胃腸外科腹腔鏡手術(shù)前準(zhǔn)備

胃腸外科(wàikē)腹腔鏡手術(shù)前準(zhǔn)備第一頁，共二十四頁。編輯課件前言(qiányán)腹腔鏡胃腸外科手術(shù)前評估和準(zhǔn)備與傳統(tǒng)開腹手術(shù)有相同之處，手術(shù)指征的把握和術(shù)式選擇均遵循外科基本原則。但因腹腔鏡手術(shù)須進(jìn)行氣管(qìguǎn)插管全麻和CO2氣腹，固有一些特殊的評估和準(zhǔn)備必須完善。第二頁，共二十四頁。編輯課件一、一般(yībān)準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備；生理(shēnglǐ)準(zhǔn)備。第三頁，共二十四頁。編輯課件1、心理準(zhǔn)備調(diào)整術(shù)前普遍存在的焦慮、緊張情緒；耐心講解腹腔鏡手術(shù)對比傳統(tǒng)開腹手術(shù)的優(yōu)勢和特點(diǎn)；同時(shí)應(yīng)說明此類手術(shù)適用范圍及中轉(zhuǎn)開腹的可能性；對可能行結(jié)腸造口術(shù)的患者應(yīng)特別(tèbié)重視其心理準(zhǔn)備；需要醫(yī)護(hù)配合說明手術(shù)必要性；術(shù)前讓一些經(jīng)驗(yàn)豐富的造口患者現(xiàn)身說法可起到良好作用。第四頁，共二十四頁。編輯課件2、生理(shēnglǐ)準(zhǔn)備1）調(diào)整(tiáozhěng)全身情況糾正(jiūzhèng)營養(yǎng)不良：腸外營養(yǎng)液、無渣腸內(nèi)營養(yǎng)劑；貧血；水電解質(zhì)平衡紊亂；治療和控制合并?。坏谖屙?，共二十四頁。編輯課件2）胃腸道準(zhǔn)備(zhǔnbèi)常規(guī)術(shù)前2天改為全流質(zhì)飲食；術(shù)前12小時(shí)禁食(jìnshí)；4小時(shí)禁飲水；結(jié)直腸手術(shù)前2天起口服腸道不吸收抗生素，如甲硝唑等；結(jié)直腸手術(shù)無腸梗阻患者，術(shù)前口服腹瀉藥（如甘露醇），必要時(shí)可加灌腸；存在不完全腸梗阻者，術(shù)前5-7天始口服乳果糖等緩瀉藥，結(jié)合每天普通灌腸，術(shù)前1天及術(shù)晨清潔灌腸；胃及小腸予飲食調(diào)整及簡單促排便措施，如估計(jì)可能涉及橫結(jié)腸時(shí)，應(yīng)預(yù)防性腸道準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備(zhǔnbèi)為術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)的重要內(nèi)容第六頁，共二十四頁。編輯課件3）術(shù)前留置(liúzhì)胃管胃管頂端到達(dá)胃腔中下部，距離賁門10-15cm，留置胃管最佳長度55-68cm；幽門梗阻的患者，腸外營養(yǎng)同時(shí)(tóngshí)，術(shù)前須留置胃管1周；每天用高滲鹽水經(jīng)胃管灌洗胃腔，減輕粘膜水腫。第七頁，共二十四頁。編輯課件

近年來興起的加速康復(fù)外科觀點(diǎn)：1、術(shù)前不進(jìn)行機(jī)械灌腸；2、術(shù)前不再整夜禁食，反而鼓勵(lì)術(shù)前2小時(shí)喝糖水，可減少(jiǎnshǎo)煩渴、饑餓及術(shù)后胰島素抵抗；3、不再等到術(shù)后4-5天腸道通氣或排便后進(jìn)食，而是術(shù)后第1天就開始少量進(jìn)食，術(shù)后3-4天完全恢復(fù)固體飲食；4、不再使用鼻胃管、腹腔引流管等各類導(dǎo)管。第八頁，共二十四頁。編輯課件

我們的觀點(diǎn)：應(yīng)慎行(shènxínɡ)以上加速康復(fù)外科處理。特別是年老體弱、存在胃腸道梗阻及其他并發(fā)癥的患者，且手術(shù)所遇到的情況千差萬別，在很多情況下為吻合口減壓和術(shù)后觀察、引流，胃腸減壓管及腹腔引流管仍是必需措施。第九頁，共二十四頁。編輯課件4）術(shù)前備皮除常規(guī)剔除手術(shù)(shǒushù)區(qū)域體毛外，須重視臍窩清洗。第十頁，共二十四頁。編輯課件5）術(shù)前留置尿管涉及盆腔的結(jié)直腸(zhícháng)手術(shù)，利于暴露術(shù)野、監(jiān)控循環(huán)狀況及泌尿道損傷。第十一頁，共二十四頁。編輯課件6）血管通道(tōngdào)準(zhǔn)備

大血管靜脈(jìngmài)留置針；PICC留置中心靜脈導(dǎo)管。第十二頁，共二十四頁。編輯課件7）預(yù)防感染(gǎnrǎn)重視預(yù)防性抗生素適用，避免濫用。急診、手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)，建議使用。第十三頁，共二十四頁。編輯課件8）其他(qítā)擇期手術(shù)術(shù)前如發(fā)熱、婦女月經(jīng)來潮等，推遲手術(shù)；有活動義齒(yìchǐ)的應(yīng)取下；術(shù)前戒煙，掌握正常的咳嗽咳痰方法；提前適應(yīng)臥位大小便。第十四頁，共二十四頁。編輯課件二、特殊(tèshū)準(zhǔn)備

合并各系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者不能耐受腹腔鏡手術(shù)，如惡性高血壓、心力衰竭、嚴(yán)重腎衰竭等，但輕度和可以(kěyǐ)控制的重要器官疾病并不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥。需行相關(guān)科室的評估及制定圍手術(shù)期的處理方案。合并心血管疾??；合并慢性呼吸道疾病及肺功能(gōngnéng)不全；合并糖尿??；合并肝功能不全；合并腎功能不全；合并凝血功能異常；其他。第十五頁，共二十四頁。編輯課件1、合并(hébìng)心血管疾病冠心?。盒g(shù)前使用鈣通道阻滯劑、普萘洛爾、長效硝酸鹽類、復(fù)方丹參液等。（擴(kuò)冠、緩心率）心肌梗死：6個(gè)月內(nèi)不適宜擇期手術(shù)；房室傳導(dǎo)阻滯：安裝永久或臨時(shí)心臟起搏器后手術(shù)；高血壓病(ɡāoxuèyābìnɡ)：按平時(shí)規(guī)律服藥到術(shù)日晨，術(shù)后情況平穩(wěn)自第二日即可盡早恢復(fù)口服平時(shí)藥物，一般口服少量藥物并不威脅胃腸道吻合口安全；第十六頁，共二十四頁。編輯課件2、合并慢性呼吸道疾病(jíbìng)及肺功能不全長期(chángqī)的慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、COPD、肺結(jié)核、肺心??；戒煙、禁酒，選擇有效的抗生素控制感染，祛痰、超聲霧化；鼓勵(lì)咳嗽、排痰、深呼吸，指導(dǎo)學(xué)會正確的咳嗽咳痰方法。第十七頁，共二十四頁。編輯課件3、合并(hébìng)糖尿病與內(nèi)分泌科共同制定方案術(shù)前規(guī)律使用降糖藥或注射胰島素控制血糖(xuètáng)控制血糖接近正常范圍（7.2-8.3mmol／L），老年患者可放寬至9.4mmol／L以下；術(shù)晨停服藥和注射胰島素，以1U胰島素：4~6g葡萄糖配置含糖液維持靜脈滴注。隱性糖尿?。簩崭寡窃?.7mmol／L的可疑患者及老年患者，注意加強(qiáng)圍術(shù)期血糖檢測。第十八頁，共二十四頁。編輯課件4、合并(hébìng)肝功能不全術(shù)前行Child分級(fēnjí)，ChildC級不宜擇期手術(shù)；B級充分準(zhǔn)備轉(zhuǎn)為A級后可行手術(shù)；A級也應(yīng)充分準(zhǔn)備；方案：1）行營養(yǎng)支持時(shí)注意增加支鏈氨基酸比例，2）糾正貧血及低蛋白血癥；3）補(bǔ)充維生素K；4）改善凝血機(jī)制；5）糾正水電解質(zhì)平衡紊亂；6）使用護(hù)肝藥；7）抗生素預(yù)防感染。第十九頁，共二十四頁。編輯課件5、合并腎功能不全：氣腹壓力對腎功能造成一定(yīdìng)不利影響，正常情況下可代償恢復(fù)。輕度尿素氮、肌酐升高而無明顯水腫和電解質(zhì)紊亂情況，可嚴(yán)密(yánmì)檢測下手術(shù)，但需控制手術(shù)時(shí)間，圍術(shù)期注意水電解質(zhì)平衡。需透析患者，盡量不選擇腹腔鏡手術(shù)；如必要，可在透析第二日穩(wěn)定的狀況下盡快行腹腔鏡手術(shù)，嚴(yán)密監(jiān)測水電解質(zhì)平衡，術(shù)中重視止血，嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間（＜4小時(shí)），術(shù)后18小時(shí)后再行透析。第二十頁，共二十四頁。編輯課件6、合并凝血功能(gōngnéng)異常腹腔鏡手術(shù)，在凝血功能不良造成術(shù)野大面積滲血時(shí)，處理非常困難，可能導(dǎo)致(dǎozhì)手術(shù)失敗。有出血傾向的患者，與血液科協(xié)同處理，積極治療原發(fā)病，抗凝藥的使用及術(shù)前停用方案，將PT調(diào)整至正常范圍。第二十一頁，共二十四頁。編輯課件腹腔鏡手術(shù)一定(yīdìng)程度上影響下腔靜脈回流，增加了術(shù)后深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，而與此相關(guān)的肺栓塞等并發(fā)癥將造成嚴(yán)重后果。所以對術(shù)前已存在靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素的患者，包括年齡＞40歲、肥胖、有血栓形成病史、靜脈曲張、吸煙、長期應(yīng)用雌激素類藥、術(shù)后可能長時(shí)間臥床等，應(yīng)重視深靜脈血栓形成的預(yù)防，提前制訂詳細(xì)(xiángxì)的術(shù)后抗凝治療方案，如使用肝素、定時(shí)按摩四肢、穿彈力長襪等。第二十二頁，共二十四頁。編輯課件7、其他(qítā)近期腦卒中者，擇期手術(shù)應(yīng)在6周后進(jìn)行；正在應(yīng)用皮質(zhì)激素治療或在6-12個(gè)月內(nèi)曾使用激素治療超過1-2周者，應(yīng)重視圍術(shù)期激素水平的維持(wéichí)；可在術(shù)前2日開始給與氫化可的松100mg|d，手術(shù)當(dāng)日在給300mg，并持續(xù)至術(shù)后3日。第二十三頁，共二十四頁。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)胃腸外科腹腔鏡手術(shù)前準(zhǔn)備。腹腔鏡胃腸外科手術(shù)前評估和準(zhǔn)備與傳統(tǒng)開腹手術(shù)有相同之處，手術(shù)指征的把握和