廣醫(yī)大兒科學(xué)臨床見習(xí)指導(dǎo)

\t"/kecheng/2013/_blank"兒科學(xué)臨床見習(xí)指導(dǎo)緒言\t"/kecheng/2013/_blank"兒科學(xué)是研究自胎兒至青春期這一年齡階段個體生長發(fā)育、疾病防治和促進身心健康的一門醫(yī)學(xué)\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"執(zhí)業(yè)獸醫(yī)科學(xué)。它的服務(wù)對象是體格和智力處于不斷生長發(fā)育過程中的小兒．兒科學(xué)的任務(wù)就是要在不斷探索有關(guān)理論和總結(jié)實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提高兒童保健和疾病防治的質(zhì)量，改善小兒體質(zhì)，降低兒童發(fā)病率和死亡率，保障兒童健康，促進兒童身心健康地成長．兒科學(xué)課程的任務(wù)就是通過教學(xué)使學(xué)生掌握兒童機體處于不斷生長發(fā)育的動態(tài)變化過程的特點及其預(yù)防保健措施，掌握兒科常見病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律和診斷治療方法，為學(xué)生今后從事臨床醫(yī)療等工作奠定基礎(chǔ)．兒科臨床見習(xí)是兒科學(xué)教學(xué)中的一個重要環(huán)節(jié)，臨床見習(xí)是為了使學(xué)生獲得臨床感性認識，從而形成課堂理論和臨床實際相結(jié)合的完整知識。在見習(xí)過程中，把在課堂講授中學(xué)到的理論知識通過具體的對象進行驗證，并獲得臨床的感性知識，鞏固和豐富課堂講授內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生獨立思考和實際臨床工作能力，引導(dǎo)學(xué)生樹立醫(yī)生的角色形象，培養(yǎng)學(xué)生全心全意為人民服務(wù)的思想以及良好的醫(yī)療職業(yè)道德，為今后的臨床實習(xí)及畢業(yè)后工作打下良好的基礎(chǔ)。一、臨床見習(xí)目的1.初步掌握兒科臨床工作的基本要求．2.掌握正確詢問病史、體格檢查的方法．3.結(jié)合臨床病例，鞏固和運用巳學(xué)的理論知識．4.初步掌握兒科常見病的診斷要點及治療要點．5.逐步培養(yǎng)正確的臨床思維能力。二、臨床見習(xí)內(nèi)容1.兒科臨床入門2.體格檢查和病歷書寫3.生長發(fā)育和兒童保健4.嬰兒喂養(yǎng)5.新生兒6.各系統(tǒng)常見疾病7.病例討論三、臨床見習(xí)安排見習(xí)地點包括：學(xué)院內(nèi)的附一院兒科教研室，廣醫(yī)附一院兒科病房、愛嬰?yún)^(qū)病房；市一醫(yī)院兒科病房，市兒童醫(yī)院兒內(nèi)科病房、廣東省婦幼保健院新生兒病房。

根據(jù)不同的見習(xí)內(nèi)容安排在不同的地點見習(xí)。且學(xué)生將在各見習(xí)醫(yī)院輪轉(zhuǎn)，而帶教老師相對固定見習(xí)點。具體安排詳見“見習(xí)進度表·。四、臨床見習(xí)注意事項1.要求學(xué)生注重在思想、儀表、行為舉止等方面都按醫(yī)生的標準來要求自己。與病兒、家長接觸時，態(tài)度熱情，和藹有禮。2.學(xué)生在每次見習(xí)前，應(yīng)按見習(xí)進度，預(yù)習(xí)見習(xí)指導(dǎo)及教材的有關(guān)內(nèi)容。3.學(xué)生在見習(xí)中，應(yīng)圍繞見習(xí)的內(nèi)容，積極動腦筋思考，主動提出問題和回答老師的提問，同學(xué)之間互幫互學(xué)，樹立認真學(xué)習(xí)、團結(jié)互助的良好風(fēng)氣。4.遵守見習(xí)醫(yī)院的各項規(guī)章制度，服從見習(xí)點醫(yī)護人員的安排。5.準時到達見習(xí)地點，帶齊所需的物品，包括：白大衣、帽，口包、聽診器、教材、見習(xí)指導(dǎo)、筆記本、筆等。

第一單元兒科臨床入門【目的要求】1.了解醫(yī)院和兒科的臨床醫(yī)療工作特點及醫(yī)德規(guī)范。2.樹立醫(yī)生角色形象，學(xué)會接觸病人。3.初步掌握兒科詢問病史、體格檢查的特點。4.初步掌握兒科臨床思維方法和臨床分析問題及解決問題的能力?！颈尘啊课覀?yōu)槭裁匆趦嚎婆R床見習(xí)之始安排一個單元的“兒科臨床入門”呢?學(xué)生剛到臨床見習(xí)，一方面要在生疏的環(huán)境中面對各級的醫(yī)護人員、病人及其家人等，會產(chǎn)生不同程度的陌生感和好奇心，在病人面前顯得膽怯。學(xué)生要面對病人進行問診、體檢等，覺得束手無策、無從著手，不知如何接近病人，無法得到病人及其家人的配合。另一方面，有些學(xué)生走入病房，總是覺得自己還是學(xué)生，未能樹立起醫(yī)生的形象。學(xué)生圍著教師在病人床邊教學(xué)時，學(xué)生還是象平常休閑的樣子，松松垮垮、交頭接耳等，讓病人及其家人一見就不喜歡，難以取得病人的信任和配合。因此，我們在臨床見習(xí)之初，讓學(xué)生明確在醫(yī)院見習(xí)的角色應(yīng)該是一個醫(yī)生的角色，應(yīng)該樹立一個醫(yī)生的形象?！皟嚎婆R床入門”的主要目的是讓學(xué)生在剛進入臨床時，對臨床醫(yī)療工作的運轉(zhuǎn)及其對醫(yī)務(wù)人員的要求有一個基本了解和熟悉，通過讓學(xué)生接觸病人和教師示教實際病例，使學(xué)生熟悉兒科臨床思維的一般過程和特點以及兒科臨床工作的基本功等，從而使學(xué)生盡快縮短從學(xué)生到醫(yī)生的角色差距。我們希望通過這一內(nèi)容的教學(xué)，能為學(xué)生從課堂走向臨床鋪好第一個臺階，使學(xué)生們盡快地熟悉臨床工作，少走彎路、少碰壁，縮小理論與實踐的脫節(jié)?！疽娏?xí)內(nèi)容】一、醫(yī)院和兒科的臨床醫(yī)療工作特點及醫(yī)德規(guī)范(一)醫(yī)院臨床醫(yī)療工作的特點1.服務(wù)對象的特殊性醫(yī)院的服務(wù)對象都是病人，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有高度的責(zé)任心來為病人服務(wù)。2.工作的科學(xué)性醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)是醫(yī)院臨床醫(yī)療工作的先決條件。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平的高低，直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有全面的醫(yī)學(xué)理論知識、熟練的技術(shù)操作能力和豐富的臨床的經(jīng)驗。3.工作的時間

臨床醫(yī)療工作的時間性強，要求準確、及時、不間斷地觀察、治療病人。特別是搶救病人，必須爭分奪秒。醫(yī)務(wù)人員既要有強烈的時間觀念，又不能絕對地以時間來區(qū)分上班與下班。

4.工作的規(guī)范性在臨床醫(yī)療工作的各個環(huán)節(jié)和各項技術(shù)操作，都有很嚴格的規(guī)范性。醫(yī)務(wù)人員必須嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，工作一絲不茍。

5.工作的協(xié)作性醫(yī)院各項工作的整體協(xié)作性強，各科之間、醫(yī)護之間、醫(yī)技之間等，雖然有明確的分工，但工作又有密切聯(lián)系，需要相互協(xié)作、相互支持和密切配合。

6.醫(yī)療活動的社會性病人來自四面八方，其病情輕重、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、經(jīng)濟狀況、文化素養(yǎng)等各不相同，醫(yī)務(wù)人員要很好地處理好各方面的關(guān)系。

(二)兒科臨床醫(yī)療工作的特點

1.患兒缺乏自理能力，依賴性強，更需要親人的體貼和關(guān)心。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)像父母一樣關(guān)心患兒，照顧患兒的日常生活、飲食、服藥及安全等。

2.患兒不會或不能完整、準確地自訴病情，體檢也難以合作，這就要求醫(yī)生認真負責(zé)、耐心細致地診療。

3.患兒往往起病急，病情變化快。要求醫(yī)生經(jīng)常巡視患兒，勤觀察，及時、準確、有效地處理患兒的病情變化。

（三)臨床工作的醫(yī)德規(guī)范

在臨床醫(yī)療工作中，醫(yī)德雖然是無形的，但卻是至關(guān)重要的，它與醫(yī)術(shù)是相輔相承的。衛(wèi)生部規(guī)定的醫(yī)德規(guī)范有以下幾個方面：1.救死扶傷，實行社會主義的人道主義，時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。2.尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，都一視同仁。3.文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情關(guān)心和體貼病人。4.廉潔奉公。自覺遵紀守法，不以醫(yī)謀私。5.為病人保守醫(yī)密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。6.互學(xué)互尊，團結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事之間的關(guān)系。7.嚴謹求實，奮發(fā)進取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識，提高術(shù)水平。

二、兒科臨床工作的基本功1.樹立醫(yī)生角色形象，學(xué)會接觸病人。醫(yī)學(xué)生剛走入幾科病房。首先遇到的問題是如何取得患兒及其家長的配合，如何與患兒及其家長交談、詢問病史。在剛剛接觸病人時，許多學(xué)生由于覺得自己是個學(xué)生而顯得膽怯或者是用硬梆梆的語言來問病史。如一開始就問“小孩叫什么名字?”、“家住哪里?”等等，家長有時就會覺得反感而不合作。學(xué)生從到醫(yī)院見習(xí)開始，就要逐步樹立自己是一個醫(yī)生的形象，要在儀態(tài)行為舉止上，都按醫(yī)生的標準來要求自己，要有醫(yī)生的持重風(fēng)度，態(tài)度端正、和藹懂禮貌，使病人產(chǎn)生一種親切感和信賴感。必須以溫柔、尊重、同情的態(tài)度來接近患兒和他們的家長。要用溫柔的態(tài)度和語言去對待患兒及其家長，絕對避免動作粗魯、語言生硬。要尊重患兒，起碼要記住自己所主管的患兒的姓名，且對患兒及家長的提問做到有問必答。經(jīng)常用語育或撫摸表示對患兒的關(guān)心、同情和鼓勵，可以使那些身體不適的患兒覺得有人關(guān)心他，這既能減輕患兒的不安，又可增加對醫(yī)生的信任。2.兒科病史詢問方法良好的詢問病史是診斷疾病的首要關(guān)鍵，能否采集到完整而準確的病史，取決于醫(yī)生詢問病史的技巧。其關(guān)鍵在于耐心聽取和重點提問，認真對待患兒或家長所提供的每個癥狀，勿輕易打斷家長和患兒的陳述，勿先入為主地“暗示”、“啟發(fā)”或?qū)﹃愂鲭S意懷疑。對一些主要癥狀，應(yīng)圍繞癥狀發(fā)生于“什么時間、什么部位、什么誘因、什么程度”的模式進行引導(dǎo)追問．同時要注意詢問病史的條理性、系統(tǒng)性。3.兒科體格檢查的特點和注意事項(1)要取得家長的信任和患兒的合作。醫(yī)生態(tài)度要和藹，動作要輕柔、對小嬰兒可用玩具、聲響等引逗分散其注意力，對年長兒可通過贊揚、鼓勵而取得其合作。不可因患兒拒絕而不作檢查，也不可用暴力強制．必要時可等患兒睡后和不哭后再次檢查。(2)要愛護患兒。冬天注意手和聽診器要暖和，檢查完后要幫患兒理好衣服。收拾好棉簽、壓舌板、聽診器等物以免患兒誤傷。(3)檢查時患兒體位不強求一律，嬰幼兒可由家屬抱著檢查。檢查順序可根據(jù)年齡大小、病情輕重及患兒配合情況靈活掌握。但體檢內(nèi)容要熟記、查全，不可因順序改變面遺漏。①趁患兒安靜時可先檢查易受哭鬧影響的項目，如心肺聽診、數(shù)呼吸脈搏、觸摸腹部等。②易引起患兒不安與不適的檢查應(yīng)留在最后，如檢查口腔、神經(jīng)反射等，以免患兒哭鬧和緊張而影響其他檢查。③病情重者應(yīng)盡量減少翻動，以減少患兒不適，避免病情加重。三、兒科臨床思維方法臨床思維是臨床醫(yī)療工作和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的基本方法之一，是每個臨床醫(yī)生必須在實際工作中逐步掌握、不斷完善的一種科學(xué)的思維方法。在客觀條件和知識面相差不大的情況下，臨床思維能力的高低是決定醫(yī)生醫(yī)療水平的關(guān)鍵因素。思維能力高的醫(yī)生往往能診斷出別人診斷不出（而非不認識)的疾病，也會采用別人想不到(而非不會用)的治療措施，使疑難病得到及時和正確的診治。臨床思維就是醫(yī)生在診治病人過程中的思維方法，一般可分為診斷和治療兩個階段。(一)診斷過程的臨床思維方法“診”就是診察，即對病人病情的掌握，包括收集病史、體格檢查和輔助檢查。“斷”就是判斷，是在“診”的基礎(chǔ)上形成的對病人所患疾病的判斷以及對病因、臨床表現(xiàn)及預(yù)后等的判斷。診斷是一種基本的臨床思維活動，也是醫(yī)生通過診察和思維，對病人所患疾病作出的判斷。診斷是一個由表及里、由淺入深的認識過程。診斷包括兩個程序：①收集病例資料，②分析病例資料。1.收集病例資料詢問病史：是醫(yī)生通過與病人及其家長或有關(guān)人員交談，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況、診治經(jīng)過等。臨床思維由接診病人、詢問病史時即開始。醫(yī)生見到病人，便會產(chǎn)生對其身體一般情況的印象，聽病人陳述其主要癥狀及病情的同時，醫(yī)生就開始分析產(chǎn)生這些癥狀的原因和病理生理基礎(chǔ)，同時根據(jù)自己的知識和臨床經(jīng)驗，把獲得的病人臨床資料與已知的疾病表現(xiàn)進行比較，提出幾種假說(也就是有可能的幾種疾病)。然后進一步詢問對于診斷有幫助的有關(guān)情況，獲取盡可能全面的資料。在詢問病史時，醫(yī)生既要發(fā)揮主導(dǎo)作用，積極、主動地進行思考，又要特別注意病史的客觀性，不要先入為主。盡管醫(yī)生會受到自己初步假說的影響，在詢問病史

時會有所側(cè)重，但仍應(yīng)力求客觀地做出判斷。體格檢查：體格檢查是醫(yī)生運用自己的感官或借助簡單的診斷工具來診察了解病人某些部位異常狀況和身體狀況的最基本的檢查方法，是在臨床思維指導(dǎo)下進行的一項技術(shù)操作。在體格檢查中應(yīng)全面檢查和重點檢查相結(jié)合。體格檢查的全面、準確、不遺留有意義的體征，是正確診斷的必要條件。輔助檢查：常規(guī)的輔助檢查(如血、尿\t"/kecheng/2013/_blank"招生簡章，糞常規(guī)，胸部X線\t"/kecheng/2013/_blank"照片等)是長期臨床工作經(jīng)驗提示的有價值的檢查，可以提供從病史和體查中不易發(fā)現(xiàn)的異常情況。常規(guī)輔助檢查對臨床診斷有較大的幫助，應(yīng)作為臨床思維的基礎(chǔ)資料看待，應(yīng)予足夠的重視。各種特殊的輔助檢查可以顯示人體內(nèi)某些形態(tài)、生理，生化等方面的改變。隨著現(xiàn)代科技的進步，許多特異性強、敏感性高的新檢查方法不斷應(yīng)用于臨床，深化了醫(yī)生的認識水平，為臨床思維提供了新線索。有些輔助檢查可以肯定或排除某種疾病，對臨床診斷具有重要意義。而有些特殊檢查需要昂貴的設(shè)備，或會給病人帶來一定的痛苦或損傷，因此不宜作為一線檢查普遍使用。通常是在取得臨床基礎(chǔ)資料、得出大致診斷的情況下，有目的地選擇使用某些特殊檢查。臨床醫(yī)生切忌\t"/kecheng/2013/_blank"盲目濫用或片面依賴特殊檢查而放松臨床思維的其他環(huán)節(jié)。選擇輔助檢查的程序一般為：先簡易后復(fù)雜，先無創(chuàng)后有創(chuàng)。采取任何一項輔助檢查之前，必須了解其臨床意義以及出現(xiàn)假陽性、假陰性的可能性，并依靠醫(yī)生正確的臨床思維來綜合分析檢查結(jié)果。一些有經(jīng)驗的醫(yī)生認為：

一般情況下，詢問病史可以提供50%以上的醫(yī)療信息，體格檢查可以獲得30%的醫(yī)療信息，通過輔助檢查則可提供20%的臨床醫(yī)療信息。2.分析病例資料醫(yī)生對于獲得的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，通過整理、綜合、分析，分清主次，分析判斷，從中選擇可能性最大的疾病，據(jù)此作出診斷和進行鑒別診斷．盡可能用一種疾病解釋病人的全部臨床表現(xiàn)和異常檢查結(jié)果，避免用不同疾病來解釋各個癥狀或體征。但也要注意少見的情況，當一個已確定的疾病不能解釋病人的\t"/kecheng/2013/_blank"/kuaiji/全部臨床表現(xiàn)或異常結(jié)果時，就必須考慮到存在其他疾病的可能。(二)治療過程中的臨床思維方法治療過程中的臨床思維至少包括以下幾個方面：1.通過治療對臨床診斷進行驗正、修正和補充、完善。作出診斷時醫(yī)生只了’解病人所患疾病的＂過去時＂和＂現(xiàn)在時＂，即使當時的診斷是正確的，醫(yī)生對該病人疾病的認識也要隨著病情的動態(tài)變化而不斷發(fā)展．應(yīng)當把治療過程看成是對疾病認識過程的繼續(xù)，需要根據(jù)病人在治療過程中對治療的反應(yīng)和病情的演變對原來作出的診斷進行反復(fù)評價、驗證，在治療過程中補充、修正，甚至推翻原來作出的診斷。2.制定治療方案更需要正確的臨床思維。醫(yī)生采取的治療措施主要有三方面：消除病因(對因治療)、緩解癥狀(對癥治療)和改善一般狀況(支持療法)。在制定治療方案時，必須考慮到多方面的情況：病因、病理生理改變、合并癥和并發(fā)癥、病人的身體狀況、醫(yī)療條件和醫(yī)生的經(jīng)驗與技術(shù)水平等。治療應(yīng)貫徹“少而精”的原則，需要做到因人而異，因病而異、因地而異和因時而異。3.正確對待治療的副作用。絕大多數(shù)的治療措施除了治療作用外，都會給人體環(huán)境帶來不同程度的干擾。如何達到最好療效而設(shè)法減輕或避免其副作用，是治療中臨床思維的一個重要內(nèi)容。要善于在疾病的危害與治療的副作用之間，作“兩害相較，權(quán)取其輕”的選擇。4.及時發(fā)現(xiàn)治療中的問題，分析其優(yōu)缺點，善于改進已有的療法，探索新的有效治療方法，是臨床醫(yī)生的責(zé)任，也是治療過程中的臨床思維。【見習(xí)方法】先讓學(xué)生直接參與病區(qū)的醫(yī)療工作，參加病區(qū)醫(yī)護的早交班，使學(xué)生親身體驗緊張、有序的臨床醫(yī)療工作，讓他們對此有些感性認識．然后再親身體驗身體緊張、有序的臨床工作，讓他們對此有些感性認識。然后再由帶教教師負責(zé)帶教，教師結(jié)合學(xué)生剛才親歷的臨床情景，介紹醫(yī)院的和兒科的醫(yī)療工作特點，結(jié)合學(xué)生的心理特點，著重介紹怎樣樹立醫(yī)生角色的形象，結(jié)合床邊示范，講解如何接觸病兒及其家長、如何獲得滿意準確的病史、如何順利獲得滿意的體檢資料等兒科臨床工作的基本功，結(jié)合臨床的典型病例，對在臨床診療過程中運用的臨床思維方法進行分析?！疽娏?xí)地點】廣州醫(yī)科大學(xué)附一院兒科病房。

第二單元小兒生長發(fā)育和兒童保健【目的要求】1.掌握小兒生長發(fā)育的，常用指標(包括測量方法，正常值、計算方法等)。2.熟悉小兒各年齡階段神經(jīng)精神發(fā)育的特征。3.熟悉小兒各年齡期的保健要點。【見習(xí)內(nèi)容】(一)小兒生長發(fā)育的常用指標1.體重體重為各器官、組織、體痕的總重量，是反映小兒營養(yǎng)狀態(tài)最好的指征。(1)

正常值推算正常新生兒出生體重平均為3公斤，生后前半年體重增長最快，約每月增加0.7kg，后半年體重增加的速度銳減，約每月增加0.3kg。1歲內(nèi)的體重，可按下列公式推算:

生后1～6月體重(kg)=出生體重(kg)十月齡×0.7生后7～12月體重(kg)=出生體重(kg)+6×0.7+(月齡一6)×※0.3。

(※此數(shù)在統(tǒng)編教材為0.4)從1周歲到2周歲，小兒體重增長3kg，故到滿2歲時小兒體重應(yīng)達到12kg。滿2歲至12歲的體重，可按下列公式推算：2～10歲體重(kg)=實足年齡×2＋8青春期以后，小兒體重增長較快，個體差異較大，12歲以后不能按上述公式推算體重。(2)測量方法體重測量應(yīng)于晨起空腹或進食后1～2小時后進行，測量前應(yīng)先排大小便，測量時脫去衣褲鞋襪帽，起碼要脫去外衣和鞋帽，如較多衣服不能脫去：應(yīng)在測量后單獨稱衣服的重量并予扣除。測量前必須較正量稈的零點。測量時，小嬰兒臥于稱盤中?；蛴沙扇吮е鴭雰簻y量，然后扣除抱嬰者的體重。1～3歲小兒可坐位或蹲于秤臺中央測量,3歲以上小兒站立于秤臺中央,兩手自然下垂,不能搖動或接觸其他物體。2.身長(高)身長(高)代表頭、脊柱、下肢長的總和,是評價體格發(fā)育和生長速度的較好的標志。(1)

正常值推算出生時身長平均為50cm,出生后前半年,約每月增加2.5cm,后半年每月增長1.5cm,1歲時身長約75cm。1歲內(nèi)的身長,可按下列公式推算:生后1～6月身長(cm)=出生身長(50cm)＋月齡×2.5生后7～12月身長(cm)=出生身長(50cm)＋6×2.5＋（月齡－6)×1.5=65＋（月齡－6)×1.51歲～2歲時小兒身長增加10cm,即2歲時小兒身高達85cm。滿2歲至12歲的身高,可按下列公式推算:2～12歲身高(cm)=年齡×7＋70(2)

測量方法3歲以下小兒用量板仰臥測量從頭頂?shù)阶愕椎拈L度。要求小兒脫帽、鞋、襪及外衣,仰臥于量板中線上,助手將小兒的頭固定,頭頂接觸頭板,測量者一手按直小兒膝部,勢使雙下肢伸直緊貼底板,一手移動足板,使其緊貼小兒足底。3歲以上小兒取站位測量頭頂?shù)阶愕椎拈L度。要求小兒直立、兩眼正視前方,兩側(cè)耳廓上緣與眼眶下緣連成水平位,胸稍挺,腹稍收,兩手自然下垂,手指并攏,腳跟靠攏,足尖分開約60°,背靠身高計的主柱或墻壁,兩足足跟、臀部及兩肩部都接觸主柱或墻壁。測量者移動身高計頭頂板(或用一木板代替)與小兒頭頂接觸,板呈水平位時讀數(shù)。3.坐高是從頭頂?shù)阶墙Y(jié)節(jié)(即臀部接觸底座平面)的垂直高度,它反映脊柱與頭長的增長情況。3歲以上小兒應(yīng)測量坐高。測量方法小兒坐于坐高計的坐盤或有一定高度的板凳上,要求小兒先身稍向前傾,使骶部緊靠背板或立柱,然后坐直,兩大腿伸面與軀干呈直角而與地面平行,大腿與坐盤(凳面)完全接觸,并互相靠攏,膝關(guān)節(jié)屈曲呈直角,足尖向前,兩腳平放于地面上。測量者將頭板移動與頭頂接觸，測量頭頂與坐扳的高度。

4.頭圍

頭圍是自眉弓上方最突出處經(jīng)枕后結(jié)節(jié)繞頭一周的長度，頭圍的大小反映腦及顱骨的發(fā)育情況。

(1)測量方法

將軟尺零點固定于頭部右側(cè)齊眉弓上緣部位，軟尺從頭部右側(cè)經(jīng)過枕骨粗隆最高處(枕后結(jié)節(jié))回到零點，讀數(shù)至0.1cm。測量時應(yīng)將軟尺緊貼皮膚，左右對稱。

(2)正常值

_________________________________________________________年齡初生8月1歲2歲5歲

15歲

_________________________________________________________頭圍(cm)34

42～44

46—4647～48

5O

54～68

_________________________________________________________5．胸圍

胸圍是沿乳頭下緣繞胸一周的長度，胸圍反映胸廓和肺的發(fā)育情況。

(1)測量方法．

3歲以下小兒取臥位或立位，３歲以上取立位，不要取坐位。小兒兩手自然平放(臥位時)或下垂(立位時)，兩眼平視。測量者左手將軟尺零點固定于右胸前乳頭下緣(乳腺巳突起的女孩以胸骨中線第4肋間高度為固定點)，右手拉軟尺使其繞經(jīng)右側(cè)后背，以兩肩胛骨下角下緣為準，經(jīng)左側(cè)回至零點。注意前、后、左、右對稱，軟尺在各處輕輕接觸皮膚，取平靜呼、吸氣的中間讀數(shù)，讀至0.1cm。

(2)正常值

出生時：胸圍比頭圍小1～2cm，約為32cm

1歲時:胸圍與頭圍大致相等

1歲后:胸圍(cm)=頭圍(cm)十年齡(歲)6.囟門

前囟為額骨和頂骨形成的菱形間隙，測量菱形對邊中點連線的長度反映前囟的大小。出生時前囟大小約1.5cm×2cm，生后數(shù)月隨頭圍增大而變

----------------------------------------------------------------------------年齡

粗細動作

語言

適應(yīng)周圍人物的能力和行為

----------------------------------------------------------------------------10月

能獨站片刻，推車能走幾步開始用單詞

能摹仿成人的動作12月獨走，彎腰拾物品

能叫出物品名字有喜憎之分，用杯喝水15月走得好，能蹲著玩

能說出自己的名字聽懂一些日常用語，18月能爬臺階，扶攔上樓

能認識指出身體各部分會表示大小便食會自己進食2歲能跑、雙腳跳，會蹋球，手會說2—8個字構(gòu)成能完成簡單的動作，如拾起地上的動作更準確，會用勺子

的句子的物品，能表達喜、怒、怕，懂。3歲會雙足交替上樓梯，會騎三能說短歌謠；數(shù)幾個數(shù)

能認識畫上的東西，認識男女，

輪車，會洗手。洗臉，脫穿能說出姓名、性別自稱“我”，表達自尊心，同情心，簡單的衣服，會模仿3塊方，會參加其他孩子的活動，木“搭橋”，會畫圓圈。4歲能爬梯子，會穿鞋，會畫方形能唱歌，能聽懂全部說能畫人像，好發(fā)問，記憶力強，話內(nèi)容，

能自己上廁所。5歲能單足跳，會系鞋帶，開始認字，能簡單地敘能分辨顏色，數(shù)10個數(shù)，知道說一件事情，物品用途及性能。6歲參加簡單勞動，如掃地，擦，能講故事，開始寫字，能數(shù)幾十個數(shù)，可簡單加減。7歲會做手工，如剪紙，說話流利，句法正確

集體游戲，較獨立自主，形成性格，結(jié)繩等，會畫菱形。-------------------------------------------------------------------------------------------（三)小兒各年齡期的特點及保健要點嬰兒期幼兒期學(xué)齡前期學(xué)齡期青春期起止生后滿28天滿1周歲滿1周歲滿3周歲滿8周歲6～7歲6～7歲女11～12歲男13～14歲女11～12歲男13～14歲女17～18歲男18—20歲特點生長發(fā)育迅速營養(yǎng)需要量大而消化功能弱免疫功能薄弱

神經(jīng)精神發(fā)育迅速體格發(fā)育速度減慢呈穩(wěn)步增長營養(yǎng)需要量大易發(fā)生外傷意外智能發(fā)育迅速,器官發(fā)育漸成熟機體抵抗力增強易發(fā)生體格發(fā)育偏離體力和智力發(fā)育最旺盛神經(jīng)精神發(fā)育逐漸成熟易受環(huán)境因素影響體格發(fā)育加速,性發(fā)育迅速男女差別漸顯智能活躍情緒易變疾病接近成人保健要點合理喂養(yǎng)定期健康檢查加強體格鍛練和智能鍛練預(yù)防接種合理膳食加強早期教養(yǎng)重視眼、牙保健定期健康檢查預(yù)防意外傷害注重心理健康合理膳食合理安排作息做好學(xué)前教育預(yù)防疾病及意外事故創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)和生活環(huán)境增強體質(zhì)加強營養(yǎng)正確處理心理衛(wèi)生問題培養(yǎng)良好習(xí)慣重視心理衛(wèi)生注意性教育培養(yǎng)良好道德加強營養(yǎng)重視體格鍛練預(yù)防意外事故【見習(xí)方法】參觀幼兒園,實際測量不同年齡組小兒的生長發(fā)育指標,觀察不同年齡組的小兒運動能力及語言能力的發(fā)展程度?！舅伎碱}】1.1歲以內(nèi)小兒體重的計算方法是什么?2歲小兒體重應(yīng)該是多少?正常小兒2歲以后至青春前期體重增長的計算公式是什么?2.小兒滿1周歲、2周歲時的身高各是多少?2歲以后至青春前期身高如何計算?3.正常小兒前囟何時閉合?4.小兒乳牙萌出及出齊的時間是何時?5.1歲以內(nèi)小兒運動功能發(fā)育的特\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"住院醫(yī)師點是什么?

第三單元嬰兒喂養(yǎng)和奶品配制【目的要求】

1.掌握母乳喂養(yǎng)的重要性和方法。

2.掌握嬰兒奶品配制、輔食的調(diào)配。

3.了解現(xiàn)在常用的不同年齡組的配方奶。

4.掌握嬰兒輔食添加原則及步驟。

5.掌握小兒時期的預(yù)防接種要求。

【見習(xí)內(nèi)容】

（一)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點

1.口腔牙齒從無到有,吞咽功能差；‘，

2.胃呈水平位，賁門閉鎖功能差，幽門緊張度高，易溢奶。

3.消化酶胃酸和各種酶的活力低，\t"/kecheng/2013/_blank"淀粉酶3個月以下分泌少。

（二)小兒物質(zhì)代謝的特點及需要

1.能量

因存在生長所需，故年齡越小需能量越大，嬰兒期需每日110kcal／kg，每增加3歲，減少10kcal/kg。

2.水

水約占體重的70%～75%，嬰兒每天約需液體150ml／kg。

（三)母乳喂養(yǎng)

1.母乳成分

--------------------------------------------------------時間成分特點

--------------------------------------------------------

\t"/kecheng/2013/_blank"初乳

產(chǎn)后5～7天色淡黃、稠，脂肪少，礦物質(zhì)，蛋白質(zhì)、抗體多

過渡乳7天～1月脂肪最高，礦物質(zhì)、蛋白質(zhì)漸少

成熟乳

2～9月營養(yǎng)素比例合適

晚乳10月后量和營養(yǎng)素減少

----------------------------------------------------------------------------------------------------2.母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點

（1)母乳營養(yǎng)豐富易于吸收營養(yǎng)豐富：\t"/kecheng/2013/_blank"白蛋白多，不飽和脂肪酸多，乳酸多。易消化：白蛋白多，胃內(nèi)形成凝塊小，解脂酶，\t"/kecheng/2013/_blank"淀粉酶多。

（2)鈣磷比例適宜（2：1)，鐵吸收率高

（3)緩沖力小，對胃酸中和作用弱，容易消化

（4)含多種抗病因子

（5)簡便經(jīng)濟，促進嬰兒腦發(fā)育（乳糖，\t"/kecheng/2013/_blank"牛磺酸可促進腦的發(fā)育)

（6)有益于母嬰身心健康

（7)利于母親產(chǎn)后恢復(fù)

3.哺乳技術(shù)（安排在新生兒見習(xí)時介紹)

產(chǎn)后越早開奶越好，要求產(chǎn)后30分鐘內(nèi)吸允乳頭，按需哺乳，每次哺乳約15—20分鐘，以吃飽為宜。

4.斷乳

一般于10一12個月可逐漸完全斷奶。原則上斷乳應(yīng)在春季和秋季、小兒健康時進行。逐步斷乳，切忌驟然斷奶！

5.哺乳禁忌

母患活動性\t"/kecheng/2013/_blank"肺結(jié)核、嚴重的心腎疾患，嬰兒患半乳塘血癥。

（四)混和喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)

母乳不足時需用牛、\t"/kecheng/2013/_blank"羊乳或其它代乳品喂養(yǎng)。

1.常用的乳制品

（1)鮮\t"/kecheng/2013/_blank"牛乳存在不足

解決方法

-----------------------------------------\t"/kecheng/2013/_blank"酪蛋白多

稀釋、煮沸不飽和脂肪酸、乳糖少加糖易受細菌污染

煮沸

-------------------------------------------------（2)羊乳----------------------------------------------優(yōu)點與不足

結(jié)果

-----------------------------------------------

乳蛋白較高，乳細而軟

較易消化

脂肪顆粒接近人乳較易消化

維生索B12、\t"/kecheng/2013/_blank"葉酸少，巨幼紅細胞性貧血容易布氏桿菌感染需要消毒

-------------------------------------------------

（2)配方奶粉

以牛奶為原料，根據(jù)嬰兒的營養(yǎng)需要把牛奶的蛋白質(zhì)、脂肪等進行改良，使其接近母乳并添加嬰兒生長發(fā)育所需的維生素與礦物質(zhì)。人工喂養(yǎng)首選。

配方奶粉的選擇要注意其適用的年齡范圍，一般有：適用于6個月以下幼嬰用的配方奶粉，如常用的愛兒樂（S26)、安嬰兒、能恩Ⅰ，力多精等；適用于8個月以上嬰兒用的配方奶粉，如常用的健兒樂、安嬰寶、能恩Ⅱ、\t"/kecheng/2013/_blank"雀巢助長奶粉等。

配方奶粉的沖調(diào)方法及常用喂哺量，參照奶粉包上的說明，應(yīng)根據(jù)個體差異按需喂哺，但沖調(diào)濃度應(yīng)按要求，不宜隨便改變。

（4)全脂奶粉

由牛奶加熱噴霧而成，酪蛋白變細軟，揮發(fā)性脂肪酸減少，使奶粉易消化。

（5)脫脂乳

適用\t"/kecheng/2013/_blank"腹瀉嬰兒

（6)酸乳

適用消化不良嬰兒

2.奶量計算方法

嬰兒每日奶量的需要因人而異，一般按每日所需能量計算，嬰兒每日約需能量100～IlOkcal／kg，需水量150m1／kg，全日總奶量以不超過700～800ml為宜，可分5次喂哺，如能量不足可加輔食。每日需水總量扣除奶量后分次供給溫開水或果汁。

按熱量計算的配奶法舉例：

3個月嬰兒，體重5公斤，按每日供給熱量1lOkcal／kg，水150ml/kg計算

每日所需總熱量=110×5=550kcal每日所需總水量=150×5=750ml

（1)以含8%糖的鮮牛乳喂哺因為：8%糖牛奶含熱量110cal／l00ml所以：嬰兒每日需要熱量為550kcal時，所需8%糖牛乳550ml（含糖44g)除牛奶外應(yīng)加給水分=750ml－550m1=200ml計算結(jié)果：每日應(yīng)給8%糖牛奶550ml（鮮牛奶550m1，糖44g)，水200m1，全日乳量分5次喂給。

（2)以配方奶喂哺因為：一般常用的配方奶含熱量67kcal／100ml所以：嬰兒每日需要熱量為550kcal時，所需配方奶650÷0．67=820m1。計算結(jié)果：每日應(yīng)給配方奶800ml左右，分5次喂給。

3.奶品配制方法（實驗)

（1)鮮牛奶稀釋法

3：1奶（鮮牛奶3份，水1份)

取全奶37.5m1，加水12.5m1，加糖3g，加熱攪勻，煮沸即成。

（2)配方奶配法（容量法1：4，重量法1：8)

取60ml溫暖開水（50～70℃)倒進經(jīng)過消毒的奶瓶內(nèi)，取奶粉一平匙（等于15ml，相當于7．5g)加入水中，輕輕搖晃奶瓶，直至奶粉完全溶解即成。

（3)脫脂奶

取鮮奶40ml，加糖3.2g，煮沸后靜置冷卻，將其上層\t"/kecheng/2013/_blank"奶皮取出棄去后，再加熱煮沸，冷卻后第二次去奶皮即成。

（4)奶糊制備

取米粉5g（或面粉6g)，加糖4g，鮮牛奶10m1，攪勻成糊狀，再加水至50m1，邊煮邊攪，煮開成糊狀即可（米粉每100克含熱量360kcal)。

（五)添加輔食1.原則

由少到多，由稀到稠，由細到粗，由一種到多種。

2.添加輔食的順序

-------------------------------------------------------------月齡

添加輔食

--------------------------------------------------------------1～3月

菜湯、米湯、果汁4～6月

米糊、稀粥、蛋黃、肉魚菜果泥7～9月

粥、爛面、餅干、土豆、肉末10～12月粥、軟面、碎菜、碎肉-------------------------------------------------------------

3.輔食配制（幻燈)

配制\t"/kecheng/2013/_blank"香蕉泥、\t"/kecheng/2013/_blank"蘋果泥等．（五)小兒的預(yù)防接種衛(wèi)生部制定的兒童計劃免疫程序接種年齡接種疫苗初生1月2月3月4月5月6月8月1.5～2歲4歲7歲12歲\t"/kecheng/2013/_blank"卡介苗、\t"/kecheng/2013/_blank"乙肝疫苗乙肝疫苗小兒麻痹三價混合糖丸疫苗小兒麻痹三價混合糖丸疫苗、百白破三聯(lián)疫苗小兒麻痹三價混合糖丸疫苗、百白破三聯(lián)疫苗百白破三聯(lián)疫苗乙肝疫苗\t"/kecheng/2013/_blank"麻疹活疫苗百白破三聯(lián)疫苗小兒麻痹三價混合糖丸疫苗卡介苗、麻疹活疫苗、吸附白破二聯(lián)疫苗卡介苗

【見習(xí)方法】

1.老師講解本次實驗的目的要求和主要內(nèi)容。

2.同學(xué)們做奶品配制和輔食配制的實驗。

3.幻燈片介紹常用的配方奶和人工喂養(yǎng)的方法及輔食添加的步驟。

4.注意事項

（1)實驗過程注意安靜、清潔。

（2)每種制品完成后不要倒去，留在桌上給老師驗收，然后同學(xué)們可逐一品嘗各種制品。

（3)實驗完畢，把器具小心清潔并擺放整齊。

【思考題】

1.試比較人乳與牛、乳的主要優(yōu)缺點。

2.每100毫升人乳或牛乳含熱量多少?

3.以鮮牛奶喂養(yǎng)不同周齡的新生兒時，鮮牛乳的濃度應(yīng)為如何?

4.鮮牛乳、全脂奶粉、配方奶粉各有何優(yōu)缺點?

5.脫脂奶有何特點?使用的適應(yīng)癥如何?

6.按本實驗配制的奶糊，每100毫升含熱量多少千卡?

7.嬰兒每天所需的熱量是多少?需液體量是多少?

8.輔食添加的原則和步驟。

9.一個四個月嬰兒，如何應(yīng)用人工喂養(yǎng)?（出生體重3公斤)

第四單元兒科病歷書寫及體格檢查生長發(fā)育史：體重增長情況（頗速、尚可、不增、漸減)、何時能抬頭、獨坐、爬行、站立、舉步、出牙、說話等。在校讀書成績?nèi)绾危咳鐬樯L發(fā)育異常者應(yīng)更詳細詢問。預(yù)防接種史：何年何月接種過\t"/kecheng/2013/_blank"卡介苗、\t"/kecheng/2013/_blank"百日咳\t"/kecheng/2013/_blank"醫(yī)學(xué)全.在線、\t"/kecheng/2013/_blank"白喉、\t"/kecheng/2013/_blank"破\t"/kecheng/2013/_blank"傷風(fēng)、\t"/kecheng/2013/_blank"麻疹、乙型肝炎、\t"/kecheng/2013/_blank"乙型腦炎疫苗，接種次數(shù)？服食\t"/kecheng/2013/_blank"脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗型號及次數(shù)等。接種時是否出現(xiàn)反應(yīng)及最近一次的接種時間。既往病史平素身體是否健康，何時曾患過什么疾病，有否與現(xiàn)病相同或類似癥狀?有否傳染病接觸史，接觸時間?曾否住院治療，住院地點，出入院時間及出院診斷？家族史父母年齡、職業(yè)、健康情況、是否近親結(jié)婚，母親生產(chǎn)史，有無\t"/kecheng/2013/_blank"流產(chǎn)及死胎，和孕期及分娩情況，家人中有無結(jié)核或其它傳染病者。有無家族性遺傳性疾病，精神病和過敏性疾病史。同胞的健康情況（死亡者應(yīng)詢問死因及死亡時間)。家族經(jīng)濟及居住環(huán)境等。（二）體格檢查內(nèi)容(見示范病歷)（三）兒童體格檢查注意事項1.要取得家長信任和患兒合作，不可因患兒拒絕而不作檢查，也不可用暴力強制檢查，要愛護患兒，注意保暖。2.檢查時患兒體位不強求一律，嬰幼兒可由家屬抱著檢查，檢查順序可根據(jù)年齡大小、病情輕重及小兒配合情況靈活掌握，但體檢內(nèi)容要熟記，應(yīng)查全。3.趁小兒安靜時可先檢查易受哭鬧而影響的項目，如心肺聽診，觸摸腹部，數(shù)呼吸脈搏等。4.易引起小兒不安與不適的檢查(如咽部)應(yīng)留在最后，以免小兒哭鬧或緊張影響其他檢查。5.病重者應(yīng)盡量減少起臥、翻動次數(shù)，以減少患兒痛苦，避免病情加重?！臼痉恫v】

第五單元新生兒與新生兒疾病【目的要求】【見習(xí)內(nèi)容】(一)新生兒的護理1.保暖2.喂養(yǎng)：鼓勵母親按需哺乳。未能用母乳喂養(yǎng)的新生兒，應(yīng)用配方奶粉喂養(yǎng)。開始先予配好的配方奶按1:1稀釋(1份奶，1份水)，2～3天后改為2:1奶，然后在1～2周內(nèi)增至3:1奶及全奶。特別是對于患\t"/kecheng/2013/_blank"新生兒窒息、呼吸障礙、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血等嚴重疾病者，在喂奶時更應(yīng)按上述先稀后濃的循序漸進原則去做。3.呼吸管理注意新生兒的體位，保持呼吸道通暢。對于呼吸中樞發(fā)育欠成熱的\t"/kecheng/2013/_blank"早產(chǎn)兒更應(yīng)密切注意。4.皮膚、粘膜護理每日應(yīng)給新生兒洗澡，做好皮膚粘膜的護理。大小便后注意臀部護理。5.臍部護理6.預(yù)防接種接種\t"/kecheng/2013/_blank"卡介苗和\t"/kecheng/2013/_blank"乙肝疫苗。(二)新生兒幾種特殊生理狀態(tài)①生理性\t"/kecheng/2013/_blank"黃疸；②陰道出血（假月經(jīng))；③“螳螂嘴”；④“馬牙”或“板牙”；⑤乳腺腫大。[附]胎糞：是由胎兒期的腸道分泌物、膽汁及咽下羊水中的胎兒皮脂等形成，稠糊狀，墨綠色。一般在生后12小時內(nèi)開始排出胎糞，2～3天排完。(三)產(chǎn)瘤和頭顱血腫產(chǎn)瘤(頭皮\t"/kecheng/2013/_blank"水腫)：是由于產(chǎn)時頭部先露部位軟組織受到產(chǎn)道的壓迫，致使先露部位軟組織內(nèi)淋巴及靜脈回流障礙，液體外滲，形成產(chǎn)瘤。頭顱血腫：是由于產(chǎn)時頭部受到產(chǎn)道的壓迫或外力的作用(如產(chǎn)鉗助產(chǎn))，致使頭顱骨膜下出血形成頭顱血腫。產(chǎn)瘤與頭顱血腫的鑒別---------------------------------------------------------------產(chǎn)瘤頭顱血腫---------------------------------------------------------------病因

頭皮循環(huán)受阻，皮下水腫

骨膜下血管破裂出現(xiàn)時間

出生時即發(fā)現(xiàn)

出生后幾個小時至數(shù)天部位

頭先露部皮下組織

頂骨或枕骨骨摸下形狀

橢圓形或菱形，邊界不清

稍隆起，圓形，邊界清范圍

可超過骨縫，可蔓延至全頭不超過骨縫局部情況

頭皮紅腫，柔軟，無彈性膚色正常，稿硬有彈性壓之下凹，可移動位置壓之不凹，固定，不易移動無波動痞

有波動感消失時間生后2～7天

約需2～4個月(四)\t"/kecheng/2013/_blank"新生兒黃疸生理性黃瘟

病理性黃疽黃疸出現(xiàn)時間生后2～3天

過早，生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸程度

較輕

較重血清總膽紅素足月兒<205μmol/L

足月幾≥205μmol/L（12mg/dl)\t"/kecheng/2013/_blank"早產(chǎn)兒<257μmol/L早產(chǎn)兒≥257μmol/L（15mg/dl)

直接膽紅素≥34μmol/L(2mg/dl)黃疸進展

較慢

較快每日上升>85μmol/L（5mg/dl)黃疸掙續(xù)時闖足月兒2周左右

較長，足月兒>2周早產(chǎn)兒8—4周

早產(chǎn)幾>4周黃疽退而復(fù)現(xiàn)病理因素?zé)o有（五)常見新生兒疾病

根據(jù)臨床病人的情況，示教常見的新生兒疾病，如新生兒窒息、\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎、肺透明膜病變、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、硬腫癥等?！疽娏?xí)方法】在省婦幼保健院新生兒病區(qū)或附一院婦產(chǎn)科的愛嬰?yún)^(qū)見習(xí)，示教新生兒的特點及護理(特別是新生兒洗澡、哺乳)，\t"/kecheng/2013/_blank"新生兒生理性黃疸。在兒科新生兒病區(qū)見習(xí)，示教新生兒病理性黃疽及其他常見的新生兒疾病。

思考題：

1.足月兒與早產(chǎn)兒外觀上的特點。

2.新生兒有哪些特殊生理現(xiàn)象?

3.產(chǎn)瘤與頭顱血腫的區(qū)別?

4.新生兒可出現(xiàn)哪些神經(jīng)反射?

5.生理性黃疸和病理性黃疽如何鑒別?

第六單元臨床各系統(tǒng)疾病見習(xí)一、營養(yǎng)性疾病【目的要求】【見習(xí)內(nèi)容】（一）干\t"/kecheng/2013/_blank"骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄(3)恢復(fù)朔(4)后遺癥期3.治療和預(yù)防（1)多曬太陽，多食富含維生素D，鈣、磷食物（2)藥物治療：維生素D、鈣劑（3)防治各種疾病(腸、腎、肝疾病)(二)\t"/kecheng/2013/_blank"營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良主要因蛋白質(zhì)或總熱量長期攝入不足而引起進行性消瘦、體重減輕或\t"/kecheng/2013/_blank"水腫等。1.病因①

飲食不當；②疾病引起；③先天不足。2.臨床要點表現(xiàn)體重減輕，皮下脂肪減少，以腹部為先，依次為軀干、四肢、臀部，最后為面部。皮膚干燥、彈性減低，頭發(fā)枯黃易折斷，肌肉松弛，出現(xiàn)腹脹。嬰幼兒營養(yǎng)不良分三度，分度特點見下表嬰幼兒營養(yǎng)不良的分度-------------------------------------------------------------------輕度

中度

重度-------------------------------------------------------------------體重

15～25%

26～40%>40%腹部皮下脂肪

0.8～0.4cm0.4cm以下

消失精神萎靡輕或明顯

嚴重肌肉松弛輕或明顯

明顯皮膚

稍蒼白

蒼白、彈性差皺紋，彈性消失腹部皮下脂肪測量方法：在腹部臍旁乳線上，以拇指和食指相距3cm處與皮膚表面垂直成90度角，將皮膚捏起，量其上絳厚度?！疽娏?xí)方法】1.老師選擇典型病例進行病史采集，體檢示范。2.同學(xué)分組進行病史詢問（特別注意喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史和平時健康情況)\t"/kecheng/2013/_blank"醫(yī)學(xué)全.在線、體檢（注意生長發(fā)育指標的測量和骨骼的改變)，老師復(fù)檢每組病人。3.分組匯報病歷，老師啟發(fā)同學(xué)對病例的診斷、鑒別診斷、治療進行討論?！舅伎碱}】1.1，25-(0H)2D3的作用及與PTH的作用異同點。2.在臨床上有哪些征象提示患兒患有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"佝僂病？3.嬰幼兒營養(yǎng)不良的分度。4.營養(yǎng)不良患兒腹部皮下脂肪的測量方法及捎減順序。5.營養(yǎng)不良的并發(fā)癥。6.患兒，男6個月，因多汗來院就診。查體：精神面色可，前囟2cm×2cm大小，頭發(fā)稀少，有枕禿，左頂部有乒乓球感，查血鈣1.87mmol/L，血磷0.63mmol/L。寫出該患兒診斷?7.患兒，女，4個月，因半天來\t"/kecheng/2013/_blank"抽搐2次來院急診?；純号Ｄ涛桂B(yǎng)未加輔食，半天來流涕，好哭鬧，無\t"/kecheng/2013/_blank"發(fā)熱、\t"/kecheng/2013/_blank"咳嗽，大小便正常，抽搐間歇期精神好。查體：體溫37℃，雙眼上翻，面肌顫動，面色發(fā)紺。四肢抖動，前囟平軟2×2cm，頭枕部有乒乓球感，雙肺可聞痰鳴音，布氏征陰性，寫出該患兒最可能的診斷、診斷依據(jù)、進一步檢查和治療?8.1歲患兒，因發(fā)熱咳嗽10天住院?；純荷笈Ｄ涛桂B(yǎng)，4個月來因每日大便3～4次，呈糊狀而改用米糊喂養(yǎng)。查體：體重5公斤，神清、精神萎靡，反應(yīng)差，面色蒼白，全身皮下脂肪消失，右肺可聞中小水泡膏，腹凹，血紅蛋白75g/L，紅細胞2.5×1012／L，白細胞18×109/L，N0.85%，L0.20%。寫出該患兒的診斷和診斷依據(jù)?二、循環(huán)系統(tǒng)【目的要求】1.熟悉房間隔缺損、室間隔缺損、\t"/kecheng/2013/_blank"動脈導(dǎo)管未閉及法樂四聯(lián)征的臨床特點。2.掌握小兒心率、血壓的正常值。3.掌握心臟的視、觸、叩，聽。【見習(xí)內(nèi)容】（一)心臟血管的生理特點1.心率年齡愈小心率愈快。當小兒哭鬧、運動；進食。發(fā)熱時心率增快，體溫升高1℃，其心率可增快10～15次/分，正常各年齡階段的心率如下：年齡階段新生兒期嬰兒期幼兒期學(xué)齡前期

學(xué)齡期心率(次/分)

120～140

110～130

100～120

80～10070～902.血壓小兒上肢動脈血壓正常值推算公式1歲內(nèi)收縮壓(kPa)=9.1＋(月齡×0.27)（mmHg)=68＋（月齡×2)1歲以上收縮壓(kPa)=10.7＋(年齡×0.27)（mmHg)=80＋（年齡×2)舒張壓為收縮壓的2/3。收縮壓高于此標準2.7kPa(20mnHg)以上為\t"/kecheng/2013/_blank"高血壓，低于此標準2.7kPa（20mmHg)以下為低血壓。3.出生后卵圓孔和動脈導(dǎo)管變化（1)出生后卵圓孔功能性關(guān)閉(因為卵圓孔簾膜為單向瓣，右→左，生后左心房壓力增高并超過右房，使右房→左房不可能)。生后6～7個月解剖上關(guān)閉。（2)生后動脈導(dǎo)管功能性關(guān)閉，3～4個月解剖關(guān)閉。（二)先天性心臟病1.分流：根據(jù)血液分流分三大類左向右分流型(潛伏膏紫型)：室缺、房隔、動脈導(dǎo)管未閉右向左分流型(育紫型)：法樂四聯(lián)征無分流（無青紫型)：肺動脈狹窄2.臨床特點（1)左→右分流先天心的共同臨床特點癥狀：①體循環(huán)供血不足表現(xiàn)：活動后氣促、乏力、多汗，體重增長慢、面色蒼白，夜間難眠、煩躁。

②肺循環(huán)充血的表現(xiàn)：易患呼吸道感染。

③\t"/kecheng/2013/_blank"肺動脈高壓表現(xiàn)：青紫。

暫時性青紫：當劇哭，活動后、患\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎時可出現(xiàn)暫時育絮；持續(xù)性青紫：當肺血管硬化時有持續(xù)性青紫（艾森曼格綜合征)。

④并發(fā)癥：肺炎、充血性\t"/kecheng/2013/_blank"心力衰竭，亞急性細菌性心內(nèi)膜炎。

體征：

①心尖搏動彌散

②心尖抬舉性搏動

③心濁音界擴大

④心前區(qū)可聞雜音，P2亢進

X線檢查：肺動脈段突出，肺野充血，肺門血管影增粗，肺門“舞蹈”征。

(2)法樂四聯(lián)征(右→左分流先天心)的臨床特點

法樂四聯(lián)征的四種解剖異常：

①肺動脈狹窄；②室間隔缺損；③主動脈騎跨；④右心室肥厚。

癥狀：①青紫②蹲踞現(xiàn)象

③體循環(huán)缺氧表現(xiàn)（頭暈、缺氧發(fā)作、生長發(fā)育落后)

④杵狀指(趾)

⑤并發(fā)癥：腦血栓、\t"/kecheng/2013/_blank"腦膿腫

體征：

①心前區(qū)隆起

②心濁音界擴大

③心臟雜音

④P2減弱

X線檢查：靴形心，肺野清晰。3.常見先天心的鑒別房間隔缺損室間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉法樂四聯(lián)征臨床特點

體循環(huán)不足

同左

同左、聲嘶

青紫、杵狀指肺循環(huán)充血

周圍血管征

缺氧發(fā)作條件青紫條件差異性青紫

蹲踞現(xiàn)象雜音部位

第2～3肋間

第3～4肋間

第2肋間第2～4肋間雜音性質(zhì)

Ⅱ～Ⅲ級收縮

Ⅲ～ⅣV級粗糙

Ⅱ～Ⅳ級連續(xù)

Ⅱ～Ⅳ級噴射期吹風(fēng)樣雜音

全收縮期雜音

性機械樣雜音

性收縮期雜音雜音伴\t"/kecheng/2013/_blank"震顫

無

有

有

可有P2

亢進，固定分裂

亢進增強

減低房室增大右房、右室大左右室大，左室、左房大右室大左房可大x線肺野

充血

充血

充血

清晰肺門舞蹈

＋

＋＋－心導(dǎo)管右房血氧大于右心室大于肺動脈血氧大

右心導(dǎo)管進入

上、下腔靜脈

右心房于右耷室主動脈【見習(xí)方法】1.老師選擇典型病例進行病史采集，心臟視、觸、叩、聽的示范。2.同學(xué)分組進行病史詢問(注意母孕期是否有不良病史)、體檢(特別注意心臟視、觸、叩、聽)，老師復(fù)檢每組病人。3.分組匯報病歷，老師啟發(fā)同學(xué)對病例的診斷、鑒別診斷、治療進行討論?！舅伎碱}】1.先天心的定義。2.先天心根據(jù)血液分流的分類。3.左向右分流的先天心在臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查方面有何異同點？4.法四包括哪幾種畸型，其臨床特點如何？5.四種常見先天心的血液動力學(xué)改變特點。6.四種常見先天心雜背的來源。7.動脈導(dǎo)管未閉為何出現(xiàn)聲音嘶啞、差異性青紫、周圍血管征？8.法樂四聯(lián)征蹲踞現(xiàn)象、缺氧發(fā)作的原理。9.6歲患兒，胸骨左緣第2肋間有Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音，肺動脈瓣區(qū)第2心音亢進，固定分裂。該患兒最可能的診斷?10.6歲患兒，生后有哭鬧后青紫，6個月后青紫漸明顯，平時喜蹲踞。哭鬧時有突發(fā)呼吸急促，青紫加重，嚴重時伴\t"/kecheng/2013/_blank"暈厥．此次因同樣發(fā)作急診住院。體檢：口唇、指趾甲青紫，胸骨左緣第2～3肋間聞及Ⅲ/Ⅳ級收縮期噴射性雜音。肺動脈第2音減弱。此患兒最可能的先心病是什么?

第七單元\t"/kecheng/2013/_blank"兒科學(xué)臨床基本技能操作訓(xùn)練教學(xué)目標1.掌握新生兒復(fù)蘇的步驟。2.了解新生兒氣管插管術(shù)。教學(xué)要求1.示范新生兒復(fù)蘇、新生兒氣管插管術(shù)。2.分組進行新生兒復(fù)蘇、新生兒氣管插管術(shù)。見習(xí)準備１．預(yù)習(xí)見習(xí)指導(dǎo)和課本相關(guān)內(nèi)容。２．帶齊筆、筆記本、白大衣、聽診器、口包、帽。見習(xí)方法1.示范新生兒復(fù)蘇、新生兒氣管插管術(shù)。2.分組進行新生兒復(fù)蘇、新生兒氣管插管術(shù)。新生兒復(fù)蘇的步驟及新生兒氣管插管新生兒復(fù)蘇的步驟(一)快速評估出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標：1.羊水清嗎？2.是否有哭聲或呼吸？3.肌張力是否好？4.膚色是否紅潤？如以上任何1項為“否”，則進行以下初步復(fù)蘇。(二)初步復(fù)蘇1.保暖：將新生兒放在輻射保暖臺上或因地制宜采取保溫措施如用預(yù)熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等。因會引發(fā)呼吸抑制也要避免高溫；2.體位：置新生兒頭輕度伸仰位(鼻吸氣位)；3.吸引：在肩娩出前助產(chǎn)者用手擠捏新生兒的面、頦部排出(或用吸球吸出)新生兒的口咽、鼻中的分泌物。娩出后，用吸球或吸管(8F或10F)先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和\t"/kecheng/2013/_blank"迷走神經(jīng)性的心動過緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時間(<10s)，吸引器的負壓不超過100mmHg(1mmHg=0.13\t"/kecheng/2013/_blank"藥品數(shù)據(jù)3kPa)；羊水胎糞污染時的處理：當羊水有胎糞污染時，無論胎糞是稠或稀，頭部一旦娩出，先吸引口、咽和鼻，可用大孔吸管(12F或14F)或吸球吸胎糞，接著評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續(xù)初步復(fù)蘇；如無活力，采用胎糞吸引管進行氣管內(nèi)吸引(圖2)。4.擦干：快速擦干全身；5.刺激：用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓人\t"/kecheng/2013/_blank"工呼吸。(三)氣囊面罩正壓人工呼吸1.指征：(1)呼吸暫?；虺槠鼧雍粑?；(2)心率<100次/min；(3)持續(xù)的中心性青紫。2.方法：(1)最初的幾次正壓呼吸需要30~40cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，以后維持在20cmH2O；(2)頻率40~60次/min(胸外按壓時為30次/min)；(3)充分的人工呼吸應(yīng)顯示雙肺擴張，由胸廓起伏、呼吸音、心率及膚色來評價；(4)如正壓人工呼吸達不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞(可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開)或氣囊是否漏氣，面罩型號應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜；(5)經(jīng)30s100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步減少并停止正壓人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率<100次/min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管導(dǎo)管施行人工呼吸，如心率<60次/min，繼續(xù)正壓人工呼吸并開始胸外按壓；(6)持續(xù)氣囊面罩人工呼吸(>2min)可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和在空氣中敞開胃管端口來緩解。新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓人工呼吸。用90%~100%氧快速恢復(fù)缺氧癥狀，如不能得到氧可給新生兒用空氣進行正壓通氣。國內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動充氣式氣囊(250ml)。有條件最好配備壓力表。要達到高濃度氧(90%~100%)需要連接儲氧器。(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管1.氣管插管指征：(1)需要氣管內(nèi)吸引清除胎糞時；(2)氣囊面罩人工呼吸無效或要延長時；(3)經(jīng)氣管注入藥物時；(4)特殊復(fù)蘇情況\t"/kecheng/2013/_blank"醫(yī).學(xué)全在線，如先天性\t"/kecheng/2013/_blank"膈疝或超低出生體重兒。2.準備：進行氣管插管必需的\t"/kecheng/2013/_blank"器械和用品應(yīng)存放一起，在每個產(chǎn)房!手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管(無管肩)、不透射線和有cm刻度。如使用金屬管芯，不可超過管端。氣管導(dǎo)管型號和插入深度的選擇見表1。表1不同體重氣管導(dǎo)管型號和插入深度(唇—端距離)的選擇

體重(g)

導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)mm

唇—端距離cm*

≤1000

2.5

6~2000

3.0

7~3000

3.5

8>3000

~4.0

9

*為上唇至氣管導(dǎo)管管端的距離3.方法：(1)左手持喉鏡，使用帶直鏡片(\t"/kecheng/2013/_blank"早產(chǎn)兒用0號，足月兒用1號)的喉鏡進行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3個手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒頦部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑入，將舌頭推至口腔左邊，推進鏡片直至其頂端達會厭軟骨谷。(2)暴露聲門，采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時需將整個鏡片平行朝鏡柄方向移動使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向