《風險管理》Ch5,人力資本風險分析與管理措施

一、什么是雇員福利(EmployeeBenefitPlan,EBP)1，美國商會的界定·對于員工經(jīng)濟安全所需的法定給付，包括老年、遺屬、工作能力喪失的收入和健康保險(Old-Age,Survivors,DisabilityandHealthInsurance,OASDHI)，失業(yè)保險(UnemploymentCompensation)，強制性的短期工作能力喪失收入保險和針對于鐵路勞工的特殊退休、工作能力喪失收入補償和失業(yè)津貼。第一節(jié)人力資本風險概述第一頁，共46頁。·養(yǎng)老金和其他承諾的給付，包括養(yǎng)老金、人壽保險和其他的死亡給付，非盈利機構所提供的醫(yī)療服務和其他醫(yī)療費用給付，工作能力喪失收入保險和其他工作能力喪失時的給付，但帶薪病假、私營失業(yè)補助金和遣散費除外。此外還包括一些其他承諾的福利，例如員工購買商品的折扣、免費進餐、員工認股、員工子女學費補助等。·上班中非生產(chǎn)時間的給付，包括在休息時間、午餐時間、洗滌時間、外出時間、更衣時間、準備時間和工作時間中類似小憩時間的照付工資?！の垂ぷ鲿r間的給付，包括帶薪休假和放棄休假的特別獎金、假日照付工資、帶薪病假、服役、陪審等公假照付的工資?！こ诵浇鹨酝舛窗ㄓ谏鲜鏊念愔械乃懈＠５诙?，共46頁。2，美國社會保障署的界定雇員福利計劃是由雇主和員工單方面或共同贊助創(chuàng)立的任何形態(tài)的給付措施，必須有雇傭關系，并且不是政府直接承保和給付。一般而言，其目的在于使用一個有秩序、預定模式的措施，以提供因死亡、意外、疾病、退休或失業(yè)等正常所得中止期間收入之持續(xù)和由于生病和傷害通常面臨的特殊費用之補償。3，我國有廣義和狹義之分。狹義：企業(yè)為滿足勞動者的生活需要，在其工作收入以外，向員工本人及其家庭提供的貨幣、實物及一些服務形式。第三頁，共46頁。二、福利成本的支付分擔計劃、非分擔計劃自選式福利計劃(cafeteriabenefitplan)靈活性支出帳戶(flexiblespendingaccount)三、為什么雇員福利計劃是風險管理的內(nèi)容長期：雇員可能通過較多的薪水扣抵和較低的工資來負擔其福利的全部成本，但福利成本的短期提高可能減少雇主的利潤；保險的專業(yè)知識第四頁，共46頁。四、風險經(jīng)理為什么關心人力資本風險

1，提高生產(chǎn)率2，減稅3，節(jié)約成本4，其他原因第五頁，共46頁。6二人力資本風險的估算

1，損失頻率的估算2，損失幅度的估算3，企業(yè)直接風險的估算第六頁，共46頁。71，損失頻率的估算(1)死亡(2)健康狀況惡化(3)年老(4)其他原因的失業(yè)第七頁，共46頁。8(1)死亡率表1美國1992年所有人口群體：65歲之前，第二年死亡的概率

資料來源：《1992年美國民生統(tǒng)計》第八頁，共46頁。9(2)健康狀況惡化表21993年美國每100人每年的傷殘日期資料來源：美國健康和服務部，全國健康統(tǒng)計中心，1994年i)致殘率第九頁，共46頁。10表31993年美國同各種事故相關的住院天數(shù)單位：每100人每年資料來源：美國健康和服務部，全國健康統(tǒng)計中心，1994年單元格中的第一行數(shù)字表示事故數(shù)量的期望值括號中的數(shù)字表示臥病天數(shù)我國參加工傷保險人數(shù)已超過1.2億。(2009.4)第十頁，共46頁。11表41993年美國每人每年同醫(yī)生接觸的次數(shù)資料來源：美國健康和服務部，全國健康統(tǒng)計中心，1994年ii)同醫(yī)療保健機構的接觸第十一頁，共46頁。儲蓄既不是沒有代價的，也不是無意識地進行的，而且需要的資金可能很大；將來需要的資金數(shù)量不確定，因為它取決于退休期的長短。12(3)年老和退休第十二頁，共46頁。13表51992年美國人口的平均剩余壽命、65歲以后的平均剩余壽命，壽命超過65歲的比例資料來源：美國全國健康統(tǒng)計中心，1994年第十三頁，共46頁。14(4)失業(yè)失業(yè)保險；失業(yè)補償表6美國失業(yè)率統(tǒng)計數(shù)據(jù)：1990年～1995年資料來源：美國勞工部，勞動統(tǒng)計局第十四頁，共46頁。152，損失幅度的估算(1)生命價值(2)需求法(3)醫(yī)療保健費用(4)額外支出第十五頁，共46頁。16(1)生命價值預測員工在退休前每年能得到的稅后收入－自身消費

→現(xiàn)值近似值：?年收入?自身消費?利率水平?收入流與消費流發(fā)生的時間第十六頁，共46頁。17(2)需求法雇員家屬為保持當前的生活水平所需支出的現(xiàn)值(3)醫(yī)療保健費用疾病和損傷的醫(yī)療費用水平取決于使用的醫(yī)療程序(4)額外支出

如果某件事故沒有發(fā)生就不會發(fā)生的開支第十七頁，共46頁。第二節(jié)團體醫(yī)療費用保險(groupmedicalexpensecoverage)一團體醫(yī)療保險的運作與問題

二道德風險的解決國外的情況我國健康保險定額補貼保險醫(yī)療費用保險收入保險第十八頁，共46頁。一團體醫(yī)療保險的運作與問題

1，傳統(tǒng)服務付費方式的醫(yī)療保險(traditionalfee-for-servicearrangement)第十九頁，共46頁。通過自保或購買保險的方式，雇主為特定的醫(yī)療費用提供全部或部分的保障

雇員以及保障范圍內(nèi)的受撫養(yǎng)人有充分的余地來選擇提供護理的醫(yī)生或醫(yī)院在接受醫(yī)療護理時，保健服務的提供者將收取服務費用第二十頁，共46頁。(2)提供保障的組織自保(通過保險人或第三方管理者管理)商業(yè)保險公司，藍十字－藍盾組織(BlueCross-BlueShieldorganization)(3)保險保障基本保險＋“補充”大額醫(yī)療費用保險(小額免賠額、成本限制)、(免賠額、雇員支付一定比例、總體最高限額)“綜合”大額醫(yī)療費用保險，但無基本保險中的福利形式第二十一頁，共46頁。2，服務付費方式下的道德風險保健體系的三方當事人：保健服務提供者消費者：雇員/個人雇主/保險人提供者一般比消費者更多地了解所需要的服務道德風險：“事前”(團體性使得保費與期望索賠成本之間聯(lián)系不緊密)“事后”(患小病時對保健服務過度利用；保險和保健服務的提供分離使沒有動機)第二十二頁，共46頁。服務付費方式下的道德風險

加劇“事后”道德風險醫(yī)生的質(zhì)疑：（1）享受保險的患者很可能每次患病都要與醫(yī)生見面；（2）當患者享受保險時，醫(yī)生很可能會推薦更貴的醫(yī)療服務；（3）享受保險的患者很可能對醫(yī)生的推薦表示認可。

蘭德公司的調(diào)查結論：第二十三頁，共46頁。二、道德風險的解決醫(yī)療服務提供者雇員保險人1，信息不對稱2，主導地位(專業(yè)性、時間性)、代理患者利益與自身利益的矛盾(醫(yī)藥合業(yè))3，壟斷市場第二十四頁，共46頁。需求方管理——費用分擔醫(yī)療服務提供者雇員保險人價格0Q1Q3Q2數(shù)量P1ABP3第二十五頁，共46頁。定額分擔：限制小額索賠/降低就醫(yī)和索賠的次數(shù)比率分擔：降低單次服務消費額度(控制效果好)最高限額：不在于控制道德風險，而是彌補比率不足

(結合使用)(我國尚無此做法)最高給付額：對道德風險有所控制，增加預防保健意愿

(固定給付型)混合型：投保人與保險人之間利益有相通之處，但費用分擔機制控制道德風險的著眼點在于被保險人最后索賠的醫(yī)療費用，而不關心療效，容易加深矛盾。控制道德風險的效果和保障程度有沖突好處、不足第二十六頁，共46頁。影響因素：

醫(yī)療服務需求的價格彈性醫(yī)療服務市場的完善程度第二十七頁，共46頁。需求方管理——醫(yī)療服務使用監(jiān)測醫(yī)療服務提供者雇員保險人help第二十八頁，共46頁。事前核準：限制手術及住院治療的發(fā)生率第二手術意見、雙重賠償、入院證明事中監(jiān)督：事后審查：實施成本配合第二十九頁，共46頁。供給方管理——管理式醫(yī)療醫(yī)療服務提供者雇員保險人需求方管理與供給方管理的結合第三十頁，共46頁。三、國外的情況

健康維持組織HMO優(yōu)先服務提供者組織PPO排他性醫(yī)療服務提供者EPO指定服務計劃POS

成本控制的做法雇員的選擇基層護理醫(yī)生對醫(yī)生施加進一步的控制、提供更大的激勵美國管理式醫(yī)療保險(同時接受客戶投保和提供醫(yī)療服務)第三十一頁，共46頁。傳統(tǒng)醫(yī)療保險管理式醫(yī)療對醫(yī)療服務提供者的選擇沒有限制鼓勵或限制使用指定提供者醫(yī)療服務提供者的收費方式按服務收費按事先協(xié)商的數(shù)額預先收費與醫(yī)療系統(tǒng)的關系獨立第三方連接醫(yī)療服務的供給和融資費用控制手段對醫(yī)生沒有對醫(yī)生有激勵機制服務質(zhì)量對醫(yī)療服務質(zhì)量的關心只是基于競爭積極參與，監(jiān)測醫(yī)療服務的質(zhì)量和恰當性財務風險承擔者保險人與醫(yī)療服務提供者分擔風險第三十二頁，共46頁。管理式醫(yī)療保險占健康保險計劃的比例52％(1993)－95％(2002)保費收入8.2%(2000)－12.9%(2002)－13.9%(2003)員工支付的保險費增幅21％(1996)－16％(2002)第三十三頁，共46頁。稅收政策法律法規(guī)《健康維持組織法》監(jiān)管制度聯(lián)邦和州兩個層次，市場行為和償付能力并重多樣化的產(chǎn)品設計團體長期護理保險、團體牙科保險多層次的分銷模式

第三十四頁，共46頁。團體醫(yī)療保險條款

1，受撫養(yǎng)人的保險：選擇2，交叉補貼：合理之處3，法定福利：論據(jù)與反駁4，可攜帶性：既存狀況條款(pre-existingconditionsclause)益處：減少逆選擇問題：阻礙某些雇員轉(zhuǎn)換滿意的工作改革：轉(zhuǎn)換為個人保險(范圍小，費用高)1985，特定保障延續(xù)法1996第三十五頁，共46頁。其他問題(1)保健費用增高對于提高護理質(zhì)量和技術進步的需求人口老齡化未保險的人群(2)未保險的人群特征成本的負擔第三十六頁，共46頁。商業(yè)保險公司與其提供的傳統(tǒng)服務中國人壽保險股份有限公司★國壽大額疾病醫(yī)療保險★國壽團體醫(yī)療保險★附加團體綜合醫(yī)療保險★永泰團體年金保險（分紅）★團體補充醫(yī)療保險條款★團體人身意外傷害保險國壽團體醫(yī)療保險：單位投保，員工受益，化難以預計的醫(yī)療費用為固定開支，便于企業(yè)經(jīng)濟核算和科學管理。交費少，保障程度高，且可根據(jù)企業(yè)經(jīng)濟條件選擇三種不同的保障計劃。本保險可特約附加門診醫(yī)療保險。中國平安保險股份有限公司★團險高額醫(yī)療費用保險(A款)★團體住院醫(yī)療保險★團險高額醫(yī)療費用保險(B款)★團體附加意外傷害醫(yī)療保險★團體重大疾病保險團體住院醫(yī)療保險：費用型醫(yī)療補償，分項列支，提供充足的健康保障。團體重大疾病保險：低繳費、高保障，一旦在手，大病無憂。中國需求方控制為主、事后理賠第三十七頁，共46頁。問題：(1)醫(yī)療資源分配不均過多依賴大醫(yī)院、醫(yī)院缺乏對醫(yī)療服務的標準化合作空間(私營醫(yī)院、原企業(yè)職工醫(yī)院)：臨床指南(2)醫(yī)療服務體系所有制結構單一國有：競爭不充分－價格偏低，但服務態(tài)度差，待遇不高改制試點：紛紛選擇非盈利醫(yī)院(享受政策優(yōu)惠；產(chǎn)權不明確，追求利潤的動機不強)缺乏與保險公司合作的經(jīng)濟動機：供給方管理失效第三十八頁，共46頁。(3)醫(yī)療服務市場定價機制混亂經(jīng)濟來源：國家補貼、醫(yī)療服務收入、藥品銷售收入“以藥養(yǎng)醫(yī)”；“虛高定價”、“回扣促銷”即使保險人增加費用分擔，也不能遏制賠付率增長

需求方管理失效第三十九頁，共46頁。問題解決的可行性：(1)效益交叉點：最恰當?shù)尼t(yī)療服務(2)優(yōu)勢互補：醫(yī)療體制改革、藥品流通體制改革促進競爭，與保險公司合作會帶來更多的患者模式：(1)深層次：保險公司參股或出資投資醫(yī)療機構醫(yī)院會積極控制風險，數(shù)據(jù)收集，附加值服務(2)淺層次：費用包干

科學測算第四十頁，共46頁。2005,4,8中國人民健康保險股份有限公司健康管理：健康服務，診療干預與醫(yī)療機構的有效合作：從專業(yè)服務、技術利用和風險管理三個方面，根據(jù)醫(yī)療資源分布的不同、醫(yī)療機構專業(yè)特長和管理特點，充分考慮客戶、醫(yī)院利益和公司的經(jīng)營管理要求，與醫(yī)院進行多層次的合作。健康管理＋健康保障第四十一頁，共46頁。2005,3,28醫(yī)師健康管理與健康保險專業(yè)委員會中國式管理醫(yī)療(HMO-CHINA)第四十二頁，共46頁。第三節(jié)退休計劃一退休計劃的主要類型

1，固定給付計劃(definedbenefitplan)給付方式數(shù)額保證投資風險的承擔2，固定繳費計劃(definedcontributionplan)投資風險的承擔給付方式第四十三頁，共46頁。二