手衛(wèi)生專項工作指導(dǎo)方案

《清潔的手，呵護(hù)健康（2015-2018年）》

專項工作指導(dǎo)方案2009年世界衛(wèi)生組織發(fā)起了“拯救生命：清潔你的手”全球年度宣傳運(yùn)動，著重強(qiáng)調(diào)手部清潔在衛(wèi)生保健中的重要作用，并倡議每年的5月5日為手衛(wèi)生日。WHO在2015年手衛(wèi)生日呼吁更多的人參與到手衛(wèi)生的宣傳活動中來，承諾“我提供清潔醫(yī)療”、“我應(yīng)得清潔醫(yī)療”、“我提倡清潔醫(yī)療”，并注冊加入“拯救生命：清潔你的手”聯(lián)盟。長期以來，我國一直積極響應(yīng)并參與此活動，致力于改善醫(yī)務(wù)人員在提供衛(wèi)生保健服務(wù)時的手部衛(wèi)生狀況。為進(jìn)一步推進(jìn)手衛(wèi)生在全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)規(guī)范、有效地實施，提升衛(wèi)生保健服務(wù)參與者手衛(wèi)生的自覺性、主動性和依從率、正確率，全面推動我國醫(yī)院感染預(yù)防控制整體能力和水平的提高，努力實踐以清潔的手呵護(hù)健康的莊嚴(yán)承諾，根據(jù)原衛(wèi)生部2009年發(fā)布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2012-2015年）》，結(jié)合我國當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生的實際，特實施本專項工作指導(dǎo)方案。一、工作主題清潔的手，呵護(hù)健康二、工作目標(biāo)（一）總體目標(biāo)1/i4word.全面推動醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生的有效開展，探索建立手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效機(jī)制，推動醫(yī)院感染整體防控制度措施的落實，有效防控經(jīng)手傳播醫(yī)院感染的發(fā)生，降低感染發(fā)生率。（二）具體目標(biāo).開展現(xiàn)狀調(diào)查，基本掌握我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生相關(guān)基線數(shù)據(jù)，包括手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從率、正確率等；.開展專項工作指導(dǎo)方案前后醫(yī)院感染發(fā)生率、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌醫(yī)院感染（僅限三級以上醫(yī)院）發(fā)生情況對比研究，為改進(jìn)我國手衛(wèi)生狀況提供實證依據(jù)；.科學(xué)規(guī)范手衛(wèi)生培訓(xùn)及手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置，普及速干手消毒劑的使用，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從率和正確率；開展手衛(wèi)生實施效果評價，建立評價體系和數(shù)據(jù)庫；.以改善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況為切入點(diǎn)，推動醫(yī)院感染管理整體政策措施的落實，降低醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率；.及時總結(jié)專項工作指導(dǎo)方案實施成功實踐和經(jīng)驗，探索建立符合國情實際的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效機(jī)制。（三）量化指標(biāo).醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率三80%,重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%；.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識知曉率三90%；2/i4word.3.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率三60%,手衛(wèi)生正確率三75%；重點(diǎn)部門依從率和正確率分別達(dá)到75%和90%以上。三、年度任務(wù)各省級醫(yī)院感染質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)著手開展以下工作：（一）第一年（2015.07—2016.06）.完成手衛(wèi)生基線調(diào)查依托省級醫(yī)院感染質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)，在本地抽取不同類型、級別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展手衛(wèi)生工作現(xiàn)況調(diào)查（《手衛(wèi)生工作現(xiàn)狀調(diào)查表》見附件1）。每個省級地方參與現(xiàn)狀調(diào)查的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)不少于70所，其中，二、三級綜合醫(yī)院各15所（其中縣級醫(yī)院不少于5所），二、三級?？漆t(yī)院各5所；一級醫(yī)院、城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各10所；門診部、診所各5所。.制定并實施第一年度工作方案。重點(diǎn)規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置；加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)；通過督導(dǎo)與檢查，查找醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范存在的主要問題及成因等，具體內(nèi)容包括：（1）根據(jù)基線調(diào)查中手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置現(xiàn)狀，制定規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置的工作方案；（2）總結(jié)我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施手衛(wèi)生的經(jīng)驗，在充分利用WHO的手衛(wèi)生工具的基礎(chǔ)上，實施多種形式的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識和知識知曉率，促進(jìn)良好手衛(wèi)生習(xí)慣的形成；/i4word.（3）開展以查找不足和問題為主要目的的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生規(guī)范落實情況督導(dǎo)調(diào)研，督導(dǎo)頻率、方式和內(nèi)容可根據(jù)不同地區(qū)實際情況確定，基本內(nèi)容詳見《手衛(wèi)生工作督導(dǎo)調(diào)研內(nèi)容與結(jié)果記錄表》（附件2）。各省級醫(yī)院感染質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)應(yīng)對督導(dǎo)調(diào)研采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總上報。（二）第二年（2016.07—2017.06）制定并實施第二年度工作方案。具體內(nèi)容包括：.完善、改造不符合規(guī)范要求的手衛(wèi)生設(shè)施；.實施針對不同崗位工作特點(diǎn)的手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)；.地市級以上地方醫(yī)院感染質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠開展以醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、正確率、手衛(wèi)生產(chǎn)品使用情況等為目標(biāo)事項的常規(guī)監(jiān)測，并形成制度；省級醫(yī)院感染質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)對監(jiān)測數(shù)據(jù)及時匯總上報；.階段性總結(jié)與經(jīng)驗分享。（三）第三年（2017.07-2018.06）.制定并實施第三年度工作方案，全面深化手衛(wèi)生各項工作措施，完成專項工作指導(dǎo)方案實施總結(jié)。具體內(nèi)容包括:（1）制定并實施手衛(wèi)生工作考核辦法，將專項工作指導(dǎo)方案中行之有效的經(jīng)驗與實踐制度化，探索建立實現(xiàn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效管理機(jī)制；（2）各級區(qū)域性醫(yī)院感染質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)真總結(jié)專項工作指導(dǎo)方案實施的成功經(jīng)驗和實踐，對確有成效的經(jīng)驗和實踐加以普及、推廣，促進(jìn)行業(yè)共識的形成;（3）制定并實施國家手衛(wèi)生目標(biāo)監(jiān)測規(guī)范，明確監(jiān)測基本指標(biāo)體系構(gòu)成與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集，指導(dǎo)監(jiān)測工作的規(guī)范實4/i4word.施;（4）開展專項工作指導(dǎo)方案實施效果評價O.實施效果評價選取不同地區(qū)、級別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，開展干預(yù)后手衛(wèi)生工作調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容與方法同第一年的基線調(diào)查，以具體評價：（1）手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率、手衛(wèi)生宣傳和培訓(xùn)覆蓋率、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從率與正確率；（2）醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率等；（3）推進(jìn)手衛(wèi)生工作的經(jīng)驗、措施與方法；（4）中國手衛(wèi)生工作特點(diǎn)及推進(jìn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建議；（5）對全球推進(jìn)手衛(wèi)生的貢獻(xiàn)。四、年度工作目標(biāo)（一）第一年（2015.07—2016.06）.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率三50%,重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率三75%；.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率三80%；手衛(wèi)生知識知曉率三70%；.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率三40%,手衛(wèi)生正確率三60%；.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合本單位業(yè)務(wù)工作實際，開展醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率等相關(guān)監(jiān)測；.了解手衛(wèi)生產(chǎn)品和用品使用量。5/i4word.(二)第二年(2016.07—2017.06).手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率三70%,重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率三90%；.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率三90%,手衛(wèi)生知識知曉率三85%；.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率三50%；手衛(wèi)生正確率三70%；.結(jié)合實際實施醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測，并開展監(jiān)測事項與手衛(wèi)生關(guān)聯(lián)性分析；.監(jiān)測手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品的使用量，有能力的地區(qū)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)開展手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用效果及成本效益分析。(三)第三年(2017.07-2018.06).手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率三80%,重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%；.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識知曉率三90%；.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率三60%,手衛(wèi)生正確率三75%,其中，重點(diǎn)部門依從率和正確率分別達(dá)到75%和90%以上；.對比研究本地區(qū)、本單位專項工作指導(dǎo)方案實施前后醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測結(jié)果變化，及其與手衛(wèi)生的關(guān)聯(lián)性；.深入分析手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用與手衛(wèi)生依從率的關(guān)聯(lián)性，探索符合實際的手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用規(guī)范；.制定科學(xué)的手衛(wèi)生考核評價體系，包括考核評價指標(biāo)、方法和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容，撰寫形成本地區(qū)、本單位的執(zhí)6/i4word.行報告；.在對專項工作指導(dǎo)方案進(jìn)行全面總結(jié)、評價的基礎(chǔ)上，建立目標(biāo)明確，科學(xué)、規(guī)范、可操作的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效管理機(jī)制。附件：1.手衛(wèi)生工作現(xiàn)狀調(diào)查表2.手衛(wèi)生工作督導(dǎo)調(diào)研內(nèi)容與結(jié)果記錄表7/i4word.附件1手衛(wèi)生工作現(xiàn)狀調(diào)查表手衛(wèi)生是國內(nèi)外公認(rèn)的減少醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病原微生物傳播，降低醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染風(fēng)險的主要措施。手衛(wèi)生的執(zhí)行情況能在一定程度上反映醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染防控工作的水平和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控的意識和行為。2009年我國發(fā)布了《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，為了解我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生工作的落實情況，開展了此次手衛(wèi)生工作現(xiàn)況調(diào)查，請貴機(jī)構(gòu)依據(jù)實際情況填寫。一、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本信息.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱：.所在區(qū)域：省（市、自治區(qū)）市（區(qū)）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)類型：A綜合醫(yī)院 B專科醫(yī)院 C基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu).醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)級別：A三級 B二級 C一級及以下.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模（填寫2014年數(shù)據(jù)）指標(biāo)數(shù)目指標(biāo)數(shù)目實際開放床位（張）門診人次數(shù)出院人數(shù)急診人次數(shù)手術(shù)例次數(shù)平均住院日（天）床位使用率（％）綜合ICU床位數(shù)（張）出院者占用總床日數(shù)?？艻CU床位數(shù)（張）出院者占用總床日數(shù)：指所有出院人數(shù)的住院床日之總和。包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者的住院床日數(shù)。.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)地址：郵編：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：二、手衛(wèi)生工作開展基本情況.是否有手衛(wèi)生管理制度：8/i4word.

A是 B否.手衛(wèi)生管理制度是否科學(xué)與可操作?A是 B否，具體問題是.是否有手衛(wèi)生工作的定期指導(dǎo)與監(jiān)督？A是（選擇“是”，頻次：每年每半年每季度每月）B否（選擇“否”，跳至“三”）.手衛(wèi)生工作的定期指導(dǎo)與監(jiān)督包括以下哪些內(nèi)容？（多選）A手衛(wèi)生知識、制度、規(guī)范A手衛(wèi)生知識、制度、規(guī)范C手衛(wèi)生依從率調(diào)查E速干手消毒劑的配備情況G手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)的落實情況B手衛(wèi)生知識知曉抽查D手衛(wèi)生正確率調(diào)查F干手設(shè)施設(shè)置和用品配置的情況H其他（請注明）.手衛(wèi)生指導(dǎo)與督查結(jié)果的反饋形式與評價結(jié)果的利用有哪些形式？（多選）A當(dāng)事人當(dāng)面反饋 B科室內(nèi)集體反饋C醫(yī)院內(nèi)公開反饋C醫(yī)院內(nèi)公開反饋D納入醫(yī)院績效考核E其他（請注明）三、手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置情況1.以下重點(diǎn)部門流動水洗手設(shè)施設(shè)置和用品配置情況部門是否設(shè)置床位數(shù)流動水洗手設(shè)施（個）備注非手觸式手觸式合格干手用品合格清潔劑母嬰同室新生兒室血液透析室透析單元數(shù)感染疾病科口腔科牙椅數(shù)綜合ICU其他ICU（注明）是否設(shè)置手術(shù)（部）室：1是2否，如果設(shè)置了手術(shù)部（室），請繼續(xù)填寫以下內(nèi)容：手術(shù)間數(shù)量一間，洗手池數(shù)量一個，非手觸式水龍頭數(shù)量一個，手觸式水龍頭數(shù)量一個，合格清潔劑數(shù)量一個9/i4word.

洗手后干手物品種類：1一次性紙巾2布巾，數(shù)量一套合格外科手消毒劑數(shù)量：沖洗型—瓶，免沖洗型―瓶（設(shè)施統(tǒng)計數(shù)量）2.以下部門和場所速干手消毒劑的配置情況部門或場所速干手消毒劑配置的比例（實際配置的單位數(shù)/調(diào)查的單位數(shù)）備注90%以上半數(shù)?90%個別配置未使用病區(qū)的病室內(nèi)、床旁或病區(qū)走廊內(nèi)新生兒室母嬰同室血液透析室感染疾病科門診（病房）綜合ICU其他ICU（注明）手術(shù)科室病區(qū)非手術(shù)科室病區(qū)治療室治療車換藥室換藥車產(chǎn)房口腔科四、手衛(wèi)生培訓(xùn)情況和知識知曉情況1.手衛(wèi)生培訓(xùn)的形式、頻率及內(nèi)容:培訓(xùn)形式培訓(xùn)頻率（次）主要培訓(xùn)內(nèi)容每月每季度每半年每年手衛(wèi)生方法手衛(wèi)生指征手衛(wèi)生必要性及意義前三項全院培訓(xùn)醫(yī)師入職培訓(xùn)護(hù)士入職培訓(xùn)10/i4word.

護(hù)理員培訓(xùn)保潔員培訓(xùn)科室內(nèi)部培訓(xùn)其他（請注明）2.手衛(wèi)生知識知曉抽查情況抽查內(nèi)容知曉情況（知曉人次數(shù)/抽查人次數(shù)）X100%備注醫(yī)師（生）護(hù)士醫(yī)技人員護(hù)理員保潔員實習(xí)、進(jìn)修人員手衛(wèi)生指征//////手衛(wèi)生方法//////手衛(wèi)生的必要性及意義//////知曉率（%）//////注：手衛(wèi)生知曉率：知曉人次數(shù)與抽查人次的百分比。五、手衛(wèi)生依從率和正確率1.手衛(wèi)生依從率（方法參考WHO推薦的調(diào)查方法）（1）手衛(wèi)生時機(jī)數(shù)：共調(diào)查 個，覆蓋個病區(qū)、門診診室個、醫(yī)技部門個，其中醫(yī)師（生）個、護(hù)士一名、醫(yī)技人員一名、護(hù)理員一名、保潔員名、實習(xí)、進(jìn)修人員名。（2）手衛(wèi)生依從率：（實際實施手衛(wèi)生時機(jī)數(shù)/應(yīng)實施手衛(wèi)生時機(jī)數(shù)）①醫(yī)師（生） / 、護(hù)士/ 、醫(yī)技人員/ 、護(hù)理員/ 、保潔員/、實習(xí)、進(jìn)修人員/ 。②接觸患者前一/、接觸患者后—/、清潔/無菌操作前―/、接觸患者血液、體液后_/、接觸患者周圍環(huán)境后―/。（3）手衛(wèi)生產(chǎn)品用量年份皂液使用總量（ml）皂液每床日使用總量（ml/床日）速干手消毒劑使用總量（ml）速干手消毒劑每床日使用總量（ml/床日）20122013201411/i4word.2.手衛(wèi)生正確率（1）手衛(wèi)生正確率：（正確實施手衛(wèi)生時機(jī)數(shù)/實際實施手衛(wèi)生時機(jī)數(shù)）①醫(yī)師/、護(hù)士/、醫(yī)技人員/、護(hù)理員/、保潔員/ 、實習(xí)、進(jìn)修人員 / 。②接觸患者前一/、接觸患者后—/、清潔無菌操作前―/、接觸患者血液、體液后_/、接觸患者周圍環(huán)境后―/。六、醫(yī)院感染發(fā)生率（如未監(jiān)測發(fā)病率，可填寫現(xiàn)患率，但需要注明）年份出院人數(shù)醫(yī)院感染例數(shù)醫(yī)院感染例次數(shù)疑似/確定醫(yī)院感染暴發(fā)例數(shù)總住院日數(shù)MRSA醫(yī)院感染例次數(shù)CR-AB醫(yī)院感染例次數(shù)201220132014七、全院手衛(wèi)生產(chǎn)品使用量年份速干手消毒劑（升）洗手液（升）肥皂（塊）備注12/i4word.

附件2手衛(wèi)生工作督導(dǎo)調(diào)研內(nèi)容與結(jié)果記錄表醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱： 督導(dǎo)日期：督查第次 督導(dǎo)單位及人員:聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：督導(dǎo)項目督導(dǎo)內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的問題改進(jìn)