)栓塞和手術(shù)夾閉的患者，應(yīng)考慮行血管內(nèi)栓塞（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（修訂的推薦）。六、手術(shù)和血管內(nèi)治療AHA/ASA指南：235.如果沒(méi)有禁忌癥，接受血管內(nèi)栓塞或手術(shù)夾閉的患者應(yīng)行血管成像復(fù)查（時(shí)機(jī)和方法應(yīng)個(gè)體化），如發(fā)現(xiàn)臨床明顯的動(dòng)脈瘤殘留，則強(qiáng)烈建議再次通過(guò)血管內(nèi)栓塞或外科手術(shù)夾閉治療（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。6.對(duì)于合并大的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫（>50ml）、MCA動(dòng)脈瘤的患者，更傾向于進(jìn)行手術(shù)夾閉；而年齡較大（>70歲）、臨床分級(jí)不良（WFNSIV/V級(jí)）以及基底動(dòng)脈尖的動(dòng)脈瘤，則傾向于僅行血管內(nèi)栓塞（IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。7.支架置入術(shù)治療破裂動(dòng)脈瘤致殘率和病死率會(huì)更高，只有風(fēng)險(xiǎn)較小的情況下方可考慮（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）5.如果沒(méi)有禁忌癥，接受血管內(nèi)栓塞或手術(shù)夾閉的患者應(yīng)行血管成24六、手術(shù)和血管內(nèi)治療ESO指南：

治療時(shí)機(jī)的推薦意見(jiàn)1.在后勤和技術(shù)允許的情況下，應(yīng)盡早處理動(dòng)脈瘤，如有可能，應(yīng)在發(fā)病72h內(nèi)進(jìn)行干預(yù)。2.該治療決策不應(yīng)受到臨床分級(jí)的影響（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）六、手術(shù)和血管內(nèi)治療ESO指南：25六、手術(shù)和血管內(nèi)治療出血干預(yù)預(yù)防的推薦意見(jiàn)1.最佳治療方案應(yīng)在神經(jīng)外科與神經(jīng)放射科醫(yī)生之間進(jìn)行多學(xué)科討論。2.如有可能，應(yīng)讓患者知曉討論并參與決策。3.如果栓塞或夾閉對(duì)于動(dòng)脈瘤同樣有效，則首選在栓塞治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。4.一般來(lái)說(shuō)，夾閉還是栓塞主要取決于3個(gè)方面的因素：（1）患者情況：年齡、并發(fā)病、是否伴有腦出血、SAH等級(jí)、動(dòng)脈瘤大小、部位和形狀以及側(cè)枝循環(huán)情況（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；（2）醫(yī)生情況：資質(zhì)、技術(shù)技能（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；（3）多學(xué)科支持程度（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。六、手術(shù)和血管內(nèi)治療出血干預(yù)預(yù)防的推薦意見(jiàn)265.aSAH中，支持外科夾閉的因素包括：年齡較小、伴有占位性腦出血（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）以及下列動(dòng)脈瘤特征：（1）部位MCA和胼周動(dòng)脈瘤（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；（2）寬頸動(dòng)脈瘤（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；（3）存在從動(dòng)脈瘤囊直接發(fā)出的分支動(dòng)脈（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；（4）其他不支持彈簧圈栓塞的血管和動(dòng)脈瘤特征（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。6.血管內(nèi)介入治療（彈簧圈栓塞）的支持因素包括：年齡>70歲（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），不伴占位性腦出血以及具有下列動(dòng)脈瘤特征（1）后循環(huán)動(dòng)脈瘤；（2）窄頸動(dòng)脈瘤；（3）單葉形動(dòng)脈瘤（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。7.老年患者不應(yīng)因?yàn)槟挲g因素而不予治療，治療決策應(yīng)取決于患者的臨床身體狀況。5.aSAH中，支持外科夾閉的因素包括：年齡較小、伴有占位性27七、醫(yī)院診療水平的要求AHA/ASA指南：1.接診數(shù)量少的醫(yī)院（aSAH病例<10例/年）應(yīng)盡快將患者轉(zhuǎn)診至接診數(shù)量多的醫(yī)院（aSAH病例>35例/年），此醫(yī)院還應(yīng)有經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管外科、血管內(nèi)治療醫(yī)師和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（改進(jìn)推薦）。2.每年應(yīng)對(duì)手術(shù)和介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行監(jiān)測(cè)（IIa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。3.應(yīng)有一個(gè)醫(yī)院資格審查流程，以確保從事動(dòng)脈瘤治療的醫(yī)師能達(dá)到培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)（IIa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。七、醫(yī)院診療水平的要求AHA/ASA指南：28八、麻醉管理AHA/ASA指南：1.在動(dòng)脈瘤手術(shù)過(guò)程中可能需要盡量減少降低血壓的幅度和持續(xù)時(shí)間（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.對(duì)于臨時(shí)性阻斷血管時(shí)的藥物策略和誘導(dǎo)性高血壓，尚無(wú)足夠的研究資料作出特定的推薦意見(jiàn)，但這種措施或許是合理的（IIb級(jí)推薦，C級(jí)推薦）。3.在動(dòng)脈瘤手術(shù)期間不常規(guī)推薦使用誘導(dǎo)性低溫，但在經(jīng)過(guò)選擇的病例可能是一種合理的選擇（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。4.在動(dòng)脈瘤手術(shù)過(guò)程中要預(yù)防高血糖（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。5.在經(jīng)選擇后，破裂動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療采用全麻是有益的（IIa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。八、麻醉管理AHA/ASA指南：29九、腦血管痙攣與DCI處理AHA/ASA指南：1.所有aSAH患者均應(yīng)口服尼莫地平（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）（需要注意的是，已證實(shí)尼莫地平可改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸，但對(duì)腦血管痙攣無(wú)效，其他鈣拮抗劑，無(wú)論是口服實(shí)施靜脈注射，療效均布確切）。2.建議維持體液平衡和正常循環(huán)血容量，以預(yù)防DCI（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（修訂的推薦）。

九、腦血管痙攣與DCI處理AHA/ASA指南：30ESO指南：1.應(yīng)口服尼莫地平（60mg/4h）以預(yù)防遲發(fā)性缺血事件（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2.對(duì)于無(wú)法口服尼莫地平的患者，可采用靜脈給藥。ESO指南：31Thanksforyourattendance!蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南課件32蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南課件3311醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語(yǔ)感。

2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。

3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。

4．體會(huì)作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽(yáng)樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂(lè)而樂(lè)”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽(yáng)修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽(yáng)修在滁州留下了不遜于《岳陽(yáng)樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來(lái)就讓我們一起來(lái)學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對(duì)作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識(shí)作者，了解作品背景作者簡(jiǎn)介：歐陽(yáng)修(1007—1072)，字永叔，自號(hào)醉翁，晚年又號(hào)“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬?gòu)]陵郡，因此他又以“廬陵歐陽(yáng)修”自居。謚號(hào)文忠，世稱歐陽(yáng)文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。

關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號(hào)醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號(hào)六一居士。客有問(wèn)曰：“六一何謂也？”居士曰：“吾家藏書一萬(wàn)卷，集錄三代以來(lái)金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻?，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽(yáng)修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡(jiǎn)而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績(jī)?！蹲砦掏び洝肪褪窃谶@個(gè)時(shí)期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語(yǔ)句。節(jié)奏劃分示例

環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰(shuí)？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰(shuí)？太守/自謂也。太守與客來(lái)飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號(hào)曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂(lè)，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？

明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語(yǔ)，不能將其割裂?！巴?蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語(yǔ)，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過(guò)程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過(guò)程中感知文意。對(duì)于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1．學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請(qǐng)學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開(kāi)，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時(shí)也。直譯法：那太陽(yáng)一出來(lái)，樹林里的霧氣散開(kāi)，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開(kāi)放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽(yáng)升起，山林里霧氣開(kāi)始消散，煙云聚攏，山谷又開(kāi)始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開(kāi)并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語(yǔ)的準(zhǔn)確性，但可能會(huì)降低譯文的美感；意譯可加強(qiáng)譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會(huì)降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見(jiàn)《我的積累本》。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1．賞析第一段，說(shuō)說(shuō)本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運(yùn)用了怎樣的藝術(shù)手法。

明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點(diǎn)出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點(diǎn)山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋?，然后引出“醉翁亭”來(lái)。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠(yuǎn)及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2．第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時(shí)間推移，抓住朝暮及四季特點(diǎn)，描繪了對(duì)比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂(lè)亦無(wú)窮”。第二段是第一段“山水之樂(lè)”的具體化。3．第三段同樣是寫“樂(lè)”，但卻是寫的游人之樂(lè)，作者是如何寫游人之樂(lè)的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯(cuò)，說(shuō)說(shuō)笑笑，無(wú)拘無(wú)束。如此勾畫了游人之樂(lè)。4．作者為什么要在第三段寫游人之樂(lè)？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂(lè)圖。游樂(lè)場(chǎng)景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂(lè)中酒酣而醉，此醉是為山水之樂(lè)而醉，更是為能與百姓同樂(lè)而醉。體現(xiàn)太守與百姓關(guān)系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂(lè)。5．第四段主要寫了什么？明確：寫宴會(huì)散、眾人歸的情景。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個(gè)“樂(lè)”字貫穿全篇，卻有兩個(gè)句子別出深意，不單單是在寫樂(lè)，而是另有所指，表達(dá)出另外一種情緒，請(qǐng)你找出這兩個(gè)句子，說(shuō)說(shuō)這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂(lè)，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說(shuō)：“醉能同其樂(lè)，醒能述以文者，太守也。”此句與醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應(yīng)，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達(dá)了作者內(nèi)心復(fù)雜的思想感情。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)六：賞析文本，感受文本藝術(shù)特色1．在把握作者復(fù)雜感情的基礎(chǔ)上朗讀文本。2．反復(fù)朗讀，請(qǐng)同學(xué)說(shuō)說(shuō)本文讀來(lái)有哪些特點(diǎn)，為什么會(huì)有這些特點(diǎn)。(1)句法上大量運(yùn)用駢偶句，并夾有散句，既整齊又富有變化，使文章越發(fā)顯得音調(diào)鏗鏘，形成一種駢散結(jié)合的獨(dú)特風(fēng)格。如“野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰”“朝而往，暮而歸，四時(shí)之景不同，而樂(lè)亦無(wú)窮也”。(2)文章多用判斷句，層次極其分明，抒情淋漓盡致，“也”“而”的反復(fù)運(yùn)用，形成回環(huán)往復(fù)的韻律，使讀者在誦讀中獲得美的享受。(3)文章寫景優(yōu)美，又多韻律，使人讀來(lái)不僅能感受到繪畫美，也能感受到韻律美。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)七：探索文本虛詞，把握文言現(xiàn)象虛詞“而”的用法用法

文本舉例表并列 1.蔚然而深秀者；2.溪深而魚肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧嘩者表遞進(jìn) 1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接 1.漸聞水聲潺潺，而瀉出于兩峰之間者；2.若夫日出而林霏開(kāi)，云歸而巖穴暝；3.野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰；4.水落而石出者；5.臨溪而漁；6.太守歸而賓客從也；7.人知從太守游而樂(lè)表修飾 1.朝而往，暮而歸；2.雜然而前陳者表轉(zhuǎn)折 1.而不知人之樂(lè)；2.而不知太守之樂(lè)其樂(lè)也虛詞“之”的用法用法

文本舉例表助詞“的” 1.瀉出于兩峰之間者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之樂(lè)；4.山間之朝暮也；5.宴酣之樂(lè)位于主謂之間，取消句子獨(dú)立性

而不知太守之樂(lè)其樂(lè)也表代詞 1.望之蔚然而深秀者；2.名之者誰(shuí)(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之樂(lè))【教學(xué)提示】

更多文言現(xiàn)象請(qǐng)參見(jiàn)《我的積累本》。三、板書設(shè)計(jì)路線：環(huán)滁——瑯琊山——釀泉——醉翁亭風(fēng)景：朝暮之景——四時(shí)之景山水之樂(lè)(醉景)風(fēng)俗：滁人游——太守宴——眾賓歡——太守醉宴游之樂(lè)(醉人)

心情：禽鳥樂(lè)——人之樂(lè)——樂(lè)其樂(lè)與民同樂(lè)(醉情)

可取之處

重視朗讀，有利于培養(yǎng)學(xué)生的文言語(yǔ)感，并通過(guò)節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生理解文意，突破了僅按注釋疏通文義的桎梏，有利于引導(dǎo)學(xué)生自主思考；不單純關(guān)注“直譯”原則，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的“意譯”能力，引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注文言文的美感，在一定程度上有助于培養(yǎng)學(xué)生的核心素養(yǎng)。

不足之處

文章難度相對(duì)較高，基礎(chǔ)能力低的學(xué)生難以適應(yīng)該教學(xué)。

11醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語(yǔ)感。

3411醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語(yǔ)感。2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。4．體會(huì)作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽(yáng)樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂(lè)而樂(lè)”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽(yáng)修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽(yáng)修在滁州留下了不遜于《岳陽(yáng)樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來(lái)就讓我們一起來(lái)學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對(duì)作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識(shí)作者，了解作品背景作者簡(jiǎn)介：歐陽(yáng)修(1007—1072)，字永叔，自號(hào)醉翁，晚年又號(hào)“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬?gòu)]陵郡，因此他又以“廬陵歐陽(yáng)修”自居。謚號(hào)文忠，世稱歐陽(yáng)文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號(hào)醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號(hào)六一居士。客有問(wèn)曰：“六一何謂也？”居士曰：“吾家藏書一萬(wàn)卷，集錄三代以來(lái)金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺。”客曰：“是為五一爾，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽(yáng)修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡(jiǎn)而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績(jī)?！蹲砦掏び洝肪褪窃谶@個(gè)時(shí)期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語(yǔ)句。節(jié)奏劃分示例環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰(shuí)？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰(shuí)？太守/自謂也。太守與客來(lái)飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號(hào)曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂(lè)，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語(yǔ)，不能將其割裂?！巴?蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語(yǔ)，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過(guò)程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過(guò)程中感知文意。對(duì)于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1．學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請(qǐng)學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開(kāi)，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時(shí)也。直譯法：那太陽(yáng)一出來(lái)，樹林里的霧氣散開(kāi)，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開(kāi)放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽(yáng)升起，山林里霧氣開(kāi)始消散，煙云聚攏，山谷又開(kāi)始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開(kāi)并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語(yǔ)的準(zhǔn)確性，但可能會(huì)降低譯文的美感；意譯可加強(qiáng)譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會(huì)降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見(jiàn)《我的積累本》。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1．賞析第一段，說(shuō)說(shuō)本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運(yùn)用了怎樣的藝術(shù)手法。明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點(diǎn)出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點(diǎn)山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋?，然后引出“醉翁亭”來(lái)。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠(yuǎn)及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2．第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時(shí)間推移，抓住朝暮及四季特點(diǎn)，描繪了對(duì)比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂(lè)亦無(wú)窮”。第二段是第一段“山水之樂(lè)”的具體化。3．第三段同樣是寫“樂(lè)”，但卻是寫的游人之樂(lè)，作者是如何寫游人之樂(lè)的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯(cuò)，說(shuō)說(shuō)笑笑，無(wú)拘無(wú)束。如此勾畫了游人之樂(lè)。4．作者為什么要在第三段寫游人之樂(lè)？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂(lè)圖。游樂(lè)場(chǎng)景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂(lè)中酒酣而醉，此醉是為山水之樂(lè)而醉，更是為能與百姓同樂(lè)而醉。體現(xiàn)太守與百姓關(guān)系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂(lè)。5．第四段主要寫了什么？明確：寫宴會(huì)散、眾人歸的情景。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個(gè)“樂(lè)”字貫穿全篇，卻有兩個(gè)句子別出深意，不單單是在寫樂(lè)，而是另有所指，表達(dá)出另外一種情緒，請(qǐng)你找出這兩個(gè)句子，說(shuō)說(shuō)這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂(lè)，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說(shuō)：“醉能同其樂(lè)，醒能述以文者，太守也?！贝司渑c醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應(yīng)，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達(dá)了作者內(nèi)心復(fù)雜的思想感情。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)六：賞析文本，感受文本藝術(shù)特色1．在把握作者復(fù)雜感情的基礎(chǔ)上朗讀文本。2．反復(fù)朗讀，請(qǐng)同學(xué)說(shuō)說(shuō)本文讀來(lái)有哪些特點(diǎn)，為什么會(huì)有這些特點(diǎn)。(1)句法上大量運(yùn)用駢偶句，并夾有散句，既整齊又富有變化，使文章越發(fā)顯得音調(diào)鏗鏘，形成一種駢散結(jié)合的獨(dú)特風(fēng)格。如“野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰”“朝而往，暮而歸，四時(shí)之景不同，而樂(lè)亦無(wú)窮也”。(2)文章多用判斷句，層次極其分明，抒情淋漓盡致，“也”“而”的反復(fù)運(yùn)用，形成回環(huán)往復(fù)的韻律，使讀者在誦讀中獲得美的享受。(3)文章寫景優(yōu)美，又多韻律，使人讀來(lái)不僅能感受到繪畫美，也能感受到韻律美。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)七：探索文本虛詞，把握文言現(xiàn)象虛詞“而”的用法用法

文本舉例表并列 1.蔚然而深秀者；2.溪深而魚肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧嘩者表遞進(jìn) 1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接 1.漸聞水聲潺潺，而瀉出于兩峰之間者；2.若夫日出而林霏開(kāi)，云歸而巖穴暝；3.野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰；4.水落而石出者；5.臨溪而漁；6.太守歸而賓客從也；7.人知從太守游而樂(lè)表修飾 1.朝而往，暮而歸；2.雜然而前陳者表轉(zhuǎn)折 1.而不知人之樂(lè)；2.而不知太守之樂(lè)其樂(lè)也虛詞“之”的用法用法

文本舉例表助詞“的” 1.瀉出于兩峰之間者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之樂(lè)；4.山間之朝暮也；5.宴酣之樂(lè)位于主謂之間，取消句子獨(dú)立性

而不知太守之樂(lè)其樂(lè)也表代詞 1.望之蔚然而深秀者；2.名之者誰(shuí)(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之樂(lè))【教學(xué)提示】更多文言現(xiàn)象請(qǐng)參見(jiàn)《我的積累本》。三、板書設(shè)計(jì)路線：環(huán)滁——瑯琊山——釀泉——醉翁亭風(fēng)景：朝暮之景——四時(shí)之景山水之樂(lè)(醉景)風(fēng)俗：滁人游——太守宴——眾賓歡——太守醉宴游之樂(lè)(醉人)心情：禽鳥樂(lè)——人之樂(lè)——樂(lè)其樂(lè)與民同樂(lè)(醉情)可取之處

重視朗讀，有利于培養(yǎng)學(xué)生的文言語(yǔ)感，并通過(guò)節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生理解文意，突破了僅按注釋疏通文義的桎梏，有利于引導(dǎo)學(xué)生自主思考；不單純關(guān)注“直譯”原則，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的“意譯”能力，引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注文言文的美感，在一定程度上有助于培養(yǎng)學(xué)生的核心素養(yǎng)。不足之處

文章難度相對(duì)較高，基礎(chǔ)能力低的學(xué)生難以適應(yīng)該教學(xué)。

11醉翁亭記35蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南36一、SAH的流行病學(xué)AHA/ASA指南和歐洲卒中組織（ESO）指南結(jié)果是同樣的，發(fā)病率最高是日本和芬蘭，年平均發(fā)病率9.1/10萬(wàn)，女性高于男性，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高。在歐盟每年約有36000例SAH患者。AHA/ASA報(bào)告，美國(guó)的流行病學(xué)研究報(bào)道的病死率（中位數(shù)）為32%，而歐洲為42%~43%。ESO稱，盡管治療方法進(jìn)步，但aSAH的病死率（約1/3）和嚴(yán)重殘疾率（1/6）仍很高。在1973年至2002年間，其病死率下降了17%。一、SAH的流行病學(xué)AHA/ASA指南和歐洲卒中組織（ESO37二、轉(zhuǎn)歸與預(yù)后AHA/ASA指南：1.應(yīng)用簡(jiǎn)單的量表（如Hunt-Hess和WENS分級(jí)量表）快速確定aSAH患者的嚴(yán)重程度，它是aSAH的最有效的預(yù)測(cè)因素（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.動(dòng)脈瘤早期再出血風(fēng)險(xiǎn)很高，而且再出血預(yù)后極差。推薦對(duì)疑似aSAH患者進(jìn)行緊急評(píng)估和治療（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.建議對(duì)出院后的aSAH患者進(jìn)行認(rèn)知、行為和社會(huì)心理學(xué)等的全面評(píng)價(jià)（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。二、轉(zhuǎn)歸與預(yù)后AHA/ASA指南：38ESO指南：ESO指南無(wú)推薦，但提到了SAH的轉(zhuǎn)歸很可能是由多個(gè)獨(dú)立因素共同決定的，生活質(zhì)量可能顯著低于正常人群。ESO指南：39三、危險(xiǎn)因素AHA/ASA指南：危險(xiǎn)因素和預(yù)防的推薦：1.使用降壓藥物治療高血壓，預(yù)防缺血性卒中、腦出血以及心、腎和其他終末器官的損害（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2.治療與控制高血壓可以降低aSAH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.避免吸煙和酗酒，以降低aSAH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。4.動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素包括年齡、身體基本狀況、動(dòng)脈瘤的大小、位置、形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（Ib級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。三、危險(xiǎn)因素AHA/ASA指南：405.富含蔬菜的飲食可以降低aSAH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（Ib級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。6.用非創(chuàng)傷性方法對(duì)家族性aSAH（至少1例一級(jí)親屬患?。┻M(jìn)行篩查或?qū)τ衋SAH病史者評(píng)估有無(wú)新的或再發(fā)的可能是合理的，但篩查風(fēng)險(xiǎn)和益處需要進(jìn)一步研究（IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。7.在處理動(dòng)脈瘤之后，應(yīng)立即進(jìn)行腦血管成像檢查，以發(fā)現(xiàn)需要治療的殘留或復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）5.富含蔬菜的飲食可以降低aSAH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（Ib級(jí)推薦，B41三、危險(xiǎn)因素ESO指南：危險(xiǎn)因素推薦：（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）1.高血壓是SAH的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，也可能是動(dòng)脈瘤形成或致死性動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。2.吸煙是動(dòng)脈瘤形成、增長(zhǎng)和破裂的最重要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素。3.酗酒，特別是突然攝入大量乙醇是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。對(duì)家族史推薦意見(jiàn)：（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）1.如果只有1名親屬受累，一般不建議篩查動(dòng)脈瘤。2.如果≥2名一級(jí)親屬受累，則其他親屬患SAH的終生風(fēng)險(xiǎn)較高，需考慮進(jìn)行篩查。三、危險(xiǎn)因素ESO指南：42四、臨床表現(xiàn)和診斷AHA/ASA指南：1.aSAH是一種常被誤診的臨床急癥，突發(fā)劇烈頭痛的患者應(yīng)高度懷疑aSAH（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.早期輔助診斷應(yīng)是顱腦非增強(qiáng)CT掃描，若結(jié)果為陰性，建議行腰椎穿刺（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.CTA可用于aSAH的輔助診斷。如CTA檢測(cè)到動(dòng)脈瘤，則有助于其治療方式的選擇，但如結(jié)果不明確，則建議行DSA（典型的中腦周圍性aSAH可能除外）（IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。四、臨床表現(xiàn)和診斷AHA/ASA指南：434.對(duì)于CT掃描陰性的aSAH患者，可行MRI（液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、質(zhì)子密度加權(quán)成像、彌散加權(quán)成像和梯度回波序列）進(jìn)一步明確診斷。但如MRI結(jié)果為陰性，仍需進(jìn)行腦脊液分析（IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。5.建議行DSA+三維旋轉(zhuǎn)血管造影，以檢查aSAH患者的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并確定治療方案（確定動(dòng)脈瘤適合血管內(nèi)栓塞還是顯微外科手術(shù)夾閉），除非已通過(guò)無(wú)創(chuàng)增強(qiáng)血管造影明確診斷（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。4.對(duì)于CT掃描陰性的aSAH患者，可行MRI（液體衰減反轉(zhuǎn)44四、臨床表現(xiàn)和診斷ESO指南：1.CT/CTA和多重序列MRI都適用于發(fā)病24h內(nèi)的SAH的診斷（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.CT/CTA和多重序列MRI可用來(lái)明確潛在的病因。3.當(dāng)臨床懷疑SAH，但CT或MRI不能確診時(shí)，必須行腰穿（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；但在發(fā)病最初6-12h內(nèi)可能難以鑒別真正的SAH或穿刺出血。四、臨床表現(xiàn)和診斷ESO指南：454.如果CTA無(wú)法明確出血部位，但CT掃描顯示典型的基底池SAH模式則應(yīng)行全腦DSA（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。5.如果未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，應(yīng)按照“非動(dòng)脈瘤性SAH”進(jìn)行CTA或DSA復(fù)查（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。4.如果CTA無(wú)法明確出血部位，但CT掃描顯示典型的基底池S46五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：預(yù)防再出血內(nèi)科治療推薦1.在aSAH動(dòng)脈瘤閉塞之前，必須使用藥物控制血壓，力求平衡卒中、高血壓相關(guān)再出血的風(fēng)險(xiǎn)和維持腦灌注壓之間的關(guān)系（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。2.尚未確定能夠降低再出血風(fēng)險(xiǎn)的血壓水平，但是將收縮壓降至160mmHg以下是合理的（IIa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。3.對(duì)于閉塞動(dòng)脈瘤不得已需要推遲、有較高再出血風(fēng)險(xiǎn)且沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥的患者，應(yīng)在短期內(nèi)（<72h）使用氨甲環(huán)酸或氨基己酸以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（修訂推薦）。五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：47五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：aSAH后相關(guān)內(nèi)科并發(fā)癥的處理1.不推薦在aSAH后給予大量低張液體和降低血管內(nèi)容量（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.聯(lián)合應(yīng)用中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓和液體平衡監(jiān)測(cè)aSAH患者的血容量并且應(yīng)用晶體后膠體液治療血容量不足是合理的（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.在急性期，使用標(biāo)準(zhǔn)或者先進(jìn)的溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，將體溫控制達(dá)正常范圍是合理的（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。4.謹(jǐn)慎的血糖管理可考慮作為aSAH患者常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)管理的一部分（IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：485.對(duì)于存在腦缺血風(fēng)險(xiǎn)并有貧血的aSAH患者，輸注濃縮RBC糾正貧血可能是合理的。但最佳的血紅蛋白目標(biāo)值有待進(jìn)一步明確（IIb級(jí)血推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。6.使用醋酸氟氫可的松和高張鹽水對(duì)于預(yù)防和糾正低鈉血癥是合理的（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。7.aSAH后肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥和深靜脈血栓形成并不少見(jiàn)，應(yīng)早期診斷并進(jìn)行針對(duì)性治療，但尚需進(jìn)一步研究以確定理想的篩查手段（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。5.對(duì)于存在腦缺血風(fēng)險(xiǎn)并有貧血的aSAH患者，輸注濃縮RBC49五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：aSAH合并癇性發(fā)作的治療1.在aSAH急性期可考慮預(yù)防性使用抗驚厥藥（IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.不推薦常規(guī)長(zhǎng)期使用抗驚厥藥（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），除非有已知的遲發(fā)性癇性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，如既往有發(fā)作、腦實(shí)質(zhì)血腫、難治性高血壓、腦梗死或大腦中動(dòng)脈瘤（IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：50五、內(nèi)科治療ESO指南：監(jiān)護(hù)在動(dòng)脈瘤閉塞之前進(jìn)行持續(xù)密切觀察持續(xù)心電監(jiān)護(hù)每小時(shí)至少評(píng)估或測(cè)量GCS、局灶性神經(jīng)功能缺損、血壓和體溫1次

疼痛開(kāi)始時(shí)使用撲熱息痛（對(duì)乙酰氨基酚）500mg，1次/3~4h；在閉塞動(dòng)脈瘤前避免使用阿司匹林對(duì)于疼痛嚴(yán)重的患者，可使用可待因、曲馬多（栓劑或靜滴），或者將哌腈米特（肌注或靜滴）作為最后的手段五、內(nèi)科治療ESO指南：51五、內(nèi)科治療ESO指南：預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞1.在動(dòng)脈瘤閉塞前，SAH患者可使用充氣加壓裝置和（或）彈力襪進(jìn)行血栓預(yù)防（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.在需要預(yù)防DVT的患者中，低分子肝素應(yīng)在動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)12h后使用，如果采用彈簧圈栓塞治療，則術(shù)后可立即使用（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

五、內(nèi)科治療ESO指南：52關(guān)于血壓管理的推薦1.在動(dòng)脈瘤栓塞或夾閉之前，收縮壓應(yīng)維持在180mmHg以下；使用止痛藥和尼莫地平就有可能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。2.如果用這些治療方法后收縮壓依然很高，應(yīng)考慮進(jìn)一步降低血壓（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3.如果血壓被降低，平均動(dòng)脈壓應(yīng)至少維持在90mmHg。關(guān)于血壓管理的推薦53五、內(nèi)科治療ESO指南：抗纖溶藥治療1.目前尚無(wú)內(nèi)科治療手段能減少再出血而改善預(yù)后（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2.一些使用止血藥進(jìn)行的小樣本試驗(yàn)需要修改方案后進(jìn)一步研究（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

五、內(nèi)科治療ESO指南：54一般內(nèi)科治療液體和電解質(zhì)建立靜脈通道留置導(dǎo)尿管開(kāi)始的輸液量為3L/d（0.9%的等張鹽水），并根據(jù)經(jīng)口攝入量調(diào)整輸液量對(duì)于低鈉血癥及發(fā)熱引起的水分丟失患者，治療目標(biāo)同樣是等血容量每天至少檢測(cè)電解質(zhì)、血糖和白細(xì)胞計(jì)數(shù)1次一般內(nèi)科治療55為了避免那些增高顱內(nèi)壓的情況，患者應(yīng)臥床休息，并在閉塞動(dòng)脈瘤前考慮使用止吐藥、緩瀉藥和止痛藥。只有當(dāng)血糖濃度>10mmol/L時(shí)才需要治療高血糖。應(yīng)使用藥物和物理方法治療發(fā)熱。

蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南課件56關(guān)于類固醇使用的聲明

沒(méi)有證據(jù)表明類固醇對(duì)SAH患者有效（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。關(guān)于癇性發(fā)作處理的推薦1.對(duì)于伴有臨床明顯癇性發(fā)作的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療。2.沒(méi)有證據(jù)支持預(yù)防性使用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。關(guān)于類固醇使用的聲明57六、手術(shù)和血管內(nèi)治療AHA/ASA指南：1.對(duì)于大多數(shù)aSAH患者，均應(yīng)盡早對(duì)破裂動(dòng)脈瘤行手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞，以降低再出血發(fā)生率（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.建議盡可能完全閉塞動(dòng)脈瘤（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.應(yīng)根據(jù)患者和動(dòng)脈瘤特征，由經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管外科和血管介入醫(yī)生共同商討，制定治療方案（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（修訂的推薦）。4.對(duì)于同時(shí)適合行血管內(nèi)栓塞和手術(shù)夾閉的患者，應(yīng)考慮行血管內(nèi)栓塞（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（修訂的推薦）。六、手術(shù)和血管內(nèi)治療AHA/ASA指南：585.如果沒(méi)有禁忌癥，接受血管內(nèi)栓塞或手術(shù)夾閉的患者應(yīng)行血管成像復(fù)查（時(shí)機(jī)和方法應(yīng)個(gè)體化），如發(fā)現(xiàn)臨床明顯的動(dòng)脈瘤殘留，則強(qiáng)烈建議再次通過(guò)血管內(nèi)栓塞或外科手術(shù)夾閉治療（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。6.對(duì)于合并大的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫（>50ml）、MCA動(dòng)脈瘤的患者，更傾向于進(jìn)行手術(shù)夾閉；而年齡較大（>70歲）、臨床分級(jí)不良（WFNSIV/V級(jí)）以及基底動(dòng)脈尖的動(dòng)脈瘤，則傾向于僅行血管內(nèi)栓塞（IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。7.支架置入術(shù)治療破裂動(dòng)脈瘤致殘率和病死率會(huì)更高，只有風(fēng)險(xiǎn)較小的情況下方可考慮（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）5.如果沒(méi)有禁忌癥，接受血管內(nèi)栓塞或手術(shù)夾閉的患者應(yīng)行血管成59六、手術(shù)和血管內(nèi)治療ESO指南：

治療時(shí)機(jī)的推薦意見(jiàn)1.在后勤和技術(shù)允許的情況下，應(yīng)盡早處理動(dòng)脈瘤，如有可能，應(yīng)在發(fā)病72h內(nèi)進(jìn)行干預(yù)。2.該治療決策不應(yīng)受到臨床分級(jí)的影響（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）六、手術(shù)和血管內(nèi)治療ESO指南：60六、手術(shù)和血管內(nèi)治療出血干預(yù)預(yù)防的推薦意見(jiàn)1.最佳治療方案應(yīng)在神經(jīng)外科與神經(jīng)放射科醫(yī)生之間進(jìn)行多學(xué)科討論。2.如有可能，應(yīng)讓患者知曉討論并參與決策。3.如果栓塞或夾閉對(duì)于動(dòng)脈瘤同樣有效，則首選在栓塞治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。4.一般來(lái)說(shuō)，夾閉還是栓塞主要取決于3個(gè)方面的因素：（1）患者情況：年齡、并發(fā)病、是否伴有腦出血、SAH等級(jí)、動(dòng)脈瘤大小、部位和形狀以及側(cè)枝循環(huán)情況（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；（2）醫(yī)生情況：資質(zhì)、技術(shù)技能（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；（3）多學(xué)科支持程度（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。六、手術(shù)和血管內(nèi)治療出血干預(yù)預(yù)防的推薦意見(jiàn)615.aSAH中，支持外科夾閉的因素包括：年齡較小、伴有占位性腦出血（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）以及下列動(dòng)脈瘤特征：（1）部位MCA和胼周動(dòng)脈瘤（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；（2）寬頸動(dòng)脈瘤（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；（3）存在從動(dòng)脈瘤囊直接發(fā)出的分支動(dòng)脈（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；（4）其他不支持彈簧圈栓塞的血管和動(dòng)脈瘤特征（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。6.血管內(nèi)介入治療（彈簧圈栓塞）的支持因素包括：年齡>70歲（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），不伴占位性腦出血以及具有下列動(dòng)脈瘤特征（1）后循環(huán)動(dòng)脈瘤；（2）窄頸動(dòng)脈瘤；（3）單葉形動(dòng)脈瘤（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。7.老年患者不應(yīng)因?yàn)槟挲g因素而不予治療，治療決策應(yīng)取決于患者的臨床身體狀況。5.aSAH中，支持外科夾閉的因素包括：年齡較小、伴有占位性62七、醫(yī)院診療水平的要求AHA/ASA指南：1.接診數(shù)量少的醫(yī)院（aSAH病例<10例/年）應(yīng)盡快將患者轉(zhuǎn)診至接診數(shù)量多的醫(yī)院（aSAH病例>35例/年），此醫(yī)院還應(yīng)有經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管外科、血管內(nèi)治療醫(yī)師和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（改進(jìn)推薦）。2.每年應(yīng)對(duì)手術(shù)和介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行監(jiān)測(cè)（IIa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。3.應(yīng)有一個(gè)醫(yī)院資格審查流程，以確保從事動(dòng)脈瘤治療的醫(yī)師能達(dá)到培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)（IIa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。七、醫(yī)院診療水平的要求AHA/ASA指南：63八、麻醉管理AHA/ASA指南：1.在動(dòng)脈瘤手術(shù)過(guò)程中可能需要盡量減少降低血壓的幅度和持續(xù)時(shí)間（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.對(duì)于臨時(shí)性阻斷血管時(shí)的藥物策略和誘導(dǎo)性高血壓，尚無(wú)足夠的研究資料作出特定的推薦意見(jiàn)，但這種措施或許是合理的（IIb級(jí)推薦，C級(jí)推薦）。3.在動(dòng)脈瘤手術(shù)期間不常規(guī)推薦使用誘導(dǎo)性低溫，但在經(jīng)過(guò)選擇的病例可能是一種合理的選擇（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。4.在動(dòng)脈瘤手術(shù)過(guò)程中要預(yù)防高血糖（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。5.在經(jīng)選擇后，破裂動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療采用全麻是有益的（IIa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。八、麻醉管理AHA/ASA指南：64九、腦血管痙攣與DCI處理AHA/ASA指南：1.所有aSAH患者均應(yīng)口服尼莫地平（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）（需要注意的是，已證實(shí)尼莫地平可改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸，但對(duì)腦血管痙攣無(wú)效，其他鈣拮抗劑，無(wú)論是口服實(shí)施靜脈注射，療效均布確切）。2.建議維持體液平衡和正常循環(huán)血容量，以預(yù)防DCI（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（修訂的推薦）。

九、腦血管痙攣與DCI處理AHA/ASA指南：65ESO指南：1.應(yīng)口服尼莫地平（60mg/4h）以預(yù)防遲發(fā)性缺血事件（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2.對(duì)于無(wú)法口服尼莫地平的患者，可采用靜脈給藥。ESO指南：66Thanksforyourattendance!蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南課件67蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南課件6811醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語(yǔ)感。

2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。

3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。

4．體會(huì)作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽(yáng)樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂(lè)而樂(lè)”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽(yáng)修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽(yáng)修在滁州留下了不遜于《岳陽(yáng)樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來(lái)就讓我們一起來(lái)學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對(duì)作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識(shí)作者，了解作品背景作者簡(jiǎn)介：歐陽(yáng)修(1007—1072)，字永叔，自號(hào)醉翁，晚年又號(hào)“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬?gòu)]陵郡，因此他又以“廬陵歐陽(yáng)修”自居。謚號(hào)文忠，世稱歐陽(yáng)文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。

關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號(hào)醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號(hào)六一居士?？陀袉?wèn)曰：“六一何謂也？”居士曰：“吾家藏書一萬(wàn)卷，集錄三代以來(lái)金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻枺魏?？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽(yáng)修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡(jiǎn)而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績(jī)?！蹲砦掏び洝肪褪窃谶@個(gè)時(shí)期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語(yǔ)句。節(jié)奏劃分示例

環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰(shuí)？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰(shuí)？太守/自謂也。太守與客來(lái)飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號(hào)曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂(lè)，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？

明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語(yǔ)，不能將其割裂?！巴?蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語(yǔ)，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過(guò)程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過(guò)程中感知文意。對(duì)于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1．學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請(qǐng)學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開(kāi)，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時(shí)也。直譯法：那太陽(yáng)一出來(lái)，樹林里的霧氣散開(kāi)，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開(kāi)放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽(yáng)升起，山林里霧氣開(kāi)始消散，煙云聚攏，山谷又開(kāi)始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開(kāi)并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教學(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語(yǔ)的準(zhǔn)確性，但可能會(huì)降低譯文的美感；意譯可加強(qiáng)譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會(huì)降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見(jiàn)《我的積累本》。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1．賞析第一段，說(shuō)說(shuō)本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運(yùn)用了怎樣的藝術(shù)手法。

明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點(diǎn)出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點(diǎn)山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”來(lái)。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠(yuǎn)及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2．第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時(shí)間推移，抓住朝暮及四季特點(diǎn)，描繪了對(duì)比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂(lè)亦無(wú)窮”。第二段是第一段“山水之樂(lè)”的具體化。3．第三段同樣是寫“樂(lè)”，但卻是寫的游人之樂(lè)，作者是如何寫游人之樂(lè)的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯(cuò)，說(shuō)說(shuō)笑笑，無(wú)拘無(wú)束。如此勾畫了游人之樂(lè)。4．作者為什么要在第三段寫游人之樂(lè)？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂(lè)圖。游樂(lè)場(chǎng)景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂(lè)中酒酣而醉，此醉是為山水之樂(lè)而醉，更是為能與百姓同樂(lè)而醉。體現(xiàn)太守與百姓關(guān)系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂(lè)。5．第四段主要寫了什么？明確：寫宴會(huì)散、眾人歸的情景。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個(gè)“樂(lè)”字貫穿全篇，卻有兩個(gè)句子別出深意，不單單是在寫樂(lè)，而是另有所指，表達(dá)出另外一種情緒，請(qǐng)你找出這兩個(gè)句子，說(shuō)說(shuō)這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂(lè)，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說(shuō)：“醉能同其樂(lè)，醒能述以文者，太守也?！贝司渑c醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應(yīng)，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達(dá)了作者內(nèi)心復(fù)雜的思想感情。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)六：賞析文本，感受文本藝術(shù)特色1．在把握作者復(fù)雜感情的基礎(chǔ)上朗讀文本。2．反復(fù)朗讀，請(qǐng)同學(xué)說(shuō)說(shuō)本文讀來(lái)有哪些特點(diǎn)，為什么會(huì)有這些特點(diǎn)。(1)句法上大量運(yùn)用駢偶句，并夾有散句，既整齊又富有變化，使文章越發(fā)顯得音調(diào)鏗鏘，形成一種駢散結(jié)合的獨(dú)特風(fēng)格。如“野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰”“朝而往，暮而歸，四時(shí)之景不同，而樂(lè)亦無(wú)窮也”。(2)文章多用判斷句，層次極其分明，抒情淋漓盡致，“也”“而”的反復(fù)運(yùn)用，形成回環(huán)往復(fù)的韻律，使讀者在誦讀中獲得美的享受。(3)文章寫景優(yōu)美，又多韻律，使人讀來(lái)不僅能感受到繪畫美，也能感受到韻律美。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)七：探索文本虛詞，把握文言現(xiàn)象虛詞“而”的用法用法

文本舉例表并列 1.蔚然而深秀者；2.溪深而魚肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧嘩者表遞進(jìn) 1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接 1.漸聞水聲潺潺，而瀉出于兩峰之間者；2.若夫日出而林霏開(kāi)，云歸而巖穴暝；3.野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰；4.水落而石出者；5.臨溪而漁；6.太守歸而賓客從也；7.人知從太守游而樂(lè)表修飾 1.朝而往，暮而歸；2.雜然而前陳者表轉(zhuǎn)折 1.而不知人之樂(lè)；2.而不知太守之樂(lè)其樂(lè)也虛詞“之”的用法用法

文本舉例表助詞“的” 1.瀉出于兩峰之間者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之樂(lè)；4.山間之朝暮也；5.宴酣之樂(lè)位于主謂之間，取消句子獨(dú)立性

而不知太守之樂(lè)其樂(lè)也表代詞 1.望之蔚然而深秀者；2.名之者誰(shuí)(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之樂(lè))【教學(xué)提示】

更多文言現(xiàn)象請(qǐng)參見(jiàn)《我的積累本》。三、板書設(shè)計(jì)路線：環(huán)滁——瑯琊山——釀泉——醉翁亭風(fēng)景：朝暮之景——四時(shí)之景山水之樂(lè)(醉景)風(fēng)俗：滁人游——太守宴——眾賓歡——太守醉宴游之樂(lè)(醉人)

心情：禽鳥樂(lè)——人之樂(lè)——樂(lè)其樂(lè)與民同樂(lè)(醉情)

可取之處

重視朗讀，有利于培養(yǎng)學(xué)生的文言語(yǔ)感，并通過(guò)節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生理解文意，突破了僅按注釋疏通文義的桎梏，有利于引導(dǎo)學(xué)生自主思考；不單純關(guān)注“直譯”原則，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的“意譯”能力，引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注文言文的美感，在一定程度上有助于培養(yǎng)學(xué)生的核心素養(yǎng)。

不足之處

文章難度相對(duì)較高，基礎(chǔ)能力低的學(xué)生難以適應(yīng)該教學(xué)。

11醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語(yǔ)感。

6911醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語(yǔ)感。2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。4．體會(huì)作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽(yáng)樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂(lè)而樂(lè)”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽(yáng)修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽(yáng)修在滁州留下了不遜于《岳陽(yáng)樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來(lái)就讓我們一起來(lái)學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對(duì)作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識(shí)作者，了解作品背景作者簡(jiǎn)介：歐陽(yáng)修(1007—1072)，字永叔，自號(hào)醉翁，晚年又號(hào)“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬?gòu)]陵郡，因此他又以“廬陵歐陽(yáng)修”自居。謚號(hào)文忠，世稱歐陽(yáng)文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號(hào)醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號(hào)六一居士?？陀袉?wèn)曰：“六一何謂也？”居士曰：“吾家藏書一萬(wàn)卷，集錄三代以來(lái)金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻?，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽(yáng)修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡(jiǎn)而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績(jī)?！蹲砦掏び洝肪褪窃谶@個(gè)時(shí)期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語(yǔ)句。節(jié)奏劃分示例環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于