慢性腎臟?。–KD）患者的血鉀管理

慢性腎臟?。–KD）患者的血鉀管理前言腎臟在調(diào)節(jié)人體鉀代謝平衡中起著重要作用腎小管酸中毒、失鹽性腎病等患者易發(fā)生低鉀血癥急性腎損傷、慢性腎衰竭患者易發(fā)生急性或慢性高鉀血癥無論低鉀血癥還是高鉀血癥均可引起細(xì)胞膜電位異常,導(dǎo)致四肢麻痹、心律失常甚至猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥目錄鉀代謝機(jī)制低鉀血癥高鉀血癥血鉀監(jiān)測鉀代謝機(jī)制（一）鉀平衡體內(nèi)外的鉀平衡：人體鉀的來源完全從外界攝入，每日攝人量約52mmol(2.1g)。食物中的鉀約90%經(jīng)腸道吸收。正常成年人排鉀的主要途徑是尿液(約80%~90%)，少部分通過腸道(約10%)及汗液排出。細(xì)胞內(nèi)外的鉀平衡：人體內(nèi)鉀離子約98%存在于細(xì)胞內(nèi)液，2%存在于細(xì)胞外液。正常情況下,細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度為140~150mmol/L細(xì)胞外液(包括血漿和組織間液)鉀離子濃度為3.5~5.0mmol/L(二）腎臟在鉀平衡中的關(guān)鍵作用腎臟的生理調(diào)節(jié)作用腎小管濾過近曲小管和髓袢吸收遠(yuǎn)曲小管和集合管可吸收可分泌腎功能受損對鉀代謝的影響高鉀血癥低鉀血癥藥物對腎臟排鉀功能的影響RAAS抑制劑保鉀利尿劑排鉀利尿劑糖皮質(zhì)激素低鉀血癥(一)概念低鉀血癥是指血清鉀濃度低于3.5mmol/L的一種病理生理狀態(tài)，是臨床常見的電解質(zhì)紊亂之一。（二）病因1攝人不足CKD患者由于常常需要限制飲食或伴有食欲不佳，增加了低鉀血癥的發(fā)生風(fēng)險2排泄增多(1)胃腸道丟失:CKD患者因腹瀉或嘔吐引起胃腸道鉀離子流失(2)腎臟排鉀增多:腎臟疾病合并內(nèi)分泌疾病藥物應(yīng)用3分布異常細(xì)胞外鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移可降低血鉀濃度，引起低鉀血癥，但全身總的鉀含量并不改變。如糖尿病腎病患者由于代謝性或呼吸性堿中毒、胰島素治療、兒茶酚胺分泌等導(dǎo)致鉀離子從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。(三)臨床表現(xiàn)

心臟癥狀:主要表現(xiàn)為心電圖(ECG)改變、心律失常和心肌功能損害可表現(xiàn)為心悸不適、心律失常，嚴(yán)重低鉀血癥可誘發(fā)或加重心功能不全,特別是基礎(chǔ)心功能較差的患者。神經(jīng)肌肉和其他癥狀:當(dāng)血清鉀>3.0mmol/L時，一般臨床癥狀不明顯，可表現(xiàn)為乏力和肌肉酸痛。當(dāng)血清鉀<3.0mmol/L可有進(jìn)行性乏力、呼吸困難,最終可完全癱瘓。消化系統(tǒng)因平滑肌受累可出現(xiàn)便秘或腸麻痹等癥狀。（四）治療低鉀血癥的嚴(yán)重程度治療備注輕度（3.0~3.4mmol/L）口服補(bǔ)鉀每次10-20mmol,2-4次/天通常無癥狀;每天監(jiān)測血鉀水平并相應(yīng)調(diào)整治療;如果患者不能耐受口服鉀,必要時考慮靜脈補(bǔ)鉀中度（2.5~2.9mmol/L）口服或靜脈補(bǔ)鉀（80-100mmol/d）無癥狀或癥狀輕微;每天監(jiān)測血鉀水平并相應(yīng)調(diào)整治療;如果患者不能耐受口服鉀,應(yīng)考慮靜脈補(bǔ)鉀重度（<2.5mmol/L或有癥狀）40mmolKCL，加入1000ml0.9%生理鹽水中靜脈滴注，進(jìn)行連續(xù)ECG和血鉀監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)輸注速率:10mmol/h;最大輸注速率:20mmol/h;檢查血鎂水平,如果患者有低鎂血癥,給予4ml50%的MgSO4(8mmol)用10ml0.9%的NaCl稀釋,注射時間大于20min。之后給予40mmolKCl,再補(bǔ)充鎂高鉀血癥（一）概念近年國外指南多將血鉀高于5.0mmol/L定義為高鉀血癥,但目前國內(nèi)血鉀正常值范圍3.5~5.5mmol/L也很常見,高鉀血癥分為急性與慢性高鉀血癥兩類,是CKD中最常見且可危及生命的電解質(zhì)紊亂之一。（二）病因首先應(yīng)排除假性高鉀血癥假性高鉀血癥通常是由試管內(nèi)溶血、靜脈穿刺技術(shù)不良(前臂收縮、過分用力握拳或使用止血帶)、血小板和白細(xì)胞異常增多等引起。（二）病因1攝入/產(chǎn)生過多:強(qiáng)調(diào)限制鈉鹽攝人,患者常食用富含鉀離子的低鈉鹽攝入富含鉀離子的蔬菜水果、食物添加劑和中成藥CKD患者輸注含鉀藥物(如青霉素鉀鹽等)、庫存血等2排泄減少腎臟疾病心血管疾病特別是心力衰竭藥物應(yīng)用3分布失衡CKD常并發(fā)代謝性酸中毒，此時患者細(xì)胞外氫離子濃度較高促使細(xì)胞內(nèi)鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外以維持電荷平衡從而引起高鉀血癥。腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)外也發(fā)生這種離子轉(zhuǎn)移？糖尿病患者存在胰島素相對或絕對缺乏、高血糖引起的高滲狀態(tài)等均可使鉀離子進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)減少而導(dǎo)致高鉀血癥。(三)臨床表現(xiàn)1心臟癥狀主要表現(xiàn)為心律失常和心肌收縮受抑制。2神經(jīng)肌肉癥狀早期常有四肢及口周感覺麻木、極度疲乏肌肉酸痛和肢體蒼白濕冷。血鉀濃度達(dá)7mmol/L時可有四肢麻木軟癱,先為軀干后為四肢，最后影響到呼吸肌發(fā)生窒息。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清。3其他癥狀由于引起乙酰膽堿釋放增加，故可引起惡心、嘔吐和腹痛。(四)治療CKD患者急、慢性高鉀血癥的治療目的不同。急性高鉀血癥：迅速將血鉀濃度降至安全的水平，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥慢性高鉀血癥：則注重長期管理,預(yù)防復(fù)發(fā)。(四)急性高血鉀癥治療流程血鉀>5.0mmol/L心電圖檢查心電圖改變

是

10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射否高鉀血癥風(fēng)險高或復(fù)查血鉀>6.0mmol/L胰島素+葡萄糖靜脈注射/鉀結(jié)合劑口服/沙丁胺醇霧化吸入若存在酸中毒且血容量未超負(fù)荷時,考慮碳酸鹽除非是終末期腎病合并少尿或嚴(yán)重血容量不足,考慮靜脈注射呋塞米復(fù)查血鉀>6.0mmol/L否繼續(xù)處理和監(jiān)測考慮透析否排除(四)慢性高血鉀癥管理1識別及糾正誘因CKD首次確診時,評估電解質(zhì)和酸堿平衡、是否合并糖尿病、心力衰竭和高血壓等疾病、是否使用影響腎臟排鉀的藥物,并予以糾正。2飲食控制禁用低鈉鹽和平衡鹽等特殊食鹽，少用醬油等調(diào)味品，含鉀高的蔬菜在烹飪前應(yīng)浸泡或焯水去除鉀離子3藥物干預(yù)排鉀利尿劑陽離子交換樹脂新型鉀離子結(jié)合劑環(huán)硅酸鋯鈉血鉀監(jiān)測CKD患者的血鉀監(jiān)測(1)CKD患者應(yīng)在初診及之后每次復(fù)查時均監(jiān)測血鉀(2)高危人群在出現(xiàn)首次血鉀異常之后，應(yīng)增加血鉀監(jiān)測頻率(至少每月1次),直到誘發(fā)因素評估明確并已糾正(3)CKD患者在開始RAAS抑制劑給