2022年醫(yī)學(xué)專題-泌尿系統(tǒng)損傷(絕對(duì)專業(yè)!)

泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)損傷

Injuryto

Urinarysystem第一頁(yè)，共五十一頁(yè)。臨床(línchuánɡ)病案33歲男性車禍傷后右腰、下腹痛2小時(shí)入院。

2小時(shí)前騎自行車時(shí)，被小轎車撞倒在車道旁的花臺(tái)上，神志清楚(qīngchu)，感右腰、下腹部脹痛。有尿意，不能自解小便。由救護(hù)車送到急診室。第二頁(yè)，共五十一頁(yè)。該病人的急診診治措施、流程，請(qǐng)選擇(xuǎnzé)、并排序詢問(wèn)病史（如何詢問(wèn)？）體格檢查（如何檢查？）腹部B超血常規(guī)小便常規(guī)輸液、輸血CT檢查建立靜脈(jìngmài)通道讓病人排尿監(jiān)測(cè)生命體征保留導(dǎo)尿第三頁(yè)，共五十一頁(yè)。腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷

泌尿系損傷大約占全部(quánbù)急癥損傷患者的10%。

隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，有逐年增加的趨勢(shì)，且常與胸、腹、腰部或骨盆的損傷合并存在。

發(fā)生損傷的部位多見于男性尿道。發(fā)達(dá)地區(qū)或戰(zhàn)時(shí)，則以腎臟損傷多見。第四頁(yè)，共五十一頁(yè)。腎臟(shènzàng)損傷

RenalTrauma了解腎損傷的致傷原因熟悉腎損傷的病理類型(lèixíng)掌握腎損傷的臨床表現(xiàn)熟悉腎損傷的診斷措施掌握腎損傷的緊急處理熟悉腎損傷的治療原則/RADIO/topic376.htm第五頁(yè)，共五十一頁(yè)。一、腎損傷(sǔnshāng)的致傷原因腎臟解剖位置深而隱蔽 正常情況(qíngkuàng)下有一定的活動(dòng)度腎質(zhì)地脆，包膜薄，一旦受暴力打擊，可以引起腎損傷； 周圍的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)如肋骨的骨折，其斷端可穿入腎實(shí)質(zhì)造成損傷。腎損傷常是嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。合并內(nèi)臟損傷發(fā)病率，國(guó)外資料為60-80%，國(guó)內(nèi)約為33%；合并骨折傷發(fā)生率為56%。第六頁(yè)，共五十一頁(yè)。腎損傷(sǔnshāng)的致傷原因閉合性損傷

Blunttrauma

直接(zhíjiē)暴力 間接暴力開放性損傷

Penetratinginjury醫(yī)源性損傷腎本身病變第七頁(yè)，共五十一頁(yè)。二、腎損傷(sǔnshāng)的病理類型腎實(shí)質(zhì)損傷

腎臟挫傷

Contusion

部分(bùfen)裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury第八頁(yè)，共五十一頁(yè)。腎損傷的病理(bìnglǐ)類型腎實(shí)質(zhì)損傷 腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂(suìliè)

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury第九頁(yè)，共五十一頁(yè)。腎損傷(sǔnshāng)的病理類型腎實(shí)質(zhì)損傷 腎臟挫傷

Contusion

部分(bùfen)裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury第十頁(yè)，共五十一頁(yè)。ClassifiedaccordingtotheOrganInjuryScaling(OIS)CommitteeScale輕型腎損傷I 腎臟挫傷 包膜下血腫、無(wú)腎實(shí)質(zhì)(shízhì)的裂傷II 淺表裂傷 皮質(zhì)裂傷<1cm、無(wú)尿外滲 無(wú)擴(kuò)散的腎周血腫、局限于腎后間隙重型腎損傷III 深度裂傷 皮質(zhì)裂傷>1cm、未累及集合系、無(wú)尿外滲IV 全層裂傷 累及皮髓質(zhì)、集合系統(tǒng)

腎血管傷 腎動(dòng)靜脈損傷、局限性出血V 腎碎裂傷 腎臟完全碎裂

腎蒂撕裂 腎蒂撕裂或離斷、腎臟完全失去血供第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。三、腎損傷的病理及病理生理(shēnglǐ)改變腎實(shí)質(zhì)和集合(jíhé)系統(tǒng)連續(xù)性破壞出血(chūxiě)Hemorrhage尿外滲Urinaryextravasation血腫尿囊腫休克感染纖維化晚期腎積水腎部分缺血腎血管性高血壓開放傷動(dòng)靜脈瘺假性腎動(dòng)脈瘤

膿腫第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。四、腎損傷(sǔnshāng)的臨床表現(xiàn)腎損傷常并發(fā)其他臟器傷，這些合并傷多需急診處理，故其典型癥狀可能被忽略(hūlüè)。因此，必須保持高度警惕。腎損傷的早期癥狀體征是：

血尿休克(xiūkè)局限性疼痛腰部瘀斑及腫塊發(fā)熱第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。腎損傷(sǔnshāng)的臨床表現(xiàn)⒈休克

大都發(fā)生在嚴(yán)重的腎斷裂傷或合并嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷者，嚴(yán)重時(shí)可出血(chūxiě)不止，休克逐漸加重。腎挫傷時(shí)休克不多見。據(jù)國(guó)內(nèi)資料：85例腎損傷者就診時(shí)血壓低于90mmHg僅占27.1％。出血停止還可繼發(fā)出血致休克。有患者停止出血一月后，因體力勞動(dòng)再出血而被迫行腎切除。第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。腎損傷(sǔnshāng)的臨床表現(xiàn)⒉血尿

腎損傷血尿發(fā)生率：國(guó)外資料是80—90%，國(guó)內(nèi)資料是60%以上。腎挫傷時(shí)可出現(xiàn)少量血尿，嚴(yán)重腎裂傷則呈大量肉眼血尿。但血尿與損傷程度并不一致(yīzhì)，如腎蒂血管斷裂、腎動(dòng)脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂或血塊堵塞等，可能只有輕微血尿或無(wú)血尿。第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。腎損傷(sǔnshāng)的臨床表現(xiàn)⒊局限性疼痛患側(cè)腰、腹部疼痛全腹疼痛和腹膜刺激癥狀腎絞痛⒋腰部淤斑及腫塊⒌感染(gǎnrǎn)發(fā)熱第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。五、腎損傷(sǔnshāng)的診斷診斷目的：明確有無(wú)腎損傷判斷腎損傷程度了解對(duì)側(cè)腎臟(shènzàng)情況明確有無(wú)合并傷估計(jì)全身的傷情

對(duì)任何腹部、背部、下胸部外傷或受對(duì)沖力損傷者，均要注意腎損傷的可能。應(yīng)盡早收集(shōují)尿液，行尿常規(guī)檢查，以免貽誤診斷。第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。其它輔助檢查⒈B超檢查⒉靜脈腎盂造影(zàoyǐng)⒊CT檢查⒋動(dòng)脈造影腎損傷(sǔnshāng)的診斷第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。1、緊急治療抗休克、復(fù)蘇(fùsū)、止血明確有無(wú)合并損傷作好手術(shù)探查的準(zhǔn)備六、腎臟損傷(sǔnshāng)的治療：與損傷程度(chéngdù)直接相關(guān)緊急治療保守治療手術(shù)治療輕型腎損傷

I 腎臟挫傷

II 淺表裂傷重型腎損傷

III 深度裂傷

IV 全層裂傷 腎血管傷V腎碎裂傷腎蒂撕裂第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。2、保守治療：主要針對(duì)腎挫傷患者（85%）

絕對(duì)臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。

輸血補(bǔ)液：因腹膜后間隙可容納數(shù)千毫升液體。

抗感染、對(duì)癥：如止痛、鎮(zhèn)靜、止血等。

嚴(yán)密觀察： 生命體征局部腫塊 血尿情況(qíngkuàng)

血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積腎臟(shènzàng)損傷的治療第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)。

3、手術(shù)治療

開放性腎損傷(sǔnshāng)：原則上均需手術(shù)探查

嚴(yán)重?cái)嗔褌湍I蒂傷：確診后立即進(jìn)行手術(shù)

保守治療中出現(xiàn)以下情況者：輸血補(bǔ)液后仍不能糾正休克者

24小時(shí)內(nèi)血尿不斷加重，血紅蛋白降低腰部腫塊進(jìn)行性增大

X線提示腎臟嚴(yán)重?fù)p傷破壞疑有合并內(nèi)臟損傷者第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。

原則上選擇經(jīng)腹入路術(shù)前未做IVU者，探查對(duì)側(cè)腎臟，必要時(shí)術(shù)中造影切開后腹膜進(jìn)入腎周筋膜(jīnmó)前，宜先控制腎蒂盡可能多的保留腎組織手術(shù)(shǒushù)探查注意事項(xiàng)：第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。動(dòng)脈栓塞術(shù)在動(dòng)脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)部分腎動(dòng)脈或腎內(nèi)動(dòng)脈損傷出血(chūxiě)者，通過(guò)導(dǎo)管栓塞止血。右腎下極動(dòng)脈栓塞第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。輸尿管損傷(sǔnshāng)

UreteralTrauma醫(yī)源性損傷(sǔnshāng)手術(shù)損傷：直腸、婦產(chǎn)科或其他盆腔手術(shù)誤傷或感染。器械損傷：逆行輸尿管導(dǎo)管套石等腔內(nèi)操作致傷。放射損傷：放射治療，局部缺血、炎變壞死。第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。凡懷疑有輸尿管損傷者應(yīng)高度重視靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到(dédào)診斷傷口流液者：靜脈注入印度蘭5mg+12.5ml甘露醇有蘭色液體流出，診斷準(zhǔn)確性高。逆行腎盂造影：幫助確定損傷范圍和部位。同位素腎圖、B超：對(duì)梗阻病例有幫助。

盆腔手術(shù)：術(shù)前作逆行插入輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中作為(zuòwéi)輸尿管標(biāo)志，可防止其損傷。第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。膀胱(pángguāng)損傷BladderTrauma華西(Huáxī)泌尿urohx@WestChinaHospital第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。膀胱損傷的發(fā)生：膀胱充盈時(shí)，外力打擊易發(fā)生膀胱損傷，大約80%為鈍性傷。鈍性傷患者70%合并骨盆骨折，但僅10-15%骨盆骨折患者有明顯的膀胱損傷。膀胱破裂是需要急診處理的外科疾病，否則有可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)或器械(qìxiè)檢查也可引起膀胱損傷。第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。一、膀胱損傷(sǔnshāng)的臨床類型和表現(xiàn)：開放性損傷閉合性損傷膀胱(pángguāng)損傷

膀胱腹壁漏膀胱陰道瘺直腸膀胱瘺鈍性傷膀胱破裂

特殊性挫傷產(chǎn)傷

腹膜內(nèi)型腹膜外型腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。膀胱(pángguāng)損傷的臨床類型和表現(xiàn)：膀胱破裂腹膜內(nèi)型：常發(fā)生在膀胱充盈(chōngyíng)時(shí)可引起尿性腹膜炎。腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周圍血腫及尿外滲，可引起盆腔組織炎。腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷：第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。二、膀胱(pángguāng)損傷的主要癥狀和體征：⒈血尿：是膀胱鈍性傷的主要癥狀。⒉不能排尿，出現(xiàn)(chūxiàn)“腹水”或腹膜炎，提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂。⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。⒋尿失禁：提示膀胱—陰道瘺。⒌休克：僅發(fā)生于嚴(yán)重合并傷時(shí)。

第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)。診斷的目的：有無(wú)膀胱損傷膀胱損傷的嚴(yán)重程度開放傷 閉合傷挫傷 膀胱破裂腹膜內(nèi)型 腹膜外型出血 尿外滲首要問(wèn)題(wèntí)是要考慮到膀胱破裂，忽略這點(diǎn)再典型的病例也可能漏診。

三、膀胱損傷(sǔnshāng)的診斷：第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。⒈根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難。⒉注水試驗(yàn)法：是診斷膀胱破裂最簡(jiǎn)單的方法(fāngfǎ)。無(wú)菌安放尿管，抽出殘尿注入鹽水200-300ml

出量=入量：表示無(wú)膀胱破裂

出量＜入量：表示膀胱破裂

出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜內(nèi)型膀胱(pángguāng)損傷的診斷：第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。⒊膀胱造影：是診斷膀胱破裂最可靠的方法。無(wú)菌安放尿管，抽出殘尿注入300ml造影劑充盈時(shí)攝片一次，排空時(shí)攝片一次，兩片對(duì)照可見造影劑外溢情況，并可得到破裂部位，國(guó)外廣泛采用。⒋膀胱鏡窺查這種方法僅對(duì)鈍傷有一定作用，由于出血，血凝塊，無(wú)法看清膀胱內(nèi)構(gòu)造，破裂傷無(wú)價(jià)值，一般主張不施行(shīxíng)這種檢查。膀胱損傷(sǔnshāng)的診斷：第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。四、膀胱(pángguāng)損傷的治療：立足于診斷：膀胱損傷的嚴(yán)重(yánzhòng)程度開放傷閉合傷挫傷膀胱破裂腹膜內(nèi)腹膜外型出血尿外滲治療原則：修復(fù)組織連續(xù)性制止活動(dòng)性出血恢復(fù)通暢引流充分引流局部(júbù)血腫和外滲尿液控制局部炎癥和感染第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。五、膀胱(pángguāng)損傷的并發(fā)癥：

腹膜炎

盆腔膿腫：均為尿血外滲所致。

處理：引流，抗感染。

輸尿管梗阻：尿外滲所致，纖維壓迫。

處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。

尿失禁：膀胱頸部損傷(sǔnshāng)所致。

尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不當(dāng)。

處理：擇期手術(shù)。第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。尿道(niàodào)損傷UrethralTrauma華西(Huáxī)泌尿urohx@WestChinaHospital第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。尿道損傷的致傷原因(yuányīn)：

尿道外暴力閉合傷尿道外暴力開放傷尿道內(nèi)暴力傷非暴力性尿道損傷第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。病理

尿道挫傷(cuòshāng)尿道破裂尿道斷裂分期(fēnqī)

損傷期（3天內(nèi)）炎癥期（3天-3周）狹窄期（3周-3月）第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。懸垂(xuánchuí)部尿道前尿道(niàodào)球部尿道(niàodào)前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道損傷常見，多發(fā)于男性，青壯年居多。未及時(shí)處理或處理不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。由于解剖位置不同，前后尿道損傷在致傷原因、臨床表現(xiàn)和治療等方面均有所不同。第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。前后尿道損傷的比較

致傷方式(fāngshì)和受傷部位

后尿道骨盆骨折、膜部損傷前尿道騎跨傷、球部損傷第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)。

前尿道損傷特點(diǎn)尿道球部固定在恥骨聯(lián)合下，不活動(dòng)，當(dāng)過(guò)猛騎于硬物時(shí)，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾造成“騎跨傷”血尿外滲范圍廣，沿Colles筋膜蔓延，處理不當(dāng)易感染。尿道位置淺，損傷范圍小，體征嚴(yán)重，易于(yìyú)處理，預(yù)后較好。

第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。

后尿道特點(diǎn)

穿行尿生殖膈的膜部較固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔內(nèi)，有一定活動(dòng)范圍，膀胱充盈時(shí)，減速運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致膜部與前列腺尿道部交接處斷裂。骨盆骨折時(shí)，由于剪力作用引起(yǐnqǐ)膜部尿道損傷及骨片刺傷膜部尿道。膜部尿道斷裂后，前列腺向前移位，中間空隙被外滲的尿、血腫占據(jù)，復(fù)位對(duì)合困難。損傷部位深，手術(shù)入路、顯露都困難，預(yù)后差。第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。前后尿道損傷(sǔnshāng)的比較

臨床表現(xiàn)

尿道出血

疼痛排尿困難尿潴留血腫淤斑

尿外滲感染(gǎnrǎn)壞死

第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。前后尿道(niàodào)損傷的比較

及時(shí)、恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞?/p>

球部尿道損傷，據(jù)其致傷方式和表現(xiàn)，容易診斷防止尿外滲：對(duì)尿潴留者，要求不自行排尿。

制止出血：局部壓迫試行導(dǎo)尿：有加重?fù)p傷的可能不新不舊、不粗不細(xì)、不軟不硬判斷傷情：除非輕微的尿道挫傷，否則一期會(huì)陰(huìyīn)血腫清除、尿道吻合術(shù)。第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。膜部尿道損傷(sǔnshāng)，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀胱破裂相鑒別。

直腸(zhícháng)指檢：前列腺位置固定者，尿道連續(xù)性可能存在，試行導(dǎo)尿。

尿道造影：順行或逆行造影，顯示破裂情況。第四十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。判斷傷情：全身