ERCP及相關(guān)技術(shù)護(hù)理課件

ERCP及相關(guān)技術(shù)治療膽胰疾病的護(hù)理蘭大二院消化科

1

ERCP及相關(guān)技術(shù)簡介

ERCPEST

內(nèi)鏡下膽管結(jié)石取石、碎石術(shù)

ENBD

2概述ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)）：系在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭注入造影劑，逆行顯示膽管胰管的造影技術(shù)。是膽道胰腺疾病的重要診斷和治療方法。EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)）：依托十二指腸乳頭切開刀，插入乳頭，調(diào)節(jié)好切開刀插入的深度，接通交頻電流，行Oddi括約肌切開術(shù)。主要用于各種原因引起的乳頭狹窄及由結(jié)石和狹窄引起的膽道和胰腺的并發(fā)癥治療。概述ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)）：系在內(nèi)鏡下經(jīng)十二3概述內(nèi)鏡下膽管結(jié)石取石、碎石術(shù)：插入取石器，對較小的結(jié)石可行網(wǎng)籃或氣囊導(dǎo)管取石，較大的結(jié)石先行機(jī)械碎石再取石。ENBD（內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)）：是在十二指腸側(cè)視鏡下施行的鼻膽管置管引流減壓技術(shù)。簡單的講是將一導(dǎo)管插入左肝管、右肝管、肝總管，另一端從鼻孔引出來。用于急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎和惡性膽道梗阻的黃疸治療，通過引流術(shù)，可控制感染，減輕黃疸，改善肝功和全身情況。概述內(nèi)鏡下膽管結(jié)石取石、碎石術(shù)：插入取石器，對較小的結(jié)石4ERCPEST膽道網(wǎng)籃取石

ERCPEST膽道網(wǎng)籃取石

5術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理測定血尿淀粉酶、出凝血時(shí)間、血常規(guī)做碘過敏試驗(yàn)簽手術(shù)知情同意書術(shù)前6～8小時(shí)禁食水術(shù)前15分鐘肌注鹽酸哌替啶50mg、654-220mg，2％利多卡因咽喉噴霧麻醉術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理6碘過敏試驗(yàn)方法試驗(yàn)前先測血壓、脈搏、詳細(xì)詢問藥物、食物、家族過敏史取30%試驗(yàn)用泛影葡胺1ml靜脈注射在試驗(yàn)前應(yīng)問明患者身體有無不適，如頭暈、頭痛、心慌、惡心、胸悶等情況，以區(qū)別試驗(yàn)后出現(xiàn)的癥狀碘過敏試驗(yàn)方法7碘過敏的表現(xiàn)皮膚潮紅、瘙癢、口唇發(fā)麻、蕁麻疹等呼吸困難、咳嗽、噴嚏、哮喘腰痛、血尿、蛋白尿心律失常、血壓下降急性肺水腫、休克等碘過敏的表現(xiàn)皮膚潮紅、瘙癢、口唇發(fā)麻、蕁麻疹等8操作前準(zhǔn)備十二指腸鏡及光源、吸引器造影導(dǎo)管及引導(dǎo)鋼絲十二指腸乳頭切開刀造影劑及生理鹽水急救藥品及搶救設(shè)備操作前準(zhǔn)備十二指腸鏡及光源、吸引器9術(shù)后一般護(hù)理返回病房了解術(shù)中情況,評估即刻情況,及時(shí)治療臥床休息12—48h，重癥患者延長臥床時(shí)間飲食禁食水12—24h，術(shù)后2—3d進(jìn)低脂或無脂半流食補(bǔ)液、抗感染結(jié)石病人術(shù)后3—10d收集糞便尋找結(jié)石術(shù)后一般護(hù)理返回病房了解術(shù)中情況,評估即刻情況,及時(shí)治療10飲食護(hù)理患者術(shù)后一般需禁食24h，以防進(jìn)食后胃酸分泌增加，刺激胰腺分泌，加重胰腺負(fù)擔(dān)確認(rèn)無并發(fā)癥發(fā)生，24h可現(xiàn)飲溫開水50ml，如無不適方可進(jìn)食100ml米湯以后酌情少量多餐，增加低脂、高蛋白、易消化半流質(zhì)飲食飲食護(hù)理患者術(shù)后一般需禁食24h，以防進(jìn)食后胃酸分泌增加，刺11ENBD的護(hù)理注意口鼻護(hù)理妥善固定，防止脫出保持引流管通暢，保證負(fù)壓引流裝置完好引流管沖洗：無菌、低壓、慢速、少量、先抽后沖觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量注意水電解質(zhì)平衡ENBD的護(hù)理注意口鼻護(hù)理12鼻膽管的固定采用體外雙固定，即鼻翼處加耳廓處固定注意鼻膽管在體外的長度，留有在床上翻身、大小便等活動(dòng)余地，防止脫出引流袋應(yīng)低于床邊位置固定，引流管連接處要固定牢靠鼻膽管的固定采用體外雙固定，即鼻翼處加耳廓處固定13鼻膽管引流術(shù)（ENBD）鼻膽管引流術(shù)（ENBD）14引流液的觀察引流期間，每日準(zhǔn)確記錄引流量、色澤、性狀引流過程中，引流量突然減少或無膽汁引流時(shí)，應(yīng)疑為膽管堵塞或脫出膽汁引流量>300ml/d，1-2d內(nèi)呈墨綠色或伴有少量絮狀物，一般3-4d后可轉(zhuǎn)為棕黃色或淺黃色正常膽汁24h分泌量為700-1200ml，為澄清、金黃色液體引流液的觀察引流期間，每日準(zhǔn)確記錄引流量、色澤、性狀15常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ERCP是消化內(nèi)鏡中最難的一種操作也是并發(fā)癥發(fā)生率最高的一種操作技術(shù)總發(fā)生率：5%-10%死亡率：0.5%-1%并發(fā)癥的發(fā)生并非是醫(yī)生所能控制的要求護(hù)理人員嚴(yán)密觀察，早期發(fā)現(xiàn)常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ERCP是消化內(nèi)鏡中最難的一種操作16ERCP常見并發(fā)癥

胰腺炎最常見、最受重視

出血

穿孔

膽系感染膽管炎、膽囊炎

心肺并發(fā)癥其他網(wǎng)籃嵌頓、肝膿腫等ERCP常見并發(fā)癥17原因

插管困難

術(shù)中注射造影劑速度過快,造影劑過量,反復(fù)多次胰管顯影（＞3次）乳頭切開時(shí)電流對胰管開口的損傷及各種操作損傷乳頭并累及胰管開口胰管原有炎癥、梗阻胰腺炎原因胰腺炎18

腹痛情況惡心嘔吐24h血、尿淀粉酶

臥床休息禁食水，胃腸減壓靜脈補(bǔ)液，抗感染

生長抑素

胰腺炎的觀察及護(hù)理胰腺炎的觀察及護(hù)理19生長抑素的作用機(jī)理抑制胰酶分泌，減輕已激活胰酶的損害松弛Oddi括約肌，利于胰液排泄具有胰腺細(xì)胞保護(hù)作用，利于變態(tài)恢復(fù)提高肝、脾網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的抗炎功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生生長抑素的作用機(jī)理抑制胰酶分泌，減輕已激活胰酶的損害20使用生長抑素的注意點(diǎn)麗枝雪3mg加入5%GS或NS500ml中嚴(yán)格控制輸液速度

前30min40d/min,然后12-15d/min維持加強(qiáng)巡回，及時(shí)更換液體更換液體間隔﹤3min保證靜脈輸液通道的暢通使用生長抑素的注意點(diǎn)麗枝雪3mg加入5%GS或NS521

出血

主要發(fā)生于EST10%-30%的EST可見鏡下出血約1%-2%出血患者需要處理

22

出血的危險(xiǎn)因素凝血機(jī)制障礙（PT延長、血小板減少等）EST72h內(nèi)使用抗凝劑有膽管炎或乳頭炎內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足

出血的危險(xiǎn)因素凝血機(jī)制障礙（PT延長、血小板減少等）23嚴(yán)密觀察生命體征注意有無嘔血、黑便少量出血一般不做處理出血較多時(shí)按上消化道出血處理

出血觀察及護(hù)理嚴(yán)密觀察生命體征

出血觀察及護(hù)理24止血的方法鏡下噴灑凝血酶、去甲腎上腺素鏡下注射1：10000鹽酸腎上腺素氣囊壓迫電凝止血微波、氬氣、熱極金屬夾血管栓塞外科手術(shù)止血的方法鏡下噴灑凝血酶、去甲腎上腺素25EST術(shù)后出血及止血EST術(shù)后出血及止血26發(fā)生率：0.3-0.6%腹膜后穿孔

切開長度超過膽胰括約肌的腸壁內(nèi)部分腹腔內(nèi)穿孔

內(nèi)鏡致腸壁破裂其他

導(dǎo)絲、內(nèi)支架

穿孔穿孔27

病人出現(xiàn)腹痛、腹膜刺激癥、膈下游離氣體

臥床休息禁食水、胃腸減壓靜脈補(bǔ)液、廣譜抗生素切口周圍穿孔：常較局限，可保守治療嚴(yán)重者立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)

觀察護(hù)理觀察護(hù)理28

膽管炎：化膿性膽管炎發(fā)生率≤1%

膽囊炎：發(fā)生率約0.2-0.5%

臨床上有時(shí)兩者難以區(qū)分膽系感染膽系感染29膽系感染的原因操作過程中器械被污染注入的造影劑過多過快，使膽管壓力增加，細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)檢查時(shí)造影劑膽囊充盈過度膽系感染的原因操作過程中器械被污染30起病急驟腹痛:劍突下、右上腹持續(xù)性脹痛，陣發(fā)加劇，腰背放射寒戰(zhàn)、高熱(馳張熱)黃疸：程度與病情可不一致敗血癥和感染性休克：近半數(shù)出現(xiàn)煩躁不安、昏睡、意識(shí)障礙等中樞抑制，可伴血壓下降病情觀察起病急驟病情觀察31

處理抗休克早期膽管減壓急診行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)靜脈使用敏感性強(qiáng)、能進(jìn)入膽管的抗生素

處理抗休克32經(jīng)驗(yàn)總結(jié)心理護(hù)理非常重要術(shù)前碘過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判斷術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng)的告知內(nèi)鏡、導(dǎo)管及手術(shù)器械的嚴(yán)格消毒鼻膽管的護(hù)理嚴(yán)密觀察，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)心理護(hù)理非常重要33

謝謝！謝謝！34

ERCP及相關(guān)技術(shù)治療膽胰疾病的護(hù)理蘭大二院消化科

35

ERCP及相關(guān)技術(shù)簡介

ERCPEST

內(nèi)鏡下膽管結(jié)石取石、碎石術(shù)

ENBD

36概述ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)）：系在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭注入造影劑，逆行顯示膽管胰管的造影技術(shù)。是膽道胰腺疾病的重要診斷和治療方法。EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)）：依托十二指腸乳頭切開刀，插入乳頭，調(diào)節(jié)好切開刀插入的深度，接通交頻電流，行Oddi括約肌切開術(shù)。主要用于各種原因引起的乳頭狹窄及由結(jié)石和狹窄引起的膽道和胰腺的并發(fā)癥治療。概述ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)）：系在內(nèi)鏡下經(jīng)十二37概述內(nèi)鏡下膽管結(jié)石取石、碎石術(shù)：插入取石器，對較小的結(jié)石可行網(wǎng)籃或氣囊導(dǎo)管取石，較大的結(jié)石先行機(jī)械碎石再取石。ENBD（內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)）：是在十二指腸側(cè)視鏡下施行的鼻膽管置管引流減壓技術(shù)。簡單的講是將一導(dǎo)管插入左肝管、右肝管、肝總管，另一端從鼻孔引出來。用于急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎和惡性膽道梗阻的黃疸治療，通過引流術(shù)，可控制感染，減輕黃疸，改善肝功和全身情況。概述內(nèi)鏡下膽管結(jié)石取石、碎石術(shù)：插入取石器，對較小的結(jié)石38ERCPEST膽道網(wǎng)籃取石

ERCPEST膽道網(wǎng)籃取石

39術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理測定血尿淀粉酶、出凝血時(shí)間、血常規(guī)做碘過敏試驗(yàn)簽手術(shù)知情同意書術(shù)前6～8小時(shí)禁食水術(shù)前15分鐘肌注鹽酸哌替啶50mg、654-220mg，2％利多卡因咽喉噴霧麻醉術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理40碘過敏試驗(yàn)方法試驗(yàn)前先測血壓、脈搏、詳細(xì)詢問藥物、食物、家族過敏史取30%試驗(yàn)用泛影葡胺1ml靜脈注射在試驗(yàn)前應(yīng)問明患者身體有無不適，如頭暈、頭痛、心慌、惡心、胸悶等情況，以區(qū)別試驗(yàn)后出現(xiàn)的癥狀碘過敏試驗(yàn)方法41碘過敏的表現(xiàn)皮膚潮紅、瘙癢、口唇發(fā)麻、蕁麻疹等呼吸困難、咳嗽、噴嚏、哮喘腰痛、血尿、蛋白尿心律失常、血壓下降急性肺水腫、休克等碘過敏的表現(xiàn)皮膚潮紅、瘙癢、口唇發(fā)麻、蕁麻疹等42操作前準(zhǔn)備十二指腸鏡及光源、吸引器造影導(dǎo)管及引導(dǎo)鋼絲十二指腸乳頭切開刀造影劑及生理鹽水急救藥品及搶救設(shè)備操作前準(zhǔn)備十二指腸鏡及光源、吸引器43術(shù)后一般護(hù)理返回病房了解術(shù)中情況,評估即刻情況,及時(shí)治療臥床休息12—48h，重癥患者延長臥床時(shí)間飲食禁食水12—24h，術(shù)后2—3d進(jìn)低脂或無脂半流食補(bǔ)液、抗感染結(jié)石病人術(shù)后3—10d收集糞便尋找結(jié)石術(shù)后一般護(hù)理返回病房了解術(shù)中情況,評估即刻情況,及時(shí)治療44飲食護(hù)理患者術(shù)后一般需禁食24h，以防進(jìn)食后胃酸分泌增加，刺激胰腺分泌，加重胰腺負(fù)擔(dān)確認(rèn)無并發(fā)癥發(fā)生，24h可現(xiàn)飲溫開水50ml，如無不適方可進(jìn)食100ml米湯以后酌情少量多餐，增加低脂、高蛋白、易消化半流質(zhì)飲食飲食護(hù)理患者術(shù)后一般需禁食24h，以防進(jìn)食后胃酸分泌增加，刺45ENBD的護(hù)理注意口鼻護(hù)理妥善固定，防止脫出保持引流管通暢，保證負(fù)壓引流裝置完好引流管沖洗：無菌、低壓、慢速、少量、先抽后沖觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量注意水電解質(zhì)平衡ENBD的護(hù)理注意口鼻護(hù)理46鼻膽管的固定采用體外雙固定，即鼻翼處加耳廓處固定注意鼻膽管在體外的長度，留有在床上翻身、大小便等活動(dòng)余地，防止脫出引流袋應(yīng)低于床邊位置固定，引流管連接處要固定牢靠鼻膽管的固定采用體外雙固定，即鼻翼處加耳廓處固定47鼻膽管引流術(shù)（ENBD）鼻膽管引流術(shù)（ENBD）48引流液的觀察引流期間，每日準(zhǔn)確記錄引流量、色澤、性狀引流過程中，引流量突然減少或無膽汁引流時(shí)，應(yīng)疑為膽管堵塞或脫出膽汁引流量>300ml/d，1-2d內(nèi)呈墨綠色或伴有少量絮狀物，一般3-4d后可轉(zhuǎn)為棕黃色或淺黃色正常膽汁24h分泌量為700-1200ml，為澄清、金黃色液體引流液的觀察引流期間，每日準(zhǔn)確記錄引流量、色澤、性狀49常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ERCP是消化內(nèi)鏡中最難的一種操作也是并發(fā)癥發(fā)生率最高的一種操作技術(shù)總發(fā)生率：5%-10%死亡率：0.5%-1%并發(fā)癥的發(fā)生并非是醫(yī)生所能控制的要求護(hù)理人員嚴(yán)密觀察，早期發(fā)現(xiàn)常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ERCP是消化內(nèi)鏡中最難的一種操作50ERCP常見并發(fā)癥

胰腺炎最常見、最受重視

出血

穿孔

膽系感染膽管炎、膽囊炎

心肺并發(fā)癥其他網(wǎng)籃嵌頓、肝膿腫等ERCP常見并發(fā)癥51原因

插管困難

術(shù)中注射造影劑速度過快,造影劑過量,反復(fù)多次胰管顯影（＞3次）乳頭切開時(shí)電流對胰管開口的損傷及各種操作損傷乳頭并累及胰管開口胰管原有炎癥、梗阻胰腺炎原因胰腺炎52

腹痛情況惡心嘔吐24h血、尿淀粉酶

臥床休息禁食水，胃腸減壓靜脈補(bǔ)液，抗感染

生長抑素

胰腺炎的觀察及護(hù)理胰腺炎的觀察及護(hù)理53生長抑素的作用機(jī)理抑制胰酶分泌，減輕已激活胰酶的損害松弛Oddi括約肌，利于胰液排泄具有胰腺細(xì)胞保護(hù)作用，利于變態(tài)恢復(fù)提高肝、脾網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的抗炎功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生生長抑素的作用機(jī)理抑制胰酶分泌，減輕已激活胰酶的損害54使用生長抑素的注意點(diǎn)麗枝雪3mg加入5%GS或NS500ml中嚴(yán)格控制輸液速度

前30min40d/min,然后12-15d/min維持加強(qiáng)巡回，及時(shí)更換液體更換液體間隔﹤3min保證靜脈輸液通道的暢通使用生長抑素的注意點(diǎn)麗枝雪3mg加入5%GS或NS555

出血

主要發(fā)生于EST10%-30%的EST可見鏡下出血約1%-2%出血患者需要處理

56

出血的危險(xiǎn)因素凝血機(jī)制障礙（PT延長、血小板減少等）EST72h內(nèi)使用抗凝劑有膽管炎或乳頭炎內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足

出血的危險(xiǎn)因素凝血機(jī)制障礙（PT延長、血小板減少等）57嚴(yán)密觀察生命體征注意有無嘔血、黑便少量出血一般不做處理出血較多時(shí)按上消化道出血處理

出血觀察及護(hù)理嚴(yán)密觀察生命體征

出血觀察及護(hù)理58止血的方法鏡下噴灑凝血酶、去甲腎上腺素鏡下注射1：10000鹽酸腎上腺素氣囊壓迫