常見病臨床診療規(guī)范指南規(guī)范常見病doc

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床診療指南序言當(dāng)前，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，廣大公眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷提高，給醫(yī)療衛(wèi)生管理工作和臨床醫(yī)務(wù)工作提出了更高的要求。所以，提高我院醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍整體素質(zhì)，規(guī)范各臨床科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為已經(jīng)成為一件火燒眉毛的大事，勢(shì)在必行，而《醫(yī)療事故辦理合約》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等一系列法律法規(guī)的宣布推行又為《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范》的編寫賜予了新的內(nèi)容。《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范》的編寫和面世旨在對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為提出詳盡要求，使臨床診療與治療做到科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，使醫(yī)務(wù)人員的臨床診療工作做到有章可循、有據(jù)可依。此舉，將有利于提高我院廣大醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平；有利于提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平；有利于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作的管理；有利于為廣大公眾與患者供應(yīng)同質(zhì)化服務(wù)。該書內(nèi)容豐富，涵蓋了相關(guān)專業(yè)眾多疾病的診療與技術(shù)操作規(guī)范，以科學(xué)性、聲威性、指導(dǎo)性、可操作性為主旨，供我院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中依照。為了高質(zhì)量完成該書的編寫，我院各科室質(zhì)量與安全管理小組在2015年版的基礎(chǔ)上，積極查閱國(guó)內(nèi)相關(guān)疾病指南及規(guī)范，結(jié)合院、科工作實(shí)質(zhì)，積極談?wù)?，頻頻更正，力求使該書既能反響當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的水平，又能吻合我院詳盡情況，擁有可操作性。由于編寫時(shí)間有限，問(wèn)題和不足在所難免，希望各級(jí)衛(wèi)生管理部門和廣大臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范（2016年版）》在推行中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)反響給我們，以便再版時(shí)修訂，讓該書籍能夠更好的指導(dǎo)臨床工作，促進(jìn)我院醫(yī)療工作的更快更好發(fā)展。本《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范（2016年版）》自2016年1月1日起執(zhí)行，同時(shí)2015年版撤消。2015年12月目錄1032123184261342395441492516537578609681079114412441344144415441442444416441744184419444420442144224423442444急性上呼吸道感染【歸納】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。患者部分年齡、性別、職業(yè)和地區(qū)。全年皆可發(fā)病，冬春季節(jié)多發(fā)，可經(jīng)過(guò)含有病毒的飛沫或被污染的用具流傳，多數(shù)為發(fā)散性，但常在天氣變時(shí)流行。由于無(wú)交織免疫，同時(shí)在健康人群中有病毒攜帶者，故一個(gè)人一年內(nèi)可有多次發(fā)病。急性上呼吸道感染約70%-80%由病毒引起。主要有流感病毒（甲型、乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒等。細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染此后發(fā)生，以溶血性鏈球菌常有，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。偶見革蘭陰性桿菌。其感染的主要表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎或扁桃體炎。當(dāng)為受涼、淋雨、過(guò)分疲倦等引起因素，使全身或呼吸道局部防守功能降低時(shí)，原有存在于上呼吸道或從外界入侵的病毒或細(xì)菌迅速生殖，引起本病，特別是老幼體弱或有慢性呼吸道疾如鼻竇炎、扁桃體炎、慢性擁塞性肺疾病者，更易患病?！九R床表現(xiàn)】1、一般感冒:俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多為鼻病毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒等。起病急。初期有咽干、咽癢或炙烤感，發(fā)病同時(shí)或數(shù)小時(shí)后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2-3天后變稠。可伴咽痛，有時(shí)由于耳咽管炎使聽力減退，也可出現(xiàn)嗚咽、味覺愚癡、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無(wú)發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度胃寒和頭痛。檢查可見鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無(wú)并發(fā)癥，一般5-7天后痊愈。2、流行性感冒:簡(jiǎn)稱流感，是由流感性感冒病毒引起。暗藏期1-2日，最短數(shù)小時(shí)，最長(zhǎng)3天。起病多急驟，癥狀變化多，主要以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀略微或不明顯。臨床表現(xiàn)和輕重程度差異頗大。1）單純型：最為常有，先有畏寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱，繼之全身不適，腰背發(fā)酸、四肢悲傷，頭昏、頭痛。部分患者可出現(xiàn)食欲不振、惡心、便秘等消化道癥狀，發(fā)熱可高達(dá)39-40℃，一般連續(xù)2-3天漸降。大多數(shù)患者有輕重不相同的噴嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量粘液痰，有時(shí)有胸骨后炙烤感、緊壓感或悲傷。年老體弱的患者，癥狀消失后體力恢復(fù)慢，常感柔弱無(wú)力，多汗，咳嗽可連續(xù)1-2周或更長(zhǎng)。體格檢查：患者可呈大病榮，衰弱無(wú)力，面部潮紅，皮膚上偶有近似麻疹、猩紅熱、蕁麻疹樣皮疹，軟腭上有時(shí)有點(diǎn)狀紅斑，鼻咽部充血水腫。本型中較輕者，全身和呼吸道橫裝均不明顯，病程僅1-2天，頗似一般感冒，單從臨床表現(xiàn)，破難確診。2）肺炎型：本型常發(fā)生在兩歲以下的小兒，或原有慢性基礎(chǔ)疾患，如二尖瓣狹窄、肺芥蒂、免疫力低下、以及孕婦、年老體弱者。其特是：在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)高熱，煩躁，呼吸困難，咳血痰和明顯發(fā)紺。全肺可有呼吸音減弱、濕羅音或哮鳴音、但無(wú)肺實(shí)變體征。X線胸片可見雙飛寬泛小結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，近肺門很多，肺周圍較少。上述癥狀可進(jìn)行性加重，抗菌藥物無(wú)效，病程一周至一月余，大多數(shù)患者可逐漸恢復(fù)，也可因呼吸循環(huán)衰竭在5-10天內(nèi)死亡。（3）中毒型：較少見。肺部體征不明顯，擁有全身血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)損害，有時(shí)可有腦炎或腦膜炎表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為高熱不退，神志不清，成人常有譫妄，少兒可發(fā)生抽搐。少量患者由于血管神經(jīng)系統(tǒng)凌亂或腎上腺出血，致使血壓下降或休克。4）腸胃型：主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐和嚴(yán)重腹瀉，病程約2-3天，恢復(fù)迅速。3、以咽炎為主要表現(xiàn)的感染1）病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒醫(yī)技腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床表現(xiàn)為咽部發(fā)癢和灼燒感，悲傷不長(zhǎng)遠(yuǎn)，也不突出。當(dāng)有吞咽悲傷時(shí)，常提示有鏈球菌感染，悲傷不長(zhǎng)遠(yuǎn)，也不突出。當(dāng)有吞咽悲傷時(shí)，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少見。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，臨床特點(diǎn)為聲嘶、講話困難、咳嗽時(shí)悲傷，常有發(fā)熱、咽炎或咳嗽。體檢可見喉部水腫、充血，局部淋奉迎輕度腫大和觸痛，可聞及喘鳴音。（2）皰疹性咽峽炎：常有柯薩奇病毒病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。檢查可見咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發(fā)病，常有少兒，偶見于成人。3）咽結(jié)膜熱：主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、嗚咽、咽及結(jié)合膜明顯充血。病程4-6天，常發(fā)生于夏季，游泳中流傳。少兒常有。4）細(xì)菌性咽-扁桃體炎:多由溶血性鏈球菌引起，次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱、體溫可達(dá)39℃以上。檢查可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，下頜淋奉迎腫大、壓痛，肺部無(wú)異常體征?！驹\療要點(diǎn)】依照病史、流行情況、鼻咽部發(fā)生的癥狀和體征，結(jié)合周圍血象和胸部X線檢查可作出臨床診療。進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和病毒分別，或病毒血清學(xué)檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血凝控制試驗(yàn)等，可能確定病因診療。1、血象:病毒性感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比率高升。細(xì)菌感染有包細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增加以及核左移現(xiàn)象。2、病毒和病毒抗原的檢測(cè):視需要可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血清學(xué)診療和病毒分別判斷，以判斷病毒的種類，差異病毒和細(xì)菌感染。細(xì)菌培養(yǎng)可判斷細(xì)菌種類和進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。主要與以下情況鑒別：1、過(guò)敏性鼻炎:臨床上很像“傷風(fēng)”，所不相同者起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻頻噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)生與環(huán)境或氣溫變化相關(guān)，有時(shí)異常氣味亦可引起發(fā)生，數(shù)分鐘或1-2小時(shí)內(nèi)緩解。檢查：鼻粘膜蒼白、水腫，鼻分泌物課件嗜酸性粒細(xì)胞增加。2、急性傳生病前驅(qū)癥狀:如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）等在患病初期也可有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)親近觀察，并進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)檢查，以資差異?！局委熢瓌t和方案】上呼吸道病毒感染當(dāng)前還沒有特別抗病毒藥物，平時(shí)以對(duì)癥辦理、休息、忌煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通、防治繼發(fā)細(xì)菌感染為主。1、對(duì)癥治療可先用含有解熱鎮(zhèn)痛、減少鼻咽充血和分泌物、鎮(zhèn)咳的抗感冒復(fù)合劑或中成藥。如乙酰氨基酚、雙酚偽麻片、銀翹解毒片等、少兒忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，由于此類藥物與流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)，偶可致死。2、支持治療休息、多飲水、注意營(yíng)養(yǎng)，飲食要易于消化，特別在少兒和老年患者更應(yīng)重視。親近觀察和檢測(cè)并發(fā)癥，抗菌藥物僅在明確或充分憑據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)有應(yīng)用指征。3、抗流感病毒藥物治療現(xiàn)有抗流感病毒藥物有兩類：即離子通道M2阻滯劑和神經(jīng)氨酸酶控制劑。其中M2阻滯劑只對(duì)甲型流感病毒有效，治療患者中均有30%可分別到耐藥毒株，而神經(jīng)氨酸酶控制劑對(duì)甲、乙型流感病毒均有很好的作用，耐藥發(fā)生率低。（1）例子通道M2阻滯劑：金剛烷胺和金剛乙胺：1、用法和用量間表1；2、不良反響：金剛烷胺和金剛乙胺可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸副反響。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用有神經(jīng)質(zhì)、憂愁、注意力不集中和略微頭痛等，其中金剛烷胺較金剛乙胺的發(fā)生率高。胃腸道反響主要表現(xiàn)為惡心和嘔吐，這些副作用一般較輕，停藥后大多可迅速消失。3、腎功能不全患者的劑量調(diào)整：金剛烷胺的劑量在肌酐除掉率≥50ml/min時(shí)酌情減少，并親近觀察其副反響，必要時(shí)可停藥，血透對(duì)金剛烷胺除掉率的影響不大，肌酐除掉率10ml/min時(shí)金剛乙胺介紹減為100mg/d。表1金剛烷胺和金剛乙胺用法與用量年齡（歲）藥名1-910-1213-16≥65金剛烷胺5mg100mg100mg≤100mg/d（kg/d）2次/日2次/日最高150mg/d分2次金剛乙胺不介紹使不介紹使100mg100mg或用用2次/日200mg/d（2）神經(jīng)氨基酸酶控制劑：當(dāng)前有2個(gè)品種，即奧司他韋和扎那米韋。我國(guó)當(dāng)前只有奧司他韋被贊成臨床使用。1、用法和劑量：奧司他韋：成人75mg，2次/日，連續(xù)服5天，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開始用藥。少兒用法間表2,1歲之內(nèi)不介紹使用。扎那米韋：6歲以上少兒及成人劑量均為每次吸入10mg，2次/日，連續(xù)用5天，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開始用藥。6歲以下少兒不介紹使用。2、不良反響：奧司他韋不良反響，一般為惡心、嘔吐等消化道癥狀，也有腹痛、頭痛、頭暈、失眠、咳嗽、乏力等不良反響的報(bào)道。扎那米韋吸入后最常有的不良反響有頭痛、惡心、咽部不適、眩暈、鼻出血等。個(gè)別哮喘和慢性擁塞性肺疾病患者使用后可出現(xiàn)支氣管痙攣和肺功能惡化。3、腎功能不全的患者無(wú)需調(diào)整扎那米韋的吸入量。對(duì)肌酐除掉率＜30ml/min的患者，奧司他韋減量至75mg，1次/日。4、抗菌藥物治療如有細(xì)菌感染，可依照病原菌采用敏感的抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)用藥，常選青霉素、第一代和第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。支氣管哮喘【歸納】支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞和細(xì)胞組分參加的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥致使氣道高反響和寬泛的、可逆性氣流擁塞。【臨床表現(xiàn)】1．常有明確的誘因:①呼吸道病毒感染；②生物性刺激因素：吸人花粉、塵螨、真菌等；③理化刺激因素：冷空氣、煙霧、刺激性氣體等；④藥物：非甾體類抗感染藥、|3受體阻斷劑等；⑤運(yùn)動(dòng)、精神緊張及內(nèi)分泌因素等。2．有頻頻發(fā)生史，常有到醫(yī)院就診經(jīng)歷。3．發(fā)生時(shí)為帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難，可伴有過(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎、反流性食管炎等疾病。4．在雙肺可聞及散在或洋溢性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。5．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。6．動(dòng)脈血?dú)?初期由于過(guò)分通氣PaC02下降，一旦出現(xiàn)潴留則預(yù)示著病情嚴(yán)重。病情嚴(yán)重時(shí)Pa02可下降，出現(xiàn)呼吸性酸中毒和（或）代謝性酸中毒。7．胸部X線顯示肺過(guò)分通氣，透過(guò)分增加。合并呼吸道感染時(shí)可見肺紋理增粗及炎癥浸潤(rùn)影。注意有無(wú)肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在?！驹\療要點(diǎn)】．頻頻發(fā)生的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。．發(fā)生時(shí)在雙肺可聞及散在或洋溢性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。．臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)最少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。最大叫氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜顛簸率≥20%。吻合1～4條或4、5條者，能夠診療為支氣管哮喘?！局委煼桨讣霸瓌t】1．氧療可用鼻導(dǎo)管或面罩恩賜充分飽和濕化的氧療，使Sa02≥90%。2．腎上腺素0.3～0.5mg皮下注射，必要時(shí)20分鐘后可重復(fù)一次，最大總量不高出Img。β2受體激動(dòng)劑福莫特羅：1～2噴／次，2次／日吸入。左旋沙丁胺醇：1～2噴／次，4次／日吸入。4．抗膽堿能藥物溴化異丙托品1～3噴／次，3～4次／日吸入。與β2受體激動(dòng)劑結(jié)合應(yīng)用收效更好。5．氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射[注射速度不宜高出0.25mg/(kg/min)]或靜脈滴注，適用于近24小時(shí)內(nèi)未用過(guò)茶堿類藥物的患者。負(fù)荷劑量為4～6mg/kg，保持劑量為0.6～0.8mg/(kg/min)。6．糖皮質(zhì)激素布地奈德：200～400lug/次，2次／日吸入。丙酸氟替卡松：100～250tLg/次，2次／日吸入。氫化可的松：300～600mg/d，分次靜滴。甲潑尼龍：40～160mg/d，分次靜滴。7．白三烯受體阻滯劑扎魯斯特：20～40mg，2次／日，口服。孟魯斯特：10～20mg，2次／日，口服。8．重度及危重度哮喘除加大靜脈應(yīng)用激素劑量外，應(yīng)大量補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)凌亂和酸中毒，使用抗生素治療感染。9．經(jīng)上述辦理，患者病情連續(xù)惡化，出現(xiàn)神志改變、呼吸肌疲倦、PaC()2由低于正常轉(zhuǎn)為正常或>45mmHg，要考慮機(jī)械通氣治療?！巨k理】1．輕度哮喘患者在急診經(jīng)吸人l3z受體激動(dòng)劑或適用抗膽堿能藥物，癥狀緩解后可帶藥回家治療。2．經(jīng)上述辦理無(wú)效，留觀察室接受進(jìn)一步治療。3．中度發(fā)生經(jīng)短期治療無(wú)明顯緩解及嚴(yán)重發(fā)生經(jīng)治療有所緩解，則應(yīng)住院治療。4．患者經(jīng)上述治療呼吸困難仍未明顯緩解，出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊，PEF<30%，PaC02>45mmHg，Pa02<60mmHg，應(yīng)注入ICU進(jìn)行機(jī)械通氣治療。【注意事項(xiàng)】少量患者以咳嗽為唯一的癥狀（咳嗽變異型哮喘），有些青少年其哮喘癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶或呼吸困難（運(yùn)動(dòng)性哮喘）。吸入激素的不良反響包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后及時(shí)用清水含漱口咽部、采用干粉吸人劑或加用儲(chǔ)霧罐可減少其發(fā)生。伴有結(jié)核病、骨質(zhì)松懈、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重抑郁或消化性潰瘍的哮喘患者，全身恩賜糖皮質(zhì)激素治療時(shí)應(yīng)慎重，并應(yīng)親近隨訪3．使用茶堿時(shí)應(yīng)注意檢測(cè)血藥濃度和“個(gè)體化”用藥。在與大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、西咪替丁等降低茶堿除掉率的藥物適用時(shí)，應(yīng)調(diào)整劑量，防范造成茶存儲(chǔ)中毒。茶堿靜脈注射速度太快或劑量過(guò)大，有引起心律失態(tài)、血壓下降甚至心臟驟停的危險(xiǎn)。β2體激動(dòng)劑用量過(guò)大，部分患者會(huì)出現(xiàn)心悸、肌顫等癥狀，甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓及心臟病患者應(yīng)慎用。長(zhǎng)遠(yuǎn)、單一應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑可造成細(xì)胞膜β2受體的向下調(diào)理，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，故應(yīng)防范。5．對(duì)于哮喘頻頻發(fā)生的患者，要仔細(xì)咨詢使用治療哮喘藥物方法、劑量、服藥時(shí)間，有無(wú)其他疾病、并發(fā)癥，如細(xì)菌感染、茶堿中毒。6．哮喘連續(xù)發(fā)生經(jīng)各種方法仍無(wú)法緩解時(shí)要注意搜尋原因：①脫水、電解質(zhì)酸堿凌亂；②氨茶堿中毒；③痰液引流不暢；④感染控制不利；⑤并發(fā)癥：氣胸、縱隔氣腫、肺不張等。7．患者經(jīng)在急診治療緩解后，應(yīng)建議到變態(tài)反響或哮喘門診就診，獲取專家指導(dǎo)性的治療?？扇缙趨⒓印跋摇被顒?dòng)，系統(tǒng)認(rèn)識(shí)哮喘自我家庭防治方法。．患者煩躁不安時(shí)，不能夠用地西泮等沉著藥以防范控制呼吸。呼吸衰竭【歸納】呼吸衰竭是指各種肺內(nèi)、外疾病致使肺通氣和（或）換氣功能阻擋，致令人體在靜息狀態(tài)下不能夠維擁有效的氣體交換，發(fā)生缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，產(chǎn)生一系列生理功能凌亂與代謝阻擋的臨床綜合征?！九R床表現(xiàn)】參加呼吸運(yùn)動(dòng)過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括呼吸中樞、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、呼吸肌、胸廓、胸膜、肺和呼吸道的病變，都會(huì)致使呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、意識(shí)阻擋等。．呼吸困難可為呼氣性、吸氣性也許混雜性呼吸困難，患者感覺空氣不足，客觀表現(xiàn)為呼吸用力，伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變。．發(fā)紺：口唇、甲床、耳垂和口腔黏膜表現(xiàn)青紫色。3．精神神經(jīng)癥狀初期有頭痛、愉悅躁動(dòng)、肌肉抽搐、夜間失眠而白天嗜睡，逐漸出現(xiàn)反響愚癡、語(yǔ)言和定向力阻擋、譫妄，甚至昏迷。4.水、電解質(zhì)凌亂和酸堿平衡失調(diào)可出現(xiàn)呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒，也可同時(shí)合并代謝性酸堿失衡及電解質(zhì)凌亂。循環(huán)系統(tǒng)癥狀心率加快、血壓高升、多汗、球結(jié)膜充血水腫、淺表靜脈充盈。嚴(yán)重缺氧能夠出現(xiàn)心肌損害、各各種類心律失態(tài)甚至心臟停搏，也可引起血壓下降，周圍循環(huán)衰竭、四肢厥冷、休克等。6.其他臟器功能阻擋黃疸、肝功能轉(zhuǎn)氨酶高升、尿中出現(xiàn)蛋白以及管型、血漿尿素氮以及肌酐高升、嘔血、黑便。動(dòng)脈血?dú)饨馕鯬aO2>50mmhg。引起呼吸衰竭基礎(chǔ)疾病的臨床癥狀于體征?！驹\療要點(diǎn)】呼吸衰竭的臨床癥狀和系統(tǒng)無(wú)特異性，明確診療有賴于動(dòng)脈血?dú)饨馕?，在海平面?biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓低于60mmhg，或伴有二氧化碳分壓高于50mmhg，并除去心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素，即為呼吸衰竭?！局委煼桨讣霸瓌t】呼吸衰竭患者急診辦理的要點(diǎn)是在保持呼吸暢達(dá)的前提下，改進(jìn)肺泡通氣，糾正氧和二氧化碳潴留，控制感染，防范多器官功能不全，糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)凌亂等并發(fā)癥。1.保持氣道暢達(dá)，保證充分通氣頭側(cè)位、頸后仰、下頜向前，防范舌后墜，除掉口咽部擁塞物，必要時(shí)建立人工氣道。氧療：老例一次采用鼻塞法、鼻導(dǎo)管法、面罩給養(yǎng)法，老例給養(yǎng)無(wú)效時(shí)，可機(jī)械通氣。改進(jìn)通氣：主要為解痙平喘、除去痰液、控制感染、應(yīng)用呼吸愉悅劑和機(jī)械通氣。1）清除支氣管痙攣：選擇也許結(jié)合應(yīng)用氨茶堿、腎上腺素能β受體愉悅劑、身腎上腺皮質(zhì)激素等。2）除去痰液：足量輸液防范痰液黏稠，可霧化吸入化痰藥物，激勵(lì)患者咳嗽，采用翻身拍背體位引流等協(xié)助排痰。3）控制感染：即使采用有效抗生素。4）應(yīng)應(yīng)用呼吸愉悅劑。5）機(jī)械通氣：包括無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣：神志清楚、呼吸規(guī)律、分泌物較少的呼吸衰竭患者可進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣;呼吸衰竭者出現(xiàn)嚴(yán)重的酸堿失衡和神志改變時(shí)應(yīng)該及時(shí)采用有創(chuàng)機(jī)械通氣搶救生命?；A(chǔ)疾病的治療:必定充分重視治療和去除引起呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因。營(yíng)養(yǎng)支持治療。并發(fā)癥辦理：糾正酸堿失衡和離子凌亂，積極防治多器官功能不全。動(dòng)脈血?dú)鈖h低于7.20，能夠適合補(bǔ)充堿性藥物，及時(shí)糾正低鉀血癥和代謝性堿中毒?！巨k理】．急性呼吸衰竭的患者應(yīng)該人急診監(jiān)護(hù)室搶救，必要時(shí)建立人工氣道，進(jìn)行機(jī)械通氣。病情緩解后依照基礎(chǔ)疾病轉(zhuǎn)相關(guān)科室住院治療。．慢性呼吸衰竭的患者病情緩解后，積極治療基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)進(jìn)步行健康教育，建議家庭氧療，戒煙，防范著涼感冒?！咀⒁馐马?xiàng)】呼吸衰竭時(shí)患者發(fā)紺的程度受還原型血紅蛋白含量、皮膚色素以及心臟功能的影響。．呼吸衰竭患者愉悅躁動(dòng)時(shí)禁用沉著催眠藥物，省得加重二氧化碳潴留，發(fā)生或加重肺性腦病。．Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)該嚴(yán)格掌握氧療指征，如高濃度吸氧，可控制呼吸，加重二氧化碳潴留，致肺性腦病，所以主張連續(xù)低流量吸氧。有氣道痙攣者，應(yīng)該先應(yīng)用支氣管舒張劑暢達(dá)氣道，爾后再用呼吸愉悅劑。急診工作中，不僅需診療呼吸衰竭的有無(wú)，還需要判斷呼吸衰竭的性質(zhì)（急性還是慢性），以及鑒別產(chǎn)生呼吸衰竭的病理生理學(xué)過(guò)程（泵衰竭還是肺衰竭），以利于采用適合的搶救措施。．呼吸衰竭其實(shí)不用然都有呼吸困難，如沉著催眠藥物中毒、一氧化碳中毒、急性腦血管病等可表現(xiàn)為呼吸勻緩也許昏睡。肺炎（1）社區(qū)獲取性肺炎【歸納】社區(qū)獲取性肺炎(communltyacquiredpneumonia是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括擁有明確暗藏期的病原體感染而在人院后平均暗藏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

，CAP)【臨床表現(xiàn)】急性起病，常有癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等。重癥患者可有呼吸困難、缺氧、休克、少尿甚至腎衰竭等相應(yīng)表現(xiàn)。2．常伴有頭痛、乏力、腹脹、惡心、嘔吐、納差等肺外癥狀。3．患者常有急性病容，肺部炎癥出現(xiàn)實(shí)變時(shí)觸覺語(yǔ)顫加強(qiáng)，叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診可有管狀呼吸音或濕啰音。4．患者外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞的比率平時(shí)高升，但在老年人、重癥患者、免疫控制等患者血白細(xì)胞數(shù)不高升，甚至下降。5．X線影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣性，在初期急性階段病變呈溢出改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的片狀或斑片狀浸潤(rùn)影。在慢性期，可發(fā)現(xiàn)增殖性改變，或與浸潤(rùn)、溢出性病灶合并存在?！驹\療要點(diǎn)】．新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。．發(fā)熱≥38℃。．肺實(shí)變體征和（或）濕性噦音。．WBC>10×l09/L或<4×l09/L，伴或不伴核左移。．胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液，以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診療。重癥肺炎的診療主要標(biāo)準(zhǔn)：需要機(jī)械通氣。48小時(shí)內(nèi)肺部浸潤(rùn)擴(kuò)大≥50%。(3)感染性休克或需要應(yīng)用血管活性藥物>4小時(shí)。急性腎衰竭，尿量<20ml/h或非慢性腎功能不全患者血清肌酐>2ug/dl。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率≥30次／分。(2)Pa()2/Fi()2<250。兩側(cè)或多葉炎癥。縮短壓<90mmHg。舒張壓<60mmHg。凡吻合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)可診療重癥肺炎?！局委煼桨讣霸瓌t】．及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，所選抗菌藥物盡可能覆蓋可能的病原體。青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者：常有病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒及其他如軍團(tuán)菌等。介紹抗菌藥物選擇有：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、第一代頭孢菌素等。老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常有病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、復(fù)合感染（細(xì)菌十非典型病原體）、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、呼吸道病毒、卡他莫拉菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌等。介紹抗菌藥物選擇有：靜脈應(yīng)用β內(nèi)酰胺類如頭孢呋辛或β內(nèi)酰胺類一酶控制劑復(fù)方制劑結(jié)合口服或靜脈大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素，或喹諾酮類。2．重視病原學(xué)檢查和病情評(píng)估(1)需在抗生素治療前采集標(biāo)本，一般要求在2小時(shí)內(nèi)送檢，而且在24小時(shí)內(nèi)辦理。住院患者應(yīng)做血培養(yǎng)2次）和呼吸道分泌物培養(yǎng)。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療無(wú)效者、免疫功能低下者、思疑特別感染而咳痰標(biāo)本無(wú)法獲取或缺少特異性者、需要鑒別診療者可選擇性經(jīng)過(guò)纖維支氣管鏡下呼吸道防污染采樣或支氣管肺泡灌洗液采樣做細(xì)菌或其他病原體檢測(cè)。初始經(jīng)驗(yàn)性治療：48～72小時(shí)或稍長(zhǎng)一些時(shí)間后病情無(wú)改進(jìn)或反見惡化，其原因包括：①治療不足，治療方案未覆蓋重要病原體（如金黃色葡萄球菌、假單胞菌）或細(xì)菌耐藥；②少見病原體（真菌、卡氏肺孢子蟲、肺吸蟲等）；③出現(xiàn)并發(fā)癥（感染性或非感染性）；④非感染性疾病。可依照詳盡情況更正抗菌治療方案或進(jìn)一步拓展思路搜尋原因和更深入的診療檢查。3．在獲取可靠的病原學(xué)診療后應(yīng)及時(shí)將經(jīng)驗(yàn)性治療轉(zhuǎn)為靶向治療?？咕委煰煶桃暡≡w而定肺炎鏈球菌和其他細(xì)菌肺炎一般療程7～10天，肺炎支原體、肺炎衣原體肺炎10～14天；免疫健全宿主軍團(tuán)菌病10～14天，免疫控制宿主則應(yīng)適合延長(zhǎng)療程。療程尚需參照基礎(chǔ)疾病、細(xì)菌耐藥及臨床病情嚴(yán)重程度等綜合考慮。5．支持治療如糾正低蛋白血癥、保持水電解質(zhì)和酸堿平衡及心肺功能支持等?！巨k理】1．輕、中度和無(wú)附加危險(xiǎn)峻素的CAP倡議門診治療。附加危險(xiǎn)峻素指：(1)肺炎鏈球菌耐藥危險(xiǎn)性，包括：年齡>65歲、近3個(gè)月接受內(nèi)酰胺類抗生素治療、免疫功能低下、多種內(nèi)科并發(fā)癥和親近接觸少兒者。感染腸道革蘭陰性桿菌危險(xiǎn)性，包括：護(hù)理院內(nèi)生活、基礎(chǔ)心肺疾病、多種內(nèi)科并發(fā)癥、近期接受過(guò)抗生素治療。2．有附加危險(xiǎn)峻素的CAP應(yīng)留觀或住院進(jìn)一步治療。3．重癥肺炎患者應(yīng)人住ICU治療?！咀⒁馐马?xiàng)】1．仔細(xì)咨詢病史，正確估計(jì)病情，按病情分層治療，合理使用抗生素。2．應(yīng)在病情改進(jìn)后將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療，并初期出院。選擇變換藥物可采用與靜脈用藥同一品種（降級(jí)治療）或抗菌譜相同（近）的其他品種（序貫治療）。3．建議老年患者接種肺炎鏈球菌疫苗以防再感染。（2）醫(yī)院獲取性肺炎【歸納】醫(yī)院獲取性肺炎HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎

(hospitalacquiredpneumonla(nosocomicalpneumonia

，，NP)，是指患者住院時(shí)不存在、也不處于感染暗藏期，而于人院小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院或痊愈院）內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括醫(yī)院內(nèi)獲取感染而于出院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺

48炎。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilattor-associatedpneumonia，VAP)是指建立人工氣道（氣管插管／切開）同時(shí)接受機(jī)械通氣24小時(shí)后或停用機(jī)械通氣和拔掉人工氣道48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎，是NP-種常有而嚴(yán)重的種類?！九R床表現(xiàn)】．急性起病，發(fā)熱、咳嗽、膿痰常有，但很多患者可被基礎(chǔ)疾病掩蓋，或因免疫功能差、機(jī)體反響削弱致使起病隱蔽，可僅表現(xiàn)為精神委靡或呼吸頻率增加，在機(jī)械通氣患者可表現(xiàn)為需要加大吸氧濃度或出現(xiàn)氣道阻力上升。重癥NP患者可并焦急性肺損害和ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。．查體可有肺濕性噦音甚至實(shí)變體征，視病變范圍和種類而定。胸部X線可表現(xiàn)新的或進(jìn)展性肺泡浸潤(rùn)甚至實(shí)變，范圍大小不等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)組織壞死和多個(gè)小膿腔形成。部分患者X線檢查可呈陰性?！驹\療要點(diǎn)】線顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變合并以下之一者：①發(fā)熱>38°C，②近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；③肺部實(shí)變體征和或濕噦音；④WBC>10×l09/L伴或不伴核左移。在除去其他基礎(chǔ)疾病如肺不張、心力衰竭和肺水腫、藥物性肺損害、肺栓塞和ARDS后可做出臨床診療。出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)者，應(yīng)認(rèn)為是重癥NP:①需入住ICU;②呼吸衰竭需機(jī)械通氣或Fi()2>35%才能保持Sa02>90%；③X線示病變迅速進(jìn)展，累及多肺葉或空洞形成；④嚴(yán)重膿毒癥伴低血壓和（或）器官功能阻擋的憑據(jù)（休克：縮短壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg，需要應(yīng)用血管活性藥物>4小時(shí)；腎功能損害：尿量<20ml/h除外其他原因），急性腎衰竭需要透析。晚發(fā)NP和VAP大多為多重耐藥菌感染，在辦理上不論其可否達(dá)到重癥標(biāo)準(zhǔn)，一般亦按重癥辦理。【治療方案及原則】盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查，進(jìn)行呼吸道分泌物細(xì)菌的定量培養(yǎng)，并老例做血培養(yǎng)。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療無(wú)效者可選擇性經(jīng)過(guò)纖維支氣管鏡下呼吸道防污染采樣或支氣管肺泡灌洗液采樣左細(xì)菌或其他病原體檢測(cè)。在病原學(xué)結(jié)果出來(lái)從前，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，所選藥物應(yīng)盡量覆蓋可能致病菌。早發(fā)、輕、中、重癥NP以腸桿菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金葡菌等常有，抗菌藥物可選擇第II,III代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶控制劑、青霉素過(guò)敏者采用服喹諾酮類如左氧氟沙星和莫西沙星。重癥、免疫功能控制、COPD或ICU患者，銅綠假單胞菌、MRSA、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌常有，抗菌藥物應(yīng)選擇左氧氟沙星或環(huán)丙沙星或氨基糖苷類結(jié)合以下藥物之一：抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類如頭孢他啶或頭孢吡肟、哌拉西林和頭孢哌酮也能夠，但我國(guó)部分地區(qū)分其他銅綠假單胞桿菌對(duì)他們的耐藥率已較高。廣譜l3內(nèi)酰胺類/13內(nèi)酰胺酶控制劑如頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦。亞胺培南或美羅培南。存在金葡菌危險(xiǎn)峻素時(shí)，應(yīng)加用萬(wàn)古霉素或替考拉寧。器官移植服用環(huán)孢霉素時(shí)期出現(xiàn)NP而細(xì)菌和真菌檢查陰性時(shí)，應(yīng)思疑卡氏肺孢子蟲感染能夠經(jīng)驗(yàn)性治療加SMZ-TMP。3．機(jī)械通氣治療。．支持治療。【辦理】輕中癥患者住一般病房，重癥患者人住ICU?！咀⒁馐马?xiàng)】．患者取半坐位以減少吸人危險(xiǎn)性。．診療器械特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒及滅菌，的確執(zhí)行無(wú)菌操作制度，醫(yī)護(hù)人員洗手是減少和防范交織感染的最簡(jiǎn)略和有效措施之一。．盡量使用無(wú)創(chuàng)通氣預(yù)防VAP。．盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時(shí)間，減少鼻胃插管和縮短留置時(shí)間，盡量防范或減少使用Hz受體阻滯劑和抗酸劑，或以硫糖鋁取代之。．為減少耐藥菌產(chǎn)生，防范呼吸道局部應(yīng)用抗生素。．抗感染療程倡議個(gè)體化，時(shí)間長(zhǎng)短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反響等。心力衰竭（1）急性心力衰竭【歸納】急性心力衰竭示各種心臟病因致使左心室排血量突然、明顯降低而致使急性嚴(yán)重肺淤血。最為常有的臨床表現(xiàn)是急性心力衰竭所引起的急性肺水腫，嚴(yán)重者可致心源性休克或心臟停搏?！九R床表現(xiàn)】癥狀發(fā)病急驟，患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，頻頻咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。體征呼吸急促，煩躁不安，面色蒼白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓；心尖激動(dòng)向下移位，可出現(xiàn)交替脈，可出現(xiàn)心界擴(kuò)大，雙肺滿布濕性啰音，可伴哮鳴音。心率加快，心尖部可聞及奔馬律。血壓高升，但伴心源性休克時(shí)血壓降低。協(xié)助檢查動(dòng)脈血?dú)饨馕觯撼跗赑aO2輕度下降或正常，肺水腫時(shí)期PaO2明顯下降，PaCO2增高。2）X線胸片：可見兩肺大片云霧狀影、肺門陰影呈蝴蝶狀。3）血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)：左心室舒張末壓增高，PCWP18-20mmhg出現(xiàn)輕度淤血，20-25mmhg為中度肺淤血，>30mmhg出現(xiàn)肺水腫。【診療要點(diǎn)】依照病史及典型臨床表現(xiàn)即可診療。診療標(biāo)準(zhǔn)1）有引起急性左心衰病因。2）發(fā)病急驟，突講話中呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰，大汗淋漓。3）雙肺可聞及充滿濕性啰音，心率加快，奔馬律。4）X線兩肺大片云霧狀影、肺門陰影呈蝴蝶狀，左心室舒張末壓增高PCWP>18mmhg?！炯痹\辦理】．急性左心衰治療應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少回心血量。注意評(píng)估血壓、脈搏、意識(shí)、皮膚溫度。．進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、X線胸片、血老例、電解質(zhì)、β利尿鈉肽水平、心肌酶，留置導(dǎo)尿管。i．靜脈注射嗎啡3～5mg/次，15分鐘可重復(fù)使用，以減少患者憂愁，除掉煩躁，同時(shí)可擴(kuò)大靜脈動(dòng)脈，減少心臟前負(fù)荷。．保持呼吸道暢達(dá)，導(dǎo)管或面罩吸高流量，或予正壓通氣，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少肺泡毛細(xì)血管溢出，改進(jìn)通氣／血流比，必要時(shí)行氣管插管。．使用利尿劑呋塞米20～40mg，1V，必要時(shí)每次4～6小時(shí)。．使用血管擴(kuò)大劑可采用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注，從5～10mg/min開始，5～10分鐘增加5～10mg，常用50～lOOmg/min，注意血壓變化。如有低血壓可與多巴胺結(jié)合應(yīng)用。．加強(qiáng)心肌縮短力洋地黃：2周內(nèi)未用過(guò)洋地黃者，可用毛花苷0.2～0.4mg+5%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈注射。多巴胺或多巴酚丁胺：2～10mg/(kg．min)靜脈滴注。(3)米力農(nóng)：50tig/kg負(fù)荷量，繼以0.375～0.7spg/(kg．min)靜脈滴注．．其他氨茶堿0.25g+5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，可緩解支氣管痙攣，愉悅心肌，增加心肌縮短力、減少呼吸困難。地塞米松10～20mg靜脈注射，可減少肺毛細(xì)血管通透性，改進(jìn)心肌代謝，減少回心血量，緩解支氣管痙攣。四肢輪換結(jié)扎止血帶，靜脈放血（不常用）等都可按病情需要采用。藥物治療無(wú)效時(shí)，要早使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)。（2）慢性心力衰竭【歸納】慢性心力衰竭(chronicheartfailure)又稱充血性心力衰竭，是在心血管疾病的基礎(chǔ)上病情緩慢加重，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其代償系統(tǒng)，當(dāng)發(fā)生代償失調(diào)即出現(xiàn)的慢性心力衰竭。心力衰竭分為左心衰竭和右心衰竭，左心衰竭血流動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)是肺淤血、肺水腫；而右心衰竭則是體循環(huán)靜脈淤血和水鈉潴留。常發(fā)生左心衰竭后，右心也接踵發(fā)生功能損害，最后致使悉心衰竭，而出現(xiàn)右心衰竭后，左心衰竭癥狀可有所減少。【臨床表現(xiàn)】1．左心衰竭癥狀：①呼吸困難：輕者僅于較重體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生呼吸困難，休息后很快消失，為左心衰竭的最早表現(xiàn)；出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，即在熟睡中憋醒，被迫坐起，為左心衰竭典型的臨床癥狀。重者休息時(shí)也感呼吸困難，被迫采用半臥位或坐位，稱為端坐呼吸。②咳嗽：其特點(diǎn)是勞力性咳嗽或臥位后不久咳嗽，特別是夜間刺激性干咳，可咳泡沫樣痰，嚴(yán)重者咳大量粉紅色泡沫狀痰。③咯血：由于肺泡和支氣管黏膜淤血所引起，多并呼吸困難。④疲倦無(wú)力、失眠、心悸等。⑤潮式呼吸：見于嚴(yán)重心力衰竭，預(yù)后不良時(shí)，老年患者更易出現(xiàn)。體征：除原發(fā)心臟病的體征外，有呼吸急促、發(fā)紺，高枕臥位或端坐體位。觸診心尖激動(dòng)可向下移位，可出現(xiàn)交替脈。心界擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)。隨心力衰竭程度不相同，兩側(cè)肺底可聞及不相同程度對(duì)稱性濕噦音，可伴有哮鳴音。右心衰竭癥狀：主要為慢性連續(xù)性體循環(huán)淤血，并引起其他各臟器功能改變，如上腹部脹盡是右心衰竭較早的癥狀；胸骨左緣可聽到右心室舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)可有縮短期吹風(fēng)樣雜音，除以上體征外，有原發(fā)心臟病體征和引起心力衰竭疾病體征。3．悉心衰竭可同時(shí)存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也能夠左或右心衰竭的表現(xiàn)為主。4．協(xié)助檢查心電圖：可表現(xiàn)為左心室肥厚勞損，右心室增大，有既往心肌梗死，左心室肥厚，寬泛心肌損害及心律失態(tài)等表現(xiàn)。(2)X線檢查：左心衰竭可有左心房和（或）左心室擴(kuò)大及肺淤血、肺水腫。而有肺泡性肺水腫時(shí)，兩肺大片云霧狀影、肺門呈蝶狀陰影?？捎行厍环e液。超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲技術(shù)：差異舒張功能不全和收縮功能不全。縮短性心功能不全時(shí)降低，正常I_VE值>50%，LVESV、I)VEDV增大。舒張性心功能不全表現(xiàn)為L(zhǎng)VEF值正常、舒張初期心室充盈速度最大值（E峰）和心房縮期心室充盈速度最大值（A峰）的比值(E/A)<1。創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查：應(yīng)用飄揚(yáng)導(dǎo)管和溫度稀釋法可測(cè)定肺毛細(xì)血管契嵌壓(PCWP)和心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)?！驹\療要點(diǎn)】有器質(zhì)性心臟病的病史，及實(shí)驗(yàn)室檢查的客觀指標(biāo)。心力衰竭癥狀是診療的重要依照，如左心衰引起肺淤血可致呼吸困難。體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、下垂部水腫等。上述協(xié)助檢查的指標(biāo)能夠直接反響左心室功能。【治療方案與原則】慢性心力衰竭治療：(1)-般治療改進(jìn)生活方式，控制高血壓、高血脂、糖尿病。飲食宜低脂、低鹽，重度心力衰竭患者應(yīng)限制入水量。去除或緩解基本病因，凡有原發(fā)性瓣膜病并心力衰竭、心絞痛的患者均應(yīng)予手術(shù)維修或置換瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心絞痛，左心室功能低下但證明有存活心肌的患者，冠脈血管重建術(shù)可望改進(jìn)心功能。去除引起因素，如控制感染、心律失態(tài)特別是心房顫動(dòng)并心室率快；糾正貧血、電解質(zhì)凌亂；注意并發(fā)肺栓塞等。藥物治療利尿劑：①輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者采用氫氯噻嗪，如有明顯液體潴留，特別有腎功能損害時(shí)，宜采用袢利尿劑如呋塞米。②平時(shí)從小劑量開始(氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d)。如心力衰竭癥狀獲取控制，臨床狀態(tài)牢固，不能夠?qū)⒗騽┳鳛閱我恢委煟瑧?yīng)與ACEI和β受體阻滯劑結(jié)合應(yīng)用。③不良反響：引起低鉀、低鎂血癥而引起心律失態(tài)。2)ACE控制劑：①適用所有左心室縮短功能不全（LVEF40%的患者除非有禁忌證或不能夠耐受者；無(wú)癥狀左心室縮短功能不全患者亦應(yīng)使用，可預(yù)防和延緩心力衰竭發(fā)生；伴有體液潴留者應(yīng)與利尿劑適用；②適用于慢性心力衰患者的長(zhǎng)遠(yuǎn)治療。卡托普利初步6.25mg，tid，至50mg，tid；依那普利2.5mg，pd始，至10mg，bid;福辛普利10mg，qd始，至20～40mg，qd;貝那普利2.5mg，qd始，至5～10mg，bid;培哚普利2mg，qd始，至5～20mg，qd。β受體阻滯劑：①適用于所有慢性縮短性心力衰竭，LVEF<35%一40%，病情牢固者，均須應(yīng)用p受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能夠耐受者。②禁忌支氣管痙攣性疾病；心動(dòng)過(guò)緩（心率<60次／分）；Ⅱ度以上房室阻滯（已安起搏器除外）；有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫不應(yīng)用。洋地黃：適用于中、重度縮短性心力衰竭者，對(duì)伴存心室率快的心房顫患者特別有效。對(duì)慢性心力衰竭急性加重、有迅速心室率的心房顫動(dòng)患者，可用毛花苷C，0.2～0.4mg靜脈注射。出現(xiàn)心律失態(tài)；胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）；神經(jīng)精神癥狀（視覺異常、定向力阻擋、昏睡及精神錯(cuò)亂）。當(dāng)血清地高辛濃度>2.Ong/ml時(shí)，特別是低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時(shí)，不良反響常易發(fā)生。毒性反響的治療：初期診療與及時(shí)停藥，并予鉀鹽靜脈滴注，但有房室阻滯者禁用鉀鹽；如出現(xiàn)迅速性心律失常，可應(yīng)用苯妥英鈉或利多卡因（苯妥英鈉100mg稀釋于20m1注射液中，每5～10分鐘緩慢靜脈注射一次，直至心律失態(tài)控制，總量<300mg。利多卡因50～100mg稀釋于葡萄糖液20m1中，每10分鐘靜脈緩慢推注一次，總量<300mg，后1～4mg／min靜脈滴注保持，適用于室性心律失態(tài)。一般禁忌電復(fù)律，可致心室顫動(dòng)。出現(xiàn)緩慢性心律失態(tài)者，可用阿托品0.5～1mg靜脈注射，如無(wú)血流動(dòng)力學(xué)阻擋（心源性暈厥、低血壓等），無(wú)需臨時(shí)心臟起搏。5)醛固酮拮抗劑：嚴(yán)重心力衰竭（NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)）時(shí)，在使用ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上應(yīng)用；螺內(nèi)酯20mg／d；使用4～6天后檢查血鉀和肌酐；若是出現(xiàn)了悲傷、男性乳腺發(fā)育癥，應(yīng)停用。血管擴(kuò)大劑：常用血管擴(kuò)大劑包括：①靜脈擴(kuò)大劑，如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。主要作用為減少回心血量，減少肺淤血；②小動(dòng)脈擴(kuò)大劑，如酚妥拉明、肼屈嗪等，經(jīng)過(guò)降低外周血管阻力，減少心臟后負(fù)荷，增加每搏量及心排出量；③小動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)大劑，如硝普鈉、哌唑嗪等，能有效減少心室前后負(fù)荷；④使用方法：硝酸甘油靜脈滴注，從5～10μg／min開始，每10～15分鐘增加5g，至20～50μg／min。硝酸異山梨酯10～20mg，tid。酚妥拉明0.1mg／min，靜脈滴注，每10～15分鐘增加0.1mg／min，至2mg／min。硝普鈉初步劑量5～10μg／min，避光靜脈滴注，后每5～10分鐘增加5～10μg，至25～50μg／mln，親近觀察血壓、心率變化。長(zhǎng)遠(yuǎn)或輸入較大劑量硝普鈉時(shí)，應(yīng)注意氰化物中毒。環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥：①主要用于難治性心力衰竭、急性失代償心力衰竭、心臟移植前的終末期心力衰竭。②用法：多巴酚丁胺2～5μg／(kg．min)；米力農(nóng)50g／kg負(fù)荷量，繼以0.375～0.75μg／(kg．min)。短期應(yīng)用3～5天。不主張對(duì)慢性心力衰竭患者長(zhǎng)遠(yuǎn)間歇靜脈滴注此類正性肌力藥。高血壓病【歸納】高血壓病是以體循環(huán)動(dòng)脈壓高升、周圍小動(dòng)脈阻力增高，同時(shí)伴有不相同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性高血壓的病因不明，當(dāng)前認(rèn)為是在必然的遺傳背景下有余多種后天因素（包括血壓調(diào)理異常、腎素血管緊張素系統(tǒng)異常、高鈉、精神神經(jīng)因素、血管內(nèi)皮功能異常、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等）使血壓的正常調(diào)理系統(tǒng)是代償所致。約占高血壓病人95%。長(zhǎng)遠(yuǎn)高血壓是多種心血管疾病的重要危險(xiǎn)峻素，并可影響到靶器官（如心、腦、腎等）結(jié)構(gòu)和功能的改變，最后致使心力衰竭、腎衰竭和腦卒中等嚴(yán)重結(jié)果。臨床表現(xiàn)1、起病緩慢，早起常無(wú)癥狀，經(jīng)常在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高升，可有頭痛、眩暈、氣急、疲倦、心慌、耳鳴的癥狀，但癥狀與血壓水平不用然相關(guān)。隨著病程的延長(zhǎng)，血壓高升逐漸趨于顯但是長(zhǎng)遠(yuǎn)，但1天之內(nèi)，白天和夜間血壓仍有明顯的差異。體檢時(shí)在主動(dòng)脈區(qū)可聽到第二心音亢進(jìn)、縮短期雜音和縮短初期喀喇音，若伴有左心室肥厚時(shí)在心尖部可聞及第四心音。2、靶器官的損害高血壓早起表現(xiàn)為心排量的增加和全身小動(dòng)脈張力的增加，隨著高血壓的進(jìn)展，引起全身小動(dòng)脈的病變，表現(xiàn)為小動(dòng)脈的玻璃樣變，中層圓滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚、官腔狹窄，使高血壓保持和發(fā)展，并致使重要靶器官心、腦、腎缺血損害和促進(jìn)大、中型動(dòng)脈的粥樣硬化的形成。在臨床上表現(xiàn)：1、心臟疾?。盒慕g痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死；2、腦血管疾?。喝毖宰渲?、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)生；3、腎臟疾?。旱鞍踪|(zhì)、腎功能損害、（輕度肌酐高升）、腎衰竭；4、血管病變：主動(dòng)脈夾層、癥狀性動(dòng)脈疾?。?、視網(wǎng)膜病變：出血、溢出、視乳頭水腫。診療要點(diǎn)當(dāng)前，我國(guó)采用國(guó)際上一致的標(biāo)準(zhǔn)，即縮短壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg即可診療高血壓，依照血壓增高的水平，可進(jìn)一步將高血壓分為1、2、3級(jí)。血壓水平的定義與分類種類縮短壓（mmhg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120＜80正常高值120-13980-89高血壓≥140≥901級(jí)（輕度）140-15990-992級(jí)（中度）160-179100-1093級(jí)（重度）≥180≥110單純縮短期高血壓≥140＜90若患者的縮短壓與舒張壓分屬不相同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純縮短期高血壓也可依照縮短壓水均分為級(jí)原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度的分層：原發(fā)性高血壓的嚴(yán)重程度不但與血壓高升的水平相關(guān)，也須結(jié)合患者擁有的心血管危險(xiǎn)峻素和合并的靶器官損害作全面的談?wù)?，危險(xiǎn)度分層亦是治療的目標(biāo)與預(yù)后判斷的必要依照。高血壓病的分型及分期：1、緩型：此型分為3期。1期高血壓，靶器官無(wú)或基本無(wú)損害，眼底一級(jí)改變；2期高血壓，靶器官結(jié)構(gòu)改變，但功能仍保持正常，眼底二級(jí)改變；3期高血壓：靶器官功能異常，眼底三至四級(jí)改變。2、急進(jìn)型高血壓：多發(fā)生于年輕人，也可由緩進(jìn)型高血壓發(fā)展而來(lái)，需具以下兩點(diǎn):病情發(fā)展急驟，舒張壓連續(xù)在130mmHg以上，發(fā)生某種程度的心和（或）腦、腎功能不全，眼底出血、溢出或視乳頭水腫。治療方案及原則1、原發(fā)性高血壓的治療目標(biāo)降低血壓，使血壓恢復(fù)至正常（＜140/90mmHg）或理想水平（＜120/90mmHg）。對(duì)中青年患者（＜60歲），高血壓合并腎病患者使血壓降至130/80mmHg以下。老年人盡量降至150/90mmHg。2、非藥物治療包括改進(jìn)生活方式，除掉不利于身心健康的因素，如控制體重、減少飲食中脂肪發(fā)熱攝取量、適合限鹽、保持適合運(yùn)動(dòng)、戒煙戒酒、保持樂(lè)觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力等。3、藥物治療常用的降壓藥平時(shí)分為6大類。（1）利尿劑：包括噻嗪類、呋塞米和保鉀利尿劑等，噻嗪類應(yīng)用最為寬泛，但長(zhǎng)遠(yuǎn)應(yīng)用可引起血鉀降低及血糖、血尿酸、血膽固醇高升，糖尿病及高脂血癥患者慎用，痛風(fēng)患者禁用。（2）β受體阻滯劑：本類藥物擁有優(yōu)異的降壓和抗心律失態(tài)作用，而且減少心肌耗氧量，適用于輕、中度高血壓，對(duì)合并冠芥蒂的高血壓更為適用，但對(duì)心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢阻肺和周圍血管疾病患者禁用。切長(zhǎng)遠(yuǎn)應(yīng)用者不易突然停藥，省得血壓突然上升。（3）鈣離子通道阻滯劑：可用于中、重度高血壓患者，特別適用于老年人縮短期高血壓。（4）血管緊張素變換酶控制劑：對(duì)各種程度的高血壓均有必然程度的降壓作用，可改進(jìn)心室重構(gòu)，減少心衰的在住院率及降低死亡率、明顯延緩腎功能惡化。高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄者禁用，最常有的不良反響為干咳。（5）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：直接作用與血管緊張素Ⅱ型受體，所以阻斷AngⅡ的血管縮短、水鈉儲(chǔ)留及細(xì)胞增生等不利作用較ACEI更完好更完好。適應(yīng)癥和禁忌癥與ACEI相同。當(dāng)前主要用于有ACEI適應(yīng)癥又不能夠耐受其不良反響的患者。（6）α受體阻滯劑：選擇性阻滯突觸后α1受體而引起周圍血管阻力下降，產(chǎn)生降壓效應(yīng)，代表性制劑為哌唑嗪。主要優(yōu)點(diǎn)為能夠使血脂降低，對(duì)胰島素抵抗、前列腺肥大也有優(yōu)異作用。主要不良反響為直立性低血壓4、降壓藥物的選擇（1）合并心力衰竭者，宜選擇血管緊張素變換酶控制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑。（2）老年縮短期高血壓患者宜采用利尿劑、長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣離子阻滯劑。（3）合并糖尿病、蛋白尿或輕中度腎功能不全患者可采用血管緊張素變換酶控制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。（4）心肌梗死后患者可選擇無(wú)內(nèi)在交感活性的β受體阻滯劑和血管緊張素變換酶控制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，對(duì)牢固型心絞痛患者也可采用鈣離子通道阻滯劑。（5）伴有脂類代謝異常的患者可采用α受體阻滯劑。（6）伴妊娠者，禁用血管緊張素變換酶控制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可采用甲基多巴。（7）合并支氣管哮喘、抑郁癥患者不宜用β受體阻滯劑：通風(fēng)患者不宜用利尿劑；合并心臟傳導(dǎo)阻滯患者不宜用β受體阻滯劑及非二期吡啶類鈣離子通道阻滯劑。總之，高血壓病的治療絕不是單純降低血壓，治療的目標(biāo)是防治心腦血管損害，減少并發(fā)癥，降低死亡率。急性冠脈綜合征【歸納】急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)是在冠狀動(dòng)脈斑塊形成的基礎(chǔ)上，斑塊表面破潰，血小板黏附和集聚與纖維蛋白原結(jié)合產(chǎn)生纖維蛋白，形成血栓致使冠狀動(dòng)脈分支部分或完好擁塞，致冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重缺血甚至壞死。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)放心絞痛(unstableangina，UA)、非ST段抬高心肌梗死(non-STelevatedmyocardiacinfarction，NSTEMI)和ST段抬高的心肌梗死

(STelevatedmyocardiacinfarction

，STEMI)的一組臨床綜合征。ACS是成人心臟猝死的最主要原因?！九R床表現(xiàn)】．癥狀突然發(fā)生胸痛或胸部不適，發(fā)生頻頻或逐漸加重。胸痛以胸前區(qū)為主，可向左上肢、下頜、上腹部、肩背部放射?？砂楹粑щy、煩躁不安、出盜汗、面色蒼白、惡心嘔吐、頭暈眼花、乏力等。．體征口唇、末梢發(fā)紺，悲傷相貌。心率多增快，少量可減慢，心界增大、第一心音減弱，第三、四心音，奔律等。(3)兩肺可聞及濕啰音（行Killips分級(jí)）。心源性休克患者可出現(xiàn)休克相關(guān)體征。【診療要點(diǎn)】．ST段抬高心肌梗死的診療連續(xù)胸痛>20分鐘，服用硝酸甘油不緩解。心電圖最少有2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)或相鄰2個(gè)以上胸前導(dǎo)聯(lián)ST段高≥0.1mV。血清心肌標(biāo)記物(CK-MB、TnT、I)高升。．非ST段抬高心肌梗死的診療非ST段抬高心肌梗斷念電圖變化不特異，心肌標(biāo)記物高升，與不牢固性心絞痛的差異在于CK-MB增高≥正常值上限的2倍。．不穩(wěn)放心絞痛的診療初發(fā)心絞痛或惡化心絞痛存心肌缺血的客觀依照：①胸痛伴ST段壓低0.05mV，或出現(xiàn)與胸痛相關(guān)T波變化；②既往患心肌梗死、行PTCA或冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)；③既往冠狀動(dòng)脈造影明確了冠芥蒂的診斷；④TnT或TnI增高?！局委熢瓌t與方案】．監(jiān)測(cè)HR、RR、BP、Sp02、12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖，血清心肌標(biāo)記物(CK-MB、TnT、I)。血老例、凝血功能、血糖、BUN、電解質(zhì)，尿量等，必要時(shí)監(jiān)測(cè)CVP、PC-WP、CO。超聲心動(dòng)圖、床旁X線胸片。有條件和可能做CT血管掃描。有條件者可行冠脈造影。吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路，嚼服阿司匹林300mg。鎮(zhèn)痛悲傷激烈可肌肉注射哌替啶50-100mg，或靜脈注射嗎啡2-4mg，必要時(shí)能夠重復(fù)使用。溶栓治療胸痛癥狀出現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)明確為STEMI者應(yīng)盡早溶栓治療，目標(biāo)為30分鐘內(nèi)給藥，常用方法：①重組組織性纖維酶原激活劑（rt-PA）50-100mg，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；②鏈激酶（UK）150萬(wàn)-200萬(wàn)U，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；③尿激酶建議劑量150萬(wàn)-200萬(wàn)U，30分鐘內(nèi)靜脈滴注。溶栓后應(yīng)用肝素注射8000-10000U，使APTT延長(zhǎng)倍。5.若是選擇

PCI，則要趕忙送到導(dǎo)管室，目標(biāo)

90分鐘內(nèi)將血管開通?？谷毖ㄏ跛岣视?-10μg/min初步靜脈滴注，每10-15分鐘增加5μg，SBp≥100mmhg，可急診給藥β受體阻滯劑，ACEI可在6小時(shí)內(nèi)恩賜。抗血小板阿司匹林和氯吡格雷?？鼓侠髻n低分子肝素，1mg/kg，皮下注射，q12h，或一般肝素，初步劑量15U/(kg.h)，qd。

60U/kg

，保持量

12-如患者有充血性心力衰竭，則按心力衰竭治療；并發(fā)心律失態(tài)，則恩賜相應(yīng)治療?！炯痹\辦理】1．接觸到患者應(yīng)馬上予心電監(jiān)護(hù)，做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備，包括除顫器。2．患者到達(dá)急診科10分鐘內(nèi)達(dá)成心電圖檢查，并完成臨床診療；下一個(gè)10分鐘決定可否行溶栓或PCI，目標(biāo)是將進(jìn)門-用藥時(shí)間<30分鐘、進(jìn)門-球囊擴(kuò)大時(shí)間<90分鐘。若是患者最初心電圖無(wú)法確診，而胸痛癥狀連續(xù)存在，仍要高度警備STEMI，每間隔5～10分鐘重復(fù)心電圖檢查，監(jiān)測(cè)ST段變化。3．不能夠確定的ACS患者，要收入CCU親近觀察?！咀⒁馐马?xiàng)】1．注意不典型的病史如以喘息就診，悲傷部位在上腹部、肩背部、咽部，無(wú)悲傷或壓迫感。2．依照醫(yī)院的診治規(guī)范，盡早決定治療方案。3．如有診療困難應(yīng)請(qǐng)心臟專科會(huì)診，評(píng)估和選擇溶栓或冠脈介入治療。4．若是進(jìn)行溶栓，要與家屬進(jìn)行病情交代，簽署知情贊成書，并仔細(xì)評(píng)估溶栓適應(yīng)證和禁忌證。溶栓適應(yīng)證類無(wú)溶栓禁忌證的STEMI患者，在癥狀出現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)、最少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高高出0.1mV應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。(憑據(jù)水平：A)無(wú)禁忌證的STEMI患者，在癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)，有新發(fā)左束支阻滯或可疑左束支阻滯時(shí)應(yīng)推行溶栓治療。（憑據(jù)水平：A）Ⅱ類無(wú)溶栓禁忌證的STEMI患者，在癥狀出現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)，且12導(dǎo)聯(lián)電圖證明后壁心肌梗死應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。(憑據(jù)水平：C)無(wú)溶栓禁忌證的STEMI患者，在癥狀出現(xiàn)后12～24小時(shí)內(nèi)連續(xù)存在缺血癥狀，并有最少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高高出0.1mV應(yīng)行溶栓。(憑據(jù)水平：B)Ⅲ類1)對(duì)STEMI癥狀消失高出24小時(shí)患者不再溶栓。(

憑據(jù)水平：

C)2)在除外后壁心肌梗死后，若是段壓低，不進(jìn)行溶栓治療。(憑據(jù)水平：

12導(dǎo)聯(lián)心電圖僅A)

ST(2)溶栓禁忌癥絕對(duì)禁忌征：顱內(nèi)出血史；大腦血管損害（如血管畸形）；3個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中（除外3小時(shí)急性缺血腦中風(fēng)）；可疑主動(dòng)脈夾層；活動(dòng)性出血或有出血因素（包括月經(jīng)）；3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重的頭面部損害。相對(duì)禁忌征：長(zhǎng)遠(yuǎn)控制不良的嚴(yán)重高血壓史；就診時(shí)有嚴(yán)重未控制高血壓(SBP>180mmHg或DBP>llOmmHg)；3個(gè)月內(nèi)出缺血腦卒中，癡呆或不在禁忌癥范圍內(nèi)的顱內(nèi)病變；創(chuàng)傷性或長(zhǎng)時(shí)間(>10分鐘)或大手術(shù)（3周內(nèi)）；新近內(nèi)臟出血(2～4周)；不能夠壓迫的血管穿刺；鏈激酶／阿尼普酶：曾使用（5天前）或有過(guò)敏反響；妊娠；活動(dòng)性消化性潰瘍；近期使用抗凝藥物：高INR，有高度出血危險(xiǎn)。牢固型心絞痛【歸納】心絞痛是心肌臨時(shí)性供氧和需氧之間失平衡引起的心肌缺血、缺氧所致，表現(xiàn)為以發(fā)生性胸痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。慢性牢固型心絞痛是指心絞痛發(fā)生的程度、頻率、性質(zhì)和誘因在數(shù)周內(nèi)無(wú)明顯變化。心絞痛癥狀也可發(fā)生于瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等患者。冠狀動(dòng)脈痙攣、微血管病變以及某些非心臟性疾病也可引起近似心絞痛的癥狀，臨床上需注意鑒別?！九R床表現(xiàn)】牢固型心絞痛臨床表現(xiàn)包括以下幾個(gè)方面：①部位：常位于胸骨后或左前胸，范圍常不限制，能夠放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂、左手指?jìng)?cè)，以及其他部位。每次心絞痛發(fā)生部位經(jīng)常是相似的。②性質(zhì)常呈縮短感、絞窄感、壓迫感、炙烤感、胸憋、胸悶或有窒息感、深重感，有的患者只訴胸部不適，主觀感覺個(gè)體差異較大。③連續(xù)時(shí)間：呈陣發(fā)性發(fā)生，連續(xù)數(shù)分鐘，一般不會(huì)高出10分鐘。④引起因素及緩解方式：發(fā)生與體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)相關(guān)，停下休息即可緩解。舌下含服硝酸甘油可在2~5分鐘內(nèi)迅速緩解。慢性牢固型心絞痛時(shí)，悲傷發(fā)生的誘因、次數(shù)、程度、連續(xù)時(shí)間及緩解方式一般在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)（＞3個(gè)月）大體不變?！驹\療要點(diǎn)】1．病史咨詢有或無(wú)上述癥狀出現(xiàn)。2．體格檢查常無(wú)明顯異常，心絞痛發(fā)生時(shí)可存心率增快、血壓高升、憂愁、出汗，有時(shí)可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部縮短期雜音，第二心音逆分裂，偶聞雙肺底啰音。體檢尚能發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)情況，如心臟瓣膜病、心肌病等非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，也可發(fā)現(xiàn)高血壓、肥胖、脂質(zhì)代謝阻擋所致的黃色瘤等危險(xiǎn)峻素，頸動(dòng)脈雜音或周圍血管病變。3．實(shí)驗(yàn)室檢查認(rèn)識(shí)冠芥蒂危險(xiǎn)峻素：空腹血糖、血脂檢查，必要時(shí)檢查糖耐量。認(rèn)識(shí)貧血、甲狀腺功能。胸痛較明顯患者，查血肌鈣蛋白、肌酸激酶。4．心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)靜息心電圖平時(shí)正常。當(dāng)胸痛伴ST-T波改變吻合心肌缺血時(shí)，有助于心絞痛診療。24小時(shí)動(dòng)向心電圖記錄時(shí)，如出現(xiàn)與癥狀相一致的ST-T波改變時(shí)，對(duì)診療也有必然的參照價(jià)值。極量或亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（平板或踏車）有助于明確診療，并可進(jìn)行危險(xiǎn)分層。5．負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和核素心肌顯像靜脈推注或滴注藥物行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和核素心肌顯像。主要表現(xiàn)為病變冠狀動(dòng)脈供血地區(qū)的心室壁節(jié)段活動(dòng)異常（超聲心動(dòng)圖）或缺血區(qū)心肌放射性核素（鉈低。

210）攝取減6．

CT和磁共振顯像

多排螺旋

CT或電子束

CT平掃可檢出冠狀動(dòng)脈鈣化，但不介紹其作為心絞痛患者的診療談?wù)?。CT造影（CTA），特別應(yīng)用64排以上CT時(shí)，能較清楚顯示冠狀動(dòng)脈病變的陰性展望價(jià)值較高，但對(duì)狹窄病變及程度的判斷仍有必然的限度，可否作為冠芥蒂的精選工具還沒有定論。磁共振顯像（MRI）在冠狀動(dòng)脈病變檢出中的作用有待一步研究。7．冠狀動(dòng)