中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范

-.z.中醫(yī)護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié)護(hù)理文件書寫根本要求第一條本標(biāo)準(zhǔn)所指護(hù)理文件，指在"病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)"中所規(guī)定的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單。第二條護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。護(hù)理文件書寫使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫用藍(lán)黑或黑墨水筆(特殊要求除外)，需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第三條護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第四條記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按"年、月、日〞順序書寫；時(shí)間記錄采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制。第五條護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫人員應(yīng)當(dāng)簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修、未注冊護(hù)士書寫的記錄要有有資質(zhì)的帶教護(hù)士審閱、修改并復(fù)簽名，修改用筆要與書寫用筆一致。第六條因搶救急危重癥，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救完畢后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。第二節(jié)體溫單的書寫內(nèi)容及要求第七條體溫單為表格式，用于記錄體溫、脈搏、呼吸及其它情況，以護(hù)士填寫為主。第八條書寫內(nèi)容包括患者的**、性別、年齡、人院日期、科室、床號、病案號、手術(shù)后日數(shù)，入／出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。第九條書寫要求(一)眉欄用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫各項(xiàng)內(nèi)容。如有轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科，在原床或原科名稱的右上角寫清新的床∕科名稱。(二)"日期〞欄為患者實(shí)際住院日期，用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。在每一頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余六天只寫日，如在六天當(dāng)中遇到新的月份或年度開場時(shí)應(yīng)填寫月或年。住院日數(shù)欄用藍(lán)黑或黑墨水筆記錄，從入院第一天起依次填寫，換頁時(shí)續(xù)寫。(三)"手術(shù)后日數(shù)〞欄為手術(shù)(分娩)后的日數(shù)，用紅色筆填寫。手術(shù)(分娩)當(dāng)日為術(shù)日，填寫"術(shù)日〞；手術(shù)(分娩)后的次日為手術(shù)后第一日，填寫"1”，依次填寫至"14”日為止。住院期間行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)日填寫"術(shù)2”，次日為手術(shù)后第一日，填寫"1”，以后依次填寫至"14”日為止。假設(shè)術(shù)后日期已填好，而在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，則在原日數(shù)的后面加一斜線，寫上"術(shù)2”，術(shù)后日數(shù)以同一格式表示。例如：術(shù)日12／術(shù)23／14／2。(四)"體溫／脈搏〞欄1·"40℃～42℃〞之間，用紅筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，縱向頂格記錄入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間。時(shí)間記錄準(zhǔn)確到"分2·"體溫〞的記錄將每次測得的體溫，以藍(lán)筆繪制。①相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。②高熱采取降溫措施30分鐘后測體溫，測得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈"○〞表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。③體溫不升時(shí)，在35℃線處畫藍(lán)叉"×〞(或藍(lán)點(diǎn)●、藍(lán)圈○)并與相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉下方畫箭頭"↓〞④體溫假設(shè)突然上升或下降與病情不符時(shí)應(yīng)予復(fù)測，核實(shí)無誤后在原體溫上方用藍(lán)筆寫一小英文字母"V〞(Verified，核實(shí))。⑤測體溫時(shí)假設(shè)患者不在，回來后要及時(shí)補(bǔ)測，如果長時(shí)間離院時(shí)，在體溫單35℃～34℃之間用紅筆縱向注明"外出〞3．"脈搏或心率〞的記錄將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。①相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。②脈搏短絀時(shí)，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時(shí)間的脈搏和心率之間均用紅線相連。③當(dāng)脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫符號，再用紅筆在外畫紅圈"○〞。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時(shí)，中間用紅線相連。(五)"呼吸〞欄1．在"呼吸〞欄相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫測得的患者呼吸次數(shù)，用數(shù)字表示。相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開，先上后下。2．應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，記錄時(shí)用"R〞表示，記錄在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。(六)"大便次數(shù)〞欄1．記錄患者前一日24小時(shí)的大便次數(shù)，于當(dāng)日下午測量體溫時(shí)詢問，并記入當(dāng)日的大便欄內(nèi)。以數(shù)字表示。2．無大便記"0”；人工肛門、大便失禁者以"※〞表示；灌腸以"E〞表示。例如："3／E〞表示灌腸后大便3次；"12／E〞表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；"4／2E〞表示灌腸2次后大便4次。中藥保存灌腸后排便不用"E〞表示。(七)"血壓〞欄1．填寫實(shí)際測得的患者血壓，以"mmHg〞為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。2．新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。手術(shù)前后應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)填寫1次。一日內(nèi)測量血壓二次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格。如醫(yī)囑要求血壓測量日3次或以上，可記錄在護(hù)理記錄單上或單純血壓監(jiān)測記錄單上隨病歷歸檔。(八)"總?cè)肓俊⒖偝隽卡暀?．記錄患者前一日24小時(shí)的總?cè)肓浚隽?，?ml〞為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字在相應(yīng)欄內(nèi)。2．總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、鼻飼量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量〔稀便〕、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。(九)"引流量〞欄1．記錄患者前一日24小時(shí)的總引流量，以"ml〞為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。2．引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。(十)"身高、體重〞欄1．"身高〞記錄患者實(shí)測身高，以"cm〞為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測量。2．"體重〞記錄患者實(shí)測體重，以"kg〞為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時(shí)測量一次，如患者為輪椅或平車推入病房，則記錄"輪椅〞或"平車〞；常規(guī)每周測量一次并記錄。病情危重或臥床不能測量者應(yīng)在該工程欄內(nèi)填寫"臥床〞字樣，肢體缺如患者可寫"免測〞字樣。(十一)?°過敏藥物?±欄記錄患者過敏藥物的名稱，用紅筆逐頁填寫。(十二)頁碼用藍(lán)黑或黑墨水筆按順序逐頁填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。第十條體溫、脈搏、呼吸的測量與記錄要求(一)新入院患者當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)執(zhí)行。(二)住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸至少一次。手術(shù)患者在術(shù)前一日晚增加一次，術(shù)后每日二次，連測三天。(三)體溫超過37．5℃(四)重癥患者、新生兒日測體溫至少四次。特殊情況遵醫(yī)囑?！参濉丑w溫超過39℃以上者，日測體溫、脈搏、呼吸6次，直至體溫持續(xù)正常3d第三節(jié)醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求第十一條醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。護(hù)士須及時(shí)、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。第十二條醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、活動范圍、隔離種類、各種檢查、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停頓時(shí)間應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)師書寫在醫(yī)囑單上，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時(shí)"時(shí)間〞要具體到分鐘，并在"醫(yī)師簽名欄〞簽名。第十三條長期醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑與長期備用醫(yī)囑(PRN)，前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)師注明停頓時(shí)間后即失效，后者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)師注明停頓時(shí)間后失效。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后在"護(hù)士簽名〞欄簽名；長期醫(yī)囑停頓時(shí)，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容將醫(yī)囑注銷后，在"護(hù)士簽名〞欄簽名。第十四條臨時(shí)醫(yī)囑包括臨時(shí)醫(yī)囑與臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS)，前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)、在短時(shí)間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行；后者指醫(yī)囑在12小時(shí)內(nèi)有效、必要時(shí)用、只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效。臨時(shí)醫(yī)囑先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時(shí)在"執(zhí)行時(shí)間〞、"執(zhí)行者簽名〞欄內(nèi)簽上執(zhí)行時(shí)間和全名。需要即刻執(zhí)行的醫(yī)囑(在醫(yī)囑后標(biāo)明‘即刻’或‘st．’字樣)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)首先執(zhí)行。臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者簽上執(zhí)行時(shí)間與全名，12小時(shí)內(nèi)未用則用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明"未用〞兩字，并在"執(zhí)行者簽名〞欄簽名。第十五條一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者或手術(shù)過程中需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤前方可先執(zhí)行，搶救完畢后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。補(bǔ)記時(shí)，"日期〞、"時(shí)間〞欄內(nèi)要有補(bǔ)記的日期、時(shí)間，"醫(yī)囑〞欄內(nèi)要有"補(bǔ)記醫(yī)囑〞的字樣，補(bǔ)記的醫(yī)囑要按原下達(dá)日期、時(shí)間逐條填寫在"日期〞、"時(shí)間〞和"醫(yī)囑〞欄內(nèi)，"執(zhí)行時(shí)間〞要填寫實(shí)際執(zhí)行時(shí)間，并在"執(zhí)行者簽名〞欄簽名。附1：長期醫(yī)囑單書寫要求1.醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士將醫(yī)囑內(nèi)容分別記錄在相應(yīng)治療單上，轉(zhuǎn)抄后在長期醫(yī)囑單上簽全名。2.醫(yī)師下達(dá)停頓醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)在相應(yīng)治療單上注銷，并在長期醫(yī)囑單停頓欄簽全名。醫(yī)囑開錯(cuò)或取消時(shí)，長期醫(yī)囑按停頓醫(yī)囑處理。3.手術(shù)、轉(zhuǎn)科、分娩的醫(yī)囑應(yīng)在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，表示紅線以上的醫(yī)囑自行停頓，在醫(yī)囑欄內(nèi)紅線下正中用紅墨水筆寫明"術(shù)后醫(yī)囑〞、"轉(zhuǎn)入醫(yī)囑〞、"分娩后醫(yī)囑〞，然后在其下方開寫新醫(yī)囑。4.凡長期醫(yī)囑調(diào)整工程較多時(shí)需重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑由醫(yī)師執(zhí)行，在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，在紅線下正中用紅墨水筆寫"重整醫(yī)囑〞，在日期時(shí)間欄內(nèi)注明當(dāng)天日期、時(shí)間，再用藍(lán)黑或黑墨水筆將紅線以上有效的長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄，護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、病危等醫(yī)囑重整在前，其他按原日期、時(shí)間的排列順序轉(zhuǎn)抄。抄錄完畢核對無誤后，由重整醫(yī)囑的醫(yī)師和核對護(hù)士共同簽全名。5.患者出院、死亡醫(yī)囑，在長期醫(yī)囑單的最后一項(xiàng)醫(yī)囑下劃一紅線，表示紅線以上的醫(yī)囑自行停頓。6.長期備用醫(yī)囑每執(zhí)行1次，在臨時(shí)醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單上做好記錄。附2：臨時(shí)醫(yī)囑單書寫要求1.醫(yī)師下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑后，執(zhí)行護(hù)士在相應(yīng)欄簽名，記錄執(zhí)行時(shí)間。2.臨時(shí)醫(yī)囑單寫錯(cuò)或特殊原因需取消時(shí)，不得涂改，應(yīng)由醫(yī)生用紅筆在醫(yī)囑的起始與結(jié)尾處用紅筆標(biāo)注"取消〞字樣并簽全名。3.臨時(shí)即刻醫(yī)囑要在醫(yī)囑開出時(shí)間的10min內(nèi)執(zhí)行。4．藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)使用紅筆填寫〔+〕、(-)，并分別簽全名。五、長期醫(yī)囑執(zhí)行單書寫內(nèi)容及要求長期醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行長期注射給藥、治療后的記錄，記錄時(shí)間具體到分。分為粘貼式和表格式。(一)粘貼式1.眉欄：患者**、科室、床號、住院病歷號、頁數(shù)。2.護(hù)士操作時(shí)在每組治療單上簽署執(zhí)行時(shí)間和**，必要時(shí)注明給藥速度。3.護(hù)士操作完畢后將治療單及時(shí)粘貼于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上予以保存?！捕潮砀袷?.填全眉欄各項(xiàng)內(nèi)容，一律使用藍(lán)黑或黑墨水筆書寫，要保持頁面干凈，不得涂改。2.表格式：長期醫(yī)囑執(zhí)行單包括兩局部：第一局部為醫(yī)師開具注射藥物的醫(yī)囑；第二局部為操作護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后簽署執(zhí)行時(shí)間和**，要求記錄準(zhǔn)確、及時(shí)并簽全名。3.責(zé)任護(hù)士將長期醫(yī)囑單上的注射醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單"藥物名稱〞一欄，記錄時(shí)間、日期〔月、日〕，轉(zhuǎn)抄者簽全名。同時(shí)，在左側(cè)小方格內(nèi)注明藥物組數(shù)。如*一醫(yī)囑開場時(shí)間遇換年份與眉欄不一致，即在轉(zhuǎn)抄日期、時(shí)間前加年份，下一組不需再加年份。4.停醫(yī)囑時(shí)，責(zé)任護(hù)士要同時(shí)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明停頓日期/時(shí)間，轉(zhuǎn)抄者簽全名。5.要嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療，需每日屢次執(zhí)行的醫(yī)囑要表達(dá)出正確的間隔時(shí)間。6.每組液體輸入或更換時(shí)，記錄在執(zhí)行日期/時(shí)間欄內(nèi)。7.一組液體簽滿后如同一頁有空格，由最后簽字的護(hù)士將本組液體轉(zhuǎn)抄到空格處；如同一頁沒有空格，應(yīng)轉(zhuǎn)抄到末頁空格處。轉(zhuǎn)抄護(hù)士仍抄錄原來開具醫(yī)囑的日期/時(shí)間、藥物組數(shù)，轉(zhuǎn)抄者簽全名。第四節(jié)護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求第十六條護(hù)理記錄單分為：一般護(hù)理記錄首頁、一般護(hù)理記錄單、重癥護(hù)理記錄和手術(shù)護(hù)理記錄。第十七條一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括：患者**、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號(或病案號)、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。第十八條"護(hù)理記錄首頁〞書寫(一)適用于新入院、轉(zhuǎn)入患者的首次記錄，必須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。(二)按規(guī)定的內(nèi)容逐項(xiàng)填寫齊全，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；有選項(xiàng)內(nèi)容在小方格內(nèi)打"√"。(三)書寫要求：1．眉欄各項(xiàng)填寫要字跡清楚、內(nèi)容真實(shí)、不空項(xiàng)。2．"入院時(shí)間〞應(yīng)與體溫單記錄的時(shí)間一致。3．"入院診斷〞填寫入院或轉(zhuǎn)入時(shí)的主要診斷。4．"入院方式〞依據(jù)實(shí)際情況選項(xiàng)。5．"查體〞內(nèi)容是護(hù)士對患者全面檢查后的情況記錄，要求逐項(xiàng)檢查，依據(jù)評估結(jié)果進(jìn)展填寫、選項(xiàng)。所有記錄要真實(shí)、完整、不漏項(xiàng)。6．填寫者要在"記錄者〞欄內(nèi)簽全名。第十九條"一般護(hù)理記錄單〞書寫(一)"一般護(hù)理記錄單〞是繼"護(hù)理記錄首頁〞之后，對患者病情觀察和護(hù)理過程所進(jìn)展的連續(xù)性記錄。(二)各種記錄內(nèi)容和時(shí)間相對應(yīng)，能反響護(hù)理過程及護(hù)理效果，描述要重點(diǎn)突出、簡明扼要。(三)書寫要求：1．眉欄各項(xiàng)填寫要字跡清楚、內(nèi)容真實(shí)、不空項(xiàng)。2．"日期〞第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份。3．"時(shí)間〞應(yīng)填寫記錄時(shí)間，具體到分鐘。4．"內(nèi)容〞記錄患者病情、重要的治療、檢查及時(shí)間，所給予的護(hù)理措施和效果等。能及時(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù)地反映患者住院過程中的護(hù)理和病情變化。5．新入院／轉(zhuǎn)入患者的首次記錄內(nèi)容：入院／轉(zhuǎn)入的原因、病史和主訴，異常病癥與體征；入院／轉(zhuǎn)入當(dāng)天給予的主要治療、護(hù)理(包括護(hù)理級別、臥位、飲食)、特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護(hù)理措施及實(shí)施后的效果；與疾病有關(guān)的重要告知和宣教內(nèi)容。6．給予特殊藥物要寫明給藥時(shí)間、原因、劑量、用法、用藥后反響；特殊檢查要記錄檢查名稱、檢查前準(zhǔn)備、檢查后護(hù)理觀察；特殊治療、操作要記錄實(shí)施的時(shí)間、結(jié)果和患者反響。7．手術(shù)患者記錄內(nèi)容：術(shù)前一日應(yīng)記錄生命體征、術(shù)前準(zhǔn)備(包括常規(guī)或特殊的安康宣教內(nèi)容以及患者心理反響)，擬行手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱；術(shù)后應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、術(shù)后生命體征、意識狀態(tài)以及傷口、引流、臥位等情況；術(shù)后三日內(nèi)應(yīng)記錄患者傷口、引流、皮膚情況、飲食、二便、特殊檢查、治療、護(hù)理以及康復(fù)、心理狀態(tài)等內(nèi)容。8．出院／轉(zhuǎn)出應(yīng)當(dāng)記錄出院／轉(zhuǎn)出時(shí)間、目前情況、與疾病相關(guān)的重要告知內(nèi)容。9．患者死亡應(yīng)當(dāng)記錄搶救時(shí)間、搶救過程、死亡時(shí)間等。10．每次記錄后，記錄者在"簽名〞欄簽全名。(四)記錄頻次：對病危患者，隨時(shí)記錄；對病重患者(I級護(hù)理)，每天至少記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者(Ⅱ級護(hù)理)，至少3天記錄一次；對病情穩(wěn)定的慢性病患者(Ⅲ級護(hù)理)，至少5天記錄一次；有病情變化或特殊檢查治療時(shí)應(yīng)當(dāng)隨時(shí)記錄。(五)使用"重癥護(hù)理記錄單〞的患者，不再記錄"一般護(hù)理記錄單〞，防止重復(fù)。第二十條"重癥護(hù)理記錄單〞書寫(一)"重癥護(hù)理記錄單〞適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。(二)記錄工程包括：患者**、性別、年齡、科別、床號、病案號(或住院病歷號)，記錄日期、時(shí)間、患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情及治療等。(三)書寫要求：1．"日期／時(shí)間〞欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份；記錄"時(shí)間〞應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2．"體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量〞欄只需記錄具體數(shù)值；藥物、液體、血液制品的名稱與引流液、痰液、排出物的顏色、性狀等要在"病情及治療〞欄中描述。3．"病情及治療〞內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡明扼要、突出重點(diǎn)，能反映病情動態(tài)變化；采用的治療、護(hù)理措施要有效果評價(jià)。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室時(shí)間、意識情況、傷口與引流情況等；搶救患者應(yīng)著重書寫搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果；患者死亡應(yīng)重點(diǎn)表達(dá)搶救時(shí)間、搶救過程、死亡時(shí)間。4.每次記錄后，記錄者在"簽名〞欄簽全名?！菜摹秤涗涱l次：依據(jù)病情變化和護(hù)理過程隨時(shí)記錄，間隔時(shí)間最長不超過2小時(shí)?！参濉趁堪嗑突颊叩牟∏椤⒅委?、護(hù)理、總?cè)?出量做一次小結(jié)，24小時(shí)或必要時(shí)做一次總結(jié)。在小結(jié)或總結(jié)的最后一行下方用筆劃一橫線，橫線下分別填寫總?cè)肓?、總出量，或依?jù)病情分類計(jì)算總結(jié)。第五節(jié)手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求第二十一條手術(shù)護(hù)理記錄單是指手術(shù)室巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)完畢后即時(shí)完成。第二十二條手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫(一)書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、清楚，眉欄、頁碼、術(shù)中護(hù)理、器械敷料清點(diǎn)等項(xiàng)填寫齊全、標(biāo)準(zhǔn)，不漏項(xiàng)。記錄時(shí)間具體到分鐘。(二)無菌包監(jiān)測合格情況經(jīng)器械護(hù)士、巡回護(hù)士檢查、核對后簽名，并將器械包滅菌標(biāo)識粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單反面。(三)"其它〞欄內(nèi)主要記錄術(shù)中發(fā)生的特殊情況，如：大出血、心跳驟停實(shí)施搶救情況，器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符要寫明查找經(jīng)過和采取的措施等內(nèi)容。(四)術(shù)前、術(shù)中、關(guān)前、關(guān)后應(yīng)仔細(xì)清點(diǎn)，準(zhǔn)確、真實(shí)記錄物品的名稱與數(shù)量。(五)術(shù)前器械護(hù)士與巡回護(hù)士須共同清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。(六)術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。(七)手術(shù)完畢前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士，共同清點(diǎn)臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量無誤后告知醫(yī)師。清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄"其它〞欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽全名。(八)各項(xiàng)記錄由巡回護(hù)士在手術(shù)完畢后即時(shí)完成，器械護(hù)士與巡回護(hù)士在記錄單上簽全名。第六節(jié)其它第二十三條其它?？坪捅O(jiān)護(hù)室記錄及計(jì)算機(jī)記錄病歷可參考本標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)分級護(hù)理第一節(jié)總則一、為加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，標(biāo)準(zhǔn)臨床分級護(hù)理及護(hù)理效勞內(nèi)涵，保證護(hù)理質(zhì)量，保障患者平安，制定本指導(dǎo)原則。二、分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分為四個(gè)級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療方案，為患者提供根底護(hù)理效勞和護(hù)理專業(yè)技術(shù)效勞。保障患者平安，提高護(hù)理質(zhì)量。分級護(hù)理原則確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)展動態(tài)調(diào)整。〔一〕具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)展搶救的患者；2.重癥監(jiān)護(hù)患者；3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療〔CRRT〕，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者?！捕尘邆湟韵虑闆r之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.生活局部自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。〔三〕具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理:1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活局部自理的患者。〔四〕具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。第三節(jié)分級護(hù)理要點(diǎn)護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療方案，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：1.密切觀察患者的生命體征和病情變化；2.正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反響；3.根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4.提供護(hù)理相關(guān)的安康指導(dǎo)。〔一〕對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：患者一覽表小卡片右上角以綠三角標(biāo)記表示；1.派專人晝夜觀察護(hù)理，及時(shí)制訂特級護(hù)理方案并實(shí)施，嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)、細(xì)心地完成各項(xiàng)治療、護(hù)理，認(rèn)真填寫重癥、監(jiān)護(hù)記錄、交班報(bào)告，做到七掌握；2.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施根底護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施平