血液系統(tǒng)疾病患者的護理 血液系統(tǒng)常見癥狀、體征的護理

出血案例分析案例分析患者，男性，35歲因皮膚。因“皮膚紫癜2天，加重伴鼻出血，血尿1天”來醫(yī)院就診。自述1周前因受涼后“感冒”。體格檢查：神清，T36.5℃，Bp100／75mmHg，R20次／分，HR85次／分，律齊，心界不大，肺(-)，腹軟；全身皮膚散在小不等出血點，以下肢較明顯，無皮膚粘膜蒼白、黃染，肝脾淋巴結(jié)不大。血象：RBC4.5x1012/L，Hb132g／L，PLT15x109/L。請思考：1、該患者出血的原因是什么？存在哪些部位的出血？2、患者主要的護理問題及護理重點是什么？出血與出血傾向護理問題及護理措施01第一部分出血的護理問題及護理目標標題內(nèi)容護理問題組織完整性受損與皮膚粘膜出血有關(guān)恐懼與反復(fù)出血尤其是大出血有關(guān)潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血標題內(nèi)容護理目標病人不發(fā)生出血或出血能及時發(fā)現(xiàn)并得到有效處理?？謶殖潭葴p輕或消除。未發(fā)生顱內(nèi)出血，發(fā)生顱內(nèi)出血能及時發(fā)現(xiàn)，并得到有效的處理。02第二部分出血的護理措施護理措施出血與出血傾向12345一般護理病情觀察對癥護理心理護理健康指導護理措施環(huán)境與清潔休息與活動病房環(huán)境保持安靜、溫暖，保持皮膚清潔衛(wèi)生。（一）一般護理適當休息，保證充足睡眠；血小板計數(shù)<50x109/L，增加臥床休息時間；出血嚴重或血小板計數(shù)<20x109/L者，應(yīng)絕對床休息并協(xié)助生活護理。護理措施飲食護理保持大便通暢指導病人進食高蛋白、高維生素、易消化的軟食或半流質(zhì)，忌食過硬、粗糙及辛辣刺激性食物。（一）一般護理避免用力排便而誘發(fā)內(nèi)臟或顱內(nèi)出血。必要時可遵醫(yī)囑使用開塞露或緩緩瀉劑。（二）病情觀察護理措施嚴密觀察出血部位、范圍、出血量，特別注意有無內(nèi)臟出血及顱內(nèi)出血的征象。定期檢查血小板計數(shù)等化驗結(jié)果，監(jiān)測心率，血壓，意識狀態(tài)等。（三）對癥護理護理措施1、皮膚出血的預(yù)防及護理2、鼻出血的預(yù)防及護理3、口腔出血的預(yù)防及護理4、內(nèi)臟及關(guān)節(jié)腔出血的預(yù)防及護理5、顱內(nèi)出血的護理護理措施1、皮膚出血的預(yù)防及護理（1）保持皮膚清潔，床單平整，被褥衣褲輕軟；（2）沐浴或清洗時避免水溫過高和過于用力擦洗；（3）勤剪指甲，不用剃須刀片刮胡須；（4）各項護理操作動作輕柔；盡可能減少注射或穿刺次數(shù)；靜脈穿刺時，止血帶不宜過緊和時間過長；拔針后要適當延長按壓時間，必要時局部要加壓包扎；注射或穿刺部位應(yīng)交替使用護理措施2、鼻出血的預(yù)防及護理（1）防止鼻粘膜干燥而出血：保持室內(nèi)相對濕度在50%-60%左右，秋冬季節(jié)可局部使用液體石蠟或抗生素軟膏；（2）避免人為誘發(fā)出血：指導病人勿用力擤鼻；避免用力摳鼻痂和外力撞擊鼻部；（3）少量出血時，可用棉球或明膠海綿填塞，無效者可用0.1%腎上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并局部冷敷；（4）出血嚴重時，可用凡士林油紗條行后鼻腔填塞。護理措施3、口腔、牙齦出血的預(yù)防及護理（1）指導病人用軟毛刷刷牙，忌用牙簽剔牙；（2）進食過程中要細嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的損傷或被魚刺、骨頭、硬果殼等刺傷；（3）保持口腔清潔，定時用生理鹽水或0.02%醋酸氯己定溶液漱口。（4）牙齦滲血時，可用冷開水漱口或用腎上腺素棉球、明膠海綿片貼敷牙齦或局部壓迫止血；用生理鹽水或1%過氧化氫清除口腔內(nèi)陳舊血塊。護理措施4、內(nèi)臟及關(guān)節(jié)腔出血的預(yù)防及護理（1）減少活動量，避免過度負重和易致創(chuàng)傷的運動；（2）一旦發(fā)生出血，立即停止活動，臥床休息；（3）關(guān)節(jié)腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，局部冰袋冷敷和壓迫止血，出血停止后，改為熱敷；深部組織出血者要注意測量血腫范圍。(4）內(nèi)臟出血的護理參考相關(guān)章節(jié)。護理措施5、眼底及顱內(nèi)出血的護理（1）避免情緒激動、劇烈咳嗽和過度用力排便等；（2）若突發(fā)視野缺損或視力下降，常提示眼底出血，應(yīng)讓病人臥床休息，避免揉擦眼睛；（3）若突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、噴射性嘔吐甚至昏迷，雙側(cè)瞳孔大小不等，對光反射遲鈍，則提示顱內(nèi)出血，顱內(nèi)出血是病人死亡的主要原因之一，應(yīng)及時通知醫(yī)生，積極配合搶救：護理措施顱內(nèi)出血的搶救配合立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)；保持呼吸道通暢；吸氧；迅速建立兩條靜脈通道，按醫(yī)囑快速靜滴或靜注20%甘露醇、50%葡萄糖液、呋塞米等，以降低顱內(nèi)壓，同時進行輸血或成分輸血；頭置冰袋；注意觀察并記錄病人生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、尿量的變化。（四）心理護理護理措施與病人及其家屬溝通，解釋出血發(fā)生的原因，如何減輕或避免加重出血，治療及護理的配合要求；建立相互信任的護患關(guān)系，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕恐懼感。（五）健康指導護理措施指導病人避免引起或加重出血的誘因，一旦發(fā)現(xiàn)出血點，瘀斑等，應(yīng)減少活動，臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，必要時就醫(yī)。對于慢性或易復(fù)發(fā)疾病者，應(yīng)定期到醫(yī)院復(fù)查。出血與出血傾向出血與出血傾向的護理評估定義出血傾向是指止血和凝血功能障礙而引起自發(fā)性出血或輕微外傷后出血不止的現(xiàn)象。出血傾向是血液系統(tǒng)疾病的常見癥狀，出血部位可遍及全身。出血與出血傾向健康史評估身體狀況評估心理-社會評估輔助檢查護理評估1、血管壁異常2、血小板數(shù)量或功能異常3、凝血因子異常護理評估（一）健康史評估詢問患出血發(fā)生的部位與范圍，有無內(nèi)臟出血及其嚴重程度；女性患者月經(jīng)量情況，出血的伴隨癥狀和體征。詢問有無明確的病因及誘因。常見的出血原因有：皮膚黏膜出血：最多見，皮膚出血表現(xiàn)為皮膚出血點、紫癜、瘀斑，也可有關(guān)節(jié)腔出血和軟組織血腫，黏膜出現(xiàn)常見鼻出血、齒齦出血。（二）身體狀況護理評估1、出血部位與癥狀內(nèi)臟出血：消化道：嘔血、便血、頭暈、乏力呼吸道：咯血泌尿道：血尿女性生殖道：月經(jīng)過多顱內(nèi)出血：最嚴重，表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、意識障礙，重者迅速死亡（二）身體狀況護理評估1、出血部位與癥狀輕度：出血量小于500ml。中度：出血量在500~1000ml重度：出血量超過1000ml可有血壓下降、煩躁不安、出汗、四肢厥冷、尿少、意識障礙等。（二）身體狀況護理評估2、出血程度單擊編輯標題反復(fù)出血，尤其是大出血的病人會感到焦慮，緊張甚至恐懼。慢性出血病人，反復(fù)發(fā)作影響正常的工作、生活，易產(chǎn)生抑郁、悲觀等心理反應(yīng)。（三）心理-社會評估護理評估（四）輔助檢查護理評估出、凝血時間骨髓穿刺血常規(guī)出血知識點串聯(lián)知識點串聯(lián)出血護理評估護理問題護理目標護理措施組織完整性受損、恐懼能夠減少或避免出血，恐懼感減輕或消失出血的部位與癥狀出血的程度一般護理對癥護理病情觀察心理護理用藥護理口腔出血的預(yù)防及護理關(guān)節(jié)及內(nèi)臟出血的預(yù)防及護理皮膚出血的預(yù)防及護理顱內(nèi)出血的預(yù)防及護理鼻出血的預(yù)防及護理繼發(fā)感染護理問題及護理措施01第一部分繼發(fā)感染的護理問題及護理目標標題內(nèi)容護理問題體溫過高與感染有關(guān)有感染的危險與成熟粒細胞減少、免疫功能下降等有關(guān)標題內(nèi)容護理目標體溫下降至正常感染能得到有效的控制02第二部分繼發(fā)感染的護理措施護理措施繼發(fā)感染12345一般護理病情觀察對癥護理心理護理健康指導護理措施休息與活動飲食護理嚴重感染或高熱病人應(yīng)減少活動量或臥床休息，采取舒適體位，減少機體消耗。呼吸急促者給予2~4L/min流量吸氧。（一）一般護理宜進食高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化的飲食；注意飲食衛(wèi)生，食物應(yīng)清潔。鼓勵病人多飲水，每日2000ml以上，必要時遵醫(yī)囑靜脈輸液，每日3000ml左右。（二）病情觀察護理措施觀察感染灶的癥狀及變化，密切觀察生命體征，尤其是體溫的變化、熱型等。配合醫(yī)生做好相關(guān)實驗室檢查的標本采集工作，如血液、尿液、糞便與痰液的細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。（三）對癥護理護理措施1、感染的預(yù)防及護理2、發(fā)熱的護理護理措施1、感染的預(yù)防及護理（1）注意環(huán)境衛(wèi)生，避免交叉感染1）保持病室內(nèi)空氣新鮮、溫濕度適宜，定期使用消毒液擦拭家具、地面，定期用紫外線照射消毒，每日1~2次，每次20~30分鐘。2）限制探視，避免到人群擁擠的地方或與上呼吸道感染的病人接觸。3）病人白細胞<1×109/L，中性粒細胞＜0.5×l09／L時，進行保護性隔離。護理措施1、感染的預(yù)防及護理（2）保持口腔、皮膚和肛周清潔衛(wèi)生1）口腔：進餐前后、睡前、晨起漱口，用軟毛牙刷刷牙。2）皮膚：保持皮膚清潔，勤洗澡，勤換內(nèi)衣，勤剪指甲，女性病人注意會陰部清潔。3）肛周：睡前便后用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，每次15~20分鐘。保持大便通暢，發(fā)現(xiàn)肛周膿腫應(yīng)及時通知醫(yī)生。護理措施1、感染的預(yù)防及護理（3）嚴格執(zhí)行無菌操作，避免各種導管及注射途徑的感染。（4）抗生素治療的護理：遵醫(yī)囑局部或全身使用抗生素，注意觀察用藥療效及不良反應(yīng)。護理措施2、發(fā)熱的護理（1）適宜的室溫，指導病人攝取足夠水分，必要時可遵醫(yī)囑補液。（2）嚴密觀察體溫的變化，并要注意病人降溫后的反應(yīng)，以防虛脫。（3）高熱者可進行物理降溫，有出血傾向者禁止使用酒精擦??；必要時遵醫(yī)囑給予藥物降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛劑。（4）出汗時要及時更換衣物，防止受涼，保持皮膚的清潔與干燥。（四）心理護理護理措施向病人及其家屬解釋感染發(fā)生的原因及預(yù)防方法，增強控制感染的信心。針對不同病人進行心理疏導，緩解病人及家屬的焦慮情緒。（五）健康指導護理措施指導病人及家屬建立良好的生活方式，適當運動與鍛煉，加強營養(yǎng)，保證充足的休息與營養(yǎng)支持，提高機體抗病能力。注意個人清潔衛(wèi)生，增強自我防護意識，預(yù)防各種感染。繼發(fā)感染繼發(fā)感染的護理評估定義繼發(fā)感染是指由于血液系統(tǒng)疾病導致白細胞成熟障礙或數(shù)量減少，加之貧血、化療等因素造成病人營養(yǎng)不良，機體抵抗力低下，易受病原微生物侵襲而反復(fù)出現(xiàn)感染癥狀。

發(fā)熱是繼發(fā)感染的典型表現(xiàn)。繼發(fā)感染健康史評估身體狀況心理-社會評估實驗室及其他檢查護理評估（一）健康史評估護理評估評估患者有無白血病、再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥等病史；有無應(yīng)用化療藥物、長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等情況；評估感染發(fā)生的部位，發(fā)熱的緩急、時間、程度、熱型等。繼發(fā)感染特點感染以局部炎癥多見，常見感染部位為口腔黏膜、咽峽、肛門粘膜、尿道及皮膚等。感染以革蘭氏陰性桿菌多見。發(fā)熱：是感染最常見的癥狀。疼痛：感染時多伴有感染局部疼痛護理評估（二）身體狀況口咽部表現(xiàn)：局部小潰瘍或糜爛、咽部充血扁桃體腫大及膿性分泌物呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：氣管炎和肺炎皮膚感染表現(xiàn)：皮膚紅腫、潰爛；肛周感染表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛、出血，局部波動感尿路感染表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛及血尿，以女性多見護理評估（二）身體狀況（三）心理-社會評估護理評估因反復(fù)感染及治療效果不佳，常使病人產(chǎn)生抑郁和焦慮等心理問題。（四）實驗室及其他檢查護理評估感染部位分泌物、滲出物涂片或細菌培養(yǎng)骨髓穿刺血常規(guī)繼發(fā)感染知識點串聯(lián)知識點串聯(lián)繼發(fā)感染護理評估護理問題護理目標護理措施體溫過高、有感染的危險體溫降至正常、感染得到控制發(fā)熱：常見癥狀疼痛常見感染部位：口咽部、皮膚感染、尿路感染一般護理對癥護理病情觀察心理護理健康指導感染的預(yù)防及護理發(fā)熱的護理貧血案例分析案例分析患者，女性，30歲，月經(jīng)量過多2年，不影響工作、學習，未予重視。目前患者已妊娠5個月，近一個月來發(fā)現(xiàn)面色蒼白、乏力、心悸，來院檢查。查體：神清，面色蒼白，Bp100／75mmHg，R24次／分，HR100次／分，律齊，心界不大，肺(-)，腹軟，下腹稍膨隆，肝脾不大，雙下肢不腫。血象：RBC3.5x1012/L，MCV70fl，Hb70g／L，白細胞、血小板均正常，骨髓鐵染色(-)。請思考：1、該患者能診斷為貧血嗎？屬于哪一類貧血？2、如何進行護理評估？3、該患者的護理措施有哪些？貧血護理問題及護理措施01第一部分貧血的護理問題及護理目標標題內(nèi)容護理問題活動無耐力與貧血引起的組織缺氧有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與造血物質(zhì)攝入不足、消耗增加或丟失過多有關(guān)潛在并發(fā)癥：貧血性心臟病標題內(nèi)容護理目標缺氧癥狀減輕或消失，活動耐力增強。造血物質(zhì)缺乏得到糾正。未發(fā)生貧血性心臟病或貧血性心臟病得到有效治療02第二部分貧血的護理措施護理措施休息與活動飲食護理充分的休息可減少氧的消耗，應(yīng)根據(jù)病人貧血程度，制定合理的休息與活動計劃。（一）一般護理飲食宜高熱量、高蛋白、高維生素、富于營養(yǎng)、易消化，如瘦肉、動物內(nèi)臟、大豆、蔬菜、新鮮水果等，以加強營養(yǎng)，改善病人的全身狀況。根據(jù)不同的病因，有針對性的增加病人所缺乏的營養(yǎng)成分。（二）病情觀察護理措施觀察和記錄病人的生命體征、意識狀態(tài)、末梢循環(huán)，貧血癥狀有無加重或減輕。監(jiān)測實驗室檢查指標，如紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)等，以評價貧血的程度及治療效果。（三）對癥護理護理措施1、吸氧：嚴重貧血缺氧的病人應(yīng)給予2~4L/min間斷吸氧。2、輸血：重度貧血或急性大失血病人應(yīng)做好輸血準備，遵醫(yī)囑輸注濃縮紅細胞或全血，輸血過程中加強監(jiān)測。（四）心理護理護理措施向病人及其家屬解貧血的知識及注意事項，給予病人足夠的精神和心理支持，避免焦慮等不良情緒，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。（五）健康指導護理措施指導病人及時治療原發(fā)疾病，避免貧血的誘因，養(yǎng)成合理的飲食習慣，避免挑食，偏食等。貧血貧血的護理評估健康史評估身體狀況評估心理-社會評估實驗室檢查護理評估（一）健康史評估護理評估評估患者有無與貧血相關(guān)的病因或誘因；評估貧血的發(fā)展及嚴重程度；了解發(fā)病的時間、主要癥狀體征等。貧血常見的三大原因有：1、紅細胞生成減少：再障、缺鐵性貧血2、紅細胞破壞過多：溶血性貧血3、紅細胞丟失過多：失血是臨床上引起貧血最常見的病因。貧血癥狀的嚴重程度主要與貧血發(fā)生的速度、程度、年齡以及機體對缺氧的代償適應(yīng)能力和既往的健康狀況有關(guān)。1、一般表現(xiàn)疲乏、困倦、軟弱無力是貧血最常見和最早的表現(xiàn)皮膚黏膜蒼白是貧血最突出的體征。檢查以瞼結(jié)膜、口唇、甲床等部位最明顯而可靠。（二）身體狀況護理評估2、呼吸系統(tǒng)：中度以上貧血可出現(xiàn)呼吸困難3、循環(huán)系統(tǒng)：活動后心悸、氣促，重者可致貧血性心臟病。4、消化系統(tǒng)：可出現(xiàn)食欲減退、惡心、腹脹等。護理評估（二）身體狀況5、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、耳鳴、失眠、記憶力減退等。6、泌尿系統(tǒng)：可出現(xiàn)多尿、低比重尿、蛋白尿等。7、生殖系統(tǒng)：女性可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，男性可有性功能減退。護理評估（二）身體狀況單擊編輯標題長期貧血會影響正常工作和生活，患者可出現(xiàn)焦慮，煩躁或萎靡不振。部分貧血由于治療難度大，費用高及預(yù)后不良，患者及家屬精神和經(jīng)濟負擔較大。（三）心理-社會評估護理評估護理評估血液檢查血紅蛋白測定是貧血最簡便而可靠的診斷方法血涂片檢查可觀察紅細胞形態(tài)和染色情況。（四）實驗室檢查護理評估骨髓檢查診斷貧血類型的重要手段有助于觀察骨髓細胞質(zhì)和量的變化病因檢查根據(jù)患者不同情況選擇檢查項目以確定病因（四）實驗室檢查標題內(nèi)容小結(jié)健康史評估身體狀況心理-社會狀況實驗室檢查貧血知識點串聯(lián)知識點串聯(lián)貧血護理評估護理問題護理目標護理措施活動無耐力、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量活動耐力增強、造血物質(zhì)缺乏得到糾正貧血的診斷標準貧血的分類貧血的身體狀況實驗室及輔助檢查一般護理對癥護理病情觀察心理護理健康指導吸氧、輸血的護理休息與體位、飲食護理貧血貧血的概述標題內(nèi)容概述定義診斷標準分類定義貧血是指外