急腹癥臨床診斷要點及風(fēng)險防范課件

急腹癥臨床診治要點及

風(fēng)險防范

急性腹痛診治過程中面臨的問題起病急、來勢兇，短時間內(nèi)常難于做出診斷病變復(fù)雜多樣，多與腹部相關(guān)，但也可為全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦、兒等多學(xué)科疾病常出現(xiàn)延誤診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成貽誤病情、人財浪費、甚至醫(yī)療糾紛外科急腹癥誤診誤治的表現(xiàn)形式應(yīng)該手術(shù)的病人，未接受手術(shù)治療應(yīng)該不手術(shù)的病人，被手術(shù)治療應(yīng)該早期手術(shù)的，延誤到晚期才手術(shù)治療應(yīng)該手術(shù)治療，但是錯誤的選擇了臟器病變的復(fù)雜性導(dǎo)致漏診綜合性的治療措施認(rèn)識不足科學(xué)的診斷方法是避免錯誤的關(guān)鍵診斷有賴于病史采集、體格檢查和輔助檢查再加上科學(xué)的分析方法，就可能在診斷上達(dá)到定位、定因、定性的正確結(jié)果收集病史是打開診斷門戶的鑰匙腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系起病方式和誘因腹痛性質(zhì)腹痛程度腹痛部位腹痛伴否放射痛腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系既往史、個人史、月經(jīng)史、手術(shù)史、藥物史等系統(tǒng)全面而又重點突出的體格檢查是診斷的客觀依據(jù)

全身情況一般情況（T、P、R、BP……）第一印象極具價值：神志/體位+表情/皮膚（黃染、淤斑、貧血…）腹部檢查檢查順序：“視、觸、叩、聽”“肛、殖、量、穿”適量的有針對性的輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)三大常規(guī)例行檢查X線

胸片/腹平片、CT等超聲

急診超聲腹腔穿刺、后穹隆穿刺

MRI

腹主動脈瘤破裂常見于60～70歲老年男性病人危險因素有：吸煙、糖尿病、高脂血癥臨床表現(xiàn)可有三聯(lián)征：腹部和或腰背部劇烈持續(xù)性疼痛；腹部可觸及搏動性腫塊；低血壓。診斷方法為腹部增強CT或血管造影。腸系膜血管栓塞或血栓形成多有心肌梗塞或房顫病史突發(fā)性腹部劇烈疼痛，發(fā)病時腹痛程度與腹部體征不成比例；伴循環(huán)狀態(tài)不良；逐漸出現(xiàn)腹膜炎體征，甚至休克X線片可見腸腔擴張，氣液平面，但X線片也可能正常；血管造影可明確診斷。應(yīng)及時手術(shù)，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止腸壞死。

注意急腹癥診療中的鑒別要點

外科急腹癥特點起病急驟、多無先驅(qū)癥狀腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫腹痛為主癥，全身中毒反應(yīng)（發(fā)熱等）于后出現(xiàn)有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛

內(nèi)科急性腹痛特點起病可急可緩，多有先驅(qū)癥狀腹痛呈間歇發(fā)作，含糊而固定腹痛是多癥狀之一表現(xiàn)/階段性主癥，常先有全身中毒反應(yīng)無明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失腹外病變的急性腹痛常有他部位陽性體征內(nèi)科醫(yī)師遇下列情況應(yīng)請有關(guān)科室會診急性腹痛局限、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)征象者女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異?；蜿幍莱鲅呦扔懈雇春蟀榘l(fā)熱，且體溫逐漸增高者病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng)內(nèi)科處理無好轉(zhuǎn)者急腹癥與（內(nèi)科）肺、心血管疾病的鑒別肺炎、胸膜炎肺下葉或胸膜病變侵及橫膈，早期炎癥放射到上腹或肩部?；紓?cè)上腹持續(xù)性疼痛可伴惡心、嘔吐、肌緊張。腹部無腹膜刺激征；伴發(fā)呼吸道癥狀、發(fā)熱。心絞痛、心肌梗塞上腹心窩部痛，可伴惡心、嘔吐。心律、心率、心電圖變化。過敏性紫癜（腹型）

兒童青少年多見。上感史及前驅(qū)癥狀后，首發(fā)癥狀皮膚紫癜，以下肢伸側(cè)、臀部多見。50%出疹1-7天后陣發(fā)性腹絞痛、持續(xù)鈍痛夜間較重，部位多不固定；癥狀與體征不一致；可伴便血、腹瀉關(guān)節(jié)腫痛等。風(fēng)濕性腹痛

病變呈現(xiàn)系統(tǒng)性，或有既往史

腹型癲癇兒童青少年，以突發(fā)臍周、上腹部劇痛（如絞痛或刀割樣痛）伴有意識障礙為特點。持續(xù)幾分鐘至數(shù)小時，一年或一日數(shù)次，可有四肢抽搐、腹肌跳動、惡心嘔吐，無發(fā)熱。注意詢問病史。糖尿病性假性急腹癥（假性腹膜炎）

酮癥酸中毒患者酸中毒產(chǎn)物刺激腹腔神經(jīng)叢、腹膜及失鈉、失水、失氯等致胃腸痙攣，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，可劇烈痛、壓痛、肌緊張，酷似腹膜炎、闌尾炎、腸梗阻。注意急腹癥與婦科疾病的鑒別婦科急癥多為急性下腹痛，常見以下原因內(nèi)出血：宮外孕、黃體破裂腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂：卵巢腫瘤、漿膜下子宮肌瘤盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎經(jīng)血排出受阻：經(jīng)血逆流；宮腔、頸粘連子宮異常收縮：痛經(jīng)、子宮腺肌癥

急性盆腔炎

淋球菌感染、產(chǎn)（流產(chǎn)）后多見。下腹痛、壓痛、反跳痛伴發(fā)熱，誤為急性闌尾炎。白帶增多、宮頸舉痛。卵巢破裂

濾泡破裂、黃體破裂。后者多見，14~30歲育齡婦女，突發(fā)劇烈下腹痛、惡心、嘔吐，下腹壓痛，如右下腹壓痛常在麥?zhǔn)宵c，腹肌無緊張。宮頸堅實無觸痛。急腹癥的診療特點

臨床急性腹痛屬“異病同癥”，這種“由癥診病”的診斷思路要求臨床醫(yī)師既要掌握多學(xué)科疾病的基礎(chǔ)知識，也要培養(yǎng)、提高對各種病癥的邏輯思維能力，以達(dá)到正確診斷。急性腹痛多病情復(fù)雜，對臨床經(jīng)驗不足者來說，采取合理的方案、程序進(jìn)行妥善處理遠(yuǎn)比追求莫衷一是的診斷重要。尋求診斷步驟和初步處理措施是相輔相成的，二者在過程上并不沖突：處理過程中逐步明確診斷；在明確診斷過程中實際上已對該病進(jìn)行了相應(yīng)處理。首先警惕、排除危重型急腹癥(如：腹主動脈瘤破裂、腹主動脈夾層、重癥胰腺炎、重癥膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、全小腸扭轉(zhuǎn)等）。因此尤其強調(diào)生命體征的檢測/監(jiān)測。持續(xù)性深位、劇烈腹痛而無明顯的體征（癥征不符）常是血管阻塞的提示，特別是腸系膜血管閉塞、腹內(nèi)疝等。急腹癥的診斷風(fēng)險意識多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥，尤其是表現(xiàn)不典型時。充分認(rèn)識動態(tài)觀察、留觀隨訪急性腹痛的重要意義（責(zé)任），任何一個急腹癥都有誤、漏診，貽誤病情、導(dǎo)致醫(yī)療糾紛之可能。及時下決定進(jìn)行原則性治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)比尋找正確的診斷更重要，從而為準(zhǔn)確診斷贏得時機。持續(xù)6小時以上的急性腹痛患者，在明確診斷的情況下，均應(yīng)作為外科急腹癥對待，應(yīng)想到是否有手術(shù)指征。在考慮剖腹探查手術(shù)之前，要能回答以下2個問題：1.探查的指征是否明確；2.是否存在手術(shù)的禁忌癥。當(dāng)病例資料顯示病情很奇怪時，一定要非常小心。合理的會診，分擔(dān)風(fēng)險；注意充分完善檢查并作詳細(xì)的病情觀察記錄，在“舉證倒置”的