王紅宇-簡版天津海河2010-心臟性猝死預(yù)測無創(chuàng)指標(biāo)的比較及應(yīng)用-王紅宇

心臟性猝死預(yù)測無創(chuàng)指標(biāo)的比較及應(yīng)用山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院王紅宇2010第六屆海河之濱心臟病學(xué)會議由北京阜外心血管病醫(yī)院華偉和張澍教授牽頭開展的我國十五攻關(guān)項目——關(guān)于我國心臟性猝死流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果（IncidenceofSuddenCardiacDeathinChina：Analysisof4RegionalPopulations）近日發(fā)表于《美國心臟病學(xué)會雜志》（JAmCollCardiol2009，54(12):1110）。

該調(diào)查首次得出中國心臟性猝死（SCD）發(fā)生率為41.84例/10萬人。若以13億人口推算，我國SCD總?cè)藬?shù)高達(dá)54.4萬例/年，位居全球各國之首。由此提示，中國SCD防治工作任務(wù)艱巨。美國佛明翰（Framingham）26年研究45萬人猝死/年，75%是SCD,發(fā)生率0.1-0.2%。背景

定義心臟性猝死：《國際疾病分類》第10版將心臟性猝死（SCD）定義為因任何心臟疾病引起并發(fā)生在院外、急診或到達(dá)醫(yī)院時已經(jīng)發(fā)生的死亡。此外，死亡必須發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后1小時以內(nèi)。問題1、如何早期識別？（預(yù)測率30%）2、如何早期干預(yù)？（1/3高危人群，1/3低危人群，1/3健康人群）現(xiàn)狀：1、心臟性猝死早期識別技術(shù)明顯滯后于治療技術(shù)！2、電生理檢查難于普及?。ㄙM用創(chuàng)傷技術(shù)）3、遠(yuǎn)程心電實時監(jiān)測的困惑（風(fēng)險與急救）！解決方案：無創(chuàng)檢測技術(shù)（費用無創(chuàng)傷技術(shù)）2008無創(chuàng)指標(biāo)美國ACC/AHA/HRS《心臟性猝死無創(chuàng)技術(shù)危險分層專家共識》左室射血分?jǐn)?shù)心電圖：QRS波寬度；QT間期和QT間期離散度；心室晚電位；短程心率變異性動態(tài)心電圖：室性早搏和非持續(xù)性室速；長程心率變異性；竇性心率震蕩運(yùn)動試驗和功能狀態(tài)：運(yùn)動能力和NYHA分級；運(yùn)動后心率恢復(fù)和恢復(fù)期室性早搏；T波電交替壓力感受器敏感性新近無創(chuàng)指標(biāo)心率減速力（DC）Tp-e間期窄高QRS波群提早復(fù)極危險分層缺血性J波、J波綜合征高敏C反應(yīng)蛋白傳導(dǎo)異常寬QRSSAECG窄QRS激動異常VTVE復(fù)極異常QTdJwaveQTTWATp-e自主神經(jīng)HRVBRSHR恢復(fù)DCHRT功能狀態(tài)LVEFNYHA6min生化高敏CRP無創(chuàng)指標(biāo)比較一：機(jī)理

無創(chuàng)指標(biāo)比較二：檢查儀器超聲：左室射血分?jǐn)?shù)心電圖：QRS波寬度；QT間期和QT間期離散度；心室晚電位；短程心率變異性;動態(tài)心電圖：QRS波寬度；QT間期和QT間期離散度；室性早搏和非持續(xù)性室速；長程心率變異性；竇性心率震蕩；T波電交替運(yùn)動負(fù)荷試驗：運(yùn)動后心率恢復(fù)和恢復(fù)期室性早搏；T波電交替傾斜試驗：壓力感受器敏感性化驗：高敏CRP

無創(chuàng)指標(biāo)比較三：有效性超聲：左室射血分?jǐn)?shù)心電圖：QRS波寬度；QT間期和QT間期離散度；心室晚電位；短程心率變異性;動態(tài)心電圖：QRS波寬度；QT間期和QT間期離散度；室性早搏和非持續(xù)性室速；長程心率變異性；竇性心率震蕩；T波電交替運(yùn)動負(fù)荷試驗：運(yùn)動后心率恢復(fù)和恢復(fù)期室性早搏；T波電交替傾斜試驗：壓力感受器敏感性化驗：高敏CRP有效，準(zhǔn)確性不夠，不能滿足臨床應(yīng)用！1.左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）常用的衡量左室收縮功能的指標(biāo)正常值：LVEF＞50%優(yōu)點：可以在大量患者中廣泛檢測；測量方法簡單；結(jié)果易讀一項包含20個研究入選7294例患者的分析結(jié)果表明，EF值在30%～40%之間的患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常性事件的相對風(fēng)險是4.3，其敏感性和特異性分別為59.1%和77.8%。盡管EF值降低可以識別風(fēng)險相對增高的患者，但多數(shù)SCD發(fā)生在EF值相對較高的患者中。結(jié)論：左室射血分?jǐn)?shù)對猝死預(yù)測的敏感性不足。2.1、QRS波寬度2.2、QT間期和QT間期離散度2.3、心室晚電位2.4、短程心率變異性2.心電圖QRS波寬度在12導(dǎo)聯(lián)心電圖反映心室激動時間，成年正常人為0.06～0.11s；增寬時是室內(nèi)或時間傳導(dǎo)延遲的簡單衡量指標(biāo)，其重復(fù)性好，變異系數(shù)＜5%。669例因各種原因引起的充血性心力衰竭患者進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，QRS波≥120ms和全因死亡以及SCD具有獨立相關(guān)性，尤其EF值≤30%的患者。2.1QRS波寬度QT間期反映了心室除極復(fù)極時程，隨心率的增加而縮短，要校正。QT間期離散度反映了心肌復(fù)極的離散度，并認(rèn)為和心律失常發(fā)生風(fēng)險有關(guān)。Bazett公式計算得出的QT間期與心率的相關(guān)系數(shù)是正值（r=0.32），而Fridericia提出的采用RR的立方根的類似公式校正得出的相關(guān)系數(shù)為負(fù)值（r=-0.26和-0.32）。尤其在心率較快時，心率校正的QT間期實際上可能是錯誤的。指南建議用線性回歸函數(shù)法計算心率校正的QT間期。正常范圍：0.39＜Q-T間期＜0.45（男性）/0.46（女性）；QT間期離散度＜402.2QT間期和QT間期離散度評價QT間期在伴長QT綜合征患者中SCD風(fēng)險的預(yù)測有價值。有研究提示QT間期的動態(tài)變化是復(fù)極不穩(wěn)定的標(biāo)志之一，后者可能和心律失常的易感性有關(guān)。然而落入QT間期變異性最低區(qū)間的患者中，也有22%出現(xiàn)了心律失常，從而提示這一指標(biāo)陰性預(yù)測價值較差在植入ICD進(jìn)行一級SCD預(yù)防的MADIT-Ⅱ研究中，包括476例患者在內(nèi)的亞組分析結(jié)果顯示：QT間期變異性的增加和自發(fā)VT或VF的增加有關(guān)。QT間期延長有風(fēng)險，不延長不能認(rèn)為無風(fēng)險！2.2QT間期和QT間期離散度臨床常采用三個時域分析指標(biāo)評估是否存在晚電位：QRS波時限；低振幅信號時限；QRS終末40ms電壓的均方根。常用的是在無束支傳導(dǎo)阻滯的情況下，在濾波帶為25～250Hz的條件下，符合下列標(biāo)準(zhǔn)中兩項者可確定有心室晚電位：①Q(mào)RSD≥120ms；②LAS≥40ms；③RMS40≤25μV。據(jù)報道，心室晚電位異常預(yù)測SCD或者心律失常事件的敏感性30%～76%，特異性63%～96%。結(jié)論：陰性預(yù)測價值高。2.3心室晚電位HRV反映了自主神經(jīng)對心室的影響，而這些影響在VT和VF的發(fā)生中起到重要作用。心律失常通常發(fā)生在交感神經(jīng)張力增加而副交感張力降低的患者中。心率的頻域分析可以識別在高頻（0.15～0.45Hz）和低頻（0.04～0.15Hz）范圍內(nèi)的周期性震蕩。副交感神經(jīng)張力波動引起的呼吸相關(guān)性竇性心律失常是高頻成分的主要決定因素。交感神經(jīng)活動在HRV低頻成分中起重要作用。結(jié)論：影響因素需要嚴(yán)格控制2.4短程心率變異性正常值總功率TP，低頻功率LF，高頻功率HF分別為3466±1018ms2，1170±416ms2和975±203ms2；標(biāo)化低頻功率LFnorm，標(biāo)化高頻功率HFnorm，低頻與高頻比LF/HF分別為54±24nu，29±3nu和1.5～2.0

目前已有大量的數(shù)據(jù)顯示，伴左室功能不全的心梗后患者經(jīng)動態(tài)心電圖記錄的室性心律失常（室早，非持續(xù)性室性心動過速）和猝死風(fēng)險之間有相關(guān)性。這些患者中動態(tài)心電圖檢測已被列為Ⅱb類建議。但這些異常的結(jié)果在EF值≤35%患者中的危險分層價值尚不明確。對于EF值在35%～40%之間的患者，可以利用動態(tài)心電圖記錄來評估NSVT。3.1室性早搏和非持續(xù)性室速24h時域分析的SDNN，SDANN，RMSSD分別為141±39ms，127±35ms和27±12ms。HRV三角指數(shù)＞20心梗后自主神經(jīng)張力和反射（ATRAMI）研究表明，心梗后HRV降低的患者其死亡相對危險度為3.2（同時考慮到EF值和室性早搏）。DINAMIT試驗結(jié)果顯示ICD降低了心律失常引起的死亡，但非心律失常引起的死亡在ICD組反而增加。結(jié)論：HRV降低是總死亡率的一個預(yù)測因子。在預(yù)測非心律失常引起的死亡方面更有價值。3.2長程心率變異性3.2長程心率變異性HRT是一次室性早搏后竇性節(jié)律周期生理性的短期波動進(jìn)行定量分析。定量測量HRT包括震蕩初始(TurbulenceOnset,簡稱TO)和震蕩斜率(Turbulenceslope,簡稱TS)兩個指標(biāo)。正常值：TO＞0；TS＞2.5ms/RR間期3.3竇性心率震蕩少數(shù)幾個入選非缺血性擴(kuò)張型心肌病、慢性充血性心力衰竭、肥厚型心肌病和進(jìn)行了血管重建患者的研究中也表明竇性心率震蕩具有預(yù)測價值。結(jié)果：竇性心率震蕩值降低時危險度非常顯著的增加。3.3竇性心率震蕩運(yùn)動負(fù)荷試驗：運(yùn)動后1min內(nèi)心率恢復(fù)≤12次/分和全因死亡率的增加顯著相關(guān)。6分鐘步行試驗：功能狀態(tài)的客觀評價指標(biāo)（運(yùn)動試驗的峰值耗氧量和6min步行距離）具有良好的可靠性和重復(fù)性。6分鐘不行距離＜150m，表明為重度心功能不全；150～425m為中度；426～550m為輕度和運(yùn)動后心率恢復(fù)有關(guān)的一個指標(biāo)是運(yùn)動后恢復(fù)期出現(xiàn)的室性早搏。人們推測其可以反映患者的副交感神經(jīng)活性。4.1運(yùn)動能力和NYHA分級NYHA分級：Ⅰ級：患者患有心臟病，但日常活動量不受限制，一般活動不引起疲乏，心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。研究顯示，無論患者有無心衰或冠心病，運(yùn)動后最初5min內(nèi)出現(xiàn)頻發(fā)或嚴(yán)重室性早搏時和死亡風(fēng)險有關(guān)。慢性心力衰竭美托洛爾的隨即干預(yù)（MERIT-HF）試驗表明，NYHA心功能Ⅱ級患者總死亡率為5%，其中85%為猝死；相反，NYHA心功能Ⅳ級患者的總死亡率為21%，其中僅33%為SCD。NYHA分級帶著較強(qiáng)的主觀性，重復(fù)性50%。4.1運(yùn)動能力和NYHA分級4.3T波電交替

T波電交替(Twavealferhans，TWA)是心律規(guī)整時，心電圖T波的振幅、形態(tài)和極向出現(xiàn)逐搏交替變化。具有中度可重復(fù)性，結(jié)果明確的患者，其重復(fù)檢查的一致性高達(dá)80%～90%。晚近的一些隊列研究（至少入選100例患者）發(fā)現(xiàn)T波電交替和SCD的風(fēng)險增加顯著相關(guān)，預(yù)測價值甚至優(yōu)于EF值、電生理檢查、心室晚電位、BRS和HRV。2006年AHA關(guān)于T波電交替的學(xué)術(shù)研討會報到了兩個大型試驗的結(jié)果：1、入選566例EF≤40%的冠心病患者的ABCD試驗發(fā)現(xiàn)，T波電交替陽性在預(yù)測心律失常事件方面的價值和電生理檢查相同，更為重要的是兩項檢查均陰性的患者事件發(fā)生率很低；2、包含490例患者的SCD-HeFT試驗的亞組研究發(fā)現(xiàn)，該研究中41%的患者T波電交替檢查的結(jié)果不確定。（90-110bpm）4.3T波電交替壓力感受器敏感性是指心動周期對血壓變化的適應(yīng)性。最佳試驗條件下，BRS檢測僅有中度的重復(fù)性。藥物法BRS正常參考值為10ms/mmHgATRAMI試驗：1284例心梗后存活的患者進(jìn)行了HRV和BRS檢查，進(jìn)行了21個月隨訪。多變量分析HRV或BRS降低可顯著增加心血管死亡。兩者都降低，那么SCD的風(fēng)險將進(jìn)一步增加。5壓力感受器敏感性（BRS）6Tp-e

間期

T波峰-末間期（Tpeak-Tendinterval,Tp-Te間期）是指心電圖T波頂點-T波終末時間間期。(82.61±15.09ms)Tp-Te間期離散度＝胸導(dǎo)聯(lián)最長Tp-Te時間–最短Tp-Te時間＝（28.50±13.44）ms心臟電生理關(guān)于離子通道、心室跨壁離散度的研究揭示了Tp-Te間期的發(fā)生機(jī)制，心電圖參數(shù)Tp-Te間期研究的最新進(jìn)展顯示了其對心律失常發(fā)生風(fēng)險的評估有重要的臨床價值。頂點終點對長QT綜合征發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速風(fēng)險的評估：Tp-Te間期延長可能是預(yù)測獲得性LQTs患者發(fā)生TdP的最好預(yù)測指標(biāo)。Tp-Te間期參數(shù)與威脅生命的心律失常事件的發(fā)生有關(guān)，可能對Brugada綜合征患者的危險分層有意義。Tp-Te間期有望成為預(yù)測室性心律失常事件的臨床指標(biāo)。急性心肌梗死患者Tp-Te間期延長。冠狀動靜脈旁路術(shù)中Tp-Te間期延長可以預(yù)警TdP的發(fā)生。心臟除顫器植入術(shù)后Tp-Te是一個獨立的能夠預(yù)測ICD療效的因子。7窄高QRS波群室內(nèi)傳導(dǎo)障礙能引起心電圖QRS波時限增寬，是各種心律失常的發(fā)生機(jī)制之一。但QRS波變窄是否也是導(dǎo)致快速室性心律失常的機(jī)制？

ChristianWolpert等通過對3例不明原因的反復(fù)暈厥或運(yùn)動導(dǎo)致的先兆暈厥患者的心電圖進(jìn)行分析。發(fā)現(xiàn)3例患者的下壁和左胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了窄高的QRS波群?？赡軝C(jī)制：1、左室肥厚的早期表現(xiàn)；2、細(xì)胞間超速傳導(dǎo)。短QRS波時限及下壁和左胸導(dǎo)聯(lián)的ST段該改變，同時伴有暈厥和猝死的風(fēng)險，可能代表了一個新的臨床病種。7窄高QRS波群窄高QRS波的臨床特征為：1、QRS波變窄：55-85ms；2、QRS波高：上升支陡峭；3、J點抬高；4、運(yùn)動時，ST段抬高變?yōu)閴旱?；運(yùn)動后，T波恢復(fù)為負(fù)向或雙向；5、無左、右心室肥厚，無基因突變，EP（-），Holter無過緩、過速；6、暈厥、猝死8心率減速力心率減速力的檢測是通過24h心率的整體趨向性分析和減速能力的測定，定量評估受檢者迷走神經(jīng)張力的高低，進(jìn)而篩選和預(yù)警猝死高?；颊叩囊环N新的無創(chuàng)心電技術(shù)。DC（心率減速力）=[X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)]×1/4，計算結(jié)果的單位為ms，例如結(jié)果為5.4ms時，表示該患者24h的心率調(diào)節(jié)中，迷走神經(jīng)對較快心動周期的調(diào)節(jié)減速力為5.4ms。心率減速力心率減速力(DC)檢測技術(shù)是德國慕尼黑心臟中心GeorgSchmidt教授近年發(fā)現(xiàn)并提出的一種檢測自主神經(jīng)張力的新技術(shù)。研究結(jié)果顯示：心率減速力較好（>4.5ms）的心?；颊?，全因死亡的危險性十分低，相反，心率減速力較低時（≤2.5ms），既使左室EF值尚可者（>30%）也有較高的死亡危險，危險程度幾乎高出2倍，其預(yù)警死亡的敏感性約80%。比較DC檢測與其他高危預(yù)測指標(biāo)，包括LVEF值及經(jīng)Holter法測定的心率變異性指標(biāo)：平均心率、SDNN、心率變異性指數(shù)等，結(jié)果顯示：對心?；颊唠S訪期死亡高危的預(yù)測能力，DC檢測法的ROC曲線下AUC值高于左室EF值、心率變異性以及兩者合用時的ROC曲線下AUC值。心率減速力1、DC值>4.5ms為低危值，提示患者迷走神經(jīng)使心率減速的能力強(qiáng)。2、DC值2.6～4.5ms為中危值，提示患者迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)心率減速的能力下降，患者屬于猝死的中危者。3、DC值≤2.5ms為高危值，提示患者迷走神經(jīng)的張力過低，對心率調(diào)節(jié)的減速力顯著下降，結(jié)果對心臟的保護(hù)作用顯著下降，使患者屬于猝死的高危者。