JCI標準下的醫(yī)院安全實踐培訓講義

JCI標準下的醫(yī)院安全實踐浙江大學第一附屬醫(yī)院質(zhì)量部趙彩蓮2015-06-27

花季女孩

醫(yī)鬧

火災 四人死亡十人死亡Number

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2014ThereportingofmostsentineleventstoTheJointCommissionisvoluntaryandrepresents

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small

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events.

Therefore,

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are

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set

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the

actual

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events

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trends

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over

time.

英國每年因患者安全事件 而增加的成本? 10%的住院患者住院期間發(fā)生了異常事件

(900,000人)? 平均住院天數(shù)延長8.5天? 因延長住院時間導致的損失一億英鎊? 因醫(yī)療器材設備造成400

人死亡或嚴重傷害? 因臨床過失賠償四億五千萬英磅以上? 與醫(yī)院院感染有關的損失達十億英鎊以上? 因醫(yī)療糾紛導致工作人員停職的直接成本達二千九百萬英磅以上如何構(gòu)建患者安全體系？

構(gòu)建患者安全體系七大步驟 ? Step1

建立安全文化-GLD13,? Step2領導及支持你的員工-GLD

4-5,13.1? Step3整合風險管理活動-GLD

4-5,QPS11? Step4

推進事件報告系統(tǒng)-QPS7,9? Step5

患者和公眾的參與及溝通-PFR? Step6

學習與分享安全-QPS3,MOI? Step7

實施傷害預防的策略-IPSG,ACC,PFR,AOP,COP,ASC,MMU,

PCI,FMS,SQE(NationalPatientSafetyAgency,

NPSA)

Step1

建立安全 ? 什么是安全文化？–

安全文化是指一個機構(gòu)內(nèi)的員工有一種持續(xù)和主動的意識-任何事情都有可能出錯。–安全文化調(diào)查(Typology,

Dimensional)? 如何建立安全文化？? 精髓：–你每做一件事都要考慮到安全–

當錯誤發(fā)生時你要問題為什么？而不是誰做的？–

整合醫(yī)療服務才能提升質(zhì)量–

讓患者和其他工作人員參與患者安全–醫(yī)院領導對安全文化的建立有使命感—開放、公正的氛圍–

有明確的權(quán)責與義務–

重點研究人類行為學及系統(tǒng)性因素的研究Step2領導及支支持員工?醫(yī)院領導導定期與與基層員員工討論論、解決決安全問題—領導安全全查房?將患者安安全納入入到崗前前培訓與與繼續(xù)教教育中?為員工提提供各種種患者安安全學習習資料異常事件件決策樹樹（incidentdecisiontree)–刻意傷害害評價–能力評價價–外部環(huán)境境評價–情境評價價刻意傷害害能力評價價外部評價價行為是否否已經(jīng)偏偏離安全規(guī)范范或作業(yè)業(yè)程程序?情景評價價安全作業(yè)業(yè)規(guī)范或或標準作業(yè)程程序序執(zhí)行且且常規(guī)使使用？在教育培培訓或監(jiān)監(jiān)督上是否有有任何缺缺失?報獎懲委委員會，，考考慮停職職、調(diào)職職，或進行職職業(yè)健康評估考慮調(diào)整整職務、、職業(yè)健康康評估或或離職考慮加強強培訓、、增增加監(jiān)督督程度或或適適當調(diào)整整職務考慮報獎獎懲委員會、停職適當當調(diào)整職職務或進行職職業(yè)健康評估系統(tǒng)的問問題NONONONONONONO是否有任任何補救救措施或或可避免發(fā)發(fā)生的狀狀況？NOYESYESYESYESYESYES是否有任任何其他他人員在在類似YES情況下發(fā)發(fā)生同樣樣的行為為？YESYESYES開始異常事件件決策樹樹可針對每每一個牽牽涉的個個人做以以下的判判斷該行為是是否為故故意的？是否有健健康問題題或藥物成成癮？NO是否有證證據(jù)顯示示采取了不被接受受的危險險行為?是否存在在已知的的疾病?NO是否故意意要造成成不好的的結(jié)結(jié)果果?Step3整合合風風險險管管理理活活動?為什什么么會會發(fā)發(fā)生生異異常常事事件件？？?整合合所所有有風風險險管管理理的的功功能能與與信信息息–病人人安安全全–健康康與與安安全全–投訴訴–醫(yī)療療訴訴訟訟?教育育、、培培訓訓、、管管理理、、分分析析、、評評估估與與研研究究?將風險險管理理納入入醫(yī)院院質(zhì)量量與安安全計計劃?一件嚴嚴重事事件背背后?隱藏10件輕微微事件件?存在30件未造造成傷傷害事事件件?可能存存在600件印發(fā)發(fā)異意意外的的事件件住院患患者跌跌倒/墜床發(fā)發(fā)Th率發(fā)生跌跌倒/墜床床患者者的年年齡分分布特特點16-59歲,21,29%60-65歲,8,11%66-70歲,5,7%71-80歲,27,38%>80歲,11,15%16-59歲60-65歲66-70歲71-80歲>80歲跌倒/墜床床患者者發(fā)生生地點點廁所18%病床旁旁邊51%病房內(nèi)內(nèi)17%走廊及及陽臺臺6%其它8%廁所病病床旁旁邊病病房內(nèi)內(nèi)走走廊廊及陽陽臺其其它051015202530泌尿系系統(tǒng)疾疾病視力障障礙惡性腫腫瘤跌倒/墜床床患者者的疾疾病分分布特特點跌倒/墜床患者者跌倒/墜床床發(fā)生生時間間段分分布1:01-4:0026%4:01-8:0030%8:01-11:0029%11:01-13:0015%1:01-4:004:01-8:008:01-11:0011:01-13:00一、指標定義1.定義：：用藥藥差錯錯是指指藥物物使用用過程程中出出現(xiàn)的的任何何可預預防事事件(preventableevent)，，導致用用藥不不當或或患者者受損損。用用藥差差錯可可出現(xiàn)現(xiàn)于處處方、、醫(yī)囑囑、藥藥品標標簽與與包裝裝、藥藥品名名稱、、藥品品混合合、配配方、、發(fā)藥藥、給給藥、、用藥指導導、監(jiān)監(jiān)測及及應用用等過過程中中。2.目標值值：逐逐步降降低用用藥差差錯的的發(fā)Th。。二、結(jié)果展展示2012年1-12月全院用用藥差錯錯發(fā)Th件數(shù)646件,72%120件,13%131件,15%差錯分級級2件,0%A類B類C類類D類2012年1-12月全院用用藥差錯錯發(fā)Th類型及及分級圖圖全院用藥藥差錯發(fā)發(fā)Th件件數(shù)一、指標定義1.定義：指指規(guī)培住住院醫(yī)師師藥物醫(yī)醫(yī)囑錯誤誤發(fā)Th情況：：包包括藥物物用法用用量有誤誤（超過過說明書書用量、、用藥頻頻率率錯誤、、溶媒錯錯誤、給給藥方式式錯誤））、藥物物選擇錯誤（存在配伍禁忌、重復開藥）、TPN開寫錯誤。2.分子：每每月被檢檢查的規(guī)規(guī)培住院院醫(yī)師開開具的藥藥物醫(yī)囑錯誤條條數(shù)3.分母：每月被檢查的規(guī)培住院醫(yī)師開具的藥物醫(yī)囑總條數(shù)數(shù)4.目標值：：0。三、原因分分析：1.部分規(guī)培培住院醫(yī)醫(yī)師不熟熟悉醫(yī)囑囑管理制制度。2.部分規(guī)培培住院醫(yī)醫(yī)師不知知曉藥物物的使用用說明。。3.部分規(guī)培培住院醫(yī)醫(yī)師未掌掌握某些些基礎知知識和基基本理論。二、結(jié)果展展示規(guī)培住院院醫(yī)師藥藥物醫(yī)囑錯誤率()0.50%0.00%3.50%3.00%2.50%2.00%1.50%1.00%8月9月10月11月12月藥物物用用法法用用量有誤藥物物選選擇擇錯錯誤誤TPN開寫寫錯錯誤誤合計計規(guī)培培住住院院醫(yī)醫(yī)師師藥藥物物醫(yī)醫(yī)囑囑錯錯誤誤率率2012年1-12月份份全全院院VAP發(fā)生生率率121086420123456789101112/1000機械械通通氣氣日系列列1月份份2012.8-2012.12VAP平均均發(fā)生率率為5.65/1000VAPbundle風險險分分析析方方法前瞻瞻性性風風險險分分析析?前瞻瞻性性分分析析-未雨雨綢綢繆繆–事件件報報告告系系統(tǒng)統(tǒng)、、NearMiss，HFMEAHVA回顧顧性性分分析析?事后后分分析析—亡羊羊補補牢牢–意外外事事件件、、預預警警事事件件–RCA從誤中中學習作業(yè)步驟潛在失效錯潛在影響發(fā)生率嚴重度可偵測性RPNA1用藥記錄漏記與護士核對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)錯誤73242用藥記錄記錯未能及時用藥，病情未能改善75270醫(yī)生登陸時發(fā)現(xiàn)錯誤該修改73242用藥錯誤，造成患者傷害6106360記錄不清增加登陸時的辨識時間63354造成患者傷害6106360Step4推動動通通報報系系統(tǒng)?擬定定患患者者安安全全優(yōu)優(yōu)先先改改進進計計劃劃：：–通過過收收集集的的資資料料，，綜綜合合分分析析，，確確定定優(yōu)優(yōu)先先改改善善計計劃劃–優(yōu)先原原則?病人影影響程程度?能力范范圍?循證依依據(jù)異常事事件上上報系系統(tǒng)1.鼓勵員員工主主動上上報2.每上報報一例例給予予獎勵勵3.定義通通報Step5患者與與公眾眾的參參與及及溝通?協(xié)助制制訂患患者與與公眾眾版異異常事事件的的報告告?確?；蓟颊呒凹肮姳姷穆暵曇裟苣艿玫降奖磉_達和采采?要求患患者與與公眾眾參與與安全全解決決方案案討論論–AHRQ:SpeakupSpeakupSpeakupStep6事件學學習與與分享“SorrybossIwasdoingmybest””ToErrisHuman-犯錯是是人的的本性性Ifweaccepttoerrishumanhowdowesolvethepatientsafetyissue?如果我我們接接受容容易犯犯錯是是人的的本性性，那那如何何解決決患者者安全全問題題？安全設設計容易使使用usability預防差差錯accidentproofing標準化化standardization–人機交交互–安全關關鍵特特點–免于大大眾化化?注射泵泵–每年有有800件輸液液裝置置相關關的事事件–53%的輸液液裝置置被發(fā)發(fā)現(xiàn)是是按具具體規(guī)規(guī)定工工作的的Source:MedicinesandHealthcareProductsRegulatoryAgency?條形碼碼-?報警裝裝置-報警疲疲勞根源分分析（（RCA)?定義：：當異異常事事件發(fā)發(fā)生時時，以以系統(tǒng)統(tǒng)的方方法進進行分分析，，了解解潛在在原因因及環(huán)環(huán)境因因素，，重點點放在在系統(tǒng)統(tǒng)及過過程的的改善善，而而不是是針對對個人人的譴譴責JCI提供的的RCA分析框框架?患者評評估?麻醉服服務?照護計計劃?溝通?服務連連續(xù)性性?人的因因素