重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房

AECOPD患者護(hù)理教學(xué)查房臨床導(dǎo)師：ZZ教授主持老師：XX

主查學(xué)生：XX202X年X月X日慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）：簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種常見(jiàn)、可以預(yù)防和治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限和呼吸系統(tǒng)癥狀，其氣流受限所呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。慢性阻塞性疾病急性加重期（AECOPD）：是一種急性起病的過(guò)程，慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重（典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和／或痰液呈膿性），超出日常的變異，并且需要改變藥物治療。了解熟悉掌握教學(xué)目標(biāo)1.AECOPD的定義。2.AECOPD常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。1.AECOPD患者常見(jiàn)護(hù)理診斷與措施2.AECOPD患者呼吸功能鍛煉指導(dǎo)。1.患者常見(jiàn)查體內(nèi)容。2.ACBT護(hù)理在COPD患者中應(yīng)用。01病例匯報(bào)02床邊查體03查體匯報(bào)與討論04新進(jìn)展匯報(bào)與總結(jié)目錄/CONTENTS病例匯報(bào)第一章一般資料病史入科檢查治療方案診查結(jié)果護(hù)理評(píng)估病情變化及補(bǔ)充護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施與評(píng)價(jià)一般資料姓名：林鴻隊(duì)床號(hào)：5床性別：男年齡：85歲住院號(hào)：00515265民族：漢族職業(yè)：退休人員婚姻狀況：已婚籍貫：海南省海口市入科時(shí)間：2020-12-0202:41入院診斷：1.AECOPD

2.肺源性心臟病病史主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促40年余，加重1天。現(xiàn)病史：患者于40年余前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，咳嗽呈陣發(fā)性，咳少許白粘痰，伴胸悶、氣促，平均每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月以上，曾多次外院就診考慮“慢性阻塞性肺疾病”予抗感染、解痙、平喘等治療好轉(zhuǎn)。但癥狀反復(fù)發(fā)作，常因氣候變冷后誘發(fā)。近1天來(lái)患者因受涼后上述癥狀再發(fā)加重，活動(dòng)后氣促明顯，休息可稍有緩解，不能平臥，說(shuō)話連貫，起病后患者曾到省干部養(yǎng)老院輸液治療(具體不詳)，效果欠佳，為進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，急診擬“慢性阻塞性肺疾病急性加重期"收住我科。起病來(lái)，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便如常，近期體重?zé)o明顯下降。病史既往史：既往有慢性支氣管炎及肺氣腫40余年，“肺結(jié)核”病史10余年，5年前因“前列腺增生"在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行膀胱造瘺術(shù)。個(gè)人史：既往有吸煙史，已戒20年?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有1子2女，配偶及子女均體健。家族史:否認(rèn)患有傳染病、代謝性、遺傳性、腫瘤及類似病。入科查體T：36.2℃，P106次/分，R：25次/分，BP：164/84mmHg，身高168cm，體重55Kg（BMI19.49Kg/cm2）患者意識(shí)清醒，GCS15分，查體配合。全身皮膚散在瘀斑，骶尾部1期壓瘡，面積約4×4cm。桶狀胸，呼吸淺快，叩診過(guò)清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，呼氣延長(zhǎng)，少量散在濕啰音。治療方案診查計(jì)劃：

完善血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血、血?dú)夥治觥⒏喂δ?、生化、心電圖、彩超等相關(guān)檢查。治療計(jì)劃：1.抗感染；2.支氣管擴(kuò)張、祛痰、平喘等對(duì)癥治療。3.改善心功能。診查結(jié)果項(xiàng)目12-0212-03參考值單位血常規(guī)

白細(xì)胞20.7216.343.5-9.5109g/L中性粒細(xì)胞百分比96.8092.2040-75%超敏C反應(yīng)蛋白61.79103.650.2-4mg/L降鈣素原10.817.840.10ng/ml白細(xì)胞介素-655.80-0-3.4pg/ml診查結(jié)果項(xiàng)目12-0203:4812-0219:5912-03參考值單位血?dú)夥治鯬H7.2197.337.397.35-7.45氧分壓134.5101.4072.6075-100mmHg二氧化碳分壓67.7050.446.6032-45mmHg乳酸2.774.423.210.5-2mmol/L診查結(jié)果項(xiàng)目12-0212-03參考值單位糖尿病二項(xiàng)葡萄糖12.217.533.9-6.1mmol/L生化肌酐14211957-111μmol/L腎小球?yàn)V過(guò)率394985ml/min無(wú)機(jī)磷1.941.060.85-1.51mmol/L尿素10.3813.683.6-9.5mmol/L鉀5.583.833.5-5.3mmol/L鈉135.90138.60137-147mmol/L診查結(jié)果項(xiàng)目12-0212-03參考值單位出凝血纖維蛋白原降解產(chǎn)物115.6035.320-5μg/mL凝血酶時(shí)間測(cè)定TT21.7017.3014-21s凝血酶原時(shí)間PT13.2011.609.8-13s纖維蛋白原1.803.472-4g/LD-二聚體31.509.630-0.55μg/mL心肌酶乳酸脫氫酶360-120-250U/L肌酸激酶同工酶66.3-0-23U/L腦鈉尿肽15449.504688.100-125pg/ml診查結(jié)果項(xiàng)目12-0212-03參考值單位尿常規(guī)

有形白細(xì)胞102280-3

個(gè)/HP有形紅細(xì)胞91320-2

個(gè)/HP尿隱血300（+++）50（++）陰性個(gè)/ul尿蛋白0.3（+）0.15（陰性g/L尿白細(xì)胞500（+++）500（+++）陰性結(jié)晶51.46.70-6顏色橘色黃色淡黃透明度非常渾濁輕度渾濁透明診查結(jié)果心電圖：竇性心律心臟彩超：左室壁肥厚，左心室收縮功能正常。腹部、泌尿系、胸部彩超：膀胱內(nèi)導(dǎo)尿管圖像，前列腺增生伴鈣化圖像。護(hù)理評(píng)估項(xiàng)目12-02Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分14分（中度風(fēng)險(xiǎn)）Morse跌倒/墜床評(píng)分20分（無(wú)風(fēng)險(xiǎn)）NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查4分疼痛評(píng)分0分GCS15分（清醒）靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5（高風(fēng)險(xiǎn)）管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估8（輕度風(fēng)險(xiǎn)）護(hù)理診斷12-21.氣體交換障礙：與通氣功能障礙、殘氣量增加、分泌物增多有關(guān)2.低效性呼吸形態(tài)：Ⅱ型呼吸衰竭3.清理呼吸道低效：與痰液粘稠、無(wú)力咳痰有關(guān)4.活動(dòng)無(wú)耐力：與心肺功能減退、疲勞有關(guān)5.自理能力缺陷：與心肺功能減退有關(guān)6.電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：與感染、飲食欠佳、腎功能損害有關(guān)7.皮膚完整性受損：與臥床、活動(dòng)量減少有關(guān)8.睡眠形態(tài)紊亂：與呼吸困難、咳嗽咳痰、環(huán)境改變有關(guān)9.潛在并發(fā)癥：心力衰竭10.有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)：與臥床、D-2聚體高有關(guān)AECOPD患者并發(fā)癥（Ⅱ型呼吸衰竭、心衰）的病情觀察要點(diǎn)護(hù)理重點(diǎn)1.氣體交換障礙：與通氣功能障礙、殘氣量增加有關(guān)目標(biāo)：保持呼吸道通暢，保證氣體交換措施：①臥床休息，指導(dǎo)患者避免用力、屏氣等增加胸腔內(nèi)壓的活動(dòng)。取半坐臥位，有利于呼吸、咳嗽及排痰。②遵醫(yī)囑使用解痙、平喘、激素藥物，觀察藥物的療效。③給予持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L/min，避免高流量吸氧加CO2潴留。④密切觀察患者面色、口唇顏色，上心電監(jiān)護(hù)，觀察患者呼吸頻率、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。⑤患者能耐受的情況下，指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉：縮唇呼吸、腹式呼吸，每天3次，每次5-10in。評(píng)價(jià)：患者呼吸平順，動(dòng)脈二氧化碳分壓較前降低。（12-03）2.低效性呼吸形態(tài)：Ⅱ型呼吸衰竭目標(biāo)：動(dòng)脈二氧化碳分壓降低至正常范圍。①觀察病人呼吸頻率,節(jié)律和深度,如發(fā)現(xiàn)呼吸費(fèi)力,呼吸淺慢,咳嗽無(wú)力。觀察患者有無(wú)出現(xiàn)神志改變，煩躁不安等。②合理氧療，給予持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），氧濃度25-29%。③配合醫(yī)師定時(shí)查血分析。④備好氣管插管,機(jī)械通氣等搶救設(shè)備。評(píng)價(jià)：患者動(dòng)脈二氧化碳分壓較前降低，但仍高于正常值。（12-03）3.清理呼吸道低效：與痰液粘稠、無(wú)力咳痰有關(guān)目標(biāo)：患者順利排痰措施：①指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰：患者取坐位，身體稍前傾，用手按壓腹部，進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣末屏氣3-5秒，再咳嗽；右手食指和中指按壓總氣管,以刺激氣管引起咳嗽。②給予拍背：病人側(cè)臥位或半坐臥位，叩擊者手呈空杯狀，肩部放松，以手腕力量叩擊，自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊，每次叩擊1～3分鐘，每分鐘120～180次；遵醫(yī)囑給予震動(dòng)排痰。③指導(dǎo)患者高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化飲食，如瘦肉、蛋、奶、魚(yú)、蔬菜、水果等，鼓勵(lì)患者適當(dāng)多飲溫開(kāi)水，每日1500ml左右。④遵醫(yī)囑使用祛痰藥及霧化藥稀釋痰液。必要時(shí)給予吸痰。⑤觀察痰液的顏色、量及性狀。評(píng)價(jià)：患者能自主咳痰，咳出少量黃白痰，較粘稠。（12-03）4.活動(dòng)無(wú)耐力：與心肺功能減退、疲勞有關(guān)目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力逐步提高措施：①休息：患者臥床休息，協(xié)助取舒適體位，如半坐臥位或坐位，減少機(jī)體耗氧量，促進(jìn)心肺功能恢復(fù)。②活動(dòng)：患者能耐受的情況下，鼓勵(lì)患者進(jìn)行適量活動(dòng)，活動(dòng)以不引起疲勞為宜，如定期變換體位，上肢交替前伸、握拳，下肢交替抬離床面，保持5秒后放松。③鼓勵(lì)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉。④觀察患者生命體征及有無(wú)發(fā)紺和呼吸困難。評(píng)價(jià)：患者需要協(xié)助在床上翻身，活動(dòng)后感覺(jué)疲憊，較前無(wú)改善。（12-03）5.自理能力缺陷：與心肺功能差有關(guān)目標(biāo)：患者基本需求得到滿足，自理能力逐步提高。措施：①準(zhǔn)確評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力及需求，及時(shí)給予協(xié)助。②將生活必需物品放到患者易取處，鼓勵(lì)病人自主咳痰、吃飯等活動(dòng)。評(píng)價(jià)：患者基本需求得到滿足。（12-03）6.電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：與感染、二氧化碳潴留、飲食欠佳、腎功能損害有關(guān)目標(biāo)：患者血PH值、鉀、鈉恢復(fù)正常。措施：①遵醫(yī)囑使用抗感染、擴(kuò)張支氣管、祛痰等治療。②保持呼吸道通暢，低流量吸氧。③指導(dǎo)家屬工具患者的飲食愛(ài)好，準(zhǔn)備可口的飯菜。④必要時(shí)復(fù)查血?dú)夥治鼋Y(jié)果，準(zhǔn)確記錄患者24小時(shí)出入量，密切觀察患者有無(wú)意識(shí)改變、肢體無(wú)力等癥狀。評(píng)價(jià)：患者血液PH值、血鉀、血鈉恢復(fù)正常。（12-03）7.壓力性損傷：與臥床、活動(dòng)量減少有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生新的壓力性損傷措施：①鼓勵(lì)患者在床上活動(dòng)，定期協(xié)助予翻身，每2小時(shí)1次，減少局部皮膚長(zhǎng)期受壓。②給予氣墊床，美皮康保護(hù)受壓部位。③保持床單位與皮膚清潔，每日全身抹洗1次。④每班評(píng)估患者皮膚情況。評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)新的壓力性損傷。（12-03）8.睡眠形態(tài)紊亂：與呼吸困難、咳嗽咳痰、環(huán)境改變有關(guān)目標(biāo)：患者夜間睡眠較前改善。措施：①減少影響患者睡眠的相關(guān)因素，吸氧、使用平喘藥物。②減少白天睡眠的時(shí)間，夜間睡著后，除必要的病情觀察，盡量不打擾。③中午和夜間盡量關(guān)閉部分燈，也可指導(dǎo)家屬購(gòu)買眼罩佩戴，減少燈光的刺激，夜間護(hù)理其他患者時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免大聲說(shuō)話。評(píng)價(jià)：患者昨日夜間間斷睡眠。（12-03）9.潛在并發(fā)癥：心力衰竭目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生心力衰竭。①觀察病人血壓、心率、呼吸、尿量等變化，有無(wú)出現(xiàn)呼吸困難、下肢水腫、腹脹、惡心、嘔吐、便秘等右心衰竭的表現(xiàn)。②做好用藥護(hù)理，積極控制感染；遵醫(yī)囑使用利尿劑，減輕心臟前負(fù)荷。評(píng)價(jià)：患者無(wú)心力衰竭癥狀。（12-03）10.有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)：與臥床、D-2聚體高有關(guān)目標(biāo)：患者不發(fā)生深靜脈血栓。措施：①鼓勵(lì)患者主動(dòng)屈伸下肢，每2小時(shí)翻身1次。②指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，直腿抬高運(yùn)動(dòng)，給予按摩腓腸肌。③避免在下肢穿刺。④必要時(shí)給予氣壓治療。評(píng)價(jià)：患者能自主在床上活動(dòng)肢體。（12-03）第二章查體內(nèi)容查房站位要求注意事項(xiàng)床旁查體查房站位要求注意事項(xiàng)1.參加人員著裝規(guī)范，符合護(hù)士著裝要求，手機(jī)保持靜音，不在病房接打手機(jī)。2.有序進(jìn)入和離開(kāi)病房，按要求站位，保持安靜。3.不在病房議論病情。4.查體時(shí)注意保護(hù)患者的隱私及做好人文關(guān)懷。第三章查體匯報(bào)問(wèn)題討論查體匯報(bào)與討論問(wèn)題討論1.適合患者呼吸功能鍛煉還有哪些方法？2.如何提高患者呼吸鍛煉的依從性？第四章新進(jìn)展匯報(bào)總結(jié)新進(jìn)展匯報(bào)與總結(jié)新進(jìn)展匯報(bào)主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)在COPD患者中的應(yīng)用主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)（ActiveCyclesofbreathingtechniques,ACBT）是一種易于操作的氣道廓清技術(shù)，包括呼吸控制（breathingcontrol,BC）、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)（thoracicexpansionexercises,TEE）和用力呼氣技術(shù)forcedexpirationtechnique,FET）三個(gè)環(huán)節(jié)，有利于小氣道分泌物排出，促進(jìn)呼吸道分泌物的清除。新進(jìn)展匯報(bào)訓(xùn)練步驟(1)BC：患者取坐位或站位，放松上胸部和肩部，治療師一手放在患者胸骨柄上，另一手放在臍部以感覺(jué)腹部起伏，指導(dǎo)患者深呼吸至腹部隆起，然后緩慢呼氣至腹部?jī)?nèi)陷，盡量排出殘余氣體。(2)TEE：囑患者放松后，治療師雙手放在患者胸廓兩側(cè)，吸氣時(shí)感覺(jué)胸部擴(kuò)張，在深吸氣末保持屏氣3s，然后緩慢呼氣。(3)FET：指導(dǎo)患者收縮腹部和胸部肌肉以較快的速度呵氣1～2次，接著咳嗽或進(jìn)行有效的咳嗽。新進(jìn)展匯報(bào)

根據(jù)患者情況共進(jìn)行4～5個(gè)循環(huán)。每次20～30min，每天2次。訓(xùn)練過(guò)程中，注意觀察患者血氧飽和度、血壓、心率、呼吸及疲勞等情況，如有不適，立即停止治療，讓患者休息后調(diào)整。新進(jìn)展匯報(bào)呼吸控制：訓(xùn)練患者利用膈肌呼吸模式來(lái)完成呼吸，主要靠腹肌和膈肌的收縮進(jìn)行，可以提高每次通氣量、呼吸效率、增加動(dòng)脈氧分壓，進(jìn)而增強(qiáng)咳嗽能力。胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)：可減少肺組織塌陷，胸廓擴(kuò)