人工關(guān)節(jié)發(fā)展與現(xiàn)狀1課件

人工關(guān)節(jié)的發(fā)展與現(xiàn)狀樊建軍包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院講述內(nèi)容一概念二簡(jiǎn)史三現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)技術(shù)四合適的假體選擇五我院人工關(guān)節(jié)技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀概念：關(guān)節(jié)成形術(shù)：（arthroplasty)由于創(chuàng)傷或疾病造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直、疼痛時(shí)，采用外科手術(shù)再形成能活動(dòng)、無(wú)疼痛的關(guān)節(jié)。以恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)和恢復(fù)控制關(guān)節(jié)活動(dòng)的肌肉韌帶功能的手術(shù)。

一、探索階段19世紀(jì)中葉源于骨折不愈合，形成假性關(guān)節(jié)，有人設(shè)計(jì)了關(guān)節(jié)切除術(shù)。被棄用。轉(zhuǎn)向間置式關(guān)節(jié)成形術(shù)。1880年0llier關(guān)節(jié)周圍組織做成新關(guān)節(jié)面以緩解痛。1908Lexer筋膜。1913Loewe皮膚。1919Beer豬膀胱。1891Gluck象牙制的球臼置入人體，一大進(jìn)步。1895RobertJone金箔關(guān)節(jié)成形術(shù)。以上都沒有成功，由于技術(shù)發(fā)展的限制，二戰(zhàn)前沒有大的進(jìn)步

二、初步形成階段1937Smith-Petersen鈷鉻鉬合金，生物惰性好。1941Morre自鎖式人工股骨頭。1938—1940Smith-Petersen受金屬杯髖關(guān)節(jié)成形術(shù)的啟發(fā)，金屬股骨髁假體應(yīng)用在膝關(guān)節(jié)成形術(shù)，均屬于半關(guān)節(jié)置換，因?yàn)槲幢恢脫Q的關(guān)節(jié)也是造成疼痛的原因，療效差均被放棄。以后又出現(xiàn)了金屬對(duì)金屬全髖全膝的置換但由于設(shè)計(jì)上的缺陷，過(guò)度磨損、疼痛性松動(dòng)、感染等，造成失敗率高，都逐漸銷聲匿跡。完全限制型假體Smith-Petersen鈷鉻鉬合金自鎖式人工股骨頭三、現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)發(fā)展階段1966年Charnley綜合應(yīng)用空氣層流凈化手術(shù)室、個(gè)人空氣隔離系統(tǒng)和預(yù)防性抗生素，使術(shù)后感染率的大大降低。（7%—0.1%）1959年Haboush采用骨水泥，應(yīng)用于表面置換型人工關(guān)節(jié)，使全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)成功率大大提高。半限制型膝假體緊壓配合假體陶瓷假體現(xiàn)狀年齡擴(kuò)大：其適應(yīng)癥已擴(kuò)大到高齡和低齡的患者。適應(yīng)癥擴(kuò)大：骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨無(wú)菌壞死、良惡性骨腫瘤、股骨頸骨折等。并發(fā)癥Charley197012—15年隨訪，人工假體松動(dòng)率24%，臨床優(yōu)良率：46%。失敗原因與并發(fā)癥密切相關(guān)：植入體的磨損、斷裂、松動(dòng)、關(guān)節(jié)強(qiáng)直及傷口感染。磨損、斷裂與材料強(qiáng)度和疲勞強(qiáng)度有關(guān)。并發(fā)癥髖臼松動(dòng)主要原因是磨損顆粒，特別是聚乙烯磨損顆粒激活巨噬細(xì)胞，釋放大量細(xì)胞因子，誘發(fā)骨溶解。股骨假體松動(dòng)則與機(jī)械因素有關(guān)，如骨水泥過(guò)薄，孔隙度高。關(guān)節(jié)強(qiáng)直與術(shù)后康復(fù)欠缺有關(guān)?，F(xiàn)代人工關(guān)節(jié)技術(shù)材料進(jìn)步假體設(shè)計(jì)和固定技術(shù)的進(jìn)步定位器械的出現(xiàn)與手術(shù)技術(shù)的提高CPM機(jī)的應(yīng)用材料進(jìn)步

金屬：主要使用鈦基、鈷基金屬。使用熱均衡沖壓和鈍化技術(shù)，提高了金屬的強(qiáng)度和抗腐蝕性。超高分子聚乙烯：與金屬類似的工藝，在熱和壓力作用下，將粉壓成固體形態(tài)。提高了耐磨性，減少了碎屑。陶瓷：主要用于股骨頭，優(yōu)良的化學(xué)惰性、高強(qiáng)度、低摩擦系數(shù)，減少了自身的磨損和聚乙烯碎屑的產(chǎn)生。第三代骨水泥技術(shù)骨水泥是骨與假體之間最薄弱的環(huán)節(jié)，使用不當(dāng)是假體松動(dòng)的主要原因。固定失敗在很大程度上是因?yàn)榧袤w預(yù)涂骨水泥、外科醫(yī)生使用骨水泥的操作不當(dāng)，改變了骨水泥的力學(xué)性質(zhì)所致.手工攪拌骨水泥技術(shù)常造成孔隙度高的骨水泥殼，導(dǎo)致骨水泥斷裂，假體松動(dòng)。第三代骨水泥技術(shù)第三代骨水泥技術(shù)：骨水泥槍、遠(yuǎn)端塞、脈沖式加壓沖洗髓腔、真空攪拌、髓腔近端加壓、中置器。一組長(zhǎng)期隨訪報(bào)告表明：術(shù)后20年股骨假體松動(dòng)率3%。多孔金屬假體20世紀(jì)70年代，由于骨水泥界面的老化、破裂而引起的假體松動(dòng)等并發(fā)癥，出現(xiàn)了“生物學(xué)固定”的方式，多孔表面金屬假體應(yīng)用而生。原理：假體布滿多孔表面，使周圍骨質(zhì)長(zhǎng)入假體多孔表面中，達(dá)到可靠固定的目的。遠(yuǎn)期隨訪療效并不理想，臨床應(yīng)用有待改進(jìn)。多孔表面假體電鏡圖羥基磷酸鈣陶瓷羥基磷酸鈣在化學(xué)組成、晶體結(jié)構(gòu)和礦物成分上和人體自然骨組織十分相近。是極好的骨誘導(dǎo)介質(zhì)，術(shù)后幾周內(nèi)假體周圍即形成新生骨，達(dá)到非常牢固的結(jié)合。高效的生物相容性，不會(huì)引起炎癥及巨噬細(xì)胞反應(yīng)，有效抑制纖維組織的長(zhǎng)入非限制型的膝關(guān)節(jié)假體股骨髁假體前翼有淺槽，防止髕骨脫位。平臺(tái)中央隆起，增加關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定性。平臺(tái)設(shè)有髓內(nèi)固定柄，減少松動(dòng)發(fā)生。聚乙烯平臺(tái)下方加有金屬底托，使應(yīng)力分布均勻，減少了聚乙烯的磨損、蠕變。解剖型設(shè)計(jì)增加金屬與聚乙烯的接觸面積，減少了單位面積上的負(fù)荷，降低假體的磨損。定位器械出現(xiàn)與手術(shù)技術(shù)提高手術(shù)技術(shù)和假體安裝的精確程度對(duì)假體置換效果優(yōu)劣至關(guān)重要。有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)效果的優(yōu)略劣50%-60%與手術(shù)有關(guān)。目前的定位器械能夠保證術(shù)中假體的正確安裝。股骨髓腔定位股骨遠(yuǎn)端切割脛骨定位切割髕骨定位切割CPM機(jī)的應(yīng)用CPM即關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)。CPM機(jī)的應(yīng)用方法：術(shù)后3天拔除引流管后，從小角度（10—30度）開始，每日增加10度，速度45s一循環(huán)，每天3h，術(shù)后兩周內(nèi)屈膝達(dá)到90度。優(yōu)點(diǎn)：；加快肢體腫脹消退；加快傷口愈合；增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止關(guān)節(jié)粘連；減輕疼痛，縮短住院時(shí)間。選擇合適的假體由于骨水泥和非骨水泥假體各有優(yōu)缺點(diǎn)，只有選擇合適假體才能取得良好的的臨床療效。

髖關(guān)節(jié)：〉70歲或預(yù)期壽命〈15年者，用骨水泥固定：〈60歲或預(yù)期壽命〉25年者用非骨水泥固定。雜交式固定：現(xiàn)代骨水泥固定的股骨假體，非骨水泥固定的髖臼假體，長(zhǎng)期隨訪療效最佳。膝關(guān)節(jié)：主要是否保留后交叉韌帶，各有利弊。小結(jié)

對(duì)比其他大部分長(zhǎng)期無(wú)明顯效果的治療來(lái)看，人工關(guān)節(jié)是一種費(fèi)用—效果比很高的方法。在手術(shù)適應(yīng)癥選擇正確前提下，采用適合的假體，人工關(guān)節(jié)10年優(yōu)良率90%，人工關(guān)節(jié)適應(yīng)癥已擴(kuò)大，年齡范圍也擴(kuò)大。小結(jié)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為臨床常用的手術(shù)。假體松動(dòng)、骨溶解有待改進(jìn)，出現(xiàn)松動(dòng)翻修是必要的?，F(xiàn)代骨水泥固定的股骨假體，非骨水泥固定的髖臼假體，即“雜交式固定