低位直腸腫瘤局切治療現(xiàn)狀課件

低位直腸腫瘤局切現(xiàn)狀朱慧林唐衛(wèi)華嘉善第一醫(yī)院1崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)微創(chuàng)精細(xì)期待更規(guī)范2崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)

隨著纖維結(jié)腸鏡在臨床中的廣泛應(yīng)用，早期大腸癌的診斷率逐漸提高，直腸腫瘤局部切除術(shù)也逐年增加。如果能夠嚴(yán)格選擇病例，部分直腸腫瘤局部切除術(shù)也可以達(dá)到傳統(tǒng)的根治手術(shù)目的。既能保留肛門功能、又避免過度治療(overtreatment)。3崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)局切方式經(jīng)肛門徑路經(jīng)直腸后入路（經(jīng)骶部徑路Kraske,經(jīng)肛門括約肌徑路Mason）經(jīng)內(nèi)窺鏡入路（EMR，ESD，TEM）經(jīng)腹+經(jīng)會(huì)陰側(cè)局切（如：ISR/一種零距離保肛手術(shù),NOTES/經(jīng)自然孔道手術(shù)）5崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)經(jīng)肛門局切從所周知，優(yōu)缺點(diǎn)也顯而易見操作方便無需特殊器械，基層醫(yī)院可方便開展操作范圍小，最好不超過齒線上3-5cm，視野差，對(duì)各種肛門鏡及擴(kuò)肛機(jī)械的改良，可以擴(kuò)大操作范圍，提供良好的手術(shù)視野。超聲刀輔助經(jīng)肛門直腸腫瘤切除術(shù)（HATE）6崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)EMR/內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)操作簡(jiǎn)單，內(nèi)鏡技術(shù)要求一般，基層醫(yī)院可開展對(duì)于較大扁平病變，需分塊切除易殘留，復(fù)發(fā)易導(dǎo)致標(biāo)本不完整，病理診斷困難7崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)EMR/內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)8崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)ESD10崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)TEM手術(shù)視頻12崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)手術(shù)范圍5-20cm14崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)15崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)優(yōu)良的視野，足夠大的空間16崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)精準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)可以一次性完整切除病變組織，有助于術(shù)后準(zhǔn)確的病理診斷分期為是否追加外科手術(shù)提供依據(jù)17崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)經(jīng)骶部徑路Kraske,經(jīng)肛門括約肌徑路Mason，等等經(jīng)骶尾骨局部切除或經(jīng)括約肌局部切除都會(huì)帶來一系列并發(fā)癥，如吻合口瘺、傷口裂開、大便失禁和腸瘺形成等，目前大多數(shù)外科醫(yī)生已經(jīng)將此類技術(shù)視為歷史。而對(duì)于一些較早期直腸癌的超低位保肛手術(shù)中，采用經(jīng)腹+經(jīng)骶徑路，經(jīng)腹+括約肌間入路/ISR，往往可以取得較理想的效果，甚至達(dá)到零距離保肛。18崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)20崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)NOTES21崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)1985-2004年總共

282例T1直腸癌回顧性分析局部復(fù)發(fā)率局切術(shù)13.2%根治術(shù)2.7%（p=0.001）23崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)2124例T1直腸癌

局部復(fù)發(fā)率局切術(shù)12.5%根治術(shù)6.9%（p=0.003）原因：T1不適合局切？病人篩選不嚴(yán)格？局切手術(shù)本身質(zhì)量不高？24崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)與前面兩組相對(duì)的研究（如果局切手術(shù)質(zhì)量較高，結(jié)果會(huì)怎樣？）

一組針對(duì)552例T1期直腸癌多中心研究局部復(fù)發(fā)率5年存活率并發(fā)癥TEM6%96%4%經(jīng)肛局切18%64%14%提示：嚴(yán)格篩選病人前提下，高質(zhì)量的局切手術(shù)，可以達(dá)到與根治術(shù)相近的效果。（基層醫(yī)院如何提高手術(shù)質(zhì)量，值得思考）26崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)適應(yīng)癥良性腫瘤，大家都認(rèn)同。惡性腫瘤，目前大多學(xué)者鎖定在低危的，組織細(xì)胞學(xué)良好的早期直腸癌（T1N0M0）。主要依據(jù)腫瘤大小、分化程度、浸潤(rùn)深度，以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。晚期不愿或不能耐受的姑息治療。27崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)28崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)30崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)31崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)有幾個(gè)關(guān)系要弄清良性/惡性瘤變/癌變淋巴轉(zhuǎn)移/不轉(zhuǎn)移（術(shù)前評(píng)估）解剖學(xué)和腫瘤生物學(xué)基礎(chǔ)：在結(jié)直腸粘膜中有淋巴管存在，但腫瘤細(xì)胞侵潤(rùn)假如不超過粘膜肌層（Tis）達(dá)到粘膜下層，不會(huì)發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移。2000版對(duì)結(jié)直腸癌定義作了嚴(yán)格規(guī)定：結(jié)腸或直腸發(fā)生的上皮惡性腫瘤，該部位腫瘤只有穿透粘膜肌層達(dá)到粘膜下層（T1）才認(rèn)為是惡性。32崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)

在結(jié)直腸癌前病變中采用上皮內(nèi)瘤變的觀點(diǎn)早在1970年Morson已經(jīng)提出過，但直到2000年WHO才明文規(guī)定將上皮內(nèi)瘤變這一概念正式列入結(jié)直腸癌前病變。

Morson提出這個(gè)概念的原因是結(jié)直腸在解剖上黏膜層包括黏膜肌層是沒有淋巴管的。因此任何在形態(tài)上具有惡性細(xì)胞特征的改變，以往稱為局灶癌、原位癌或黏膜內(nèi)癌的病變并不具有浸潤(rùn)和侵襲的能力，這類腫瘤不會(huì)轉(zhuǎn)移。只要腫瘤完整摘除或切除，就沒有復(fù)發(fā)的顧慮。33崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

復(fù)發(fā)T1 0-12

0-13T2 12-28

12-44T3 36-58

20-5034崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)良好/不良組織學(xué)特征（術(shù)后評(píng)估）良好的組織病理學(xué)特征包括：小于3cm，T1，1或2級(jí)分化，無血管、淋巴管浸潤(rùn)，切緣陰性。不良的組織病理學(xué)特征包括：T1但大于3cm，3級(jí)分化，或血管、淋巴管浸潤(rùn)，或切緣陽性。35崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)結(jié)直腸腫瘤局部切除術(shù)

——術(shù)前分期估計(jì)詳細(xì)的檢查，準(zhǔn)確判斷病程的早晚直腸指診(或腸鏡下眼觀手感診斷)直腸內(nèi)B超/超聲內(nèi)鏡增強(qiáng)CT或MRI36崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)術(shù)前評(píng)估直腸浸潤(rùn)深度正確率 評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率T1期 總的EUS 83.3% 89.3% 58-86CT 66.6 % 86.4% 68-73.6MRI 83.3% 90% 接近上兩者指診 52.55總之EUS在早期直腸癌判斷浸潤(rùn)深度方面明顯優(yōu)于CT和MRI（基層醫(yī)院由于超聲技術(shù)及MRI機(jī)器問題往往無法完成以上評(píng)估，這時(shí)指診尤為重要，粘膜下注水出現(xiàn)抬舉征，對(duì)診斷評(píng)估及治療都有幫助，當(dāng)懷疑息肉惡變時(shí)，要以惡變方式局切。）37崔焌輝-2012浙江省中、西醫(yī)肛腸年會(huì)術(shù)后病理評(píng)估首先要求外科醫(yī)生完整的病理標(biāo)本（超聲刀輔助下局切，TEM，ESD）病理醫(yī)生的配合（2010年指南對(duì)病理報(bào)告的內(nèi)容要求：包括腫瘤分化程度、腫瘤浸潤(rùn)深度(T