肝門(mén)膽管癌的診斷演示文稿

肝門(mén)膽管癌的診斷演示文稿第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。（優(yōu)選）肝門(mén)膽管癌的診斷第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。一.概述肝門(mén)膽管癌(HilarCholangiocarcinoma)一直是肝膽外科領(lǐng)域倍受關(guān)注和具有挑戰(zhàn)性的疑難病癥之一。近三十年來(lái)，肝門(mén)部膽管癌發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。由于肝門(mén)部的解剖結(jié)構(gòu)及膽管癌的發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)，肝門(mén)膽管癌的臨床表現(xiàn)有其特殊之處，診斷和治療較為困難，預(yù)后差。第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。肝門(mén)膽管癌的MDCT診斷概述1肝門(mén)膽管癌的特點(diǎn)2MDCT診斷3小結(jié)

4第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。二.肝門(mén)膽管癌的特點(diǎn)(一)定義肝門(mén)膽管癌：位于膽囊管開(kāi)口水平以上至左右肝管二級(jí)分支開(kāi)口之間的膽管癌。范圍包括肝總管、匯合部膽管、左右肝管的一級(jí)分支以及尾葉肝管的開(kāi)口。第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。二.肝門(mén)膽管癌的特點(diǎn)(二)病理病理大體上分為浸潤(rùn)型、外生腫塊型和管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型，以浸潤(rùn)型多見(jiàn)。組織學(xué)上分為腺癌、未分化癌、鱗狀細(xì)胞癌、類(lèi)癌等。腺癌為多，又分為乳頭狀腺癌、硬化性腺癌及粘液樣腺癌。

特點(diǎn)：細(xì)胞少，纖維組織豐富。第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。二.肝門(mén)膽管癌的特點(diǎn)(三)浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移途徑浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的發(fā)生與膽管癌細(xì)胞的分化程度密切相關(guān)。肝門(mén)膽管癌神經(jīng)侵犯局部浸潤(rùn)腹膜種植淋巴轉(zhuǎn)移血管侵犯第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。二.肝門(mén)膽管癌的特點(diǎn)(四)并發(fā)癥常累及膽管開(kāi)口以上部分膽管樹(shù)，引起膽管擴(kuò)張。常并發(fā)膽道及肝內(nèi)感染，影響整個(gè)肝臟功能。膽汁性肝硬化；門(mén)靜脈高壓；惡病質(zhì)癥狀。第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。二.肝門(mén)膽管癌的特點(diǎn)(五)分型目前國(guó)際上通常采用的是Bismuth-Corlette分型法I型腫瘤位于肝總管未侵犯左右肝管匯合部

II型腫瘤位于左右肝管匯合部未侵犯左右肝管

III型腫瘤位于左右肝管匯合部侵犯右肝管（Ⅲa型）或侵犯左肝管（Ⅲb型）

IV型腫瘤位于左右肝管匯合部并侵犯肝總管及左右雙側(cè)肝管

第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。二.肝門(mén)膽管癌的特點(diǎn)(六)分期

AJCC（2002）TNM分期T：Tx腫瘤不能評(píng)估；T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis原位癌；T1腫瘤局限在膽管組織內(nèi)；T2腫瘤超出膽管壁；T3腫瘤侵犯肝、胰腺和/或單側(cè)門(mén)靜脈分支(左或右)，或肝動(dòng)脈(左或右)；T4腫瘤侵犯下列任何一個(gè)部位：門(mén)靜脈主干或雙側(cè)分支，肝固有動(dòng)脈，或周邊結(jié)構(gòu)，如結(jié)腸、胃、十二指腸或腹壁。第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。二.肝門(mén)膽管癌的特點(diǎn)N：Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估；N0沒(méi)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M：Mx不能評(píng)估；M0沒(méi)有轉(zhuǎn)移；M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。二.肝門(mén)膽管癌的特點(diǎn)TNM分期與臨床分期的關(guān)系TNM分期臨床分期0TisN0M0IAIBT1T2N0N0M0M0IIAIIBT3T1,T2,T3N0N1M0M0IIIT4任何NM0IV任何T任何NM1第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。肝門(mén)膽管癌的MDCT診斷概述1肝門(mén)膽管癌的特點(diǎn)2MDCT診斷3小結(jié)

4第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷(一)MDCT診斷技術(shù)

16排以上多層螺旋CT掃描速度快，可以完成多期增強(qiáng)掃描，有助于更客觀地反映病灶的強(qiáng)化特征，提高定性診斷的準(zhǔn)確性。對(duì)延遲掃描的時(shí)間有爭(zhēng)議。16排以上MDCT平掃和增強(qiáng)宜采用3-5mm層厚。動(dòng)脈期：注射造影劑后35s；門(mén)脈期：85s；延遲期3min。掃描范圍包括整個(gè)上腹部。第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷各向同性技術(shù)，Z軸分辨率大為提高。重建目的：腫瘤病灶的范圍；與相鄰結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系；血管受侵情況；膽管擴(kuò)張程度等。主要重建技術(shù)：容積重建（VR）；多平面重建（MPR）；曲面重建（CPR)等。

第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷(二)肝門(mén)膽管癌的MDCT表現(xiàn)根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)行為的不同，肝門(mén)膽管癌的MDCT表現(xiàn)不盡相同。1

浸潤(rùn)型膽管壁不規(guī)則增厚

管腔狹窄甚至閉塞2外生腫塊型腫塊較明顯易侵犯肝實(shí)質(zhì)3管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型腫塊較小充填膽管，但管壁尚完整

第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷浸潤(rùn)型肝門(mén)膽管癌1

浸潤(rùn)型膽管壁不規(guī)則增厚

管腔狹窄甚至閉塞（右圖）肝門(mén)膽管浸潤(rùn)型MT，延伸至膽總管，肝門(mén)淋巴結(jié)第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷外生腫塊型肝門(mén)膽管癌2外生腫塊型腫塊較明顯易侵犯肝實(shí)質(zhì)（右圖）肝門(mén)區(qū)軟組織腫塊，約4×3cm第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型肝門(mén)膽管癌3管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型腫塊較小充填膽管，但管壁尚完整

（右圖）肝門(mén)區(qū)膽管內(nèi)結(jié)節(jié)樣腫塊，管壁尚完整，肝門(mén)淋巴結(jié)第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷強(qiáng)化方式：絕大多數(shù)表現(xiàn)為緩慢持續(xù)性強(qiáng)化。強(qiáng)化模式的病理基礎(chǔ)：腫瘤中心含豐富的纖維組織而細(xì)胞成分較少，造影劑進(jìn)入和廓清速度較緩慢。多期相增強(qiáng)掃描。客觀地反映病灶的強(qiáng)化特征；提高定性診斷的準(zhǔn)確性。第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷A.平掃示肝門(mén)區(qū)略低密度灶(長(zhǎng)箭)，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。B.增強(qiáng)后動(dòng)脈期腫塊輕度強(qiáng)化（長(zhǎng)箭）。C.門(mén)脈期腫塊強(qiáng)化較動(dòng)脈期明顯（長(zhǎng)箭）。第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷（上圖）平掃示肝門(mén)部膽管管壁不規(guī)則增厚（長(zhǎng)箭），肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。（右圖）動(dòng)脈期管壁明顯強(qiáng)化。第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷膽管擴(kuò)張病變近側(cè)端膽道擴(kuò)張是膽管癌的典型征象；管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型更顯著；“軟藤樣”或“蟹足樣”；膽總管一般不擴(kuò)張。膽囊大小一般沒(méi)有改變；膽囊縮?。嚎梢蚵阅懩已姿拢荒懩以龃螅憾嘁蚰懩夜苁芮?；膽汁高密度。

肝葉萎縮：肝細(xì)胞代謝障礙→肝細(xì)胞萎縮和梗阻后纖維化→肝葉萎縮第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的MDCT表現(xiàn)神經(jīng)侵犯血管侵犯淋巴轉(zhuǎn)移局部浸潤(rùn)腹膜種植血管侵犯第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷局部侵犯：一般認(rèn)為當(dāng)病灶與周?chē)鞴僦鹃g隙消失、周?chē)鞴傩螒B(tài)改變時(shí)有侵犯易侵犯肝實(shí)質(zhì)膽囊受侵：可表現(xiàn)為非特異性的膽囊壁增厚

第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷腹膜種植神經(jīng)侵犯血管侵犯淋巴轉(zhuǎn)移局部浸潤(rùn)第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷淋巴轉(zhuǎn)移：一般認(rèn)為淋巴結(jié)直徑大于10mm有意義假陽(yáng)性假陰性

（右圖）肝門(mén)淋巴結(jié)腫大（長(zhǎng)箭）；胰頸后方后腹膜淋巴結(jié)腫大（短箭）第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷（上圖）肝門(mén)膽管MT：肝門(mén)軟組織腫塊伴肝門(mén)及后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷局部浸潤(rùn)腹膜種植神經(jīng)侵犯血管侵犯淋巴轉(zhuǎn)移第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷血管侵犯：MDCT對(duì)周?chē)苁芮值娘@示率較高。腫瘤累及門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈可致血管被包繞、狹窄和變形或血管內(nèi)充盈缺損的栓子。第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷淋巴轉(zhuǎn)移局部浸潤(rùn)腹膜種植神經(jīng)侵犯血管侵犯第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷神經(jīng)侵犯：對(duì)某些周?chē)M織尤其神經(jīng)侵犯判斷困難。肝門(mén)膽管癌累及腹膜可形成腹水。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需結(jié)合其他部位或全身系統(tǒng)檢查判斷。第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷(三)鑒別診斷

浸潤(rùn)型肝門(mén)膽管癌范圍較局限管壁不規(guī)則增厚或管壁毛糙增強(qiáng)后管壁強(qiáng)化

硬化性膽管炎范圍多廣泛

管壁增厚較均勻增強(qiáng)后管壁無(wú)明顯強(qiáng)化易合并自身免疫疾病短期激素試驗(yàn)治療

VS第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷

外生腫塊型肝門(mén)膽管癌肝內(nèi)膽管蟹足樣擴(kuò)張緩慢持續(xù)強(qiáng)化肝細(xì)胞肝癌肝內(nèi)膽管多不擴(kuò)張，有時(shí)壓迫主肝管可輕度擴(kuò)張“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式

VS第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷

管內(nèi)乳頭型肝門(mén)膽管癌肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯黃疸出現(xiàn)早肝門(mén)部膽管強(qiáng)化結(jié)節(jié)影緩慢持續(xù)強(qiáng)化肝門(mén)部腫大淋巴結(jié)可致肝內(nèi)膽管擴(kuò)張合并其他病灶強(qiáng)化方式與其他病灶類(lèi)似

VS第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷(四)MDCT與其他影像學(xué)比較MDCT掃描圖像清晰；少受肥胖、腸道氣體和操作者的主觀因素影響。第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷MDCT能客觀地顯示腫瘤部位、大小和范圍提供準(zhǔn)確的梗阻水平及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張征象顯示腫瘤與周?chē)M織的關(guān)系顯示肝門(mén)周?chē)芙Y(jié)構(gòu)及其受累情況了解肝內(nèi)、腹腔及遠(yuǎn)處有無(wú)轉(zhuǎn)移顯示肝葉的形態(tài)改變及腫瘤與尾狀葉的關(guān)系等分型分期可切除性評(píng)價(jià)第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷病例：第四十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷第四十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷第四十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。三.MDCT診斷MRI優(yōu)點(diǎn)能顯示肝門(mén)部軟組織及肝實(shí)質(zhì)的改變；能在不同方位顯示血管受累情況。缺點(diǎn)清晰程度稍遜