肝與膽病辨證課件

四、肝與膽病辨證

主疏泄主升主動，為剛臟主藏血肝在體合筋陰而用陽開竅于目肝之經(jīng)脈精神抑郁、急躁易怒表現(xiàn)頭暈目眩、肢體震顫、手足抽搐目疾、月經(jīng)不調肝經(jīng)循行部位癥狀：胸脅、少腹脹痛主決斷驚悸、膽怯膽貯藏、排泄膽汁口苦、黃疸消化異常實證虛證肝氣郁結證肝陽上亢證肝血虛證肝陰虛證肝膽濕熱證寒滯肝脈證膽郁痰擾證虛實夾雜證

肝火上炎證肝風內(nèi)動證肝膽病辨證

熱極生風證

陰虛動風證血虛生風證肝陽化風證類證鑒別肝血不足肝經(jīng)血虛一般血虛見癥目失所養(yǎng)目眩,視物模糊或夜盲肢體麻木，關節(jié)拘急，手足震顫，肌肉瞤動；爪甲色淡脆薄不澤筋失其養(yǎng)月經(jīng)量少、色淡，甚則閉經(jīng)辨證要點:以筋脈、目、爪甲失于濡養(yǎng)的見癥及血虛表現(xiàn)為辨證要點。病機分析及臨床表現(xiàn)下一頁返回血?？仗撁姘谉o華，舌淡脈細肝陰虛證

指陰液虧損，肝失濡潤，陰不制陽，虛熱內(nèi)擾，以頭暈、目澀、脅痛、煩熱等為主要表現(xiàn)的虛熱證候。又名肝虛熱證。常見病因情志不遂，氣郁化火，耗傷肝陰熱病后期，灼傷陰液腎陰不足，水不涵木，累及肝陰

下一頁返回肝陰不足肝經(jīng)陰虛失潤見癥不能上滋頭目頭暈眼花，耳鳴兩目干澀，視力減退脈絡失養(yǎng)虛火所灼脅肋灼痛手足蠕動陰虛見癥

陰不制陽，虛熱內(nèi)蒸盜汗虛火上炎

面部烘熱或顴紅陰津不能上承口干咽燥肝陰不足，虛熱內(nèi)灼舌紅少津，脈弦細數(shù)辨證要點：以頭目、筋脈、肝絡失于滋潤的見癥及陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)為辨證要點病機分析及臨床表現(xiàn)下一頁返回肝氣郁結證

指肝失疏泄，氣機郁滯，以情志抑郁、胸脅或少腹脹痛等為主要表現(xiàn)的證候。又名肝氣郁結證，簡稱肝郁證。常見病因精神刺激，情志不遂因郁致病病邪侵擾，阻遏肝脈因病致郁其它臟腑病變的影響，使肝氣郁結，失于疏泄、條達所致下一頁返回

基本表現(xiàn)：情志抑郁、善太息，脅肋少腹脹滿竄痛，胸悶，脈澀或弦肝郁梅核氣、瘰疬、癭瘤、痰核——痰氣互結，阻滯局部主證氣厥：移時蘇醒，醒后如昔——癔病性暈厥癥積：脅下癥塊（肝脾腫大）——氣滯血瘀，久病入絡乳癖（乳房脹痛）、痛經(jīng)、月經(jīng)不調、閉經(jīng)——沖任失調病情輕重與情志變化密切相關【辨證要點】經(jīng)循行部位的脹痛；癥狀每因情志變化而變化；循經(jīng)上攻頭目，氣血涌盛脈絡頭暈脹痛，面紅目赤肝失條達柔和之性脅下灼痛，急躁易怒熱擾神魂不寐或惡夢紛紜肝熱移膽，循經(jīng)上沖耳鳴甚發(fā)耳聾，耳內(nèi)腫痛流膿熱迫膽汁上溢口苦脈弦數(shù)火邪灼津口渴，大便秘結，小便黃短迫血妄行吐血、衄血舌紅苔黃火熱內(nèi)擾肝膽

實火內(nèi)熾

肝火熾盛辨證要點：肝經(jīng)循行部位（頭目耳脅）的火熱癥狀病機分析及臨床表現(xiàn)下一頁返回是指肝臟陽氣不足，溫煦無力，疏泄、條達失常所表現(xiàn)的證候。【病因病機】素體陽虛，外感寒邪，或過食生冷，損傷陽氣久病體弱肝陽虛證病機分析及臨床表現(xiàn)情志抑郁，胸脅脹悶或隱痛，或肢體拘急不舒，頭暈目眩，面色恍白，形寒肢冷，舌淡苔白而滑，脈弦而沉遲無力【分析】本證要點：以肝病癥狀和陽虛證共見肝陽不足，疏泄條達不利，情志失調——情志抑郁氣機不暢——胸脅脹悶

肝脈、筋脈失養(yǎng)——脅痛隱隱，肢體拘急不舒陽氣不足：面色恍白，形寒肢冷等肝陽上亢證

指肝陽亢擾于上，肝腎陰虧于下，以眩暈耳鳴、頭目脹痛、面紅、煩躁、腰膝酸軟等為主要表現(xiàn)的證候。

常見病因素體陽盛，性急多怒，肝陽偏旺長期惱怒焦慮，氣郁化火，耗傷肝腎之陰平素腎陰虧虛或房勞太過，年老陰虧，水不涵木，陰不制陽，肝陽偏亢

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上盛：眩暈耳鳴、頭目脹痛肝陽上亢面紅目赤、急躁易怒失眠多夢（陰虛陽亢）

面部烘熱

下虛：頭重腳輕、腰膝痠軟頭頸汗出

脈弦欠柔（動脈硬化）舌紅脈弦細而數(shù)

辨證要點：上盛（頭暈、頭重、頭脹）和下虛（腳輕，腰膝酸軟無力）并見病機分析及臨床表現(xiàn)下一頁返回肝風內(nèi)動證患者出現(xiàn)眩暈欲仆、抽搐、震顫等具有“動搖”特點的癥狀，即肝風內(nèi)動。（即是“諸風掉眩，皆屬于肝”，“諸暴強直，皆屬于風”，陽氣變逆亢動所表現(xiàn)的證候。）簡稱“肝風”。風性動搖，根據(jù)致病原因，分為肝陽化風、熱極生風、血虛生風和陰虛動風四類。其中上冒巔頂者陽亢居多；旁走四肢者以血虛居多?！静∫虿C】肝陽上亢、痰瘀風（腎陰虧損，不能涵養(yǎng)肝木，以至肝陽上亢，亢逆無制而化風）

動搖：眩暈欲仆，頭搖頭痛，項強肢顫，語言蹇澀

之象手足麻木，步履不正，——舌紅苔膩、脈弦不柔肝陽（行走漂浮，搖擺不穩(wěn)）化風

厥：痰涎壅盛卒中：突然昏倒，不省人事氣促口噤之象舌強不語，喉中痰鳴脫：口開目合手撒遺尿

蘇醒后半身不遂，口眼斜，或口不能言，舌強不語等多于肝陽上亢的基礎上出現(xiàn)。暴怒或情志刺激等可誘發(fā)本病。辨證要點：

有肝陽上亢見癥，突發(fā)動風，或猝中風（猝然昏倒，半身不遂）下一頁返回病機分析及臨床表現(xiàn)下一頁返回神昏，躁擾如狂高熱抽搐（手足）手足抽搐熱極生風頸項強直，甚則動血角弓反張

兩目上視、牙關緊閉舌紅絳（苔黃）脈弦數(shù)以抽搐并發(fā)于高熱之后為辨證要點。陰虛動風

指肝陰虧虛，虛風內(nèi)動，以眩暈，手足蠕動，或肢體抽搐等及陰虛癥狀為主要表現(xiàn)的證候。常見病因本證多見于外感熱性病后期，陰液耗損內(nèi)傷久病，陰液虧虛，筋脈失養(yǎng)

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指肝血虧虛，筋脈失養(yǎng)，以眩暈，肢體震顫、麻木、拘急、瞤動、瘙癢等及血虛癥狀為主要表現(xiàn)的證候。常見病因久病血虛急、慢性失血營血虧虛，筋脈肌膚失養(yǎng)下一頁返回

手足震顫，肌肉瞤肝血虧虛肢體麻木

動風見癥血虛生風筋脈失養(yǎng)皮膚瘙癢，眩暈耳鳴

＋面白無華，爪甲不榮血虛不榮

血虛表現(xiàn)舌淡脈細弱辨證要點:下一頁返回

眩暈耳鳴血虛生風肢體麻木，關節(jié)拘急手足震顫，肌肉瞤動+面白無華，爪甲不榮脈細，舌淡【辨證要點】肢體麻木、震顫等和血虛共見本證即是肝血虛的頭目失養(yǎng)或筋失所養(yǎng)所表現(xiàn)的證候病機分析及臨床表現(xiàn)

陰部冷痛（少腹牽引睪丸墜脹冷寒滯肝脈痛，或陰囊收縮引痛）巔頂冷痛+實寒之象（形寒肢冷舌淡苔白潤，脈沉緊或弦緊）【辨證要點】少腹、陰部、巔頂冷痛，脈沉緊或弦緊病機分析及臨床表現(xiàn)下一頁返回足厥陰肝經(jīng)受寒：少腹冷痛，陰部墜脹作痛小腸氣痛（寒疝）得溫則減或陰囊收縮引痛迂寒加甚巔頂冷痛，形寒肢冷舌苔白滑（潤），脈沉緊或弦緊膽郁痰擾證下一頁返回

指痰濁或痰熱內(nèi)擾，膽失疏泄，以膽怯、驚悸、煩躁、失眠、眩暈、嘔惡等為主要表現(xiàn)的證候。

情志不遂或精神刺激，氣郁化火，灼津為痰，痰熱內(nèi)擾，膽氣不寧，心神不安所致。常見病因驚悸不寐，煩躁不寧，失眠多夢（痰熱內(nèi)擾，膽氣不寧，心神不安）膽郁痰擾口苦，嘔惡（膽氣上逆/膽熱犯胃，胃氣上逆）

膽怯易驚（痰熱內(nèi)擾，膽氣不寧）眩暈耳鳴（痰熱循經(jīng)上擾）胸悶脅脹舌紅苔黃膩善太息脈弦數(shù)（滑）【辨證要點】驚悸失眠，眩暈，苔黃膩病機分析及臨床表現(xiàn)下一頁返回肝膽濕熱證下一頁返回

指濕熱內(nèi)蘊，肝膽疏泄失常，以身目發(fā)黃、脅肋脹痛等及濕熱癥狀為主要表現(xiàn)的證候。以陰癢、帶下黃臭等為主要表現(xiàn)者，稱肝經(jīng)濕熱（下注）證。外感濕熱之邪，侵犯肝膽或肝經(jīng)嗜食肥甘，釀生濕熱；脾胃納運失常，濕濁內(nèi)生，郁結化熱，導致濕熱蘊結肝膽

常見病因病機分析及臨床表現(xiàn)下一頁返回

肝經(jīng)癥狀（脅肋灼痛）陽黃伴寒熱往來肝膽濕熱脅肋脹痛灼熱或憋悶不適或有痞塊外陰疾患（外陰瘙癢，帶下色黃穢臭）陰囊濕疹瘙癢難忍、或睪丸腫脹熱痛伴濕熱之象者（濕熱郁阻，脾胃失降，納運失司）厭食腹脹，口苦泛惡，大便不調小便短赤舌紅苔黃膩脈弦數(shù)（滑數(shù)）類證鑒別簡表

肝郁氣滯證與肝氣橫逆證類

心火亢盛、肺熱熾盛、胃火亢盛、肝火熾盛四證證

肝火熾盛證與肝陽上亢證鑒

肝氣郁結、肝火熾盛、肝陰不足、肝陽上亢四證別

肝陽化風證與肝陽上亢證簡

肝風內(nèi)動四證表

肝膽濕熱證與濕熱蘊脾證

膽郁痰擾證與痰火擾神證

肝血虛證與肝陰虛證下一頁返回肝陰虛證與肝血虛證鑒別簡表證型相同點不同點病機臨床表現(xiàn)病機臨床表現(xiàn)肝陰虛證肝經(jīng)陰血虛，體竅失養(yǎng)頭暈目眩，兩目干澀，視物模糊，肢體麻木或顫動肝陰不足，筋脅失潤，虛熱內(nèi)生脅肋隱痛灼熱，手足蠕動，五心煩熱，潮熱盜汗，口燥咽干，舌紅少津，脈弦細數(shù)肝血虛證營血虧虛，目筋爪甲失養(yǎng)肢體麻木，關節(jié)拘急不利，爪甲色淡，婦女月經(jīng)量少色淡，甚至閉經(jīng)，面色淡白，舌淡脈細弱下一頁返回肝郁氣滯與肝氣橫逆鑒別簡表

證型相似點鑒別點病機臨床表現(xiàn)肝郁氣滯證均有肝經(jīng)所過部位的脹痛及情志變化肝疏瀉不及以精神抑郁善太息為特征肝氣橫逆證肝疏泄太過，先本經(jīng)發(fā)病，進而橫逆犯胃到脾以暴躁易怒，胸脅竄痛，并伴脘腹脹痛，呃逆嘔惡等脾胃失其健運的癥候為特征下一頁返回心火亢盛、肺熱熾盛、胃火亢盛、肝火熾盛四證鑒別類型相同癥不同癥心火亢盛惡熱喜冷，面紅目赤，煩渴飲冷，身熱燥擾，小便黃少，大便干結，舌紅苔黃，脈數(shù)而有力煩躁不眠，甚則狂譫神昏，舌尖紅絳，口舌生瘡肺熱熾盛證咳喘鼻煽，痰黃稠，胸痛，或咽喉紅腫熱痛胃火亢盛證胃脘灼痛，消谷善饑，口臭，牙齦紅腫熱痛肝火熾盛證頭暈脹痛，耳鳴如潮，胸脅灼痛，脈弦數(shù)下一頁返回肝火熾盛證與肝陽上亢證鑒別簡表證型相似點鑒別點發(fā)病特點臨床表現(xiàn)肝火熾盛證因火性炎上，陽氣亢于上，故頭面癥狀突出，都有頭暈耳鳴，頭目脹痛，面紅目赤，急躁易怒病程較短，病勢較急以目赤頭痛，胸脅灼痛、口苦口渴、便秘尿黃等火熱癥候為主，無陰虛，純屬實證肝陽上亢證病程較長，病勢略緩頭目脹痛、眩暈、頭重腳輕等上亢癥狀伴見腰膝酸軟、耳鳴等下虛癥狀，陰虛癥狀明顯，屬于上實下虛、虛實夾雜證下一頁返回肝氣郁結、肝火熾盛、肝陰不足、肝陽上亢證型性質癥狀舌象脈象肝氣郁結證實證胸脅或少腹脹悶串痛，善太息，易怒，婦女月經(jīng)不調薄白弦肝火熾盛證熱證頭暈脹痛，耳鳴如潮，急躁易怒，脅肋灼痛，口干便秘尿黃，或耳內(nèi)腫痛流膿，吐血衄血舌紅苔黃弦數(shù)肝陰不足證虛證眩暈耳鳴，脅痛目澀，五心煩熱，潮熱盜汗，口咽干燥舌紅少津弦細數(shù)肝陽上亢證本虛標實眩暈耳鳴，頭目重脹，面紅目赤，腰膝酸軟，潮熱盜汗，頭重腳輕舌紅弦而有力或弦細下一頁返回肝陽化風證與肝陽上亢證鑒別簡表證型相同點鑒別點病機相似癥病機癥狀肝陽化風證均屬虛實夾雜證（上實下虛），肝陽化風證多由肝陽上亢證發(fā)展而來眩暈耳鳴，頭目脹痛，面紅目赤等陽亢于上的癥狀肝陽生發(fā)太過，亢逆無制，肝風內(nèi)動由動風表現(xiàn)，如起則欲撲，頭搖肢顫等，甚或出現(xiàn)突然昏倒，喎僻不遂的中風癥狀肝陽上亢證

肝腎陰虛，肝陽上擾兼有失眠多夢，潮熱盜汗腰膝酸軟，