呼吸危重癥患者行肺組織活檢操作的專家意見

呼吸危重癥患者行肺組織活檢操作的專家意見摘要急性呼吸衰竭是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）最常見的呼吸危重癥，病因復(fù)雜，有時(shí)采用常規(guī)手段很難獲得病因診斷。肺組織活檢技術(shù)對于不明原因呼吸衰竭的危重癥患者的救治具有重要潛在臨床應(yīng)用價(jià)值，而國內(nèi)目前開展較少。本文基于經(jīng)支氣管鏡肺活檢、經(jīng)支氣管冷凍肺活檢與超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢三種活檢手段在呼吸危重癥患者中的大量臨床經(jīng)驗(yàn)，著重介紹適應(yīng)證與禁忌證的把握、根據(jù)不同活檢方式的優(yōu)缺點(diǎn)與患者肺內(nèi)病灶的特點(diǎn)進(jìn)行綜合選擇、不同呼吸支持方式下肺活檢技術(shù)的操作要點(diǎn)，介入操作場景的選擇以及相關(guān)并發(fā)癥的防治與處理，旨在推廣相關(guān)肺活檢手段在呼吸危重癥患者中的應(yīng)用，以期提高危重患者救治成功率。急性呼吸衰竭是重癥監(jiān)護(hù)病房（intensivecareunit，ICU）最常見的呼吸危重癥，因其病因復(fù)雜，病情危重，有時(shí)采用常規(guī)手段很難獲得病因診斷。以最具代表性的低氧性呼吸衰竭疾病——急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）為例，盡管2012年ARDS柏林診斷的定義更為確切，臨床實(shí)踐中應(yīng)用更方便，但實(shí)際并未針對引起ARDS的病因進(jìn)行定義［1］，初始診斷時(shí)病因不明的患者高達(dá)8%［2-3］。此外，通過對ARDS患者的尸檢進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，僅45%的患者呈典型的彌漫性肺泡損傷（diffusealverolardamage，DAD）表現(xiàn)［4］；即使部分患者初始診斷為感染性疾病，其組織病理也可表現(xiàn)為對激素敏感的病理改變，或隨著病程動態(tài)演變?yōu)榧に孛舾行筒±砀淖儯?］。由于ARDS的病因及病理的高度異質(zhì)性，初始診斷時(shí)病因不明的ARDS患者，積極行肺活檢可以為70%以上的患者獲得明確診斷，改變治療方案［6］，甚至可以降低激素敏感型病變的患者在院病死率［7］。肺組織活檢技術(shù)對于病因不明的呼吸危重癥患者的救治具有重大潛在臨床應(yīng)用價(jià)值。鑒于此，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會呼吸危重癥專委會及介入呼吸病學(xué)工作委員會聯(lián)合推出了本專家意見，希望籍此推動這些肺活檢技術(shù)的規(guī)范應(yīng)用。意見著重于兩方面內(nèi)容：不同活檢方式的患者選擇，不同呼吸支持方式下的操作要點(diǎn)及相關(guān)并發(fā)癥的防治與處理。而具體相關(guān)操作只介紹與危重癥相關(guān)的要點(diǎn)，詳細(xì)技術(shù)介紹與操作流程請參考相關(guān)資料［8-11］。一、呼吸危重癥肺組織活檢技術(shù)概述傳統(tǒng)呼吸危重癥患者的肺活檢手段以外科開胸肺活檢（open-lungbiopsy，OLB）為主［12］，大部分手術(shù)室內(nèi)操作，少部分在床旁進(jìn)行［13］。外科肺活檢對ARDS的診斷效能超過80%，創(chuàng)傷較大，持續(xù)性漏氣和出血等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥超過30%，因而難以廣泛開展。近年來，更為微創(chuàng)的活檢方式，包括經(jīng)支氣管透壁肺活檢術(shù)（transbronchiallungbiopsy，TBLB）、經(jīng)支氣管冷凍肺活檢（transbronchialcryobiopsy，TBCB）和影像學(xué)引導(dǎo)的經(jīng)皮穿刺活檢等技術(shù)漸趨成熟。TBLB較為常用，大多可在非X線透視輔助下床旁完成，但所獲取的標(biāo)本較小，其診斷率僅約35%，聯(lián)合肺泡灌洗診斷率可達(dá)74%。但TBLB的氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%~23.7%［14］，限制了其在呼吸危重癥患者中的應(yīng)用。TBCB已經(jīng)被證實(shí)在間質(zhì)性肺病具有與外科肺活檢相近的診斷效能［15］，TBCB安全性更佳，尤其是在影像導(dǎo)航技術(shù)（如錐形束CT、徑向超聲支氣管鏡）的輔助下進(jìn)行，可進(jìn)一步減少操作風(fēng)險(xiǎn)［16］。因此，近年來應(yīng)用日益廣泛，已成為間質(zhì)性肺疾病的重要診斷手段，并有望成為外科肺活檢的替代方案［9］。中日友好醫(yī)院初步探索了TBCB在不明原因ARDS中的應(yīng)用價(jià)值［17］，發(fā)現(xiàn)其診斷率達(dá)92%，80%的患者因此而改變治療決策，并發(fā)癥方面氣胸發(fā)生率約16%，術(shù)中大量出血約占12%，僅8%的患者出現(xiàn)持續(xù)性漏氣。影像學(xué)引導(dǎo)的經(jīng)皮穿刺活檢因其操作簡單、定位準(zhǔn)確，臨床應(yīng)用也逐漸增多［18］。常用引導(dǎo)方式主要包括CT和超聲引導(dǎo)。CT能靈敏顯示肺部病變，適合于各種肺部病變的定位與穿刺，但由于危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)困難，且部分呼吸支持方式［例如體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）］出血風(fēng)險(xiǎn)較大，目前應(yīng)用較少。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢技術(shù)因操作方法簡便、便于床旁進(jìn)行，適合于呼吸危重癥患者外周肺部病變的活檢。超聲儀器便捷、可移動，并且引導(dǎo)經(jīng)皮活檢時(shí)可避開含氣肺組織、壞死區(qū)、空洞、含氣支氣管及粗大的供血血管等結(jié)構(gòu)，故更適合于在床旁進(jìn)行。目前臨床常用的肺活檢技術(shù)對比見表1。二、適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證和禁忌證的把握需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者當(dāng)前情況、家屬意愿、科室具備的救治條件等多方面慎重權(quán)衡利弊，靈活判定。原則上肺活檢沒有絕對禁忌證，最終取決于臨床醫(yī)師對這項(xiàng)操作獲益與風(fēng)險(xiǎn)的綜合判斷。患者存在病因不明的呼吸衰竭，并且根據(jù)詳細(xì)病史、可獲取的全面檢驗(yàn)、影像學(xué)及常規(guī)支氣管鏡檢查仍無法明確診斷［18-19］，或疾病快速進(jìn)展而無法用原診斷解釋者，在多學(xué)科討論后判斷需進(jìn)行肺組織活檢，則可考慮進(jìn)行相應(yīng)操作。但呼吸危重癥患者行肺組織活檢風(fēng)險(xiǎn)比普通患者風(fēng)險(xiǎn)大，更應(yīng)嚴(yán)格把握禁忌證，包括但不限于：（1）嚴(yán)重凝血功能異常［例如血小板<60×109/L；凝血酶原時(shí)間（PT）延長超過3s，部分活化凝血酶時(shí)間（ACT）比值1.5以上］或使用抗血小板藥物及抗凝藥物；（2）合并嚴(yán)重臟器功能不全，如嚴(yán)重肺動脈高壓、循環(huán)不穩(wěn)定等，預(yù)計(jì)無法耐受活檢；（3）無法排除心源性肺水腫、肝肺綜合征等肺外疾病累及肺臟；（4）目前的呼吸支持條件仍無法滿足通氣和氧合需求，且不具備進(jìn)一步提高呼吸支持水平的條件；（5）無法獲取知情同意。開展冷凍肺活檢者應(yīng)具備熟練操作呼吸內(nèi)鏡，且已獨(dú)立開展常規(guī)冷凍肺活檢（資質(zhì)要求參照《呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范（2019年版）》），具有處理術(shù)中嚴(yán)重突發(fā)事件的經(jīng)驗(yàn)。開展經(jīng)皮肺穿刺活檢者應(yīng)能夠熟練操作超聲儀器，熟識肺部超聲征象。各項(xiàng)活檢技術(shù)適合的病灶各不相同（圖1），應(yīng)該根據(jù)患者的情況、病灶特點(diǎn)、活檢醫(yī)生熟悉的操作技術(shù)、并發(fā)癥的處理?xiàng)l件等共同決定如何選擇活檢方式。圖1

不同病灶類型肺活檢方式的選擇三、不同呼吸支持方式下肺活檢技術(shù)的操作要點(diǎn)（一）高流量氧療ICU內(nèi)的氧療方式以高流量氧療最為推薦。TBLB和經(jīng)皮肺穿刺的操作要點(diǎn)與普通患者類似。若患者清醒、配合且呼吸較平穩(wěn)，不建議常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥物；若患者情緒緊張或呼吸急促，可予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜，目標(biāo)躁動-鎮(zhèn)靜評分（richmondagitationandsedationscale，RASS）0~-1。操作過程中應(yīng)調(diào)高吸入氧濃度或流量，嚴(yán)密監(jiān)測患者的氧合情況。操作結(jié)束后若患者情況相對穩(wěn)定，建議調(diào)回原始的氧療參數(shù)。由于ICU患者行支氣管鏡檢查術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率高于一般患者［20］，建議術(shù)畢常規(guī)復(fù)查胸片及血?dú)夥治?。（二）無創(chuàng)正壓通氣操作前予以純氧吸入或根據(jù)呼吸機(jī)條件盡量提高吸氧濃度，確?；颊叩难鹾咸幱诳蛇_(dá)到的最佳狀態(tài)。擬行TBLB者，應(yīng)常規(guī)經(jīng)無創(chuàng)呼吸機(jī)霧化利多卡因等麻醉藥物，進(jìn)鏡前可同時(shí)經(jīng)靜脈途徑泵入丙泊酚、瑞芬太尼等短效類鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，以減輕患者痛苦及焦慮情緒，有助于降低呼吸窘迫患者的呼吸驅(qū)動。提前選擇合適的面罩連接可插入氣管鏡的專用轉(zhuǎn)接頭，經(jīng)專用轉(zhuǎn)接頭插入氣管鏡后經(jīng)鼻進(jìn)鏡。注意觀察無創(chuàng)呼吸機(jī)的工作情況，以確保在支氣管鏡檢查術(shù)過程中仍然能夠維持足夠的通氣和氧合［21-23］。擬行經(jīng)皮穿刺者，確定穿刺體位后使用灰階和彩色多普勒超聲對病灶進(jìn)行掃查，為避免穿刺病灶壞死或出血區(qū)域，有條件者可采用超聲造影顯示病灶微灌注狀態(tài)，同時(shí)避開粗大血管及支氣管，選擇最佳穿刺進(jìn)針點(diǎn)及最短進(jìn)針路線。囑患者進(jìn)行吸氣屏氣或呼氣屏氣時(shí)快速完成穿刺動作。每次穿刺均應(yīng)清晰顯示針尖及活檢針道，取材標(biāo)本不滿意可改變針道及方向再穿刺。穿刺次數(shù)宜少不宜多，避免同一針道反復(fù)穿刺。盡量穿刺一側(cè)病變并減少穿刺次數(shù)，同時(shí)避開所有富血供區(qū)域，以避免出現(xiàn)致命性咯血。每次穿刺后都需要在相應(yīng)部位或擴(kuò)大范圍進(jìn)行重新掃查，以觀察有無新發(fā)氣胸或胸腔積液。全部穿刺完畢或體位變動后應(yīng)再次確認(rèn)沒有新發(fā)氣胸或胸腔積液。（三）有創(chuàng)正壓通氣為減少患者的痛苦和并發(fā)癥、降低呼吸驅(qū)動，應(yīng)予以充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并根據(jù)情況使用肌肉松弛（肌松）藥，達(dá)到對刺激無反應(yīng)且自主呼吸消失。將呼吸機(jī)模式改為控制通氣模式，吸入氧濃度（fractionofinspirationO2，F(xiàn)iO2）調(diào)至100%，并將呼氣末正壓（positiveend-expiratorypressure，PEEP）降至0或能維持氧合的最低PEEP，維持血氧飽和度（SpO2）≥90%。術(shù)前應(yīng)常規(guī)試驗(yàn)性將呼吸支持參數(shù)調(diào)節(jié)為術(shù)中呼吸支持水平，以評估患者能否耐受手術(shù)。不能維持氧合者，應(yīng)考慮提升呼吸支持方式，如輔以ECMO支持。若無法予以更高級的呼吸支持方式，則應(yīng)重新評估肺活檢的可行性。麻醉滿意后，將支氣管鏡通過三通接口插入人工氣道內(nèi)，以保證支氣管鏡檢查術(shù)過程中維持足夠的通氣和氧合［24］。術(shù)中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測氣道壓，防止氣道壓過高（35~40cmH2O，1cmH2O=0.098kPa）。若術(shù)中出現(xiàn)SpO2降至90%以下則應(yīng)立刻停止操作，退出支氣管鏡，將PEEP調(diào)回至原水平并繼續(xù)予以正壓通氣。注意聽診雙肺呼吸音與術(shù)前有無變化。若無明顯變化，待SpO2回升后方可再次操作；若呼吸音明顯異常，則立刻停止所有操作，并完善床旁胸片等檢查。擬行TBCB者需常規(guī)建立人工氣道，在手術(shù)室或床旁于全麻下進(jìn)行操作。不推薦使用喉罩［9］。根據(jù)醫(yī)院條件和操作者熟練程度選擇氣管插管或者硬質(zhì)支氣管鏡下操作。宜選擇內(nèi)徑7.5mm以上氣管插管或者10號以上硬鏡。對于危重患者建議預(yù)置封堵球囊。術(shù)畢根據(jù)鏡下出血情況決定是否需要延長留置時(shí)間。徑向超聲支氣管鏡有助于識別活檢位置周圍有無粗大血管。推薦在床旁透視或徑向超聲支氣管鏡、虛擬支氣管鏡、磁導(dǎo)航等導(dǎo)航技術(shù)的引導(dǎo)下，確定活檢位置的引流支氣管及活檢深度，并將冷凍探頭插入擬活檢位置。每次冷凍操作后，有條件者應(yīng)立即行床旁透視或利用床旁B超觀察有無氣胸。若出現(xiàn)氣胸，應(yīng)立即停止操作，根據(jù)氣胸量采取相應(yīng)處置措施。具體術(shù)中操作請參考相應(yīng)專家共識［9］。擬行經(jīng)皮肺穿刺者需在深鎮(zhèn)靜、無自主呼吸的前提下，由助手通過呼吸機(jī)面板予以吸氣末或呼氣末暫停，選擇顯示良好并能夠避開血管及大支氣管的切面及最短針道進(jìn)行穿刺。全部穿刺完畢或體位變動后應(yīng)再次確認(rèn)沒有氣胸或新發(fā)胸腔積液，再將呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整回穿刺前參數(shù)。（四）ECMOECMO患者出血及血栓的風(fēng)險(xiǎn)較其他患者更高。在活檢前根據(jù)患者病情停用抗凝藥物2~6h以上［25］，復(fù)查ACT或活化部分凝血活酶時(shí)間（activeatedpartialthromboplastingtime，aPTT）降至基礎(chǔ)水平，PT延長不超過3s，纖維蛋白原不低于2g/L，血小板>60×109/L或輸注血小板后>60×109/L即刻可考慮進(jìn)行活檢。ECMO患者在活檢時(shí)應(yīng)充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，部分患者可應(yīng)用肌松劑，以確保患者無自主呼吸，避免患者出現(xiàn)嗆咳影響ECMO血流量。在操作過程中維持流量穩(wěn)定非常重要，以便在出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)仍能維持良好的通氣和氧合。擬行TBCB者應(yīng)該常規(guī)于相應(yīng)段水平的支氣管預(yù)置封堵球囊。每次冷凍后迅速將支氣管鏡、冷凍探頭拔出的同時(shí)，由助手立即充起球囊，進(jìn)行封堵止血。若為擴(kuò)張球囊，應(yīng)確保球囊壓力為0.5~1.0標(biāo)準(zhǔn)大氣壓；若為乳膠封堵球囊，約注入氣體或生理鹽水10ml。操作過程中，獲取組織塊不宜超過3~4塊［26-27］。術(shù)畢繼續(xù)留置封堵球囊，2~4h后復(fù)查氣管鏡檢查觀察出血情況。松開封堵球囊后觀察若仍有活動性出血，則繼續(xù)充起球囊封堵相應(yīng)支氣管，暫不恢復(fù)抗凝；無活動性出血者可考慮恢復(fù)抗凝，并再次充起球囊封堵相應(yīng)支氣管以防止抗凝引起活檢部位再次出血。待抗凝達(dá)標(biāo)后，再次復(fù)查支氣管鏡，明確無活動性出血后撤除球囊。拔除球囊前，應(yīng)盡可能地清理氣道內(nèi)血凝塊，以改善通氣，減少后續(xù)感染風(fēng)險(xiǎn)，并且有助于進(jìn)一步明確有無活動性出血。ECMO支持下經(jīng)皮肺穿刺的出血風(fēng)險(xiǎn)同樣較高。根據(jù)操作者經(jīng)驗(yàn)、患者出凝血傾向決定穿刺前是否需要經(jīng)支氣管鏡預(yù)置封堵球囊［28］。建議球囊放置于葉水平支氣管，封堵支氣管后再進(jìn)行穿刺操作。若患者沒有人工氣道，2~6h后可考慮短時(shí)間松開球囊觀察有無咯血，無咯血可堵上球囊并恢復(fù)抗凝治療，抗凝達(dá)標(biāo)后再松開球囊，根據(jù)氣道分泌物性狀決定繼續(xù)留置或拔除。ECMO往往需要聯(lián)合使用其他呼吸支持方式，故同時(shí)需要兼顧另一種呼吸支持方式對應(yīng)的操作要點(diǎn)。四、不同呼吸支持方式下的場景及策略選擇肺組織活檢是一項(xiàng)潛在風(fēng)險(xiǎn)較大的操作，在呼吸危重癥患者中尤甚。在進(jìn)行活檢操作前，不僅需要充分進(jìn)行術(shù)前評估，還需要對操作難度和手術(shù)細(xì)節(jié)進(jìn)行預(yù)判，預(yù)估操作時(shí)間，提前選擇操作場景、內(nèi)鏡、導(dǎo)航方式等。呼吸危重癥患者往往需要較高的呼吸支持條件，應(yīng)權(quán)衡ICU團(tuán)隊(duì)的呼吸支持能力與介入團(tuán)隊(duì)的處置應(yīng)變能力之間的平衡，對操作場景進(jìn)行綜合判定。（一）操作場景宜選擇在ICU患者無法脫離高水平的呼吸支持或其他生命支持手段，包括高吸氧濃度的正壓通氣和經(jīng)鼻高流量氧療、持續(xù)血液凈化、ECMO等；操作僅依靠便攜或床旁呼吸內(nèi)鏡即可完成時(shí)；病灶較為明顯，操作無需引導(dǎo)技術(shù)，或僅依靠便攜虛擬導(dǎo)航、便攜或床旁B超等小型引導(dǎo)設(shè)備即可完成時(shí)；僅需支氣管肺泡灌洗、球囊擴(kuò)張、簡單TBLB等短時(shí)間、簡單的呼吸內(nèi)鏡操作；病情危重，需立即介入的緊急情況；ICU配備了大型呼吸內(nèi)鏡主機(jī)，可接駁超細(xì)呼吸內(nèi)鏡、治療型呼吸內(nèi)鏡或超聲呼吸內(nèi)鏡等。（二）操作場景宜選擇在介入手術(shù)室對于部分操作復(fù)雜、需要多學(xué)科參與、手術(shù)時(shí)間長、需要手術(shù)麻醉科介入?yún)⑴c的介入操作宜選在介入手術(shù)室進(jìn)行。例如操作需要CT、大型B超、C型臂X線機(jī)、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)以及磁導(dǎo)航等不宜搬動的大型儀器設(shè)備引導(dǎo)，或需要全身麻醉下硬質(zhì)氣管鏡操作等需要多學(xué)科、多設(shè)施共同參與的；操作需要大型呼吸內(nèi)鏡主機(jī)，接駁超細(xì)呼吸內(nèi)鏡、治療型呼吸內(nèi)鏡或超聲呼吸內(nèi)鏡等；患者出血傾向明顯或需同時(shí)行病灶消融等需要長時(shí)間、復(fù)雜呼吸內(nèi)鏡操作。五、常見活檢并發(fā)癥的預(yù)防及處理（一）氣胸氣胸是肺活檢后的常見并發(fā)癥，多數(shù)在術(shù)后即刻出現(xiàn)，部分可延遲到術(shù)后24h。對于普通患者而言，輕微氣胸?zé)o需引流，可自行吸收。需要置管引流的氣胸約占?xì)庑鼗颊叩?/4［29-31］。活檢方式相關(guān)的氣胸危險(xiǎn)因素包括活檢部位靠外周［9］、穿刺針偏粗［32］等。對于呼吸窘迫的患者，本身即存在氣胸的風(fēng)險(xiǎn)；存在人工氣道的患者行氣管鏡檢查會產(chǎn)生一定水平的內(nèi)源性PEEP［33］，活檢會進(jìn)一步增加氣胸發(fā)生的概率。在接受正壓通氣的患者，下述引起呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的危險(xiǎn)因素也同樣可能增加活檢相關(guān)氣胸風(fēng)險(xiǎn)：氣道壓力過高［34-35］、過強(qiáng)的自主呼吸驅(qū)動［36-37］、大潮氣量［38-39］、高PEEP［39］、存在間質(zhì)病、嚴(yán)重ARDS等基礎(chǔ)肺部疾病［40］。因此，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜甚至肌松、避免出現(xiàn)嗆咳、降低氣道內(nèi)壓力（包括降低PEEP、減少呼吸驅(qū)動、限制潮氣量等）、選擇18~20G穿刺針等措施均有助于預(yù)防氣胸的發(fā)生。在任何活檢操作后均應(yīng)該常規(guī)對患者復(fù)查肺部超聲或床旁胸片。出現(xiàn)氣胸時(shí)，可觀察到活檢部位的胸膜滑動征消失、呈A線，尤其是穿刺后氣胸可立刻觀察到原穿刺部位出現(xiàn)“肺點(diǎn)”。若患者無需正壓通氣，少量氣胸加強(qiáng)觀察即可，一般自行吸收無需處理。若患者為正壓通氣狀態(tài)，應(yīng)繼續(xù)保持PEEP處于較低水平，盡快完善床旁胸片觀察氣胸的嚴(yán)重程度。少量氣胸者可以在低水平PEEP下繼續(xù)正壓通氣，嚴(yán)密觀察患者氧合、通氣、胸片的變化情況；若相對穩(wěn)定，可繼續(xù)觀察，否則應(yīng)盡快留置閉式引流。大量氣胸時(shí)不論何種呼吸支持方式，均應(yīng)放置引流。（二）出血出血是另一常見并發(fā)癥，可以表現(xiàn)為咯血或血胸。出血與氣胸的發(fā)生率相當(dāng)［41］。對于任何操作而言，術(shù)前的凝血狀態(tài)、抗凝/抗血小板藥物的使用都與出血風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)。與肺活檢相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)包括活檢方式［42］、活檢部位的選擇［9］、肺動脈高壓［43］、穿刺針道較長［44］等。預(yù)防致命性大出血的有效手段包括充分評估出凝血功能、封堵球囊、利用導(dǎo)航系統(tǒng)、縮短穿刺針道、避讓支氣管等。提前預(yù)置封堵球囊是防止致命性大咯血的有效手段，行TBCB、需ECMO支持的患者等出血高危人群建議常規(guī)留置。充分的術(shù)前評估且熟練掌握各種活檢操作對于降低出血并發(fā)癥有著重要意義。一旦出現(xiàn)咯血，首先應(yīng)保障氣道通暢，提高呼吸支持條件保證通氣與氧合，并調(diào)整患者體位便于氣道引流。其次是盡快止血。TBLB肺活檢后創(chuàng)面滲血較為常見，一般可自