XXXX醫(yī)療生育保險講座

醫(yī)療（生育）保險講座健全全民醫(yī)保體系

人社部醫(yī)保司陳金甫2013.

11.20能建中心提綱醫(yī)療保險的基本問題基本制度、政策與管理國際趨勢與中國道路十八大后中國格局與戰(zhàn)略健全全民醫(yī)保體系任務生育保障問題一、醫(yī)療保險基本問題原理特性法則風險與互濟：永恒的民生話題人類社會的基本命題風險--危機

互助--共濟互濟：普世價值與社會治理工具個體—集體自發(fā)—契約制度—法律局部—系統(tǒng)互濟—共享經(jīng)濟—政治醫(yī)療保險基本原理生命的敬畏：健康追求與疾病恐懼風險與危機：疾病風險實質是經(jīng)濟風險共濟：是以經(jīng)濟手段解決看病負擔的機制保險：以共濟實施減損；以分擔實現(xiàn)平衡分擔：風險的分擔、轉嫁與集聚評價：利益的博弈與經(jīng)濟學原理----風險最小化與利益最大化

----社會效益與基金效率醫(yī)療保險特殊性醫(yī)療消費：生命至上、技術迷信、無選擇性醫(yī)療服務：技術與服務壟斷、預算與療效的矛盾、社會效益與經(jīng)濟效益的背離醫(yī)療保險：減損機制、風險集聚、過程控制討論：公益性、資源性與利益性與費用增長什么是“基本醫(yī)療保障”“基本”：一種尺度技術—診療經(jīng)濟—價格制度—責任“基本保障”制度、政策與管理多層次保障體系三線三圍政策設計付費方式與預算管理價格形成機制度：是社會保障與福利的靈魂醫(yī)療保障基本機制醫(yī)療需求與費率平衡機制保障能力與危害減損機制待遇保障與公平調整機制保障項目與資源配置機制利益激勵與成本控制機制共濟范圍與基金調劑機制共濟平衡責任契約醫(yī)療保險基本法則二、基本制度、政策與管理制度體系基本政策保障項目制度體系系基本醫(yī)療療保險制制度：職工基本本醫(yī)療保保險制度度居民基本本醫(yī)療保保險制度度新型農(nóng)村村合作醫(yī)醫(yī)療制度度多層次醫(yī)醫(yī)療保障障體系：：基本醫(yī)療療保險補充醫(yī)療療保險醫(yī)療救助助制度商業(yè)健康康保險社會互助助慈善基本政策策與管理理基本制度度設計與與政策統(tǒng)賬結合合模式繳繳費共共濟機制制政府依法法組織社社會管理理服務基本政策策和管理理雙方繳費費：單位位和個人人、家庭庭和政府府補貼三線支付付：起起付、共共付（比比例）、、封頂（（限額））三圍管理：藥藥品目錄、診診療項目、住住院標準各類人員保障障項目基本保險住院統(tǒng)籌、門門診統(tǒng)籌（個個人賬戶）、、門診大病補充保險企業(yè)補充醫(yī)療療保險、職工工大額醫(yī)療費費用補助公務員醫(yī)療補補助、城鄉(xiāng)居民大病病保險（？）其他保障措施施社會醫(yī)療救助助社會互助和慈慈善商商業(yè)健康保保險三、國際趨勢勢與中國道路路起源構架中國道路世界社會保障障的起源與現(xiàn)現(xiàn)狀工業(yè)革命：資本與競爭：：人的基本的的生存方式革革命新價值觀：君君治到共治，，由互助到分分享現(xiàn)代社會保障障起源：工業(yè)化+工運+社會治理社會危機助推推社會保障：：世界社會保障障重大事件：：19世紀30年代，俾斯麥麥，疾病、傷傷殘、養(yǎng)老保保險1935年，羅斯福，，《社會保障法》1942年，貝弗里奇奇，《社會保障與相相關服務》西方國家社保?，F(xiàn)狀：全覆蓋+高福利+競選籌碼歐債危機:走向反面的福福利制度經(jīng)濟增長+民選政治：社會保險由濟濟困陷入福利利扭曲的社會生生態(tài)：畸形福利民粹政治右傾心態(tài)背反趨勢：經(jīng)濟萎靡與負負擔剛性競爭下滑與惰惰性擴散保守政治與激激進社會中產(chǎn)階級的悲悲哀中國社會保障障戰(zhàn)略與基本本方針和諧：基于社會治治理的民生與民主理念民生：變革之旗幟幟與治國之根根本社保：走向社會和和諧的必然選選擇戰(zhàn)略：立足基本國情情，適應市場場經(jīng)濟，維護長治久安安，實現(xiàn)公平平共享擴大內需基本方針：?；?，廣廣覆蓋，多層層次，可持續(xù)續(xù)中國社會保障障體系與基本本制度國際社會保障障項目(9類)：養(yǎng)老金、傷殘殘津貼、遺屬屬津貼、疾病病津貼、醫(yī)療療照顧、工傷傷津貼、生育育津貼、失業(yè)業(yè)津貼、家庭庭補貼我國社會保障障制度體系(5類)：社會保險、社社會救濟、社社會福利、優(yōu)優(yōu)撫安置、社社會互助我國社會保險險制度體系(5大險種)：養(yǎng)老保險、醫(yī)醫(yī)療保險、失失業(yè)保險、工工傷保險、生生育保險社會保險是社社會保障的核核心內容和基基本制度中國醫(yī)療保障障改革與發(fā)展展計劃體制時期期：公費、勞保醫(yī)醫(yī)療和農(nóng)村合合作醫(yī)療建立與社會主主義市場經(jīng)濟濟相適應的醫(yī)醫(yī)保體系：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療療保險制度試試點和改革新型農(nóng)村合作作醫(yī)療制度試試點城鎮(zhèn)居民基本本醫(yī)療保險試試點城鄉(xiāng)醫(yī)療救助助制度探索與與發(fā)展多層次醫(yī)療保保障體系探索索四階段：制度度轉軌、社會會轉型體系拓展、制制度統(tǒng)籌四、十八大后后中國格局及及戰(zhàn)略調整當下中國之于于世界位置及及歷史方位三個基本不變變：國情、矛矛盾、地位目標：小康社社會之建成與與建設？黃金十年之前前生后世：尋尋路、奠基、、擴張、？擴張性發(fā)展向向平衡穩(wěn)健戰(zhàn)戰(zhàn)略調整十八大之社會會保障總綱一個發(fā)展目標標兩項制度功能能三個社會特性性（挑戰(zhàn)與要要求）四項基本方針針五大重點工作作十八大報告：：一部新的中中國社會保障障教科書學習解讀十八八屆三中全會會決定精神全面改革與社社會轉型市場決定與政政府功能社會治理與社社會保障更加公平可持持續(xù)的社會保保障醫(yī)保任務挑戰(zhàn)經(jīng)濟臨界、公公平訴求、網(wǎng)網(wǎng)絡文明全球化、福利利化、老齡化化、城鎮(zhèn)化…命題如何理解社保保社會治理的的工具？社會轉型中的的政府治理全民醫(yī)保的形形勢與環(huán)境保障與費用齊齊飛福利與公平雙雙驅管理與服務兩兩難戰(zhàn)略調整中的的工作轉變數(shù)量擴張-質量提升制度建設-機制創(chuàng)新單兵突進-系統(tǒng)協(xié)同制度整合的攻攻堅戰(zhàn)綜綜合配套套的協(xié)調戰(zhàn)機制創(chuàng)新的持持久戰(zhàn)精精細管理理的信息戰(zhàn)五、健全全民民醫(yī)保體系任任務內涵任務重點工作健全全民醫(yī)保保體系內涵健全意在功能提升升而非制度折折騰意在利益平衡衡而非福利擴擴張意在體系協(xié)同同而非系統(tǒng)內內耗改革創(chuàng)新：新定位新視野野新思路回到社會治理理的功能定位位回到互助共濟濟的制度屬性性解百姓之憂，，替政府想事事用我們的辦法法（國情與規(guī)規(guī)律）老問題背后的的新思維參保擴面籌籌資資補助區(qū)域統(tǒng)籌城城鄉(xiāng)鄉(xiāng)統(tǒng)籌門診統(tǒng)籌個個人人賬戶轉移接續(xù)異異地結結算大病保險委托管理付費方式基基礎作作用（一）完善保保障措施與籌籌資機制均衡保障待遇遇、立足公平平調節(jié)均衡社會負擔擔、完善籌資資機制重特大疾病醫(yī)醫(yī)療保險與救救助制度統(tǒng)籌基本保障障與多層次保保障（二）推進門門診統(tǒng)籌門診統(tǒng)籌：建建立更全面的的基本醫(yī)療保保障制度支持更健全的的基本醫(yī)藥服服務體系意義：制度性性功能與機制制性作用一個核心：資資源核兩個平臺：基基本保障與基基層醫(yī)療三個鏈條：保保障鏈、基金金（資源）鏈鏈、機制鏈四個環(huán)節(jié)：就就醫(yī)、結算、、預算、契約約三個機制：統(tǒng)統(tǒng)籌、談判、、付費（+收入分配分配配）個人賬戶調整整與職工門診診統(tǒng)籌一個戰(zhàn)略性思思維：資源杠桿兩個基本方向向性選擇：共濟、社區(qū)三個禁忌：放得太開—福利剛性轉得過快—挑起事端另起爐灶—加劇失衡四個兼顧：統(tǒng)賬兼顧--由大到小職居兼顧—統(tǒng)一機制轉調兼顧—優(yōu)化結構老少兼顧—平衡過渡（三）全面推推進大病保險險制度制度定位：基本保障功能能拓展與放大大保障績效--新的社會訴求求與治理功能能--“?；?、守底底線”的制度安排新制度定性下下的推進思路路及政策設計計委托管理探索索的意義基本思路：分分級醫(yī)療、分分層保障、社社會運作（四）加速推推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌籌制度公平性、、政策協(xié)調性性、運行機制制性公共政策管理理與專業(yè)技術術服務現(xiàn)狀和方向，，目標與路徑徑推進城鄉(xiāng)醫(yī)保保統(tǒng)籌決不單純是個個職能歸并和和制度整合問問題（五）積極推推進區(qū)域（市市級）統(tǒng)籌統(tǒng)籌的目的與與新的要求政府責任與分分級管理的風風險分擔政策授權基金調劑分級管理預算考核一體運行（六）深化付付費方式改革革付費機制的功功能：成本控制、利利益調節(jié)、資資源配置作用系統(tǒng)：就就醫(yī)-準入-定價預算-付費-結算購買-談判-協(xié)議杠桿：確立支支點=資源+談判傳導系統(tǒng)=利益+預算付費方式與與醫(yī)保管理理的幾個觀觀點制度功能與與服務管理理醫(yī)保成本與與資源配置置總額控制與與結構結構構有序就醫(yī)與與方便結算算責任約束與與監(jiān)督考核核權益代表與與依法行政政（七）發(fā)揮揮醫(yī)保在醫(yī)醫(yī)改中基礎礎性作用基本方針：：?；?、強強基層、建建機制解讀與貫徹徹：問題之癥結結，改革之之關鍵，發(fā)發(fā)展之基礎礎著眼點與著著力點：如何建立促促進和利用用基本醫(yī)藥藥服務新機機制----基層醫(yī)療、、基本藥物物、全科醫(yī)醫(yī)生----醫(yī)保政策與與醫(yī)藥衛(wèi)生生政策的銜銜接基礎性作用用：醫(yī)保與與醫(yī)藥服務務基本定位位醫(yī)保補償，，根本的目目的是用醫(yī)醫(yī)保權益基基金去建立立更有效權權益保障的的醫(yī)藥服務務機制。以以保養(yǎng)醫(yī)不不能割肉補補瘡。供血機制：：籌資、補補償，還是是價格？規(guī)則干預：：去行政化化，公共管管理？杠桿作用：：公益性，，還是市場場性？醫(yī)療保障的的公共屬性性和集團購購買能量，，是醫(yī)保發(fā)發(fā)揮基礎性性作用的基基本前提和和基本條件件加速系統(tǒng)統(tǒng)統(tǒng)籌，做強強“能量醫(yī)醫(yī)?！眻猿旨瘓F購購買，做足足“杠桿醫(yī)醫(yī)?！逼胶饫嬖V訴求，做穩(wěn)穩(wěn)“公共醫(yī)醫(yī)?！保ò耍﹦?chuàng)新新醫(yī)保公共共管理服務務新機制全知全能的的管理服務務只是神話話問題：哪些些是必須做做的哪些是做不不到的哪些是不能能做的堅守政府責責任堅定提升能能力堅持創(chuàng)新管管理創(chuàng)新之路分層、分類類、分工、、分級推進公共管管理服務社社會化與專專業(yè)化優(yōu)化行政管管理：統(tǒng)一、完善善、簡約、、公正提升運營管管理：運營、設計計、分析、、考核等推進專業(yè)管管理：標準制定、、專業(yè)服務務完善社會服服務：拓展內涵，，系統(tǒng)平臺臺六、生育保保障制度生育保障制制度現(xiàn)狀與與問題《社會保險法法》及生育保險險辦法的基基本規(guī)定當前及今后后生育保險險的重點工工作基本制度走走向--由職工向全全民--由保險向保保障當前主要問問題--制度缺失，，待遇不全全，結余過多，，管理簡單單重點工作和和探索--拓展與整合合生育保障總總體概況（一）生育育保險制度度現(xiàn)狀及問問題法律依據(jù)：：1994年原勞動部部頒布的《企業(yè)職工生生育保險試試行辦法》（勞部發(fā)【1994】504號）截止到2012年8月全國有31個省、自治治區(qū)、直轄轄市開展生生育保險工工作。參加加生育保險險的職工人人數(shù)達到14949萬人，比上上年底增長長1057萬人。2012年1-8月期間202.3萬人享受生生育保險待待遇。生育保險制制度面臨的的主要問題題1、各地生育育保險待遇遇參差不齊齊，保障不不足與保障障過度同時時存在（有有的地區(qū)僅僅有1項生育保險險待遇，有有的地區(qū)達達到7項）。2、生育保險險基金結余余多（2012年8月累計結余余407億元）3、生育保險險管理手段段落后，醫(yī)醫(yī)療服務管管理不規(guī)范范。（二）《社會保險法法》及生育保險險辦法基本本規(guī)定《社會保險法法》于2011年7月1日實施。該該法對生育育保險參保保范圍、待待遇項目等等內容作出出了規(guī)定。。覆蓋人群：：城鎮(zhèn)職工工（及職工工未就業(yè)配配偶）保險待遇：：生育津貼貼、生育期期間的醫(yī)療療費生育保險籌籌資：用人人單位繳費費，職工個個人不繳費費。生育保險辦辦法（草案案）覆蓋范圍：國家機關關、企業(yè)、、事業(yè)單位位、有雇工工的個體經(jīng)經(jīng)濟組織以以及其他社社會組織及及其職工或或雇工?；I資：用人單位位按照本單單位職工工工資不超過過0.5%的比例繳費費。超過工工資總額0.5%報人社部備備案。職工工個人不繳繳費。待遇：生育津貼貼、生育醫(yī)醫(yī)療費、