周?chē)芗膊』颊叩淖o(hù)理 血栓閉塞性血管炎

第二十一章周?chē)芗膊〔∪说淖o(hù)理主講人：XXX第二節(jié)血栓閉塞性脈管炎病人的護(hù)理掌握深靜脈血栓形成及血栓閉塞性脈管炎的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施、健康教育熟悉深靜脈血栓形成及血栓閉塞性脈管炎的輔助檢查、處理原則、護(hù)理評(píng)估、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題了解深靜脈血栓形成及血栓閉塞性脈管炎的病因及病理生理、輔助檢查學(xué)習(xí)目標(biāo)血栓閉塞性脈管炎：是血管的炎癥性、節(jié)段性和周期性發(fā)作的慢性血管閉塞性疾病，又稱(chēng)Buerger?。ú癫。┒喟l(fā)于四肢中、小動(dòng)靜脈，以下肢小動(dòng)脈多見(jiàn)青壯年男性好發(fā)概述病因主動(dòng)或被動(dòng)吸煙外來(lái)因素內(nèi)在因素寒冷與潮濕的生活環(huán)境慢性損傷和感染自身免疫功能紊亂性激素和前列腺素失調(diào)遺傳因素本病發(fā)生和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)病理生理病變主要累及四肢的中、小動(dòng)靜脈，常起始于動(dòng)脈，后累及靜脈，由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，病變呈節(jié)段性病情進(jìn)展早期以血管痙攣為主，活動(dòng)期為血管全層非化膿性炎癥，有細(xì)胞浸潤(rùn)和血栓形成病變性質(zhì)后期血管壁炎癥消退，血栓機(jī)化，新生毛細(xì)血管形成，血管周?chē)鷱V泛纖維化并有側(cè)支循環(huán)形成。但隨著病程發(fā)展，側(cè)支循環(huán)難以起代償作用，最終動(dòng)脈完全閉塞，肢體遠(yuǎn)端發(fā)生壞疽和潰瘍側(cè)支循環(huán)建立護(hù)理評(píng)估患者年齡、性別，有無(wú)長(zhǎng)期大量吸煙史，有無(wú)感染、性激素影響及外傷史，有無(wú)長(zhǎng)期在濕冷環(huán)境下工作史。護(hù)理評(píng)估本病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，常呈周期性發(fā)作主要為不同程度的缺血癥狀，經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀逐漸加重按病變發(fā)展程度可分為四期：臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估臨床分期身體狀況病理特點(diǎn)局部缺血期Ⅰ期患肢發(fā)涼、麻木、皮膚溫度較低，蒼白，足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱患肢動(dòng)脈有局限性狹窄Ⅱ期表現(xiàn)為間歇性跛行，皮膚溫度降低、蒼白明顯，指（趾）甲變形可出現(xiàn)皮膚脫屑、干燥，足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失患肢動(dòng)脈狹窄，側(cè)支循環(huán)代償營(yíng)養(yǎng)障礙期Ⅲ期主要癥狀是靜息痛，持續(xù)性劇烈疼痛。病人屈膝抱足，輾轉(zhuǎn)不安，患肢被迫下垂位。指（趾）腹色暗紅，肢體遠(yuǎn)端浮腫動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重、廣泛，側(cè)支循環(huán)失去代償能力組織壞死期Ⅳ期靜息痛等癥狀加重，指（趾）端出現(xiàn)干性壞疽或缺血性潰瘍，繼發(fā)感染后出現(xiàn)濕性壞疽或全身中毒癥狀患處動(dòng)脈完全閉塞血栓閉塞性脈管炎臨床分期臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估壞疽臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估心理—社會(huì)狀況患肢反復(fù)出現(xiàn)的極度疼痛、肢端壞死與感染等的產(chǎn)生使病人焦慮、悲觀(guān)；對(duì)本病有關(guān)知識(shí)缺乏，使病人喪失了對(duì)生活與治療的信心。輔助檢查護(hù)理評(píng)估一般檢查①四肢和頸部動(dòng)脈觸診及聽(tīng)診，記錄間歇性跛行距離和時(shí)間試驗(yàn)1②皮膚溫度測(cè)定：雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位皮膚溫度相差2℃以上，提示皮溫降低側(cè)有動(dòng)脈血流減少③患肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況：若搏動(dòng)減弱或不能捫及常提示血流減少輔助檢查護(hù)理評(píng)估一般檢查方法：病人平臥，下肢抬高70°～80°，持續(xù)60秒后，若出現(xiàn)麻木、疼痛、足趾和足掌皮膚呈蒼白或蠟黃色為陽(yáng)性；再讓病人坐起，下肢自然下垂于床沿，正常人皮膚色澤可在10秒內(nèi)恢復(fù)正常。若超過(guò)45秒且皮膚色澤不均勻，進(jìn)一步提示患肢存在動(dòng)脈供血障礙。足部皮膚出現(xiàn)潮紅或發(fā)紺者，提示下肢有嚴(yán)重供血不足1④肢體抬高試驗(yàn)（Buergertest）輔助檢查護(hù)理評(píng)估輔助檢查護(hù)理評(píng)估特殊檢查①多普勒超聲檢查：可以評(píng)價(jià)缺血程度，檢查動(dòng)脈是否狹窄或者閉塞，還能測(cè)定血流方向、流速和阻力2②CTA（CT血管造影檢查）：能在整體上顯示患肢動(dòng)脈、靜脈的病變節(jié)段及狹窄程度，但對(duì)四肢末梢血管的顯像常出現(xiàn)假陽(yáng)性③DSA（數(shù)字減影血管造影檢查）：患肢中、小動(dòng)脈多節(jié)段狹窄或閉塞是血栓閉塞性脈管炎的典型征象。能了解血栓閉塞性脈管炎患者側(cè)支循環(huán)建立情況處理原則非手術(shù)治療1①一般治療：嚴(yán)禁吸煙，防止受潮、受冷和外傷，肢體保暖但不做熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀；疼痛嚴(yán)重者可選擇有效的止痛方法，早期患肢進(jìn)行適度鍛煉，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立②藥物治療：血管擴(kuò)張劑能改善血液循環(huán)，緩解血管痙攣；低分子右旋糖酐能降低血液粘稠度，改善微循環(huán)，防止血栓形成；中醫(yī)中藥活血化瘀；并發(fā)感染的病人應(yīng)用抗生素防治病變進(jìn)展，改善和促進(jìn)下肢血液循環(huán)③高壓氧治療：提高機(jī)體血氧含量，改善組織的缺氧程度高壓氧療法處理原則手術(shù)治療2目的是重建動(dòng)脈血流通道、增加肢體血供，改善缺血引起的后果手術(shù)方法主要有旁路轉(zhuǎn)流術(shù)、腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)、動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、大網(wǎng)膜移植術(shù)、截肢術(shù)組織完整性受損與肢端壞死、脫落有關(guān)。慢性疼痛與患肢缺血、組織壞死有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力與患肢遠(yuǎn)端供血不足有關(guān)。潛在并發(fā)癥出血、栓塞。護(hù)理問(wèn)題一般護(hù)理1指導(dǎo)病人進(jìn)行患肢適度鍛煉，術(shù)后體位頭高足低位，使血液容易灌流至下肢護(hù)理措施告知患者避免長(zhǎng)時(shí)間保持一種姿勢(shì)雙膝交叉，以免影響血液循環(huán)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體修復(fù)能力護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理2①控制或緩解疼痛，選擇有效的鎮(zhèn)痛方法護(hù)理措施②預(yù)防繼發(fā)感染，加強(qiáng)創(chuàng)面換藥，遵醫(yī)囑給予抗生素③促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，掌握正確的休息與活動(dòng)方式護(hù)理措施病情觀(guān)察3①密切觀(guān)察血壓、脈搏、肢體溫度及切口滲血情況護(hù)理措施②在血管重建術(shù)及動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)后，需觀(guān)察患肢遠(yuǎn)端的皮膚溫度、色澤、感覺(jué)和脈搏強(qiáng)度以判斷血管通暢度。若動(dòng)脈重建術(shù)后出現(xiàn)肢體腫脹、皮膚顏色發(fā)紫、皮溫降低，應(yīng)考慮重建部位的血管發(fā)生痙攣或繼發(fā)性血栓形成，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助處理或做好再次手術(shù)探查準(zhǔn)備③定期測(cè)皮溫并記錄，兩側(cè)對(duì)照，以觀(guān)察療效護(hù)理措施治療配合4①術(shù)前按常規(guī)準(zhǔn)備，需植皮者，做好植皮區(qū)的皮膚準(zhǔn)備護(hù)理措施②疼痛的護(hù)理：對(duì)早期病人可遵醫(yī)囑給予血管擴(kuò)張藥物及中醫(yī)中藥治療；對(duì)疼痛劇烈的中、晚期病人疼痛劇烈，常需使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，應(yīng)注意成癮性；疼痛難以解除者可實(shí)施病人自控鎮(zhèn)痛（PCA)技術(shù)護(hù)理措施心理護(hù)理5病人由于肢端疼痛和壞死異常痛苦和極度焦慮，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以極大的同情心關(guān)心體貼患者，耐心做好患者的思想工作，使其情緒穩(wěn)定，能配合治療和護(hù)理并促進(jìn)早日康復(fù)護(hù)理措施護(hù)理措施健康指導(dǎo)6①勸告病人戒煙并說(shuō)明其危害性護(hù)理措施②自我保健，遵醫(yī)囑服藥，定期門(mén)診復(fù)查③指導(dǎo)病人進(jìn)行患肢功能鍛煉，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善局部癥狀④保護(hù)患肢，切勿赤足行走，避免外傷。鞋子必須合適，不穿高跟鞋。穿棉制或羊毛制的襪子，每日勤換襪子，預(yù)防真菌感染護(hù)理措施肢體運(yùn)動(dòng)（Buerger運(yùn)動(dòng)）——促進(jìn)側(cè)支循環(huán)病人平臥，雙下肢抬高45°～60°，維持2～3分鐘（促進(jìn)靜脈血回流）；然后坐起，雙足自然下垂，足跟置于地面上，踝部進(jìn)行屈曲和左右擺動(dòng)的動(dòng)作，足趾上翹并盡量伸開(kāi)，再向下收攏