非小細胞肺癌治療規(guī)范

關(guān)于非小細胞肺癌治療規(guī)范第1頁，共30頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六影像診斷

總體推薦相關(guān)參考文獻請見指南原文目的基本策略可選策略篩查低劑量螺旋CT(1類證據(jù))診斷胸部增強CT(2A類證據(jù))PET/CT(2A類證據(jù))影像分期胸部增強CT(2A類證據(jù))頭部增強MR或增強CT(2A類證據(jù))上腹部增強CT或B超(2A類證據(jù))全身骨掃描(2A類證據(jù))PET/CT(2A類證據(jù))獲取組織或細胞學(xué)技術(shù)纖維支氣管鏡，經(jīng)皮穿刺，淋巴結(jié)或淺表腫物活檢，體腔積液細胞學(xué)檢查胸腔鏡，縱隔鏡，EBUS第2頁，共30頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六病理學(xué)診斷

總體推薦相關(guān)參考文獻請見指南原文上述證據(jù)級別全部為2A類證據(jù)第3頁，共30頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六

肺癌分期第4頁，共30頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六肺癌分期第5頁，共30頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六1.IA、IB期原發(fā)性NSCLC的治療

總體推薦相關(guān)參考文獻請見指南原文第6頁，共30頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六1.IA、IB期原發(fā)性NSCLC的治療

肺癌外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：肺癌手術(shù)應(yīng)做到

完全性切除相關(guān)參考文獻請見指南原文肺癌外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[5]完全性切除不完全性切除不確定切除1.切緣陰性：包括支氣管、動脈、靜脈、支氣管周圍、腫瘤附近組織2.淋巴結(jié)至少6組，其中肺內(nèi)3組；縱隔3組(必須包括7區(qū))3.切除的最高淋巴結(jié)鏡下陰性4.淋巴結(jié)無結(jié)外侵犯1.切緣腫瘤殘留2.胸腔積液或心包積液癌細胞陽性3.淋巴結(jié)結(jié)外侵犯4.淋巴結(jié)陽性但不能切除切緣鏡下陰性，但出現(xiàn)下列情況之一者：1.淋巴結(jié)清掃未達要求2.切除的最高縱隔淋巴結(jié)陽性3.支氣管切緣為原位癌4.胸腔沖洗液細胞學(xué)陽性?IA期非小細胞不建議輔助化療，IB期非小細胞肺癌(包括有高危因素的肺癌)，由于缺乏高級別證據(jù)的支持，一般不推薦輔助化療(2A類證據(jù))[1,2,15,16]?先進放療技術(shù)包括[1,7-14]：4D-CT和/或PET-CT定位系統(tǒng)，VMAT(容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放射治療技術(shù))，IGRT(影像引導(dǎo)放射治療)，呼吸運動控制，質(zhì)子治療等?不完全切除患者：二次手術(shù)±化療(2A類證據(jù))[1,2]或術(shù)后三維適形放療±化療[IB期(2A類證據(jù)),IA期(2B類證據(jù))][1,2]第7頁，共30頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六2.IIA、IIB期原發(fā)性NSCLC的治療

總體推薦相關(guān)參考文獻請見指南原文?可選輔助化療方案包括：長春瑞濱/紫杉醇/多西他賽/培美曲塞(非鱗癌)/吉西他濱+順鉑/卡鉑(2A類證據(jù))[1-3,23]?第八版分期中IIA期患者，由于缺乏高級別證據(jù)的支持，完全性切除后，一般不推薦輔助化療(2A類證據(jù))[1,2,15,16]?不完全切除患者，行二次手術(shù)+含鉑雙藥方案化療(2A類證據(jù))[1-3]或術(shù)后放療+含鉑雙藥方案化療(2A類證據(jù))[1-3]第8頁，共30頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六3.可手術(shù)IIIA期原發(fā)性肺癌的治療IIIA期定義與分層分期經(jīng)PET/CT、EBUS或縱隔鏡進行淋巴結(jié)分期，IIIA期包括：T3N1、T4N0-1和T1-3N2分層在治療前完整分期檢查的基礎(chǔ)上，根據(jù)治療前初評是否可行完全性切除可將IIIA期NSCLC分為如下三組：(A)可完全性手術(shù)切除，即R0切除(B)可能完全性手術(shù)切除(C)無法完全性切除根據(jù)術(shù)后病理N分期，可將病人分為pN0-1和pN2兩個亞組第9頁，共30頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六3.可手術(shù)IIIA期原發(fā)性肺癌的治療

總體推薦：臨床IIIA期NSCLC(經(jīng)PET/CT、EBUS或縱隔鏡進行淋巴結(jié)分期)相關(guān)參考文獻請見指南原文＃新輔助治療模式包括：單純化療、序貫化放療、同步放化療、化療后同步放化療等，最佳模式尚未確定[13-17]。*術(shù)后病理N2可以考慮術(shù)后放療(2B類證據(jù))或加入術(shù)后放療隨機分組研究[23-29]。第10頁，共30頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六4.不可手術(shù)IIIA、IIIB期原發(fā)性肺癌的治療不可手術(shù)IIIA、IIIB期的定義? 不可切除IIIA期、IIIB期主要指有如下影像或淋巴結(jié)病理性證據(jù)：第11頁，共30頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六4.不可手術(shù)IIIA、IIIB期原發(fā)性肺癌的治療

總體推薦相關(guān)參考文獻請見指南原文分層基本策略可選策略PS=0~1多學(xué)科團隊討論1.根治性放化療(1類證據(jù))

治療方案：?放療：

?化療：

-順鉑+(依托泊苷)足葉乙苷(1類證據(jù))-順鉑+紫杉醇(1類證據(jù))-順鉑+多西他賽(1類證據(jù))-順鉑或卡鉑+培美曲塞(非鱗癌，1類證據(jù))1.同期化療+放療(2A類證據(jù))化療：-順鉑+紫杉醇(1類證據(jù))-順鉑+長春瑞濱(1類證據(jù))放療

2.多學(xué)科團隊討論評價誘導(dǎo)治療后降期患者手術(shù)的可能性，如能做到完全性切除，可考慮手術(shù)治療PS=2單純放療或單純化療放療：化療：順鉑+紫杉醇(1類證據(jù))順鉑+長春瑞濱(1類證據(jù))序貫化療+放療化療：順鉑+紫杉醇(1類證據(jù))順鉑或卡鉑+培美曲塞(非鱗癌，1類證據(jù))放療第12頁，共30頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六5.IV期驅(qū)動基因陽性NSCLC的治療（略）相關(guān)參考文獻請見指南原文第13頁，共30頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六6.IV期無驅(qū)動基因、非鱗癌NSCLC的治療

一線治療推薦相關(guān)參考文獻請見指南原文分層基本策略可選策略PS=0~11. 含鉑雙藥方案：順鉑為基礎(chǔ)的雙藥

順鉑+吉西他濱(1類證據(jù))

順鉑+多西他賽(1類證據(jù))

順鉑+紫杉醇(1類證據(jù))

順鉑+長春瑞濱(1類證據(jù))

順鉑+培美曲塞(1類證據(jù))卡鉑為基礎(chǔ)的雙藥

卡鉑+吉西他濱(1類證據(jù))

卡鉑+多西他賽(1類證據(jù))

卡鉑+紫杉醇(1類證據(jù))

卡鉑+長春瑞濱(1類證據(jù))

卡鉑+培美曲塞(1類證據(jù))1.含培美曲塞方案推薦4-6周期兩藥化療后無進展患者予培美曲塞單藥維持治療

(1類證據(jù))2.卡鉑+紫杉醇+貝伐珠單抗三藥化療方案，貝伐珠單抗應(yīng)用至疾病進展

(1類證據(jù))3.含鉑雙藥化療+貝伐珠單抗(2B類證據(jù))PS=2單藥化療

吉西他濱(2A類證據(jù))

紫杉醇(2A類證據(jù))

長春瑞濱(2A類證據(jù))

多西他賽(2A類證據(jù))

培美曲塞(2A類證據(jù))培美曲塞+卡鉑(2A類證據(jù))每周方案紫杉醇+卡鉑(2A類證據(jù))第14頁，共30頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六6.IV期無驅(qū)動基因、非鱗癌NSCLC的治療

一線治療：培美曲塞+順鉑一線? 非鱗NSCLC，培美曲塞聯(lián)合順鉑較吉西他濱聯(lián)合化療顯著延長生存期腺癌(n=847)大細胞癌(n=153)中位OS，月12.6vs10.910.4vs6.7HR0.840.6795%CI0.71-0.990.48-0.69P值0.030.03全部患者(N=1722)年齡<65歲(n=1116)年齡≥65歲(n=606)女性(n=514)男性(n=1208)白人(n=1346)東亞/東南亞裔(n=220)其他人種(n=156)既往吸煙(n=1265)未曾吸煙(n=250)ECOGPS0(n=612)ECOGPS1(n=1110)組織學(xué)診斷(n=1145)細胞學(xué)診斷(n=577)IIIB期(n=414)IV期(n=1308)腺癌(n=846)大細胞癌(n=153)鱗癌(n=473)其他組織學(xué)診斷(n=250)HRScagliottiGV,etal.JClinOncol.2008Jul20;26(21):3543-51.0.940.970.880.840.980.930.881.340.931.000.910.950.920.990.890.950.840.671.231.080.40.60.81.01.21.41.61.82.02.2HR(95%CI)CP：培美曲塞+順鉑；CG：吉西他濱+順鉑CP更佳 CG更佳第15頁，共30頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六6.IV期無驅(qū)動基因、非鱗癌NSCLC的治療

一線治療：培美曲塞+順鉑維持? 大型III期臨床研究PARAMOUNT證實在培美曲塞聯(lián)合順鉑維持治療與安慰劑相比可延長PS評分為0-1患者PFS及OS[1-2]時間(月)OS00.40.60.81.03 6 912151821242730333639PFS00.20.40.60.81.03 6 912151821242730333639時間(月)——培美曲塞

——安慰劑0.2

——培美曲塞

——安慰劑培美曲塞(n=359)：中位=13.9月(12.8-16.0)安慰劑(n=180)：中位=11.0月(10.0-12.5)P=0.0195HR:0.78(0.64-0.96)培美曲塞(n=359)：中位=4.4月(4.1-5.7)安慰劑(n=180)：中位=2.8月(2.6-3.0)P<0.001HR:0.60(0.50-0.73)2.Paz-AresLG,etal.JClinOncol.2013Aug10;31(23):2895-902.1.Paz-AresL,etal.LancetOncol.2012Mar;13(3):247-55.第16頁，共30頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六6.IV期無驅(qū)動基因、非鱗癌NSCLC的治療

一線治療：貝伐珠單抗3.ZhouC,etal.JClinOncol.2015Jul1;33(19):2197-204.4.BesseB,etal.ClinCancerRes.2010Jan1;16(1):269-78.? 貝伐珠單抗在東西方人群眾進行的多個臨床研究結(jié)果? 貝伐珠單抗的治療不增加腦轉(zhuǎn)移患者CNS出血率Besse[4]薈萃分析隨機對照研究大型開放標(biāo)簽單臂安全性研究研究含經(jīng)治療的腦轉(zhuǎn)移患者貝伐珠單抗無貝伐珠單抗ATHENASAiLATLASPASSPORT腦轉(zhuǎn)移患者數(shù)919614018126115腦出血%3.3%1.1%0.9%0.8%Pl：安慰劑；CG：順鉑+吉西他濱；貝伐珠單抗(低)：7.5mg/kg；貝伐珠單抗(高)：15mg/kg1.SandlerA,etal.NEnglJMed.2006Dec14;355(24):2542-50.2.ReckM,etal.JClinOncol.2009Mar10;27(8):1227-34.研究n方案PFSOSORRECOG4599[1]878卡鉑+紫杉醇vs.卡鉑+紫杉醇+貝伐珠單抗10.3月vs.12.3月p=0.0034.5月vs.6.2月p<0.00115%vs.30%p<0.001AVAiL[2]1043Pl+CGvs.貝伐珠單抗(低)+CGPl+CGvs.貝伐珠單抗(高)+CG6.1月vs.6.7月p=0.0036.1月vs.6.5月p=0.0321.1%vs.34.1%p<0.00121.1%vs.34.1%p=0.0023BEYOND[3]276卡鉑+紫杉醇+Plvs.卡鉑+紫杉醇+貝伐珠單抗6.5月vs.9.2月p<0.00117.7月vs.24.3月p=0.015454%vs.26%p<0.001第17頁，共30頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六更新：在一線可選策略中增加

“含鉑雙藥化療或含鉑雙藥化療+貝伐珠單抗(非鱗癌)(2B類證據(jù))”修訂依據(jù)1：29項研究的Meta分析結(jié)果貝伐珠單抗聯(lián)合紫杉類與非紫杉類化療療效相當(dāng)? 薈萃分析：29項臨床研究、5890例患者，聯(lián)合紫杉vs.聯(lián)合非紫杉41%39%45%29%? ORR41%vs39%? 中位PFS:6.93vs6.99月? 中位OS:14.4vs13.7月100%80%60%40%20%0%6.936.996.66.73963012181514.413.713.213.40181512963ORRPFSOSP=0.61P=0.40P=0.59P=0.5P=0.50P=0.66NEWBeheraM,etal.JThoracOncol.2015Aug;10(8):1142-7.第18頁，共30頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六更新：在一線可選策略中增加“含鉑雙藥化療或含鉑雙藥化療+貝伐珠單抗(非鱗癌)(2B類證據(jù))”1.00.80.60.40.20.0貝伐+培美:中位PFS7.4月貝伐:中位PFS3.7月HR,0.57(0.44-0.75);P<0.000103618 21 249 12 15事件發(fā)生時間(月)? 維持治療人群從隨機進入維持治療的生存時間1.00.80.60.40.20.0貝伐+培美:中位OS17.1月貝伐:中位OS13.2月HR,0.87(0.63-1.21);P=0.29PFS OS0 3 6 9 1215182124273033363942事件發(fā)生時間(月)OSPFS貝伐珠單抗+培美曲塞+順鉑B組：貝伐珠單抗+培美曲塞A組：貝伐珠單抗隨訪N=253根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)的CR/PR/SDR修訂依據(jù)2：AVAPERL研究貝伐珠單抗聯(lián)合培美曲塞+順鉑后雙藥維持治療可更好的延長PFS一線誘導(dǎo)4個周期,q3w 持續(xù)維持治療,q3w直至PD?主要終點：PFS?次要終點：OSORRDCRDOR?安全性?生活質(zhì)量?既往未治療的IIIB-IV期非鱗癌NSCLC?N=376NEWBarlesiF,etal.AnnOncol.2014May;25(5):1044-52.第19頁，共30頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六更新：培美曲塞+卡鉑治療PS2分NSCLC患者NEW修訂依據(jù)：對于PS=2分NSCLC患者，培美曲塞+卡鉑較培美曲塞單藥治療有顯著生存優(yōu)勢?主要終點：-OS?次要終點：PFSORR-毒性培美曲塞+卡鉑(AUC=5),4周期N=108培美曲塞單藥，4周期N=108?既往未治療的IIIB-Ⅳ期非鱗NSCLCPS=2?N=217RPFS(%)0.60.40.201.00.8培美曲塞(n=103)培美曲塞/卡鉑(n=98)PVS.CP5.8mvs.2.8mHR,0.46;95%CI,0.35-0.63P<0.001培美曲塞(n=103)培美曲塞/卡鉑(n=98)PVS.CP9.3mvs.5.3mHR,0.62;95%CI,0.46-0.83;P=0.001OS(%)0.40.201.00.80.66121824303661218 243036時間(月)時間(月)PFSZukinM,etal.JClinOncol.2013Aug10;31(23):2849-53.OS第20頁，共30頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六更新：紫杉醇+卡鉑治療PS2分NSCLC患者NEW修訂依據(jù)：CALGB9730研究對于PS=2的患者，紫杉醇+卡鉑優(yōu)于單藥紫杉醇?主要終點：-OS?次要終點：

-無進展時間-ORR紫杉醇+卡鉑(AUC=6),6周期N=284(PS=2,49例)紫杉醇單藥，6周期N=277(PS=2,50例)?既往未治療的IIIB-Ⅳ期NSCLC?PS=0-2?N=561R06 12 18 24364860月0.20.40.60.81.0生存率紫杉醇(P)n=277紫杉醇/卡鉑(P/C)n=284OS:總?cè)巳鹤仙即?卡鉑vs.紫杉醇8.8mvs.6.7m,p=0.2506 12 18 24364860月0.20.40.60.81.0生存率紫杉醇(P)n=50紫杉醇/卡鉑(P/C)n=49OS:PS=2亞組紫杉醇/卡鉑vs.紫杉醇4.7mvs.2.4m,p=0.016LilenbaumRC,etal.JClinOncol.2005Jan1;23(1):190-6.第21頁，共30頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六6.IV期無驅(qū)動基因、非鱗癌NSCLC的治療

二線及三線治療推薦相關(guān)參考文獻請見指南原文分層基本策略可選策略二線治療PS=0~2單藥化療[29,31]：多西他賽(1類證據(jù))[32]，培美曲塞(2A類證據(jù))[33](如一線未給同一藥物)鼓勵患者參加臨床研究[34,35]PS=3~4最佳支持治療三線治療最佳支持治療鼓勵患者參加臨床研究第22頁，共30頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六6.IV期無驅(qū)動基因、非鱗癌NSCLC的治療

常用NSCLC一線及二線化療方案一線化療方案化療方案劑量用藥時間時間及周期NP方案長春瑞濱順鉑25mg/m275mg/m2第1，8天第1天21天為1個周期，4-6個周期TP方案紫杉醇順鉑或卡鉑順鉑卡鉑135-175mg/m275mg/m2AUC=5-6第1天第1天第1天GP方案吉西他濱順鉑或卡鉑順鉑卡鉑1000-1250mg/m275mg/m2AUC=5-6第1，8天第1天第1天DP方案多西他賽順鉑或卡鉑順鉑卡鉑75mg/m2或60mg/m275mg/m2AUC=5-6第1天第1天第1天AP方案培美曲塞順鉑或卡鉑順鉑卡鉑500mg/m275mg/m2AUC=5-6第1天第1天第1天

二線化療

方案

劑量

用藥

時間時間及周期多西他賽60-75mg/m2第1天21天為一個周期培美曲塞500mg/m2第1天21天為一個周期第23頁，共30頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六7.IV期無驅(qū)動基因、鱗癌的治療

一線及二線治療分層基本策略可選策略一線aPS=0~1含鉑雙藥方案：順鉑為基礎(chǔ)的雙藥

順鉑+吉西他濱(1類證據(jù))

順鉑+多西他賽(1類證據(jù))

順鉑+紫杉醇(1類證據(jù))

順鉑+長春瑞濱(1類證據(jù))卡鉑為基礎(chǔ)的雙藥

卡鉑+吉西他濱(1類證據(jù)）

卡鉑+多西他賽(1類證據(jù))

卡鉑+紫杉醇(1類證據(jù))

卡鉑+長春瑞濱(1類證據(jù))不適合細胞毒藥物化療的可選擇最佳支持治療；鼓勵參加臨床試驗不適合鉑類的選擇非鉑雙藥方案：

吉西他濱+多西他賽(1類證據(jù))

吉西他濱+長春瑞濱(1類證據(jù))PS=2單藥化療：

吉西他濱(2A類證據(jù))紫杉醇(2A類證據(jù))

長春瑞濱(2A類證據(jù))

多西他賽(2A類證據(jù))

不適合細胞毒藥物化療的

可選擇最佳支持治療二線b

單藥化療：多西他賽(1類證據(jù))

吉西他濱(2A類證據(jù))

長春瑞濱(2A類證據(jù))a：抗腫瘤治療同時應(yīng)給予最佳支持治療b：如果疾病得到控制且毒性可耐受，可適當(dāng)延長化療周期數(shù)第24頁，共30頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六8.IV期孤立性轉(zhuǎn)移NSCLC的治療

孤立腦或腎上腺轉(zhuǎn)移：總體推薦SBRT(StereotacticBodyRadiationTherapy)：體部立體定向放療分層基本策略可選策略PS0-1、肺部病變?yōu)榉荖2且可完全性切除

腦或腎上腺轉(zhuǎn)移灶切除+肺原發(fā)

病變完全性手術(shù)切除+系統(tǒng)性全身

化療(1類證據(jù))

腦或腎上腺轉(zhuǎn)移灶SRS/SBRT+肺原發(fā)病變SBRT+系統(tǒng)性全身化療(1類證據(jù))PS0-1、肺部病灶為T4或N2

腦腎上腺轉(zhuǎn)移灶放療

肺部病變

序貫或同步放化療

(2B類證據(jù))PS≥2

按IV期處理TNM分期參照UICC第七版SRS(StereotacticRadiosurgery)：立體定向放射外科WBRT(WholeBrainRadiotherapy)：全腦放射治療第25頁，共30頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六8.IV期孤立性轉(zhuǎn)移NSCLC的治療

孤立性骨轉(zhuǎn)移的處理相關(guān)參考文獻請見指南原文分層基本策略可選策略

PS0-1、

肺部病變?yōu)榉荖2

且可完全性切除

肺原發(fā)病變完全性手術(shù)切除+

骨轉(zhuǎn)移病變放射治療+

系統(tǒng)性全身化療+雙膦酸鹽治療

(2B類證據(jù))

肺原發(fā)病變放射治療+

骨轉(zhuǎn)移病變放射治療+

系統(tǒng)性全身化療+

膦酸鹽治療(2B類證據(jù))

PS0-1、

肺部病變?yōu)镹2

或T4

肺原發(fā)病變序貫或同步放化療+

轉(zhuǎn)移病變放射治療+雙膦酸鹽治療

+系統(tǒng)性全身化療(2B類證據(jù))第26頁，共30頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六隨訪：I-II期和可手術(shù)切除IIIA期NSCLCR0切除術(shù)后或SBRT治療后隨訪推薦基本策略可選策略I-II期和可手術(shù)切除IIIA期NSCLCR0切除術(shù)后或SBRT治療后無臨床癥狀或癥狀穩(wěn)定患者

前2年

(6月隨訪1次)

病史；體格檢查；胸部平掃CT，腹部CT或B超(6月1次)；

吸煙情況評估(鼓勵患者戒煙)(2B類證據(jù))

可考慮選擇

胸部增強

CT

3-5年

(1年隨訪1次)病史；體格檢查；胸部平掃CT，腹部CT或B超(1年1次)；吸煙情況評估(鼓勵患者戒煙)(2B類證據(jù))

5年后(1年隨訪

1次)病史；體格檢查；鼓勵患者繼續(xù)胸部平掃CT，腹部CT或B超(1年1次)；吸煙情況評估(鼓勵患者戒煙)(2