2020顱腦疾病手術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用專家共識(shí)

2020顱腦疾病手術(shù)后抗癲痛藥物應(yīng)用專家共識(shí)（全文）癲癇發(fā)作是顱腦外科疾病較為常見(jiàn)的伴隨癥狀，整體約占3%~40%。其中腦腫瘤30%，腦血管病40%，腦外傷患者6%~53%。術(shù)前未診斷癲癇的患者的術(shù)后預(yù)防術(shù)后預(yù)防性AEDs應(yīng)用的現(xiàn)狀美國(guó)神經(jīng)科學(xué)會(huì)的調(diào)查顯示，70%的醫(yī)生會(huì)在膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后用AEDs，腦內(nèi)良性腫瘤切除術(shù)和立體定向手術(shù)后用藥率為53.8%和21.4%，而使用率與獲得神經(jīng)外科?？茍?zhí)照的時(shí)間呈正相關(guān)。美國(guó)羅得島州的調(diào)查顯示，81%神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后預(yù)防性抗癲癇治療，而53%神經(jīng)科專家認(rèn)同術(shù)后預(yù)防性應(yīng)AEDs。韓國(guó)報(bào)道3552動(dòng)脈瘤患者術(shù)后65%預(yù)防性應(yīng)用了AEDs。目前，不論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外都沒(méi)有I類循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明這樣做的科學(xué)性。術(shù)后預(yù)防性抗癇藥物的合理性顱腦外科術(shù)后癲癇發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)客觀存在，而癲癇發(fā)作又可能產(chǎn)生諸多的危害。用AEDs的風(fēng)險(xiǎn)也同樣客觀存在。手術(shù)后癲癇發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)不高于傳統(tǒng)抗癲癇藥物的常見(jiàn)并發(fā)癥比例15%，則不建議應(yīng)用AEDs進(jìn)行預(yù)防。學(xué)術(shù)上已證明：AEDs對(duì)癲癇的預(yù)防作用是有限的，特別是晚期癲癇。無(wú)論是主張神經(jīng)外科手術(shù)后常規(guī)應(yīng)用AEDs預(yù)防，還是禁止應(yīng)用AEDs都是不科學(xué)的，應(yīng)當(dāng)有甄別的選擇適當(dāng)?shù)幕颊哌M(jìn)行合理的AEDs預(yù)防應(yīng)用，防止即刻癲癇和早期癲癇發(fā)生。隨著新型抗癇藥物的應(yīng)用，AEDs相關(guān)的不良反應(yīng)在明顯下降，所以術(shù)后AEDs預(yù)防應(yīng)用需要重新審視。不同神經(jīng)外科疾病術(shù)后應(yīng)用AEDs的指證（1）顱腦外傷手術(shù)后（通常指幕上損傷）①改良格拉斯哥昏迷評(píng)分＜10②廣泛腦挫傷或顱骨凹陷性骨折③顱內(nèi)血腫（包括腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫和硬膜外血腫）④開(kāi)放性顱腦損傷⑤外傷后長(zhǎng)時(shí)間（＞24h）的昏迷或記憶缺失（2）幕上腦腫瘤術(shù)后（不建議常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物）①顳葉病灶②神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、胚胎殘基腫瘤③手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（皮質(zhì)暴露時(shí)間＞4h）④惡性腫瘤手術(shù)局部放置緩釋化療藥物⑤病灶侵犯皮質(zhì)或手術(shù)切除過(guò)程中損傷皮質(zhì)嚴(yán)重者⑥復(fù)發(fā)惡性腫瘤手術(shù)并損傷皮質(zhì)嚴(yán)重者⑦術(shù)中損傷引流靜脈或皮質(zhì)供血?jiǎng)用}，預(yù)期會(huì)有明顯腦水腫或皮質(zhì)腦梗死（3）幕上血管病術(shù)后（不建議常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗■癇藥物）①近皮質(zhì)的海綿狀血管瘤或動(dòng)靜脈畸形（尤其是顳葉）②動(dòng)脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫或大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤③自發(fā)性腦內(nèi)血腫④術(shù)中損傷引流靜脈或皮質(zhì)供血?jiǎng)用}，預(yù)期會(huì)有明顯腦水腫或皮質(zhì)腦梗死（4）其它顱腦術(shù)后（尚無(wú)證據(jù)）①顱骨缺損成形術(shù)后②腦膿腫或顱內(nèi)寄生蟲(chóng)（尤其是病灶位于顳、頂葉或開(kāi)顱手術(shù)引起廣泛腦皮質(zhì)損傷者）抗癲癇藥物應(yīng)用的時(shí)機(jī)（1）抗癲癇藥物應(yīng)當(dāng)在麻醉藥物停止時(shí)開(kāi)始應(yīng)用，以防止即刻癲癇發(fā)作。（2）由于目前尚無(wú)證據(jù)證明抗癲癇藥物可以減少晚期癲癇發(fā)作的發(fā)生，預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物通常應(yīng)當(dāng)在術(shù)后2周后逐漸停止使用。（3）如果出現(xiàn)即刻或早期癲癇發(fā)作者參見(jiàn)下節(jié)〃術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作時(shí)的藥物應(yīng)用〃處理。（4）出現(xiàn)顱內(nèi)感染或術(shù)后形成腦內(nèi)血腫者，可以適當(dāng)延長(zhǎng)抗癲癇藥物應(yīng)用時(shí)間?？埂霭B藥物的用法（1）選藥原則：對(duì)意識(shí)影響較小、副作用少、起效較快、藥物間相互作用小。后期用藥可與初始靜脈用藥相同或者不同。（2）方法：首先應(yīng)用靜脈注射抗癲癇藥物，恢復(fù)胃腸道進(jìn)食后，改為口服抗癲癇藥物，換藥過(guò)程中有12?24h的時(shí)間重疊，但應(yīng)注意藥物過(guò)量及中毒問(wèn)題;預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物需達(dá)到治療劑量，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。（3）常用藥物：靜脈注射藥物：左乙拉西坦、丙戊酸鈉、苯巴比妥鈉；口服藥物：奧卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸鈉和卡馬西平。術(shù)前無(wú)癲癇、術(shù)后癲癇的處理一旦患者手術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作應(yīng)選擇合適的抗癲癇藥物進(jìn)行藥物治療，這一點(diǎn)在世界范圍內(nèi)已達(dá)成共識(shí)。文獻(xiàn)報(bào)道，以往最為常用的術(shù)后抗癲癇治療用藥及預(yù)防性藥物是苯妥英鈉，卡馬西平、丙戊酸鈉、苯巴比妥，以及近期出現(xiàn)的奧卡西平，乙左拉西坦也均有文獻(xiàn)報(bào)道。這些AEDs之間對(duì)于顱腦外科術(shù)后癲癇發(fā)作的效果比較，目前并沒(méi)有確切證據(jù)。術(shù)后2周內(nèi)繼發(fā)癲癇發(fā)作的藥物治療（1）如已預(yù)防性使用抗癲癇藥，應(yīng)遵循中華醫(yī)學(xué)會(huì)的《臨床診療指南?癲癇病分冊(cè)》（以下稱為《指南》）的基本原則，加大藥物用量，如已經(jīng)足量，可選擇添加其他藥物治療（2）如果無(wú)預(yù)防性用藥，則應(yīng)遵循《指南》的基本原則，選擇抗癲癇藥物治療。（3）正規(guī)服用抗癲癇藥后無(wú)癲癇發(fā)作，建議結(jié)合腦電圖等相關(guān)證據(jù)3個(gè)月后停藥（患者出院期間應(yīng)注意并發(fā)癥的預(yù)防）。術(shù)后2周后繼發(fā)■癇發(fā)作的藥物治療（1）如果2周后癲癇發(fā)作未得到有效控制或2周后出現(xiàn)反復(fù)的癲癇發(fā)作，結(jié)合其它診斷依據(jù)，可以確定〃癲癇〃的診斷，在排除顱內(nèi)出現(xiàn)術(shù)后新的改變前提下，應(yīng)遵循《指南》的基本原則進(jìn)行治療。（2）如果2周后出現(xiàn)單次發(fā)作，首先選擇單藥治療。同樣需遵循《指南》的原則。（3）由于顱腦外科的病種及手術(shù)切除的程度等因素差異較大，此類患者在正規(guī)治療下癲癇發(fā)作得到完全控制后，何時(shí)減藥或停藥，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，慎重做出決定。術(shù)前有癲癇發(fā)作的患者術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用原則'術(shù)前抗癲癇藥物應(yīng)用原則（1）手術(shù)前應(yīng)該詳細(xì)了解患者的病史和診療過(guò)程。（2）全面了解服用抗癲癇藥物的情況。對(duì)于服藥后無(wú)發(fā)作的患者建議術(shù)前繼續(xù)原有的藥物治療方案；對(duì)于服藥后仍有發(fā)作的患者，建議調(diào)整藥物種類。（3）對(duì)于手術(shù)前服藥不正規(guī)或未服藥的患者，可根據(jù)《指南》選擇合理抗癲癇藥物治療。（4）術(shù)前需要接受EEG等電生理學(xué)檢查，調(diào)整抗癲癇藥物方法，參照《癲癇手術(shù)前后抗癲癇藥應(yīng)用共識(shí)》。2.術(shù)后抗■癇藥物的減量和停藥（1）與癲癇無(wú)關(guān)的手術(shù)時(shí)，術(shù)后應(yīng)當(dāng)繼續(xù)藥物治療，停藥根據(jù)《指南》。（2）為癲癇相關(guān)病灶切除時(shí)，一般認(rèn)為手術(shù)后2年（含）以上無(wú)發(fā)作（包括無(wú)先兆發(fā)作）可考慮在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸減少及停止服用抗癲癇藥物。建議停藥前復(fù)查長(zhǎng)程腦電圖。單藥治療者減藥6個(gè)月或更長(zhǎng)；多藥治療者每次只減停1種藥物，每種藥物的減藥至少6個(gè)月。（3）此次手術(shù)為癲癇相關(guān)病灶全切除，且術(shù)前癲癇病程少于6個(gè)月，癲癇發(fā)作次數(shù)較少（＜5次），且病灶不是惡性腫瘤者；由于其作為病因的器質(zhì)性病變?nèi)コ鄶?shù)患者癲癇發(fā)作可能在術(shù)后得以完全控制。如果術(shù)后6個(gè)月無(wú)癲癇發(fā)作，則可以考慮減、停藥物，減藥過(guò)程為6個(gè)月。3,術(shù)后抗■癇藥物的延長(zhǎng)使用有以下情況者需要延長(zhǎng)服藥時(shí)間：（1）如腦電圖仍有明顯的癇樣放電者，停藥要慎重。（2）海綿狀血管瘤體積較大，病史超過(guò)1年，手術(shù)未完全切除周圍的含鐵血黃素沉積組織。（3）良性病變或低級(jí)別腫瘤，如患者的病程較長(zhǎng)，術(shù)前EEG上存在遠(yuǎn)隔部位的癇樣放電，術(shù)前抗癲癇藥物控制效果不佳，病灶未達(dá)到全切除或術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)明顯水腫。（4）惡性腫瘤或腫瘤復(fù)發(fā)者。4.復(fù)發(fā)的處理（1）在減、?？拱d癇藥物的過(guò)程中或停藥后短期內(nèi)出現(xiàn)癲癇復(fù)發(fā)，應(yīng)立即進(jìn)行影像學(xué)檢查，明確有無(wú)原發(fā)病的復(fù)發(fā)。（2）復(fù)發(fā)一次，如為非誘因發(fā)作，即應(yīng)恢復(fù)藥物治療和隨訪。即刻掘痛與早期橢癇炭修?增加腦的氧耗*即刻掘痛與早期橢癇炭修?增加腦的氧耗*?腦缺血/?腦水腫-?顱內(nèi)出血“?意外傷害，，晚期魔癇q?羞恥感+，?工作受限卜?就業(yè)、就學(xué)率低/?認(rèn)知和神經(jīng)功能損害日?不能獲取罵照廿?意外傷害『顱腦外科手術(shù)后癲癇發(fā)作的緊急處處理術(shù)后掘癇發(fā)作的凡險(xiǎn)『預(yù)防性應(yīng)用AEDS的閔險(xiǎn)-?弱物的抗痼作用達(dá)不到卬的且?高敏反應(yīng)*?肝功能損害，甚至肝衰竭，?認(rèn)知損害=?骨髓抑制，?體重改變“?骨密度減低/?降低腫瘤化療藥物的效度-?藥物旅度受皮質(zhì)醇,化療藥物等的影響導(dǎo)鼓升高或下降〉?潛在的免疫抑制作用』顱腦疾病手術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用流程圖1.強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（1）顱腦外科術(shù)后出現(xiàn)強(qiáng)直、陣攣或強(qiáng)直-陣攣發(fā)作時(shí)，應(yīng)首先觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化。（2）發(fā)作過(guò)程中應(yīng)保持頭部向一側(cè)偏斜，維持呼吸道通暢，避免窒息及誤吸。必要時(shí)行相關(guān)輔助檢查，排除低血糖及低血鈣等非癲癇性發(fā)作。（3）如發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)5min按〃癲癇持續(xù)狀態(tài)〃處理。（4）發(fā)作終止后應(yīng)根據(jù)原發(fā)病變性質(zhì)、部位，選擇行頭顱CT、MRI

及腦血管造影等檢查，明確是否存在顱內(nèi)出血、梗死、水腫加重等誘發(fā)癲癇樣發(fā)作的因素存在，如有以上情況需采取相應(yīng)治療措施?驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（1）癲癇持續(xù)狀態(tài)以驚厥性持續(xù)狀態(tài)后果最為嚴(yán)重，需要緊急處理。（2）處理原則包括三個(gè)方面：終止發(fā)作；對(duì)癥處理；尋找病因（急診檢查）。表i驚厥性癲痛持續(xù)狀態(tài)的處理程序時(shí)間卜2時(shí)間卜2隊(duì)成人7分鐘*安定lOTOnig"U-Smg分p安定妃代寸'無(wú)效1Z0分鐘可以再次重勤無(wú)效I"）分鐘可敏再一重復(fù)#對(duì)癥處理急診核查一①保證生命體征平-科電解麻②呼吸道通機(jī)抗癲癇血狗濃?吸氧-度"④心電圖監(jiān)瀏.Hl氣分析,，⑤也壓監(jiān)測(cè)+肝5加⑥氧飽和度監(jiān)剽腎功,?建立靜脈通道⑧兒童使用葡萄糖思胺素、如強(qiáng)?弱正酸中毒，成人/兒彗①吁蛾道通暢4K招插滲行病分種苯巴比妥鈉針劑ICmg詢垃苯巴比妥的針劑②螟氧射因?qū)W看圣荷量蓄脈制注避疫二-■二呢i?-2；wk2最大注射?心電留措源卜脂眷感檢查排U1Dr懿后吼C.^UJE&官-h津"度ICEg/a@dti壓監(jiān)洲??除感A牌版箝持.4*辱虱帽和度監(jiān)測(cè)#腦電圖檢查排或丙械銷：汕八￡負(fù)待呈糖7政若通確定和治療除暇性折作小脈商注，速度曜■nJ*可能的并發(fā)癥心戶岫“hug.跳抒3如2中味達(dá)燧侖：繾慢潮1C.15-0.2mE