急腹癥的診斷與鑒別診斷2課件

急腹癥(acuteabdomen)的診斷

與鑒別診斷普外科彭曉強概述是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱急腹癥的特點發(fā)病急進展快變化多

病情重急腹癥的診斷原則與要求診斷要正確診斷要及時要診斷出病理改變“穩(wěn)、準、快”貫穿整個診斷過程“三定”（定位、定性、定因診斷）

對病人熱情，取得病人信任和配合;既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導;藝術性與真實性相結合，最終達到系統(tǒng)、真實而又重點突出急腹癥的病史收集

打開診斷門戶的鑰匙現病史

對于腹痛的全面掌握誘因油膩飲食---膽囊炎，膽石癥飲酒，暴飲暴食---胰腺炎劇烈活動---腸扭轉餐后劇烈腹痛---消化性潰瘍穿孔飲食不當---腸梗阻腹痛部位：

轉移性腹痛牽涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛

腹痛起始和最明顯的部位往往是病變所在的部位腹痛部位的鑒別診斷腹痛部位腹內病變腹外病變上腹部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結石或腎盂炎中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等左下肺及胸膜炎癥、左腎結石或腎盂炎、心絞痛臍周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下腹部

右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結核、腸腫瘤等

右輸尿管結石

下腹

宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經等婦科疾病往往偏重于一側

尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

左下

腹股溝嵌頓疝、乙狀結腸扭轉、菌痢、阿米巴性結腸穿孔、結腸癌等

左輸尿管結石腹痛性質

持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥或出血性病變

陣發(fā)性腹痛：空腔臟器梗阻或痙攣

持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥和梗阻并存

可以反映腹腔內臟器病變的性質，可以

出現在同一疾病的不同病程中，可相互

轉化放射痛胃十二指腸潰瘍：開始呈劍突下疼痛，繼而全腹痛，部分病例穿孔的漏出液沿右結腸旁溝流入右下腹，類似闌尾炎闌尾炎：往往有轉移性右下腹痛，臍周疼痛后轉移至右下腹。膽囊炎：放射至右肩部胰腺炎：放射至左腰背部，呈帶狀放射痛輸尿管痛：放射至同側大腿內側心絞痛：放射至上腹閉孔疝：放射至大腿內側腎絞痛或炎癥：放射至輸尿管方向或一側肋椎角，向腹股溝、外生殖器及大腿內側放散體位如臟器穿孔、破裂所致的腹膜炎病人：常采取側臥屈曲位，厭動膽道蛔蟲，膽絞痛病人：常常輾轉移反側抱腹，常伏臥呼喊，發(fā)作間期又如常人胰腺癌的病人：抱腹蹲坐位消化道癥狀厭食惡心、嘔吐：腸梗阻意義顯著排便情況：停止排氣排便---腸梗阻果醬樣便---腸套疊腥臭味血便---壞死性腸炎闌尾炎：腹痛3～4小時后出現嘔吐急性胃腸炎：發(fā)病早期頻繁嘔吐高位小腸梗阻：嘔吐早且頻繁低位腸梗阻：嘔吐晚，有糞臭味幽門梗阻：嘔吐物為隔夜宿食不含膽汁膽道蛔蟲：可嘔吐出蛔蟲上消化道出血：嘔血或咖啡樣物急性位擴張：嘔吐物為咖啡色伴有腥臭味其他伴隨的其他癥狀發(fā)熱、黃疸：多見于肝臟、膽道疾患白帶多、陰道血性分泌物、月經不調：女性生殖器疾患發(fā)熱：多為炎性疾病血尿：泌尿系疾病休克：為病變刺激腹膜或腹膜后神經末梢或感染中毒、出血、脫水引起月經史：是否正常？未次月經時間？陰道流血？白帶情況？既往史：曾經類似疾病發(fā)作史與治療疾病有關的相關病史腹部檢查

望：腹式呼吸，腹型，皮疹，腸形，限局性隆起，靜脈曲張，

腹股溝、外生殖器、會陰觸：壓痛范圍及程度，肌緊張，反跳痛，包塊

叩：叩痛部位，肝濁音界，移動性濁音聽：有無腸鳴音，頻率，音調，振水音原則：四個象限每個象限5分鐘時間緊急時以右下象限近臍部為準，不少于1分鐘腹部壓痛最顯著的部位往往是病變所在之處肌緊張是為腹膜炎的客觀指針輕度：炎癥早期、出血明顯：化膿性闌尾炎、腸穿孔高度：胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道穿孔揉面感：結核性腹膜炎注意：老年人、小兒、衰弱者、經產婦、肥胖者及休克病人腹膜刺激癥狀較輕腹部包塊脹大的腸袢：急性絞榨性腸梗阻柔軟的條索狀腫塊：蛔蟲性腸梗阻臘腸樣包塊：腸套疊診斷性腹腔穿刺術禁忌癥：嚴重腸脹氣妊娠腹腔內有廣泛粘連者躁動、不能合作或肝昏迷先兆腹腔穿刺術穿刺部位：臍和髂前上棘連線外1/3和中1/3的交點為穿刺點放腹水時通常選用左側穿刺點，臍和恥骨聯(lián)合連線的中點上方1cm，偏左或右1~1.5cm處若行診斷性腹腔灌洗術，在腹中線上取穿刺點輔助檢查

診斷思維的重要依據

普通的X線檢查的價值不容忽視B超尤其是床邊B超普遍應用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握CT尤其是螺旋CT以及MRI的價值正日益受到重視有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助，但應根據患者及醫(yī)院的實際情況妥善把握適應癥內科門診或急診遇見下列情況應請有關科室會診急性腹痛局限于一處，壓痛固定，定位明顯，并伴有腹膜刺激征者腹部外傷后出現的急性腹痛，特別是疑有內出血者伴有急性胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻或急性腹腔臟器扭轉征象的急性腹痛女性患者發(fā)生急性下腹痛，伴有月經失常、白帶異?；虬讕г龆嗷蜿幍莱鲅卟∏敖】禒顟B(tài)相當良好而突然發(fā)生腹痛，但診斷未明，且經內科處理無好轉者胃十二指腸潰瘍急性穿孔急性膽囊炎急性膽管炎急性胰腺炎急性闌尾炎急性腸梗阻急性腹部閉和性損傷婦科疾病所致的急腹癥常見急腹癥的診斷

和鑒別診斷要點診斷原則和經驗教訓

診斷原則對急腹癥，在診斷方面必須依次回答以下三個問題有無外科情況需要緊急處理？在不能明確此點之前，絕不能掉以輕心，并要慎用麻醉性鎮(zhèn)痛劑，以免影響診斷，延誤及時治療是器質性還是功能性腹痛？原則上要首先除外器質性疾病，不要輕率診斷功能性腹痛腹痛最后的病因是什么？不論何種腹痛，最后總要歸結到病因問題。只有弄清病因，才能有最正確的處理。故不能滿足于對癥處理，要爭取盡早弄清診斷要注意觀察和隨診。我們對于疾病的認識，不但常常受著科學條件和技術條件的限制，也受著客觀過程的發(fā)展及其表現程度的限制。所以，必須注意連續(xù)觀察，在發(fā)展變化的過程中去鑒別疾病。這一點對急腹癥的鑒別診斷尤為重要，因急腹癥的發(fā)展變化是較快的。醫(yī)務人員要認真觀察病情的變化，對于一時不能確診而病情又有危險的病人，不要輕易放過急腹癥是一個變化多