重癥監(jiān)護目標檢測

重癥監(jiān)護目標性監(jiān)測多重耐藥菌呼吸機相關性肺炎導管相關性血流感染尿管相關性感染墜床和壓瘡多重耐藥菌定義：指有多重耐藥性的病原菌，對三類或三類以上抗生素同時耐藥（而不是同一類的三種）。原因：患者術后抵抗力降低

侵入性操作增多

引流管留置過長

濫用抗生素2預防1、加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生2、切實遵守無菌技術操作規(guī)程3、醫(yī)務人員手衛(wèi)生4，合理使用抗生素4胃管：橡膠一周，硅膠一月更換一次（改另一鼻孔）;尿管：橡膠一周，乳膠二周，硅膠一月；尿袋：普通每周兩次，精密及抗返流每周更換；

輸液管，延長管：每天更換；

靜脈留置針：3—5天；cvc：紗布貼膜2-3天更換，無菌透明貼膜可至7天更換;動脈置管：三天更換貼膜，兩周更換穿刺點;氣管插管：14天未能拔管需氣管切開，塑料套管每月更換；

呼吸機管道：每周更換；心包縱膈管及胸管：術后48h后引流液顏色變淡，引流液在24h內小于50ml即可拔管。

（固定手腕及踝部）3抗生素分類1、青霉素類（哌拉西林、阿洛西林）青霉素類復方制劑（阿莫西林／雙氯西林青霉素類+酶抑制劑（哌拉西林他唑巴坦）2、頭孢菌素類：第一代頭孢（頭孢唑啉，氨芐）第二代頭孢（頭孢替安，呋辛）第三代頭孢（頭孢哌酮，克肟）第四代頭孢（頭孢吡肟，克定）頭孢菌素類+酶抑制劑（舒普深）3、碳青霉烯類（泰能，美羅培南）4、其他?-內酰胺類（頭孢美唑）5、氨基糖苷類（阿米卡星，慶大霉素）6、四環(huán)素類（四環(huán)素）7、大環(huán)內酯類（紅霉素、阿奇霉素）8、糖肽類（萬古霉素，替考拉寧）9、磺胺類（甲氧芐啶）10、喹諾酮類（左氧氟沙星）11、硝咪唑類（甲硝唑，替硝唑）12、林克胺類（克林霉素）13、磷霉素類（磷霉素）14、酰胺霉素（氯霉素）15、其它類（利奈唑胺，夫西地酸鈉）16、抗真菌類（兩性霉素B、制霉菌素、氟康唑，伏立康唑、卡泊芬凈）4更換抗生素時機胸片白細胞體溫痰液顏色傷口5呼吸機相關性肺炎（VAP）定義：機械通氣48小時后至拔管后48小時內出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎。危害：VAP是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發(fā)癥之一，患者一旦發(fā)生VAP，則易造成脫機困難，從而延長住院時間增加住院費用，嚴重者甚至威脅患者生命，導致患者死亡。9臨床表現(xiàn)(1)體溫>38℃或<36℃；(2)外周血白細胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L；(3)氣管支氣管內出現(xiàn)膿性分泌物。(4)胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影VAP的發(fā)病機制原因胃十二指腸定植菌逆行與移位上呼吸道和胃腔內定植菌誤吸氣道防御機制受損機體免疫力下降抗酸劑的濫用醫(yī)務人員手的媒介傳播呼吸機管道的污染7預防措施保持口腔衛(wèi)生：減少機械通氣時間；口腔護理；選擇口腔插管2.防止口咽部分泌物的吸入：

半臥位體位（床頭抬高30-45°）；鼻飼時避免返流；聲門下吸引3.保護胃黏膜的特性：

腸內營養(yǎng)保護胃黏膜；使用胃黏膜保護劑，預防消化道出血4.減少外源性污染

洗手；嚴格無菌吸痰；保護性隔離；加強機體免疫預防功能；減少吸入；警惕濕化裝置8導管相關性血流感染（CRBSI）定義：帶有血管內導管或者拔除血管內導管48h內的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱，寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源9血管內導管分類

導管類型穿刺部位長度備注外周靜脈導管前臂、手部靜脈<3cm可引起靜脈炎，很少引起血流感染外周動脈導管橈動脈穿刺，股、腋、肱、脛后動脈也可<3cm發(fā)生感染危險的小，很少引起血流感染中長外周靜脈導管從肘窩處穿刺進入貴要靜脈、頭靜脈，導管不進入中心靜脈3～8cm某些材質的導管可引起假過敏性反應。引起靜脈炎的危險小非隧道式中心靜脈導管CVC

經(jīng)皮進入中心靜脈（鎖骨下、頸內、股靜脈)≥8cm大多數(shù)CRBSI與此導管相關，占全部CRBSI的90%經(jīng)外周中心靜脈導管（PICC)經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導管進入上腔靜脈≥20cm非隧道式中心靜脈導管中，感染發(fā)生率較低9血管內導管分類

導管類型穿刺部位長度備注隧道式中心靜脈導管植入鎖骨下、頸內、股靜脈，手術植入長期靜脈化療，血液透析≥8cm導管的袖套可阻止細菌的移行。與非隧道式中心靜脈導管相比，感染發(fā)生率低肺動脈導管Teflon導絲引導經(jīng)中心靜脈（鎖骨下、頸內、股靜脈）插入≥30cm血流感染發(fā)生率與CVCs相似完全植入式導管皮下埋植，使用時用針穿刺，植入鎖骨下、頸內靜脈≥8cmCRBSI發(fā)生率最低，拔除導管時需手術臍帶血管導管插入臍動脈或者臍靜脈≤6cm動靜脈插管感染率相似9導管的類型與感染的危險性周圍插管＜中心插管鋼針＜塑料管（Teflon）在放置＜72h時差別不大都感染低股iv＞頸內iv＞鎖骨下iv急癥放置＞擇期放置9臨床診斷標準

1、靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑。

2、沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化因素所致）。

3、經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒≥38℃，寒戰(zhàn)或低血壓，無其他原因可解釋。9預防

嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程置管使用的器械、器具和輔料等須達到滅菌水平正確消毒穿刺點皮膚自穿刺點由內向外以同心圓方式；消毒范圍大于敷貼；消毒后穿刺點皮膚避免再次接觸；消毒三次，待干后再行置管。置管時9預防

選擇敷料穿刺點覆蓋無菌透明、透氣的專用貼膜；高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者選擇無菌紗布無菌紗布1次/2天，無菌透明輔料可至7天；紗布或輔料出現(xiàn)潮濕、松動或可見污染時立即更換接觸穿刺點或更換敷料時，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生輸液管24更換一次，肝素帽每周更換一次更換敷料保持三通鎖的清潔如有污染應立即更換置管后9導尿管相關性尿路感染（UCUTI）定義：主要是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導尿管者應當結合尿培養(yǎng)。9危險因素患者方面：患者年齡、基礎疾病、免疫力和其他健康狀況等。導尿管置入與維護方面：導尿管留置時間導尿管置入方法、導尿管護理質量和抗菌藥物臨床使用等主要為逆行性感染

醫(yī)務人員應當針對危險因素，加強導尿管相關尿路感染的預防與控制工作！9預防置管前：掌握適應癥避免不必要的留置尿管，選擇適合的尿管置管時：嚴格實施無菌導尿術，操作時動作應輕柔以免損傷尿道，插管深度適宜，避免污染。置管后：1.妥善固定，保持尿管通暢，尿道口清潔；2.留取小量尿標本應當消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。3.集尿袋每周更換兩次，留置尿管更換時間為2周，硅膠導尿管，可4周更換一次

9預防

4.患者出現(xiàn)尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。5.每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。6.對長期留置導尿管的患者，拔除導尿管時，應當訓練膀胱功能。7.醫(yī)護人員在維護導尿管時，要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生拔管時機的選擇：膀胱充盈有尿意時為最佳拔除尿管時機拔膀胱沖洗：原則上不做膀胱沖洗，避免集尿袋放尿口污染9墜床約束技術：是一種保護病人安全的裝置，用于躁動病人有自傷或墜床的危險，治療需要固定身體某一部位時，限制其身體及肢體的活動目的：1.對自傷、可能傷及他人以及意識不清、躁動、不能配合的患者，確保患者安全，保證治療、護理順利進行。2.防止患兒過度活動，以利于診療操作順利進行或者防止損傷肢體。9注意事項使用時肢體處于功能位置，并協(xié)助病人翻身，保證病人安全、舒適。

注意觀察受約束部位的血液循環(huán)，包括皮膚的顏色、溫度、活動及感覺等；

如為制動措施，病情穩(wěn)定或治療結束后，應及時解除約束

需要長時間約束者，應兩小時松解約束帶1次9注意事項身體約束對患者的傷害：身體約束可直接導致患者的軀體傷害，如身體功能減退，增加醫(yī)院感染，壓瘡等并發(fā)癥的危險。

身體約束是最后的手段，只用于利大于弊時，必須使用時盡可能的應用最少的約束裝置，以盡可能保持病人最大的功能活動度，有利于人身安全和有利于治療，一旦開始約束，必須反復持續(xù)評估約束是否應繼續(xù)下去9壓瘡壓瘡：又稱壓力性潰瘍、是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。病因：壓力因素（摩擦力，剪切力，垂直壓力）

營養(yǎng)狀況

局部經(jīng)常受潮濕或排泄物