顱腦疾病患者的護理 顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤

第十一章顱腦疾病病人的護理主講人：XXX第三節(jié)顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤學習目標1．了解顱內(nèi)腫瘤的病因、分類、治療原則2．掌握顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)和護理措施3．運用會對顱內(nèi)腫瘤病人實施護理概述顱內(nèi)腫瘤又稱腦瘤，是指顱內(nèi)占位性的新生物來源于腦組織、腦血管、腦神經(jīng)和腦膜等一小部分來源于身體其他部位的轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)的繼發(fā)性腫瘤常見的原發(fā)性腫瘤有神經(jīng)膠質(zhì)瘤（最常見）、腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤、垂體腺瘤、顱咽管瘤等約半數(shù)為惡性腫瘤，發(fā)生于任何年齡，以20~50歲為多見以大腦半球最多，其次是鞍區(qū)、小腦腦橋角、小腦等病因尚不清楚包括遺傳因素、物理和化學因素及生物因素等臨床表現(xiàn)1．顱壓增高癥狀約90%的患者會出現(xiàn)輕者引起視神經(jīng)萎縮，視力減退重者可引起腦疝臨床表現(xiàn)2．局灶癥狀和體征中央前回腫瘤：中樞性癱瘓和癲癇發(fā)作顳葉腫瘤：幻覺額葉前部腫瘤：精神障礙，位于其后部的腫瘤可有對側(cè)顏面、上下肢的全癱或輕癱頂葉腫瘤：感覺功能障礙枕葉腫瘤：視力障礙臨床表現(xiàn)2．局灶癥狀和體征鞍區(qū)腫瘤：視力改變和內(nèi)分泌功能障礙松果體區(qū)腫瘤：性早熟語言中樞腫瘤：運動性或感覺性失語聽神經(jīng)鞘瘤：聽力和前庭功能障礙腦干腫瘤：交叉性癱瘓小腦腫瘤：共濟失調(diào)性運動障礙輔助檢查1．影像學檢查(1)X線：包括頭顱平片、腦室腦池造影、腦血管造影、DSA等(2)CT、MRI：CT是目前應(yīng)用最廣的腦成像技術(shù)(3)腦電圖及腦電地形圖：對大腦半球凸面病灶有較高的定位價值2．血清內(nèi)分泌激素檢測泌乳素(PRL)、生長激素(GH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)等測定有助于垂體腺瘤的診斷輔助檢查治療要點1．手術(shù)治療最主要的治療方法神經(jīng)導航、微創(chuàng)外科技術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用，進一步拓寬了手術(shù)適應(yīng)證和范圍2．放療和化療用于術(shù)后殘余的腫瘤組織開顱血腫清除術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡治療要點常見護理問題/診斷1．急性疼痛與顱壓增高和手術(shù)傷口有關(guān)2．清理呼吸道無效與意識障礙、腫瘤手術(shù)有關(guān)3．自理缺陷與腦腫瘤導致肢體癱瘓或開顱手術(shù)有關(guān)4．焦慮、恐懼與腫瘤診斷和擔心療效有關(guān)5．潛在并發(fā)癥顱壓增高、腦疝、癲癇、感染等護理措施-術(shù)前護理(1)一般護理：①體位：嚴格臥床休息，采用床頭抬高15~30°的斜坡臥位②飲食：均衡飲食，維持患者水、電解質(zhì)和酸堿平衡護理措施-術(shù)前護理(2)加強生活護理：評估：患者生活自理能力以及顱壓增高與癲癇發(fā)作的危險因素生活照顧：保證休息和睡眠，預防意外，壓瘡發(fā)生；注意滿足功能障礙患者的生理需要護理措施-術(shù)前護理(3)術(shù)前準備①經(jīng)口鼻蝶竇（顱底）入路術(shù)者：剃胡須、剪鼻毛，加強口腔和鼻腔的清潔護理②經(jīng)顱蓋入路者：術(shù)前3天每日清潔頭發(fā)，術(shù)前1天檢查頭皮，術(shù)前2小時剃頭并75%酒精消毒（3-2-1皮膚準備法）③術(shù)前用藥：阿托品-減少呼吸道分泌和抑制迷走神經(jīng)護理措施-術(shù)后護理(1)體位：全麻未清醒--平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位意識清醒，血壓平穩(wěn)--抬高床頭15~30°幕上開顱術(shù)--健側(cè)或仰臥位幕下開顱術(shù)--去枕側(cè)臥位或側(cè)俯臥位體積較大腫瘤切除術(shù)--24小時內(nèi)手術(shù)區(qū)應(yīng)保持高位，以免突然翻動時發(fā)生腦和腦干移位；軸線翻身護理措施-術(shù)后護理(2)營養(yǎng)和補液：一般手術(shù)：反射恢復后即可進流質(zhì)，逐步過渡到普食較大手術(shù)、全麻后伴消化道功能紊亂者--禁食1~2天顱后窩手術(shù)或聽神經(jīng)瘤手術(shù)-鼻飼，待吞咽功能恢復后逐漸練習進食控制輸液量，每日1500~2000ml定期監(jiān)測：電解質(zhì)、血氣分析、出入量護理措施-術(shù)后護理(3)病情觀察生命體征、意識、瞳孔、肢體活動狀況等注意顱壓增高癥狀，保持呼吸道暢通嚴密觀察術(shù)后顱內(nèi)出血、感染、癲癇以及應(yīng)激性潰瘍等護理措施-術(shù)后護理(4)創(chuàng)腔引流的護理妥善固定，觀察引流液量和顏色及性狀術(shù)后48小時，可將引流瓶（袋）略放低，較快引流出腔內(nèi)殘留的液體，使腦組織膨出，以減少殘腔，避免局部積液造成顱內(nèi)壓增高術(shù)后3～4天血性腦脊液已轉(zhuǎn)清，拔除引流管護理措施-術(shù)后護理(5)并發(fā)癥的觀察和護理①顱內(nèi)出血：最嚴重最危險的并發(fā)癥表現(xiàn)：術(shù)后24~48小時，意識清醒后又逐漸嗜睡甚至昏迷或意識障礙進行性加重，伴顱壓增高或腦疝征象處理：及時報告醫(yī)師并做好再次手術(shù)準備護理措施-術(shù)后護理(5)并發(fā)癥的觀察和護理②中樞性高熱：下丘腦、腦干部病變引起表現(xiàn)：術(shù)后12~48小時，體溫高達40℃以上處理：物理降溫效果較差，需采用冬眠低溫療法③其他：包括尿崩癥、胃出血、頑固性呃逆、癲癇發(fā)作等，應(yīng)注意觀察，及時發(fā)現(xiàn)和處理健康指導1.后繼放化療相關(guān)知識：必要性、方法、不良反應(yīng)2.心理護理：鼓勵患者盡快適應(yīng)社會和自身形象的改變3.康復指導：功能鍛煉，護理方法，提高生活質(zhì)量，定期復查二、椎管內(nèi)腫瘤概述又稱脊髓腫瘤，是指發(fā)生在脊髓本身和椎管內(nèi)與脊髓鄰近組織的原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤分為髓外硬脊膜下、硬脊膜外和髓內(nèi)三大類髓外硬脊膜下腫瘤最為多見，多為良性以20~40歲多見好發(fā)于胸段，其次在頸、腰段臨床表現(xiàn)1．刺激期：神經(jīng)根痛，咳嗽、用力排便時加重。可有平臥痛和夜間痛2．脊髓部分受壓期：受壓平面以下肢體運動和感覺障礙3．脊髓癱瘓期：壓迫平面以下的運動、感覺功能完全喪失輔助檢查1．腦脊液檢查：蛋白質(zhì)含量增加＞5g/L，白細胞數(shù)正常--診斷椎管內(nèi)腫瘤的重要依據(jù)2．影像學檢查：MRI檢查-最有價值的輔助檢查方法X線、脊髓造影、CT等治療要點手術(shù)切除：唯一有效的治療手段放療術(shù)后輔助治療，可使病情緩解常見護理問題／診斷1．疼痛與腫瘤壓迫脊髓、神經(jīng)有關(guān)2．潛在并發(fā)癥截癱護理措施1．觀察病情觀察患者肢體感覺、運動功能狀況。對于肢體功能發(fā)生障礙的患者應(yīng)注意加強生活護理2．緩解疼痛采取適當體位，減少神經(jīng)根刺激，減輕疼痛。必要時，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛第四節(jié)腦血管病變概述發(fā)病率和死亡率都較高是人類死亡的三大疾病之一需外科手術(shù)治療：顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形和腦卒中等概述顱內(nèi)動脈瘤是由于顱內(nèi)局部血管壁異常產(chǎn)生的囊性膨出是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位原因在腦血管意外中居第三位，僅次于腦血栓和高血壓好發(fā)于40~60歲中老年人80%多位于大腦動脈環(huán)的前部及其鄰近的動脈主干上概述顱內(nèi)動靜脈畸形是先天性腦血管發(fā)育異常由一團動脈、靜脈及動脈化的靜脈樣血管組成，動脈直接與靜脈交通，其間無毛細血管網(wǎng)→畸形血管周圍的腦組織因缺血而萎縮發(fā)病年齡20~30歲可發(fā)生在大腦半球的任何部位概述腦卒中是指因各種原因引起的腦血管疾病的急性發(fā)作，造成腦的供應(yīng)動脈狹窄或閉塞及非外傷性的腦實質(zhì)出血，引起的相應(yīng)癥狀和體征包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，以前者多見部分腦卒中患者需要外科治療病因1．顱內(nèi)動脈瘤不完全明確2．顱內(nèi)動靜脈畸形因先天性腦血管發(fā)育異常引起。3．腦卒中缺血性：動脈粥樣硬化→動脈狹窄或閉塞出血性：高血壓病死亡的主要原因，在劇烈運動或情緒激動發(fā)病臨床表現(xiàn)1．顱內(nèi)動脈瘤小動脈瘤未出血者可無癥狀，較大者出現(xiàn)局灶癥狀破裂出血：蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀→腦疝→腦動脈痙攣→腦梗2．顱內(nèi)動靜脈畸形首發(fā)癥狀：頭痛，與供血動脈、引流靜脈及竇的擴張破裂出血→顱內(nèi)壓增高→癲癇（與腦缺血、膠質(zhì)樣變以及出血后含鐵血黃素刺激大腦皮質(zhì)有關(guān)）腦組織缺血萎縮、血腫壓迫→局灶性神經(jīng)功能障礙嬰幼兒可因顱內(nèi)血管短路出現(xiàn)心力衰竭臨床表現(xiàn)3．腦卒中--缺血性①短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）＜24小時，為大腦半球供血不足，或椎基底動脈供血不足的表現(xiàn)反復發(fā)作，自行緩解大多不留后遺臨床表現(xiàn)3．腦卒中--缺血性②可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙：＞24小時，可達數(shù)天，部分也可完全恢復③完全性腦卒中：癥狀較上述更為嚴重，常有意識障礙，神經(jīng)功能障礙不能恢復臨床表現(xiàn)3．腦卒中--出血性突然出現(xiàn)意識障礙、呼吸急促、脈搏緩慢、血壓升高隨后出現(xiàn)偏癱、大小便失禁嚴重者出現(xiàn)昏迷、完全性癱瘓及去大腦強直等輔助檢查1．腦血管造影確診的必須手段，可顯示動脈瘤的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目等，了解畸形血管團的部位、性質(zhì)、范圍、供血動脈、引流靜脈，對確定手術(shù)方案十分重要。2．CT和MRI最常用的方法，檢查有助于顱內(nèi)動脈瘤和顱內(nèi)動靜脈畸形的診斷，腦卒中患者可確定缺血和出血部位治療要點1．顱內(nèi)動脈瘤(1)非手術(shù)治療：主要是防止出血或再次出血。絕對臥床休息，控制血壓，降低顱壓(2)手術(shù)治療：首選方法-夾閉動脈瘤蒂2．顱內(nèi)動、靜脈畸手術(shù)切除是最根本的治療方法并復查腦血管造影治療要點3．腦卒中(1)缺血性腦卒中：先行非手術(shù)治療，腦動脈完全閉塞者可考慮手術(shù)治療，切除頸內(nèi)動脈內(nèi)膜或顱內(nèi)-顱外動脈吻合術(shù)(2)出血性腦卒中：絕對臥床休息，予以止血、脫水和降低顱壓等治療，病情嚴重者可手術(shù)清除血腫和解除腦疝常見護理問題/診斷1．意識障礙與腦血管疾病的急性發(fā)作有關(guān)2．軀體移動障礙與腦組織缺血或腦出血有關(guān)3．疼痛與開顱手術(shù)有關(guān)4．焦慮與疾病的診斷和擔心治療效果有關(guān)5．潛在并發(fā)癥顱壓增高、腦疝、顱內(nèi)出血和感染等護理措施1．術(shù)前護理(1)體位急性出血患者應(yīng)絕對臥床休息，發(fā)病24~48小時避免搬動患者，預防再次出血(2)嚴密觀察病情生命體征、意識及瞳孔等護理措施1．術(shù)前護理(3)術(shù)前準備：顱內(nèi)動脈瘤和頸動脈海綿竇瘺行封閉術(shù)→練習頸動脈壓迫實驗手指按壓患側(cè)頸總動脈，直至同側(cè)顳淺動脈搏動消失，開始時每次壓迫3分鐘，逐漸延長時間，至持續(xù)20-30分鐘，患者仍能耐受，無頭昏、眼黑等表現(xiàn)時，方可實施手術(shù)護