腦卒中的康復治療

腦卒中的社區(qū)康復治療

首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心胡海鷹第一頁，共一百一十三頁。腦血管疾病是由于各種病因使腦血管發(fā)生病變而引起的腦部疾病的總稱。腦卒中是一組急性腦血管病的總稱。第二頁，共一百一十三頁。

一常見的病因

動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、心臟病、血液病、腦動脈瘤、動靜脈畸形、各種腦動脈炎。第三頁，共一百一十三頁。二分類

（一）急性腦血管疾病：由稱為腦血管意外（腦卒中、中風）缺血性腦梗死腦栓塞出血性腦出血蛛網(wǎng)下腔出血TIA（二）慢性腦血管疾?。耗X動脈硬化癥、血管性癡呆第四頁，共一百一十三頁。三腦卒中的流行病學特征高發(fā)病率：180/10萬患病者600萬高死亡率120/10萬高致殘率70—80%中度致殘率40%以上第五頁，共一百一十三頁。四腦卒中導致的障礙由于病變部位、病灶大小的不同，腦卒中導致的障礙及嚴重程度也不同。其引起的障礙具有多樣性和復雜性。

急性期內(nèi)導致的障礙：偏癱70-85%移動障礙70-85%視知覺障礙60-75%日常生活活動能力完全依賴40-65%需要幫助20-60%構(gòu)音障礙55%坐位平衡45%抑郁40%本體感覺障礙40%偏盲20%失語2-35%吞咽困難15-35%偏側(cè)忽略10-35%近記憶喪失10-20%第六頁，共一百一十三頁。五腦卒中住院患者的去向死亡18—25%轉(zhuǎn)入護理院15—30%轉(zhuǎn)入康復機構(gòu)5—20%轉(zhuǎn)入家庭35—60%由此可見，轉(zhuǎn)入護理院和家庭占多數(shù)第七頁，共一百一十三頁。六腦卒中常用社區(qū)康復評定方法（一）肌力評定肌力分級目前，國際上普遍應用的Lovett方法，將肌力檢查結(jié)果分為六級。見下表。徒手肌力檢查分級

級別標準0無肌肉收縮1有肌肉收縮，但無關(guān)節(jié)活動2不抗重力能完成全關(guān)節(jié)范圍活動3抗重力能完成全關(guān)節(jié)范圍活動4抗部分阻力能完成全關(guān)節(jié)范圍活動5抗充分阻力能完成全關(guān)節(jié)范圍活動（正常）第八頁，共一百一十三頁。（二）關(guān)節(jié)活動度評定

關(guān)節(jié)活動范圍又稱為關(guān)節(jié)活動度，是指關(guān)節(jié)的遠端向著或離開近端運動所能達到的新的位置，與開始的位置之間的夾角，即遠端骨所移動的度數(shù)。關(guān)節(jié)活動度評定的重點就是測量關(guān)節(jié)活動的范圍，是康復評定的重要內(nèi)容之一。關(guān)節(jié)活動度評定通常包括關(guān)節(jié)活動的終端感覺和關(guān)節(jié)活動范圍。關(guān)節(jié)活動的終端感覺是指被動活動關(guān)節(jié)至終末時稍加壓力所獲得的感覺，異常的終端感覺主要由（1）松弛：關(guān)節(jié)活動時無任何阻力，活動范圍明顯超過正常。（2）痙攣：關(guān)節(jié)活動時產(chǎn)生一種回彈感覺。1．

測量工具量角器2．

測量方法及主要關(guān)節(jié)的正常活動范圍第九頁，共一百一十三頁。（三)肌張力與痙攣的評定

1.肌張力及其分級肌張力是指被動活動肢體或按壓肌肉時所感覺的阻力。肌張力臨床分級是一種定量評定方法。肌張力臨床分級

等級

肌張力

標準0軟癱被動活動肢體無反應1低張力被動活動肢體無反應減弱2正常被動活動肢體反應正常3輕、中度增高被動活動肢體有阻力反應

4重度增高被動活動肢體由持續(xù)性阻力反應第十頁，共一百一十三頁。（二）痙攣評定

痙攣是指在上運動神經(jīng)元損傷后，腦干和脊髓不受大腦控制而反射性地亢進，而使局部對被動運動的阻力增大的一種狀態(tài)。痙攣的評定，一般使用改良Ashworth痙攣量表（MAS）

改良Ashworth痙攣量表等級標準0肌張力不增高，被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力。1肌張力輕微增高，被動活動患側(cè)肢體到終末端時有輕微阻力。1+肌張力輕度增高，被動活動患側(cè)肢體時在前1/2ROM中有輕微的“卡住”感，后1/2ROM中有輕微阻力。2肌張力中度增高，被動活動患側(cè)肢體時在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動。3肌張力重度增高，被動活動患側(cè)肢體時在整個ROM內(nèi)均有阻力，活動困難。4肌張力重度增高，患肢體僵硬，阻力很大，被動活動十分的困難。第十一頁，共一百一十三頁。（三）偏癱運動功能評定

Burnnstrom腦卒中運動功能評定及恢復六階段階段前臂手

下肢Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

Ⅵ

無任何

運動，肌張力低遲緩。

開始出現(xiàn)痙攣，肢體出現(xiàn)共同運動

痙攣明顯，可隨意引起共同運動，并有一定的關(guān)節(jié)運動。

痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運動的分離運動：（1）手能置于腰后部。（2）肩在0°，前臂可旋前旋后。（3）在肘關(guān)節(jié)伸直的情況下，肩關(guān)節(jié)可前屈90°（1）

痙攣明顯減弱，基本脫離共同運動，能完成比較復雜的分離運動：（1）肘伸直肩關(guān)節(jié)可外展90°（2）在肘關(guān)節(jié)伸直，肩關(guān)節(jié)前屈30-90°時，前臂可旋前和旋后。（3）肘關(guān)節(jié)伸直、前臂中立位，臂可上舉過頭。痙攣基本消失，分離運動正?；蚪咏＃俣缺冉?cè)慢（≤5秒）無任何運動，肌張力低遲緩。僅有輕微的屈曲。

能勸止曲屈，呈半握拳狀，手指不能伸直。

能側(cè)捏及松開拇指，手指可有半隨意的小范圍的伸展。

手能抓握球狀物和圓柱狀物，手指可能集體伸展，但不能單獨伸展。

能進各種抓握動作，但比肩車稍差。

無任何運動，肌張力低遲緩。

出現(xiàn)小范圍的隨意運動。

隨意引起共同運動，再戰(zhàn)為何坐位時，有髖、膝、踝的共同性屈曲。在坐位時，可屈膝90°以上，可使足滑到椅子下方。在足根不離地的情況下能做足背屈。

能完成更復雜的分離運動：（1）直立位，髖伸展位，能屈膝（2）直立位，膝伸直，足可背屈。

分離運動大致正常，髖、膝、踝關(guān)節(jié)各種運動能做出。第十二頁，共一百一十三頁。說明：

階段Ⅰ：為腦卒中急性期，為發(fā)病后數(shù)日至2周，患側(cè)上下肢體呈遲緩性癱瘓，肌力多為0級，這是由于錐體系休克所至。階段Ⅱ：為發(fā)病后約2周后，出現(xiàn)聯(lián)合運動、劑量開始增加，肌張力開始增高，痙攣、共同運動開始出現(xiàn)。階段Ⅲ：痙攣加重，可隨意進行共同運動，階段Ⅳ：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運動。階段Ⅴ：痙攣明顯減弱，軀體運動以分離運動為主。Ⅳ、Ⅴ階段相當于病后第五周至3個月。階段Ⅵ：痙攣基本消失，共同運動消失，分離運動基本正常。

臨床上患者在恢復過程中會有一定的差異性，有的患者有可能停留在上述的某一階段上不再進展。第十三頁，共一百一十三頁。（四）步行能力評定：步行能力分級（Holoden)

分級特征表現(xiàn)0級無功能患者不能行走，或需要倆人協(xié)助才能走，完全依靠輪椅。1級需大量持續(xù)性幫助需一人連續(xù)不斷攙扶才能行走或保持平衡，使用雙拐。2級需少量幫助能走但平衡不佳、不安全，需一人在旁邊給與間斷地、接觸身體的幫助以保持平衡和安全，或使用單拐、手杖。3級需監(jiān)護或語言指導能行走，但不正?；虿粔虬踩?，需一人在旁邊監(jiān)護或語言指導但不接觸身體。4級平地獨立在平地上能獨立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或上下樓梯仍有困難，需他人幫助監(jiān)護。5級完全獨立在任何地方都能獨立行走。第十四頁，共一百一十三頁。（五）協(xié)調(diào)與平衡評定平衡評定——平衡障礙嚴重程度分級

級別特征

Ⅴ能單腿站立Ⅳ能單腿跪立Ⅲ能一腿前一腿后地站立時能將身體重心從后腿移向前腿Ⅱ—3能雙腿站立Ⅱ—2能雙膝跪立Ⅱ—1能手膝位支撐Ⅰ能在伸直下肢的情況下坐著0伸直下肢時不能坐

第十五頁，共一百一十三頁。2.協(xié)調(diào)能力評定a.

指鼻試驗b.指向他人手指試驗c.指對指試驗d.拇指對指試驗e.旋前、旋后試驗f.輪替試驗g.跟膝踝試驗第十六頁，共一百一十三頁?？祻突顒雍蟮男穆实扔?70-年齡，則可以做社區(qū)康復。如大于170-年齡，說明心肺功能不良，應到醫(yī)院治療。（其它略）（六）心肺功能評定第十七頁，共一百一十三頁。（七）日常生活活動能力（ADL）評定日常生活能力（ADL)是指人們在每日生活中，為了完成自己的衣、食、住、行，保持個人的衛(wèi)生整潔和獨立地在社會中生活所必須進行一系列基本活動。(ADL)評定常用Barthel指數(shù)（BI）第十八頁，共一百一十三頁。Barthel指數(shù)評定表項目評分標準1.大便0分＝失禁或昏迷5分=偶爾失禁（每周＜1次）10分=能控制2.小便0分＝失禁或昏迷或需要他人導尿5分=偶爾失禁（沒24小時＜一次，每周＞1次）10分=能控制3.修飾0分＝需要幫助5分=獨立洗臉、洗頭、刷牙、剃須4.用廁0分＝依賴他人5分=需部分輔助10分=自理5.吃飯0分＝依賴他人5分=需部分輔助（夾菜、盛飯、切面包、抹黃油）10分=自理第十九頁，共一百一十三頁。項目評分標準6.轉(zhuǎn)移0分＝完全依賴他人，不能坐（床椅）5分=能坐，但需大量（2人）輔助10分=需少量（1人）輔助15分=自理7.活動（步行）0分＝完全依賴他人，不能步行5分=在輪椅上能獨立行動10分=需少量（1人）輔助步行（體力活語言指導）15分=獨立步行（可用輔助器）穿衣0分＝完全依賴他人5分=需一半輔助10分=自理9.上下樓梯0分＝不能5分=需幫助10分=自理10.洗澡0分＝完全依賴他人5分=自理第二十頁，共一百一十三頁。

Barthel指數(shù)評分結(jié)果分析：

根據(jù)評分結(jié)果可以判斷ADL能力問題：0—20分，極嚴重功能缺陷25—45分嚴重功能缺陷50—70分中度功能缺陷75—95分輕度功能缺陷100分ADL自理第二十一頁，共一百一十三頁。

腦卒中的肢體康復

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后（大腦損傷），由于大腦對低級中樞（脊髓、腦干）調(diào)節(jié)和控制的喪失，導致原始反射出現(xiàn)，即正常的運動神經(jīng)傳導和執(zhí)行受到干擾、破壞，而異常情況出現(xiàn)。異常情況：

1.肌張力降低（肌弛緩、軟癱）2.肌痙攣（肌張力增高、硬癱）3.運動方式（模式）異常4.正常的姿勢反射喪失5.運動控制能力喪失注意：1.防止一切引起肌痙攣的訓練方式。如：增加肌力的訓練、讓病人多走、多練。2.防止強化共同運動、聯(lián)合反應的異常運動的訓練方法。3.根據(jù)患者所處的不同階段，障礙的性質(zhì)和程度，在評定的基礎上，采用相應的康復訓練方法。第二十二頁，共一百一十三頁。

恢復期的康復

恢復早期：病后1—3月恢復期包括恢復中期：病后3—6月恢復晚期：病后6月—2年 恢復期相當于BrunnstromⅢ期，而恢復早期和中期是康復治療和各種功能恢復的最佳時期，要及早、正規(guī)地治療，重視。第二十三頁，共一百一十三頁。（一）康復目標：最大限度地改善、提高患者的運動能力，提高患者的ADL能力，回歸家庭和社會。（二）康復訓練方法1.抗痙攣模式（患者在仰臥位時）

偏癱患者的痙攣模式：頭部：患側(cè)頸部側(cè)屈，面部轉(zhuǎn)向健側(cè)。軀干：患側(cè)軀干向患側(cè)側(cè)屈并向后方旋轉(zhuǎn)。肩胛骨：后撤，下沉。骨盆：上抬并向后方旋轉(zhuǎn)。肩關(guān)節(jié)：內(nèi)收、內(nèi)旋。髖關(guān)節(jié)：伸展、外收、外旋。肘關(guān)節(jié)：屈曲。膝關(guān)節(jié)：伸展或過伸。前臂：旋前。踝關(guān)節(jié)：跖屈內(nèi)翻。腕關(guān)節(jié)：屈、尺偏。趾：屈、內(nèi)收。拇指：內(nèi)收、屈曲。手指：屈曲。第二十四頁，共一百一十三頁。第二十五頁，共一百一十三頁。第二十六頁，共一百一十三頁。（1）軀干抗痙攣模式：由于患側(cè)軀干的背闊肌，使肩關(guān)節(jié)下降的肌肉（斜方肌）的痙攣和患側(cè)軀干的感覺減弱或喪失常常導致患側(cè)軀干短縮，牽拉患側(cè)軀干的屈肌將緩解異常的肌張力，從而達到矯正患者的姿勢——牽拉患側(cè)軀干使之伸展。方法：A.牽拉軀干患者健側(cè)臥位，治療師站立于患者身后一只手扶其肩部，另一手扶起髖部，雙手作相反方向的牽拉動作，再最大牽拉范圍內(nèi)停留數(shù)秒鐘。B.橋式運動C.患者被動從仰臥位俯臥位（向健側(cè)翻身）D.中心關(guān)鍵點的控制第二十七頁，共一百一十三頁。第二十八頁，共一百一十三頁。第二十九頁，共一百一十三頁。第三十頁，共一百一十三頁。第三十一頁，共一百一十三頁。第三十二頁，共一百一十三頁。第三十三頁，共一百一十三頁。第三十四頁，共一百一十三頁。第三十五頁，共一百一十三頁。第三十六頁，共一百一十三頁。第三十七頁，共一百一十三頁。第三十八頁，共一百一十三頁。第三十九頁，共一百一十三頁。第四十頁，共一百一十三頁。第四十一頁，共一百一十三頁。第四十二頁，共一百一十三頁。第四十三頁，共一百一十三頁。第四十四頁，共一百一十三頁。第四十五頁，共一百一十三頁。（2）肩部抗痙攣模式：A.肩向前、向上方伸展。B.巴氏握手，向前向上舉。C.患者仰臥位，治療師一手抓住患側(cè)上臂，另一手置于患者的肩胛下面并向前向上按摩活動肩胛。D.患者臥位上肢向上舉900向上伸。E.治療師將患側(cè)上肢外旋位并充分上提。第四十六頁，共一百一十三頁。第四十七頁，共一百一十三頁。第四十八頁，共一百一十三頁。第四十九頁，共一百一十三頁。（3）上肢抗痙攣模式：是患側(cè)上肢外展、外旋、伸肘、前臂旋后、指和拇指外展位。（4）下肢抗痙攣模式：輕度屈髖、屈膝、內(nèi)收、內(nèi)旋下肢，踝關(guān)節(jié)背屈、伸趾。（5）手的抗痙攣模式：a巴氏握手b將患側(cè)腕關(guān)節(jié)、手指伸展，拇指外展并使之處于負重位c將腕關(guān)節(jié)處于伸展位，再牽拉拇指和手指d患手屈曲痙攣時，治療師將該腕屈曲使手指打開并牽拉e雙手抱膝運動第五十頁，共一百一十三頁。第五十一頁，共一百一十三頁。第五十二頁，共一百一十三頁。第五十三頁，共一百一十三頁。第五十四頁，共一百一十三頁。第五十五頁，共一百一十三頁。第五十六頁，共一百一十三頁。第五十七頁，共一百一十三頁。第五十八頁，共一百一十三頁。第五十九頁，共一百一十三頁。第六十頁，共一百一十三頁。第六十一頁，共一百一十三頁。第六十二頁，共一百一十三頁。第六十三頁，共一百一十三頁。第六十四頁，共一百一十三頁。仰臥位訓練（1）.關(guān)節(jié)和肌肉的被動運動（2）.關(guān)節(jié)和肌肉的主動+被動運動（3）.關(guān)節(jié)和肌肉的主動運動（4）.關(guān)節(jié)和肌肉的主動運動+阻力第六十五頁，共一百一十三頁。3.坐位訓練（1）正確的坐姿與頭、頸、軀干的訓練：a.正確的坐姿：軀干直立、兩肩平放、頭端正、重心放在兩則臀部之中位。b.頭/頸/軀干的訓練：頭和軀干向健側(cè)轉(zhuǎn)（牽拉患側(cè)軀干肌）骨盆屈伸運動（軀干的屈伸運動）雙手推巴氏球訓練向患側(cè)重心轉(zhuǎn)移訓練第六十六頁，共一百一十三頁。（2）上肢的訓練：a.上肢抗痙攣模式負重b.頭、軀干向健側(cè)旋轉(zhuǎn)：雙手交叉抱肩，用健手帶動患肩向健側(cè)旋轉(zhuǎn)。c.巴氏握手臂伸直，向健側(cè)移動。（3）下肢的訓練：a,足著地踝關(guān)節(jié)背屈訓練b.患腿上抬訓練c.內(nèi)收、內(nèi)旋訓練d.夾球訓練e.翹二郎腿訓練第六十七頁，共一百一十三頁。第六十八頁，共一百一十三頁。第六十九頁，共一百一十三頁。第七十頁，共一百一十三頁。第七十一頁，共一百一十三頁。第七十二頁，共一百一十三頁。第七十三頁，共一百一十三頁。第七十四頁，共一百一十三頁。第七十五頁，共一百一十三頁。4.從坐位到站立位的訓練站立位的訓練：此訓練是為行走作準備的，條件是：單腿能負重、能屈髖屈膝、背屈踝關(guān)節(jié)、伸膝。雙腿屈伸訓練（1）.雙下肢負重訓練雙腿交替負重訓練（2）.足踝的背屈、內(nèi)翻矯正訓練（踩斜板）（3）.患側(cè)負重訓練（4）.健側(cè)負重訓練（5）.站立位的上肢擦桌子訓練（6）.上、下臺階訓練第七十六頁，共一百一十三頁。第七十七頁，共一百一十三頁。第七十八頁，共一百一十三頁。第七十九頁，共一百一十三頁。第八十頁，共一百一十三頁。第八十一頁，共一百一十三頁。第八十二頁，共一百一十三頁。第八十三頁，共一百一十三頁。第八十四頁，共一百一十三頁。第八十五頁，共一百一十三頁。第八十六頁，共一百一十三頁。第八十七頁，共一百一十三頁。第八十八頁，共一百一十三頁。步行訓練上樓梯先好腿7.上下樓梯訓練下樓梯先患腿（好上壞下）第八十九頁，共一百一十三頁。第九十頁，共一百一十三頁。第九十一頁，共一百一十三頁。第九十二頁，共一百一十三頁。第九十三頁，共一百一十三頁。第九十四頁，共一百一十三頁。第九十五頁，共一百一十三頁。第九十六頁，共一百一十三頁。第九十七頁，共一百一十三頁。第九十八頁，共一百一十三頁。腦卒中社區(qū)康復治療原則1.上肢多練肩關(guān)節(jié)伸，肘關(guān)節(jié)伸，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)伸，手指張開。盡量少練上述相反的運動。

2.下肢多練屈髖屈膝，內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，背屈踝關(guān)節(jié)。

3.患者臥位時應及時擺放抗痙攣的體位。

4.患者盡量少練力量型的訓練，少練可引起肌張力增高，痙攣加重的項目。

5.患者功能改善后，應定期進行維持性的康復訓練。第九十九頁，共一百一十三頁。吞咽功能障礙的康復訓練

吞咽功能障礙主要的原因是：面部肌肉控制能力差，表現(xiàn)為張頜（嘴）、閉唇差；舌肌控制、協(xié)調(diào)能力差，表現(xiàn)為舌的伸縮、抬高、卷舌、舌尖上下運動差；呼吸控制能力差，表現(xiàn)為呼吸淺，屏住呼吸差。第一百頁，共一百一十三頁。一、對患者的要求

能與康復治療師配合，并能理解其口令、動作。應能保持坐位或半臥位。第一百零一頁，共一百一十三頁。二、吞咽康復訓練的內(nèi)容閉頜訓練閉唇訓練舌運動訓練吃和喝訓練面部運動訓練呼吸控制訓練第一百零二頁，共一百一十三頁。三、具體訓練方法

1閉頜訓練：患者坐位、直立，康復治療師幫助患者閉頜并使其保持正確的閉頜位置（中立位）

[指令]

“現(xiàn)在輕輕張開嘴，然后再閉上”

“再張開嘴”

“閉上你的嘴，將牙齒輕輕咬合上”

“咬緊你患側(cè)（壞的）的嘴”

[注意事項]幫助患者保持牙齒咬合上確保嘴對稱的張開、閉合（不歪斜）第一百零三頁，共一百一十三頁。2閉唇訓練：患者坐位、直立，康復治療師讓患者閉頜并用手指指出其活動能力差的唇的區(qū)域，讓其輕輕閉唇。

[指令]

“把嘴唇輕輕閉上”

“放松你健側(cè)的面部”

“再來一遍”

[注意事項]不讓患者吮下唇不鼓勵患者撅嘴頜必須閉上保持鼻的通暢第一百零四頁，共一百一十三頁。3舌運動的訓練：患者坐位、直立，康復治療師用食指（或壓舌板）壓舌前三分之一部位，并做水平震顫，震顫幅度應小，每次不超過5秒鐘，然后治療師幫助患者閉頜。

[指令]

“張開你的嘴，我要告訴你，你咽時，你的舌頭應該在那兒”。康復治療師用食指壓患者舌前三分之一處，并讓患者知道壓的位置。

“自己做咽的動作，感覺一下舌頭的位置是不是在那兒”

“好，閉上你的嘴”第一百零五頁，共一百一十三頁。[注意事項]患者已能完成吞咽時，要告訴他（或許患者不知道能完成吞咽運動）。康復治療師不要將手指放在舌后部。確定是用手指向下推舌頭。不要讓患者頻繁地重復吞咽動作，唾液少的情況下吞咽很費力。如患者還不會做吞咽動作，可用壓舌板刺激患者的咽峽，引起惡心，患者吞咽時應及時告訴其這就是吞咽。此方法不可多用。第一百零六頁，共一百一十三頁。4抬高舌后三