急診醫(yī)學2課件

《急診醫(yī)學》第三章休克

復習、課前提問心臟性猝死（SCD）指未能預料的于突發(fā)心臟癥狀1小時內發(fā)生的心臟原因死亡。（猝死定義核心問題是事件的非外傷性質和突然死亡是未預料和瞬間發(fā)生的、難于復蘇的。猝死是不可復的死亡概念）第三章休克：孫樹杰復習、課前提問心臟驟停典型表現意識突然喪失呼吸停止

大動脈搏動消失基本生命支持（BLS）A(airway)開放氣道

B(breathing)人工呼吸

C(circulation)胸外按壓

D(defibrillation)電除顫第三章休克：孫樹杰

休克（Shock）

系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程。休克第三章休克：孫樹杰病因分類

病理生理機制

實驗室輔助檢查

治療

臨床特點

診斷鑒別診斷

休克第一節(jié)概述第三章休克：孫樹杰分類休克

病因分類血流動力學分類神經源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

第三章休克：孫樹杰病理生理機制

病理生理改變微循環(huán)收縮微循環(huán)淤血微血栓和DIC釋放兒茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽細胞膜功能障礙炎癥介質釋放內皮細胞損傷再灌注損傷MODS心肌抑制肺泡塌陷腦水腫少尿肝臟解毒功能下降腸粘膜屏障受損微循環(huán)改變體液代謝改變炎癥介質釋放重要器官繼發(fā)損害第三章休克：孫樹杰休克早期(缺血性缺氧期、代償期)休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)病理生理機制—分期第三章休克：孫樹杰血細胞聚集成團塊，似淤泥狀，在血管內擺動病理生理機制第三章休克：孫樹杰臨床特點—分級

第三章休克：孫樹杰血常規(guī)尿、便常規(guī)凝血功能實驗室檢查血生化各臟器功能判斷出凝血判斷腎功能消化道出血RBC/Hb測定：失血性休克診斷WBC計數/分類:感染性休克診斷第三章休克：孫樹杰輔助檢查X線檢查

心電圖

血流動力學

微循環(huán)檢查

CVPCO

PCWP

第三章休克：孫樹杰監(jiān)測－一般監(jiān)測精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量第三章休克：孫樹杰中心靜脈壓（5-10cmH2O）監(jiān)測－特殊監(jiān)測

休克特殊監(jiān)測胃腸粘膜內pH值

心排出量心臟指數動脈血乳酸分析DIC檢測血氣分析肺毛細血管楔壓(6-15mmHg)

第三章休克：孫樹杰不典型原發(fā)病

不典型心肌梗死呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐等為主要表現無心前區(qū)疼痛及典型的心電圖表現診斷－特殊情況診斷老年患者/免疫功能低下嚴重感染體溫不升白細胞數不高第三章休克：孫樹杰診斷－特殊情況診斷脈細心音低鈍心率增快奔馬律呼吸急促尿量減少表情緊張少數血壓高尿常規(guī)改變肢端濕冷早期表現第三章休克：孫樹杰休克各種類型區(qū)分體質性低血壓體位性低血壓鑒別診斷第三章休克：孫樹杰休克治療

去除原因、誘因

恢復有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

增進心臟功能

恢復正常代謝

治療－治療原則第三章休克：孫樹杰5留置導尿管監(jiān)測尿量補充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療－一般措施（2）第三章休克：孫樹杰多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)異丙腎上腺素心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min治療－血管活性藥物第三章休克：孫樹杰去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克：4-8μg/min腎上腺素過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100～200μg/min治療－血管活性藥物第三章休克：孫樹杰1糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂保持有效腎灌注3血液凈化治療2補充容量前提下使用強效利尿劑合并有腦水腫可使用脫水劑治療－防治并發(fā)癥及MODS急性腎功能衰竭第三章休克：孫樹杰保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧

應用呼吸興奮劑機械通氣急性呼吸衰竭治療－防治并發(fā)癥和MODS

第三章休克：孫樹杰降低顱內壓使用呼吸興奮劑腦代謝活化劑加強支持療法安定、苯巴比妥治療－防治并發(fā)癥及MODS

腦水腫治療第三章休克：孫樹杰抗血小板凝集改善微循環(huán)應用肝素補充凝血因子處理并發(fā)癥溶栓治療

治療－防治并發(fā)癥和MODS

DIC治療第三章休克：孫樹杰低血容量性休克

Hypovolemicshock

心源性休克

Cardiacshock感染性休克

Septicshock

過敏性休克Anaphylacticshock神經源性休克Neurogenicshock休克Shock第二節(jié)各類休克特點及急救第三章休克：孫樹杰血漿丟失失血脫水嚴重創(chuàng)傷其他病因低血容量性休克低血容量性休克第三章休克：孫樹杰低血容量性休克失血量估計第三章休克：孫樹杰低血容量性休克治療緊急治療心跳、呼吸驟停立即行心肺復蘇病情危急邊救治邊檢查、邊診斷先救治后診斷進行抗休克治療第三章休克：孫樹杰低血容量性休克治療可使用休克服(褲)據估計，約可增加600～2000ml的血液盡快控制活動性大出血第三章休克：孫樹杰建立靜脈通道吸氧、機械通氣監(jiān)測生命指征配血測尿量完善臨床檢查進行病情評估按胸/腹/頭/四肢順序外科處置急診手術緊急措施

低血容量休克治療第三章休克：孫樹杰補液原則補液量補液種類實施晶/膠比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L時,補充RBC低血容量性休克－補充血容量

先快后慢失血量的2－4倍速度和量根據監(jiān)測結果調整第三章休克：孫樹杰

血壓脈搏尿量中心靜脈壓紅細胞比容等有條件可行血流動力學監(jiān)測補液監(jiān)測灌注良好指標尿量＞0.5ml/(kg?h)SBP＞100mmHg

脈壓＞30mmHgCVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克第三章休克：孫樹杰1休克糾正:生命體征平穩(wěn)肢體變暖2補液量不足:5-10min輸液200ml后血壓不變3心功能不全:補液量足,無出血,而血壓仍低4交感神經過度興奮:病人煩躁、血壓增高低血容量休克補液評價第三章休克：孫樹杰1心肌收縮力降低3心室充盈功能障礙2心臟射血功能障礙心源性休克－病因第三章休克：孫樹杰一般治療限制補液量和速度血管活性藥抗心律失常嗎啡鎮(zhèn)靜心源性休克－治療

第三章休克：孫樹杰24h內不用或少量應用洋地黃類1不用或少量應用糖皮質激素2能量合劑和極化液3主動脈內氣囊反搏術（IABP）4心源性休克－治療

急診冠狀動脈介入治療(PCI)5第三章休克：孫樹杰感染性休克－病因革蘭陰性G-桿菌感染病毒革蘭陽性G+球菌感染其他致病微生物真菌

常見病因第三章休克：孫樹杰感染性休克－分型第三章休克：孫樹杰1.補液使CVP達到8-12mmHg平均動脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg·h中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目標治療①2.血管活性藥物

多巴胺去甲腎上腺素多巴酚丁胺液體復蘇第三章休克：孫樹杰3.輸注紅細胞

液體復蘇使CVP已達到8-12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，應輸注紅細胞使血細胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目標治療②4.補充血小板血小板＜5×109/L時，即給血小板懸液1-2Ｕ治療血小板在(5-30)×109/L，且有明顯出血傾向時，應考慮輸注血小板液體復蘇第三章休克：孫樹杰常見抗原

異種蛋白

胰島素加壓素蛋白酶抗血清青霉素酶花粉浸液食物異體蛋白藥物

抗生素類局麻藥化學試劑過敏性休克第三章休克：孫樹杰升壓藥:DA20-40mg靜注/肌注正腎1mg稀釋靜注過敏性休克－治療123423藥物性者必須立即停藥

確診后必須注射腎上腺素

加速補液如肺水腫，減慢速度

急救處理（1）第三章休克：孫樹杰糖皮質激素地塞米松10-20mg/次甲潑尼龍100-300mg523867維持氧合氣管插管/氣管切開

脫敏藥異丙嗪25-50mg肌注/靜注檢查血壓/脈搏觀察呼吸過敏性休克－治療急救處理（2）第三章休克：孫樹杰常見病因急救處理神經源性休克

外傷所致劇痛脊髓損傷藥物麻醉

祛除病因吸氧注射腎上腺素血管活性藥物補充血容量第三章休克：孫樹杰復習什么是生存鏈（AdultChainofSurvival）？是現場生命急救的四個重要環(huán)節(jié)：及早呼救啟動EMSS、及早正規(guī)有效地CPR、及早心臟直流電除顫、及早高級生命支持，四個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，構成生命急救的四個重要組成部分。為什么要早期除顫：成人非創(chuàng)傷性的心跳呼吸驟停80%以上為室顫；直流電除顫對室顫是最有效的治療方法；隨著心跳停止時間的延長每延遲1分鐘，除顫成功率下降7%~10%；隨著室顫的時間延長，很快轉為心電靜止失去除顫機會。第三章休克：孫樹杰復習過敏性休克的急救處理要點

凡藥物引起的過敏性休克，立即停用或清除引起過敏反應的藥物，檢查血壓，檢測脈搏，觀察呼吸，立即給予腎上腺素、糖皮質激素、升壓藥、脫敏藥等，積極擴容、多器官功能保護支持治療。發(fā)現過敏性休克，立即注射腎上腺素，小兒0.01mg/kg，最大劑量0.5mg/kg，皮下注射，必要時每隔15分鐘注射一次；成人首次0.5mg皮下或肌內注射，隨后0.025～0.05mg靜注，效果不佳可在15分鐘內重復注射。心跳呼吸停止立即心肺復蘇。第三章休克：孫樹杰復習下述哪種休克單獨使用血管收縮藥效果好：心源性休克感染性休克過敏性休克低血容量性休克神經源性休克第三章休克：孫樹杰復習關于休克的描述，正確的是：(多選題)A.休克是以低血壓為主要病理改變的