瀘州醫(yī)學(xué)院外科課件

第三十章

第一節(jié)食管癌

（Esophagealcarcinoma）

12/8/20221

一、解剖復(fù)習(xí)食管是連接咽與胃的管道，是由胚胎前腸發(fā)育而來，起于C6-下至T10，成人長25cm-30cm。（圖15）

食管分為：

頸段：C6-T1長4-5cm

胸段：上段：T1-T4長5-6cm中段：T4-T8長7-8cm下段：T8-T10長7-8cm腹段：T10-賁門，長2-3cm12/8/20222圖15食管的分段12/8/20223圖16食管的動(dòng)脈12/8/20225圖17胸導(dǎo)管12/8/20226圖18食管的淋巴12/8/20227三、病因與人群分布、年齡、性別、職業(yè)、生活環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳易感性有關(guān)。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)及分析，食管癌是由多種因素所致。常見因素：1、化學(xué)致癌因素：亞硝胺，可在體內(nèi)、體外形成，高發(fā)區(qū)人群的唾液中亞硝胺含量均高出低發(fā)區(qū)。鹽亭人的腌菜中亞硝胺的含量就高。2、真菌（生物性因素）：發(fā)酶食物，黃菊酶菌，如花生、谷物等，有些真菌能促進(jìn)亞硝胺形成。3、缺乏維生素：A、B12、C………4、缺乏微量元素：銅、鐵、鋅、氟、硒等。5、煙、酒、辛辣、燙、粗糙食物。6、遺傳易感因素

總之，確切的病因不清楚，尚在研究中!12/8/20228（二）形態(tài)分型：髓質(zhì)型：54%，惡性程度高、切除率占第三位，較早③。潰瘍型：20%，惡性程度中、切除率最低（梗阻病狀出現(xiàn)晚④）縮窄型：10%，惡性程度中度，環(huán)形生長，切除率占第二位，梗阻癥狀出現(xiàn)早②。蕈傘型：10%，惡性程度低，管腔內(nèi)生長，切除率最高梗阻癥狀出現(xiàn)早①。細(xì)胞病理分型：多為鱗狀上皮細(xì)胞癌，（食管粘膜多為鱗上皮）頸段、上段、中段、下段少見，為腺鱗癌（角化癌或混合癌）、下段、賁門部。12/8/2022101987年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）的食管癌分期標(biāo)準(zhǔn)國際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)我國分期0TisN0MO0ⅠT1N0MOⅠⅡaT2N0MOⅡT3N0MOⅢⅡbT1N1MOT2N1MOⅢT3N1MOT4任何NMOⅣ任何T任何NM1Ⅳ12/8/2022122、胸骨后針刺、燒灼感50%的病員有此感覺，食物刺激病變部位的糜爛面或潰瘍所致。3、食管內(nèi)的異物感病員進(jìn)食、咽吞時(shí)無癥狀，進(jìn)食后方感覺管內(nèi)有米粒、菜葉貼附于食管壁上，咳之不出，咽之不下。為病變區(qū)充血、水腫、稍高于正常粘膜，粘膜下N叢受刺激所致。4、咽部干燥及緊縮感病員常述頸部不適、似有被束縛感覺。為癌腫刺激食管壁，引起食管蠕動(dòng)，咽部括約肌痙攣，而產(chǎn)生的異常感覺。12/8/2022145、食物停滯感病員在吞咽時(shí)，感覺食物似有粘性，下降緩慢，覺食物停于某處一段時(shí)間，再行下降，并有下梯坎的感覺，為局部粘膜僵硬，舒縮不一致所造成的。（二）Ⅱ-Ⅲ期，即典型癥狀1、吞咽困難：始于干硬食物→湯沖服→軟食→半流→全流→水→×。這個(gè)過程叫進(jìn)行性吞咽困難。2、疼痛：隱痛、鈍痛、針刺痛。多于進(jìn)食時(shí)加重，持續(xù)時(shí)間較長（食物刺激）。3、吐粘液樣物質(zhì)：嘔吐物質(zhì)為食管內(nèi)分泌物、涎液，常伴有咽下食物，開始為梗阻時(shí)出現(xiàn)，以后就每于進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)，病員常自行限制飲食。4、消瘦、體重下降12/8/202215（三）晚期癥狀（Ⅲ-Ⅳ）1、有典型期癥狀2、頸部腫物：鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左側(cè)多見，右側(cè)較少見。3、刺激性嗆咳：（上、中、頸段）每于吞咽、進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)，喝水時(shí)最為明顯（氣管受累及食管氣管瘺時(shí)出現(xiàn)）。4、聲音嘶?。汉矸瞪窠?jīng)受損（癌腫、淋巴結(jié)長大所致）。5、惡病質(zhì)、明顯消瘦、脫水明顯。6、背心疼痛（癌腫侵犯）：定位無緩解，以夜間為甚。為什么？7、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肝、腹腔等，骨骼甚至出現(xiàn)黃疸、頭昏、頭痛，Hornerk征。頸交感N受損“Horner’s”，同側(cè)面部無汗、眼球下陷、眼裂變窄，瞳孔縮小。12/8/202216六、診斷1、病史、年齡（40歲以上）2、查體（早期可無陽性發(fā)現(xiàn)）3、纖維胃鏡（早期-中期很適用），診斷技術(shù)的發(fā)展4、食管吞鋇攝片5、必要時(shí)作胸，腹部CT可確診，但注意鑒別診斷：食管瘢痕狹窄，賁門失馳癥，返流性食管炎、食管靜脈曲張，食管憩室等。七、治療（以手術(shù)為主的綜合治療）（一）食管癌的手術(shù)指征：1、0-Ⅱ、部份Ⅲ期病人：2、年齡不受限，主要對生理年齡；12/8/2022173、全身情況（心肺、肝、腎）；4、病變長度：頸、上段3.0cm，中段5.0cm，下段賁門6.0cm5、病程半年內(nèi)；6、無晚期癥狀、手術(shù)禁忌癥（晚期癥狀就是手術(shù)禁忌癥）。我國的食管癌技術(shù)領(lǐng)先于國際，近年來，由吻合技術(shù)，吻合器械的改進(jìn)，吻合口漏的發(fā)生率已明顯下降，一般的統(tǒng)計(jì)數(shù)字1-3%，我院近10年來，幾乎沒有吻合口漏的發(fā)生。（二）手術(shù)治療：根治性（器械吻合）（24、25）、姑息性（醫(yī)療器械的發(fā)展）、減癥手術(shù)：轉(zhuǎn)流手術(shù)（圖19）、置管術(shù)、氣管支架（26、27）、造瘺術(shù)（圖20、21、22、23）12/8/202218圖21荷包縫合中央切口插入橡皮管12/8/202220圖22距第一個(gè)荷包縫線1厘米作第二個(gè)荷包縫合12/8/202221上、中段食管癌切除食管范圍胃代食管，頸部吻合術(shù)24圖食管癌切除后胃代食管術(shù)12/8/202223圖25橫結(jié)腸代食管術(shù)12/8/202224圖27安陽-I型食管置管各部結(jié)構(gòu)及食管腔內(nèi)置管方法12/8/