水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào) 水鈉代謝紊亂病人的護(hù)理

水鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理XXX學(xué)院知識(shí)目標(biāo)：熟記各型水鈉代謝失調(diào)的表現(xiàn)。能力目標(biāo)：能正確識(shí)別水鈉代謝失調(diào)的病人。素質(zhì)目標(biāo)：學(xué)習(xí)和工作中，體現(xiàn)護(hù)士的素質(zhì)要求。學(xué)習(xí)目標(biāo)：情景導(dǎo)入《閃閃的紅星》故事情節(jié)：敵人封鎖游擊區(qū)，鹽稀缺。潘冬子將鹽水撒扎起自己的棉衣上，騙過(guò)敵人搜查，把鹽運(yùn)到了山上。問(wèn)題：敵人封鎖食鹽的目的是什么？水和電解質(zhì)紊亂病人的護(hù)理高滲性缺水等滲性缺水低滲性缺水一、水鈉代謝紊亂水不足—缺水水過(guò)多—水中毒一、水中毒的護(hù)理指機(jī)體的攝入水總量超過(guò)了排出水量，以致水分在體內(nèi)滯留，細(xì)胞外液稀釋而形成的稀釋性低鈉血癥。常引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。臨床上較少見(jiàn)。一、水中毒的護(hù)理（一）病因1、因休克、心功能不全等原因引起ADH分泌過(guò)多。2、腎衰竭：不能有效排出多余水分。3、大量攝人不含電解質(zhì)的液體或靜脈補(bǔ)充水分過(guò)多。（二）病理：細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)滲入而引起細(xì)胞內(nèi)水腫一、水中毒的護(hù)理（三）身心狀況1、急性水中毒：起病急；因腦細(xì)胞腫脹和腦組織水腫可造成顱內(nèi)壓增高，引起神經(jīng)、精神癥狀，如：頭痛、躁動(dòng)、譫妄、驚厥甚至昏迷，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。一、水中毒的護(hù)理（三）身心狀況2、慢性水中毒：在原發(fā)病的基礎(chǔ)上逐漸呈現(xiàn)體重增加、軟弱無(wú)力、嘔吐、嗜睡、淚液和涎液增多等現(xiàn)象；一般無(wú)凹陷性水腫。一、水中毒的護(hù)理（四）輔助檢查血液呈稀釋狀態(tài)，且血清鈉低于正常。（五）處理原則限制或停止水分?jǐn)z入，嚴(yán)重者輸注高滲鹽水。一、水中毒的護(hù)理（六）護(hù)理要點(diǎn)1、嚴(yán)密觀察病情變化：注意腦水腫、肺水腫發(fā)生與發(fā)展。2、嚴(yán)格控制水的攝入量：每日限水在700～1000ml以下。3、對(duì)重癥水中毒遵醫(yī)囑靜脈慢滴3%～5%氯化鈉溶液，同時(shí)使用呋塞米(速尿)等利尿劑，以減少擴(kuò)張的血容量。4、對(duì)腎衰竭病人：必要時(shí)采取透析療法以排除體內(nèi)積水。二、水和鈉代謝失調(diào)的護(hù)理臨床上失水與失鈉常同時(shí)發(fā)生，統(tǒng)稱(chēng)為脫水或缺水。按失水和失鈉的比例不同，脫水可分為高滲性、低滲性、等滲性和水中毒。等滲性缺水高滲性缺水低滲性缺水只補(bǔ)水只補(bǔ)水不處理（一）高滲性脫水水和鈉同時(shí)丟失，但失水多于失鈉，故血清鈉高于正常范圍（血清鈉＞150mmol/L），細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。因絕大多數(shù)因?yàn)樵l(fā)病因直接引起，故又稱(chēng)原發(fā)性脫水。（一）高滲性脫水1、病因（1）攝入水量不足：長(zhǎng)期飲食受限或停止，而未補(bǔ)充液體（仍無(wú)形失水）。（2）水喪失過(guò)多：大量出汗、如氣管切開(kāi)、大面積燒傷瘡面滲與揮發(fā)、糖尿病大量滲透性利尿等超常失水。（一）高滲性脫水2、病理生理——細(xì)胞外液滲透壓高、細(xì)胞內(nèi)液容量減少、口渴

細(xì)胞外液高滲下丘腦口渴中樞口渴飲水缺水ADH↑水重吸收↑尿量↓血容量↓醛固酮↑故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。

由于腦細(xì)胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（一）高滲性脫水3、身體狀況（主要包括四個(gè)方面）（1）一般表現(xiàn)：口渴是最早出現(xiàn)的主要癥狀；隨后可出現(xiàn)尿少、尿比重高；病人可感疲倦乏力。（2）組織缺水體征：皮膚粘膜干燥、皮膚彈性差、舌縱溝增多、眼窩下陷、小兒前囟凹陷等，統(tǒng)稱(chēng)脫水征。（一）高滲性脫水3、身體狀況（主要包括四個(gè)方面）（3）腦功能障礙癥狀：如譫妄、驚厥、昏迷以及體溫調(diào)節(jié)功能異常所致的高熱（又稱(chēng)脫水熱）。（一）高滲性脫水3、身體狀況（主要包括四個(gè)方面）（4）循環(huán)體征：當(dāng)失水量達(dá)體重的5％以上病人可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降等循環(huán)功能不穩(wěn)定的表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生低血容量性休克。（一）高滲性脫水4、輔助檢查（1）尿比重高；（2）血清[Na+]>150mmol/L；（3）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容輕度升高。（一）高滲性脫水5、治療原則：去除病因、及早補(bǔ)液（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)失水量：每喪失體重的1%，需補(bǔ)液400-500ml（2）根據(jù)血鈉濃度計(jì)算補(bǔ)水量：補(bǔ)水量=（測(cè)得血鈉值-正常血鈉值）×體重（kg）×4（二）低滲性脫水水和鈉同時(shí)丟失，但失鈉多于失水（血清鈉濃度＜135mmol/L），細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。絕大多數(shù)病人是由于失水后處理不當(dāng)間接引起，故又稱(chēng)慢性或繼發(fā)性失水。（二）低滲性脫水1、病因（1）大量消化液持續(xù)丟失：反復(fù)嘔吐，長(zhǎng)期胃腸減壓、腸瘺（2）大面積創(chuàng)面的慢性滲液：大面積燒傷后期（3）腎排鈉過(guò)多(利尿酸、氯噻酮)：用利尿劑未注意補(bǔ)鈉（4）等滲缺水補(bǔ)水過(guò)多而補(bǔ)鈉不足（二）低滲性脫水2、病理生理——口渴中樞抑制、細(xì)胞水腫加劇循環(huán)功能障礙

剌激垂體后葉--ADH尿量↑（早期）細(xì)胞外液滲透壓↓ADH↓

腎重吸收水↓血容量↓腎素醛固酮興奮重吸收↑尿少↓（二）低滲性脫水3、身心狀況（1）口渴不明顯。（2）較早低血容量表現(xiàn)(如脈細(xì)速、血壓下降、站立性昏倒)，甚至低血容量性休克。（3）有頭暈、惡心、乏力、淡漠等鈉缺乏的表現(xiàn)。（二）低滲性脫水4、輔助檢查（1）尿液檢查：尿比重常在1.010以下，尿Na+、Cl-常明顯減少，甚至幾乎不含Na+、Cl-；（2）血清[Na+]<135mmol/L，血清[Na+]濃度愈低、發(fā)展速度愈快，則病情愈重；（3）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均升高。（二）低滲性脫水5、治療原則：積極治療原發(fā)病、充分?jǐn)U容、糾正低滲（1）輕度/中度缺鈉：口服或靜脈輸入5%GS.NS（2）重度缺鈉：擴(kuò)容——先晶后膠酌情給予高滲鹽補(bǔ)鈉量=（正常血鈉值-測(cè)得血鈉值）×體重（kg）×0.6（三）等滲性脫水水鈉成比例丟失，造成細(xì)胞內(nèi)、外液均不足，但血清鈉、細(xì)胞外液滲透壓正常。這是外科最常見(jiàn)的一種缺水類(lèi)型。等滲性缺水又稱(chēng)急性、混合性缺水。

（三）等滲性脫水1、病因：絕大多數(shù)組織失液愈快，愈接近等滲（1）消化道急性失液：如頻繁的嘔吐、腹瀉、腸瘺等。（2）局部積液：急性腸梗阻、彌漫性腹膜炎、大面積燒傷早期等。（三）等滲性脫水2、病理生理——主要為細(xì)胞外液容量迅速減少導(dǎo)致血容量不足、細(xì)胞內(nèi)外體液無(wú)明顯轉(zhuǎn)移尿量↓

血容量下降水鈉重吸收↑腎素－醛固酮系統(tǒng)興奮腎入球小動(dòng)脈壁上壓力感受器受壓↓

（三）等滲性脫水3、身體狀況（1）口渴、尿少等缺水癥狀。（2）惡心、乏力等缺鈉癥狀。（3）若短期內(nèi)體液?jiǎn)适н_(dá)體重的5％，可出現(xiàn)明顯脫水征和血容量不足征象；再進(jìn)一步發(fā)展，即可出現(xiàn)休克。（4）如為胃腸道大量失液，可并發(fā)代謝性堿中毒。（三）等滲性脫水4、輔助檢查（1）血液濃縮（2）尿比重↑（3）血?dú)夥治雠袛嗨釅A中毒（三）等滲性脫水5、治療原則：積極治療原發(fā)病、迅速擴(kuò)容、預(yù)防低血鉀（1）擴(kuò)充首選平衡液：每喪失體重的1%則補(bǔ)600ml（2）尿量>40ml/h方可補(bǔ)鉀電解質(zhì)濃度與血漿相似,能迅速增加血容量可稀釋血液,減少粘稠度,改善微循環(huán)補(bǔ)充N(xiāo)a+能糾正酸中毒高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水發(fā)病原因水?dāng)z入不足或喪失過(guò)多體液?jiǎn)适Ф鴨渭冄a(bǔ)水水和鈉等比例喪失發(fā)病原理細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液?jiǎn)适橹骷?xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液?jiǎn)适橹骷?xì)胞外液等滲，以后高滲，細(xì)胞內(nèi)外液均有主要表現(xiàn)和影響口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水周?chē)h(huán)衰竭、腦細(xì)胞水腫有缺水、缺鈉雙重表現(xiàn)1.血清鈉2.尿氯化鈉150以上有135以下減少或無(wú)135～150減少，但有治療要點(diǎn)先補(bǔ)水、再補(bǔ)鈉。（補(bǔ)充水分為主）補(bǔ)充生理鹽水或3%氯化鈉溶液補(bǔ)充平衡鹽溶液高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水輕度僅有口渴缺水占體重的2%-4%疲乏、頭暈、軟弱無(wú)力，尿量正常；Na為130mmol/L左右；缺鈉約0.5g/kg口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低、尿水中度明顯口渴+脫水征缺水占體重的4%-6%惡心、嘔吐、脈速、血壓不穩(wěn)或下降；Na為120mmol/L左右；缺鈉約0.5-0.75g/kg除輕度所表現(xiàn)的癥狀外，脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓↓或不穩(wěn)定重度極度口渴+脫水征+中樞神經(jīng)功能障礙缺水占體重的6%以上Na＜110mmol/L；尿少、休克或抽搐、昏迷；缺鈉約0.75-1.25g/kg明顯的休克表現(xiàn)常伴代謝性酸中毒或并發(fā)代謝性堿中毒（五）脫水病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估1、健康史：主要是年齡、體重、生活習(xí)慣等一般資料2、既往史：主要了解體液失衡的誘因易引起體液失衡的常見(jiàn)疾病：腹瀉、嘔吐、腸梗阻等易引起體液失衡的治療：長(zhǎng)期胃腸減壓、應(yīng)用利尿劑等（五）脫水病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估3、身體狀況：皮膚粘膜、生命體征變化、出入水量、神經(jīng)癥狀情況等。4、實(shí)驗(yàn)室檢查、中心靜脈壓測(cè)定5、心理和社會(huì)支持狀況（五）脫水病人的護(hù)理護(hù)理診斷1、體液不足：與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸梗阻、大面積燒傷等導(dǎo)致的大量體液丟失有關(guān)。2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫和微循環(huán)灌注不足有關(guān)。3、有受傷的危險(xiǎn)：與感覺(jué)、意識(shí)障礙和低血壓等有關(guān)。（五）脫水病人的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)1、病人體液量恢復(fù)平衡，無(wú)脫水的癥狀和體征。2、病人體液量恢復(fù)平衡，無(wú)水中毒的癥狀和體征。3、病人皮膚保持完整，未發(fā)生潰破和壓瘡。4、病人對(duì)受傷危險(xiǎn)的認(rèn)知程度增加，并能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。（五）脫水病人的護(hù)理護(hù)理措施1、控制病因：按醫(yī)囑配合治療，積極處理原發(fā)疾病。2、維持體液平衡（定量、定性、定時(shí)）補(bǔ)液量——“補(bǔ)多少”補(bǔ)液種類(lèi)——“補(bǔ)什么”補(bǔ)液的方法和時(shí)間——“怎么補(bǔ)”、“補(bǔ)的效果如何”3、缺水的預(yù)防：進(jìn)食困難、禁食者供給——日需量、繼續(xù)損失量液體療法（一）補(bǔ)多少——定量1、生理需要量：即正常需水量，正常成人每天約為2000-2500ml

體重需水量（ml/kg.d）A(第一個(gè)10Kg)100B(第一個(gè)10Kg)50C(其余體重Kg)20注：＞65歲或心臟病人C項(xiàng)應(yīng)改為15ml/Kg.d例：52kg病人，生理需水量為：10×100+10×50+32×20=2140ml液體療法（一）補(bǔ)多少——定量2、已喪失量：即從發(fā)病到就診時(shí)已累計(jì)丟失的體液總量，可按照脫水程度計(jì)算（表1-2-2）輕度：2%-4%中度：4%-6%重度：6%以上輕度：0.5g/kg中度：0.5-0.75g/kg重度：0.75-1.25g/kg高滲、等滲性脫水低滲性脫水液體療法（一）補(bǔ)多少——定量3、繼續(xù)損失量：即治療過(guò)程中還在繼續(xù)丟失的體液量Eg:高熱、嘔吐、出汗、氣管切開(kāi)、腹/胸腔積液、胃腸道內(nèi)積液等……注意：繼續(xù)損失量不是所有患者都需要補(bǔ)充液體療法（二）補(bǔ)什么——定性1、生理需要量：按照機(jī)體對(duì)鹽、糖的日需要量來(lái)配制Eg:氯化鈉為5—6g/天葡萄糖為100—150g/天氯化鉀為2—3g/天液體療法（二）補(bǔ)什么——定性2、已喪失量：根據(jù)脫水類(lèi)型確定液體種類(lèi)高滲性脫水——先5%GS，后等滲鹽（以2：1給）低滲性脫水——以等滲鹽為主，重者先少量高滲鹽等滲性脫水——等滲鹽、葡萄糖溶液各半（1：1）已休克者：先給平衡鹽液擴(kuò)容，其中晶體液與膠體液之比為6：1液體療法（二）補(bǔ)什么——定性3、繼續(xù)損失量：按根據(jù)實(shí)際丟失的體液成分確定一般補(bǔ)平衡鹽液，失水者補(bǔ)糖水液體療法（三）怎么補(bǔ)——定時(shí)主要取決于脫水的類(lèi)型、程度以及病人重要臟器的功能。第1天：1/2已喪失量+生理需要量（注意：第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充總量的1/2，剩余1/2總量在后16小時(shí)內(nèi)均勻輸入。）第2天：1/2已喪失量+生理需要量+繼續(xù)損失量第3天：生理需要量+繼續(xù)損失量液體療法（四）靜脈輸液的原則液體補(bǔ)充以口服最好、最安全，若必須進(jìn)行靜脈補(bǔ)液，需遵循以下原則：先鹽后糖先晶后膠先快后慢液種交替尿暢補(bǔ)鉀液體療法（五）補(bǔ)液效果觀察1、了解輸液是否順利