埃博拉診療方案10.24課件

Ebolavirusdisease（EVD）

埃博拉出血熱診療方案宋修光濟(jì)南市傳染病醫(yī)院2014.10.2417October2014CountryCasedefinitionCasesDeaths

GuineaConfirmed1217671Probable191191Suspected1110All1519862

LiberiaConfirmed**Probable**Suspected**All42622484

SierraLeoneConfirmed2977932Probable37**161**Suspected396107All34101200Total

9191454610月22日?qǐng)?bào)道，世界衛(wèi)生組織(WHO)22日公布最新的埃博拉疫情統(tǒng)計(jì)，截至19日為止，確診、疑似與可能的埃博拉病例逼近1萬(wàn)大關(guān)，達(dá)到9936例，死亡人數(shù)也攀升到4877人。病原學(xué)埃博拉病毒屬絲狀病毒科（Filiviridae），為不分節(jié)段的單股負(fù)鏈RNA病毒。病毒呈長(zhǎng)絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形、分支狀等多種形態(tài)。毒粒長(zhǎng)度平均1000nm，直徑約100nm。病毒有脂質(zhì)包膜（囊膜），包膜上有呈刷狀排列的突起（纖突），主要由病毒糖蛋白組成。埃博拉病毒基因組是不分節(jié)段的負(fù)鏈RNA，大小為18.9kb，編碼7個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和1個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白。埃博拉病毒可在人、猴、豚鼠等哺乳類(lèi)動(dòng)物細(xì)胞中增殖。綠猴腎細(xì)胞（Vero）、地鼠腎細(xì)胞（BHK）、人胚肺纖維母細(xì)胞等均可用培養(yǎng)EBV。病毒感染細(xì)胞后7h，培養(yǎng)物中可檢測(cè)到病毒RNA，18h達(dá)高峰，48h后可見(jiàn)到細(xì)胞病變。7～8天后細(xì)胞變圓、皺縮，染色后可見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)病毒包含體。埃博拉病毒可分為扎伊爾型、蘇丹型、本迪布焦型、塔伊森林型和萊斯頓型。除萊斯頓型對(duì)人不致病外，其余四種亞型感染后均可導(dǎo)致人發(fā)病。不同亞型病毒基因組核苷酸構(gòu)成差異較大，但同一亞型的病毒基因組相對(duì)穩(wěn)定。流行病學(xué)傳染源：感染埃博拉病毒的人和非人靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物為本病傳染源。宿主動(dòng)物：目前認(rèn)為埃博拉病毒的自然宿主為狐蝠科的果蝠，尤其是錘頭果蝠、富氏前肩頭果蝠和小領(lǐng)果蝠，但其在自然界的循環(huán)方式尚不清楚。

傳播途徑對(duì)埃博拉患者的家庭接觸者的研究資料顯示27個(gè)病人的173個(gè)接觸的家庭成員中，僅有28例發(fā)展為埃博拉，傳輸效率16%。與感染的病人沒(méi)有任何身體接觸的78人，均沒(méi)有受到感染。而那些感染了埃博拉的確有與病人的身體有著不同程度的接觸，但風(fēng)險(xiǎn)最高的是與患者的血液接觸。TransmissionofEbolahemorrhagicfever:astudyofriskfactorsinfamilymembers,Kikwit,DemocraticRepublicoftheCongo,1995.CommissiondeLuttecontrelesEpidemiesaKikwit.

TheJournalofInfectiousDiseases.Feb1999;179Suppl1:S87-91.發(fā)病機(jī)制病毒進(jìn)入機(jī)體后，可能在局部淋巴結(jié)首先感染單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他單核巨噬系統(tǒng)的細(xì)胞（mononuclearphagoyticsystem,MPS)。一些感染的MPS細(xì)胞轉(zhuǎn)移到其他組織，當(dāng)病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動(dòng)的巨噬細(xì)胞感染。從MPS細(xì)胞釋放的病毒可以感染相鄰的細(xì)胞，包括肝細(xì)胞、腎上腺上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等。感染的MPS細(xì)胞同時(shí)被激活，釋放大量的細(xì)胞因子和趨化因子，包括腫瘤壞死因子。這些細(xì)胞活性物質(zhì)可增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，誘導(dǎo)表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，最終導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC).病理改變?cè)诟腥就砥诳砂l(fā)生脾臟、胸腺和淋巴結(jié)等大量淋巴細(xì)胞凋亡。主要病理改變是皮膚、粘膜、臟器的出血，多器官可以見(jiàn)到灶性壞死。肝細(xì)胞點(diǎn)、灶樣壞死是本病的典型特點(diǎn)，可見(jiàn)小包含體和凋亡小體。臨床表現(xiàn)潛伏期

為2-21天，一般為5-12天。尚未發(fā)現(xiàn)潛伏期有傳染性。早期典型病例急性起病，臨床表現(xiàn)為高熱、畏寒、頭痛、肌痛、惡心、結(jié)膜充血及相對(duì)緩脈。2-3天后可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液便或血便、皮疹等表現(xiàn)，半數(shù)患者有咽痛及咳嗽。臨床表現(xiàn)極期病程4-5天進(jìn)入極期，可出現(xiàn)神志的改變，如譫妄、嗜睡等；重癥患者在發(fā)病數(shù)日可出現(xiàn)咯血，鼻、口腔、結(jié)膜下、胃腸道、陰道及皮膚出血或血尿，少數(shù)患者出血嚴(yán)重，多為病程后期繼發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）?？刹l(fā)心肌炎、肺炎和其它多臟器受損。90%的死亡患者在發(fā)病后12天內(nèi)死于出血、多臟器功能衰竭等。實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查血常規(guī)：早期白細(xì)胞減少和淋巴細(xì)胞減少，隨后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高和核左移。血小板可減少。尿常規(guī)：早期可有蛋白尿。生化檢查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。凝血功能：凝血酶原（PT）和部分凝血活酶時(shí)間（PTT）延長(zhǎng)，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，表現(xiàn)為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。血清學(xué)檢查血清特異性IgM抗體檢測(cè)：可采用IgM捕捉ELISA法檢測(cè)。血清特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光法等方法檢測(cè)。診斷診斷依據(jù)1、流行病學(xué)史：來(lái)自于疫區(qū)，或3周內(nèi)有疫區(qū)旅行史，或有與患者、感染動(dòng)物接觸史。2、臨床表現(xiàn)：起病急、發(fā)熱、極度乏力、牙齦出血、鼻出血、結(jié)膜充血、瘀點(diǎn)和紫斑、血便及其他出血癥狀；頭疼、嘔吐、惡心、腹瀉、全身肌肉或關(guān)節(jié)疼痛等。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）病毒抗原陽(yáng)性；（2）血清特異性IgM抗體陽(yáng)性；（3）恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高；（4）從患者標(biāo)本中檢出埃博拉病毒RNA；（5）從患者標(biāo)本中分離到埃博拉病毒。病例定義1.留觀病例有暴露史無(wú)已知暴露體溫≥38.6℃體溫＞37.3℃++留觀病例2留觀病例12.疑似病例（1）體溫≥38.6℃，出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、肌肉痛、嘔吐、腹瀉、腹痛；有暴露史+（2）發(fā)熱伴不明原因出血；（3）不明原因猝死。以下任一條：3.確診病例—疑似病例基礎(chǔ)上以下任一實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（1）核酸檢測(cè)陽(yáng)性：病程不足72小時(shí)，若核酸檢測(cè)陰性，應(yīng)在達(dá)72小時(shí)后再次檢測(cè)；（2）病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性：（3）分離到病毒：（4）IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性；雙份血清特異性IgG抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高（5）組織中病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性病例處置流程留觀病例臨床處置（1）留觀病例臨床處置（2）-解除隔離條件疑似病例處置流程（1）疑似病例處置流程（2）處置流程小結(jié)患者或動(dòng)物接觸：有暴露史旅行或旅居史：無(wú)已知暴露體溫37.3-38.5℃體溫≥38.6℃體溫≥37.3℃發(fā)熱伴不明原因出血體溫≥38.6℃發(fā)熱伴不明原因猝死不理會(huì)？留觀病例1疑似病例留觀病例2標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)確診病例要求轉(zhuǎn)運(yùn)健康管理治療尚無(wú)特異性治療措施對(duì)癥和支持治療為主有證據(jù)表明，早期補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡治療，可明顯提高存活率試驗(yàn)性藥物：三聯(lián)單克隆抗體（ZMapp）Brincidofovir-CMX001TKM-Ebola恢復(fù)期血清一般支持對(duì)癥治療：首先要隔離患者。臥床休息，少渣易消化半流質(zhì)飲食，保證充分熱量。病原學(xué)治療：抗病毒治療尚無(wú)定論。補(bǔ)液治療：充分補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，使用平衡鹽液，維持有效血容量，加強(qiáng)膠體液補(bǔ)充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預(yù)防和治療低血壓性休克。保肝抗炎治療：應(yīng)用甘草酸制劑。出血的治療：止血和輸血，新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防DIC?？刂聘腥荆杭皶r(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染，根據(jù)細(xì)胞培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。腎功能衰竭的治療：及時(shí)行CRRT和血液透析等。預(yù)后本病預(yù)后不良，病死率50~90%。防控目前埃博拉出血熱尚沒(méi)有疫苗可以預(yù)防，隔離控制傳染源和加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)是防控埃博拉出血熱最重要的措施。病例管理一旦發(fā)現(xiàn)可疑病例，應(yīng)采取嚴(yán)格