診斷疾病的步驟和臨床思維方法來超

[診斷疾病的步驟和臨床思維方法]——山東大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科來超第一頁，共二十五頁。[目的要求]

（一）掌握診斷疾病的步驟。

（二）了解常用臨床診斷思維方法。

（三）掌握臨床診斷思維的基本原則。

（四）熟悉常見誤診、漏診的原因。

（五）掌握臨床診斷的種類、內(nèi)容和格式。

第二頁，共二十五頁。診斷疾病的步驟四個(gè)步驟搜集臨床資料分析、評價(jià)、整理資料提出初步診斷確立及修正診斷第三頁，共二十五頁。診斷疾病的步驟—搜集臨床資料病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(意義、時(shí)機(jī)、敏感性特異性、安全性、成本效果分析)第四頁，共二十五頁。診斷疾病的步驟—分析、評價(jià)、整理資料疾病表現(xiàn)復(fù)雜多樣偏頭痛腹痛病人對疾病的描述受經(jīng)歷、生活習(xí)慣、教育程度的影響闌尾炎植物神經(jīng)功能紊亂假陰性、假陽性宮外孕妊娠試驗(yàn)結(jié)核病誤差茶水發(fā)炎事件有無影響檢查結(jié)果的因素血糖測定結(jié)果與其他臨床資料是否相符，如何解釋心電圖與臨床第五頁，共二十五頁。診斷疾病的步驟—提出初步診斷提出幾種可能的診斷鑒別例子急腹癥內(nèi)科急性胃腸炎、膽囊炎、上消化道出血、腸系膜上動(dòng)脈栓塞、腹主動(dòng)脈瘤夾層、糖尿病酮癥酸中毒等外科急性胃穿孔、急性闌尾炎、腸梗阻等婦產(chǎn)科宮外孕破裂等第六頁，共二十五頁。診斷疾病的步驟—確立及修正診斷認(rèn)識的過程必要的治療客觀細(xì)致的觀察檢查、復(fù)查查閱文獻(xiàn)、展開討論神經(jīng)病理討論第七頁，共二十五頁。臨床思維方法臨床思維的兩大要素臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法?？茖W(xué)思維：對實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。第八頁，共二十五頁。臨床診斷的幾種思維方法推理：演繹、歸納、類比（鑒別診斷）臨床資料—分析—初步印象—進(jìn)一步搜集臨床資料及信息—確診臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)對照經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)第九頁，共二十五頁。5A程序—了解Ask提出問題Acquire尋找問題證據(jù)Appraise評價(jià)證據(jù)Apply應(yīng)用證據(jù)Assess評價(jià)結(jié)果第十頁，共二十五頁。臨床思維程序從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性?？紤]幾個(gè)可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。提出1~2個(gè)特殊的假說。檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。第十一頁，共二十五頁。診斷思維中應(yīng)該注意的問題現(xiàn)象與本質(zhì)：臨床表現(xiàn)與病理改變主要與次要腦梗死下肢靜脈曲張局部和整體糖尿病周圍神經(jīng)病糖尿病典型與不典型老年患者細(xì)菌感染后白細(xì)胞變化第十二頁，共二十五頁。診斷思維的基本原則首先考慮常見病與多發(fā)病應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病出血熱盡可能以一種疾病解釋多種臨床表現(xiàn)首先考慮器質(zhì)性疾病的存在植物神經(jīng)功能紊亂首先考慮可治疾病的診斷變性病實(shí)事求是對待客觀現(xiàn)象不要輕易否認(rèn)癥狀體征中毒以病人為整體，抓住重點(diǎn)（非常難）第十三頁，共二十五頁。臨床思維誤區(qū)—常見診斷失誤的原因病史資料不完整、不確切觀察不細(xì)致或檢查結(jié)果誤差較大先入為主，主觀臆斷闌尾炎vs隱睪破裂醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)其他第十四頁，共二十五頁。醫(yī)學(xué)是一種不確定的科學(xué)和什么都可能的藝術(shù)，任何一種疾病的臨床表現(xiàn)都各不相同。第十五頁，共二十五頁。注：本圖片資料有待考證第十六頁，共二十五頁。臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷：結(jié)核性腦膜炎病理解剖診斷：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全病理生理診斷：心功能Ⅲ級疾病的分型與分期：代償期肝硬化并發(fā)癥：慢性肺部疾病并發(fā)肺性腦病伴發(fā)癥：腸蛔蟲第十七頁，共二十五頁。臨床診斷的內(nèi)容與格式—例診斷：1、風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全心房纖維顫動(dòng)心功能Ⅲ級2、慢性扁桃體炎3、腸蛔蟲病第十八頁，共二十五頁。臨時(shí)診斷—主要癥狀體征發(fā)熱原因待診：（1）傷寒（2）惡性組織細(xì)胞病待排黃疸原因待診：（1）藥物性肝內(nèi)膽汁瘀積性黃疸（2）毛細(xì)膽管型肝炎待排第十九頁，共二十五頁。診斷書寫要求1病名規(guī)范書寫標(biāo)準(zhǔn)2選擇好第一診斷3避免遺漏其他疾病的診斷4病歷中疾病診斷的順序可按傳統(tǒng)習(xí)慣先后排列第二十頁，共二十五頁。討論1藝高人膽大？觀點(diǎn)1只有較全面掌握醫(yī)學(xué)理論知識才敢于放開手腳，大膽診斷、治療觀點(diǎn)2醫(yī)學(xué)是不確定的科學(xué)，越是掌握知識、經(jīng)驗(yàn)豐富，越變得“膽小”，謹(jǐn)慎小心第二十一頁，共二十五頁。答案按照醫(yī)學(xué)原則診斷、治療不能拋開原則，僅靠經(jīng)驗(yàn)診斷治療如腦梗死時(shí)高血壓的處理原則如腦出血手術(shù)還是保守治療第二十二頁，共二十五頁。討論2術(shù)業(yè)有專攻，“專”還是“博”？觀點(diǎn)1現(xiàn)在社會(huì)各行業(yè)均需專業(yè)性非常強(qiáng)的人才，醫(yī)學(xué)也不例外，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)正向著越來越專，越來越細(xì)分的方向發(fā)展，如“大拇指外科”觀點(diǎn)2隨著電生理、分子生物學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)越來越從整體考慮，甚至從社會(huì)角度思考疾病發(fā)生和發(fā)展。并且隨著橫向聯(lián)合增多，醫(yī)學(xué)界需要能夠掌握跨學(xué)科人才和跨專業(yè)科室，如“老年病科”第二十三頁，共二十五頁。答案“?！焙汀安倍际敲恳晃会t(yī)生在醫(yī)學(xué)生涯中共存的兩個(gè)方面，任意割裂二者的關(guān)系是錯(cuò)誤的。要有“?！保幸患贾L，在醫(yī)學(xué)某一領(lǐng)域達(dá)到較高的層次，更好的為患者服務(wù)。要有“博”，要對橫向聯(lián)系學(xué)科達(dá)到一定程度的掌握，從而減少誤診的可能，開闊眼界，發(fā)現(xiàn)新的創(chuàng)新領(lǐng)域。第二十四頁，共二十五頁。內(nèi)容梗概[診斷疾病的步驟和臨床思維方法]。分析、評價(jià)、整理資料。(意義、時(shí)機(jī)、敏感性特異性、安全性、成本效果分析)。診斷疾病的步驟—分析、評價(jià)、整理資料。診斷疾病的步驟—提出初步診斷。內(nèi)科急性胃腸炎、膽囊炎、上消化道出血、腸系膜上動(dòng)脈栓塞、腹主動(dòng)脈瘤夾層、糖尿病酮癥酸中毒等。外科急性胃穿孔、急性闌尾炎、腸梗阻等。診斷疾病的步驟—確立及修正診斷。查閱文獻(xiàn)、展開討論神經(jīng)病理討論。臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法?？茖W(xué)思維：對實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。推理：演繹、歸納、類比（鑒別診斷）。從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性?，F(xiàn)象與本質(zhì)：臨床表現(xiàn)與病理改變。首先考慮可治疾病的診斷變性病。實(shí)事求是對待客觀現(xiàn)象不要輕易否認(rèn)癥狀體征中毒。病史資料不完整、不確切。先入為主，主觀臆斷闌尾炎vs