df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件

糖尿病足防治新進(jìn)展

中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院嚴(yán)勵(lì)糖尿病足防治新進(jìn)展中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院糖尿病足

DiabeticFoot

指與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。輕者:足畸形、皮膚干燥和發(fā)涼、胼胝重者:潰瘍、壞疽

糖尿病足

DiabeticFoot指與局部神經(jīng)異常和高危足足潰瘍和壞死高危足足潰瘍和壞死截肢和足潰瘍截肢和足潰瘍糖尿病足的特點(diǎn)糖尿病足發(fā)病率高

糖尿病足危害性極大糖尿病足潰瘍和壞疽難治可防糖尿病足的防治目標(biāo)應(yīng)以預(yù)防為主糖尿病足的特點(diǎn)糖尿病足發(fā)病率高糖尿病足的防治目標(biāo)應(yīng)以預(yù)糖尿病足的發(fā)病率高每年約3%糖尿病人發(fā)生足潰瘍病程>20年者50%發(fā)生糖尿病足糖尿病人住院的主要原因我國(guó):約占所有住院糖尿病人的10～20%糖尿病足的發(fā)病率高每年約3%糖尿病人發(fā)生足潰瘍

糖尿病足的危害性極大醫(yī)療耗費(fèi)巨大美國(guó):足潰瘍和截肢=其他糖尿病并發(fā)癥花費(fèi)總和我國(guó):平均2～3萬(wàn)元/例次,可高達(dá)20多萬(wàn)致殘致死足感染和壞疽→病人死亡的重要原因占非外傷性低位截肢的40～60%

糖尿病足的危害性極大醫(yī)療耗費(fèi)巨大

糖尿病足難治可防難治足潰瘍平約需6～14周才能治愈復(fù)發(fā)率高:足潰瘍1、3、5年的復(fù)發(fā)率分別達(dá)44%、61%和70%可防

80%足潰瘍、50%截肢是可以預(yù)防教育，多學(xué)科聯(lián)合防治,降低截肢率43～85%糖尿病足難治可防難治高危足→足潰瘍→截肢→降低截肢

足壞疽平面

糖尿病足的三層次防治目標(biāo)早期診斷和合理治療非常必要糖尿病足的三層次防治目標(biāo)早期診斷和合理治療非常必要我國(guó)糖尿病足的防治現(xiàn)狀危害性認(rèn)識(shí)不足、重視不夠?qū)ξ覈?guó)糖尿病足的發(fā)病特點(diǎn)知之甚少

至今仍無(wú)專業(yè)的糖尿病足療師和護(hù)理隊(duì)伍

尚無(wú)完善的多學(xué)科足保健隊(duì)伍重治療,輕預(yù)防未建立適合我國(guó)國(guó)情的糖尿病足預(yù)(監(jiān))測(cè)和防治體系

未建立糖尿病足的社區(qū)管理和防治網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國(guó)家我國(guó)糖尿病足的防治現(xiàn)狀危害性認(rèn)識(shí)不足、重視不夠遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)開(kāi)展我國(guó)糖尿病足的流行病學(xué)調(diào)查目前我國(guó)有關(guān)糖尿病足的研究：分散的、小樣本的治療報(bào)告至今國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)大樣本、系列研究更無(wú)前瞻性糖尿病足的預(yù)防研究報(bào)道明確糖尿病足的相關(guān)危險(xiǎn)因素患病率我國(guó)糖尿病足的發(fā)生發(fā)展規(guī)律和特點(diǎn)東西方的糖尿病人血管并發(fā)癥存在不同特點(diǎn)我國(guó)糖尿病足的情況與國(guó)外情況是否一致?

我國(guó)南北方的氣候、生活和飲食習(xí)慣、衛(wèi)生條件等差異很大,故有無(wú)地域不同?開(kāi)展我國(guó)糖尿病足的流行病學(xué)調(diào)查目前我國(guó)有關(guān)糖尿病足的研究：建立適合我國(guó)國(guó)情的糖尿病足

預(yù)(監(jiān))測(cè)和防治體系

發(fā)達(dá)國(guó)家有完善的糖尿病足監(jiān)測(cè)和管理體系糖尿病足的預(yù)防作為糖尿病常規(guī)治療的重要部份,收到了很好的效果糖尿病足部潰瘍的發(fā)生率及截肢率的高低，不但是糖尿病防治水平的標(biāo)志，也是一個(gè)國(guó)家公共衛(wèi)生水平的標(biāo)志之一建立適合我國(guó)國(guó)情的糖尿病足

預(yù)(監(jiān))測(cè)和防組建多學(xué)科的糖尿病足防治隊(duì)伍

培養(yǎng)一批熟悉糖尿病足診治的專業(yè)醫(yī)生和護(hù)士使糖尿病足的臨床診治和防治研究規(guī)范化組建多學(xué)科的糖尿病足防治隊(duì)伍

培養(yǎng)一批熟悉糖尿病足診治的專業(yè)組建多學(xué)科的糖尿病足防治隊(duì)伍

組建糖尿病足防治隊(duì)伍

糖尿病專家糖尿病?？谱o(hù)士普通外科醫(yī)生血管和矯形外科醫(yī)生骨科醫(yī)生定期交流各自領(lǐng)域的進(jìn)展共同討論決定疑難病例的處理組建多學(xué)科的糖尿病足防治隊(duì)伍

組建糖尿病足防治隊(duì)伍

糖足部保健–

工作團(tuán)隊(duì)患者醫(yī)生足療師護(hù)士矯形外科醫(yī)生血管外科醫(yī)生鞋匠足部保健–工作團(tuán)隊(duì)患者建立糖尿病足的社區(qū)管理和防治網(wǎng)絡(luò)

以高校附屬醫(yī)院或三甲醫(yī)院為中心完善糖尿病足的社區(qū)防治網(wǎng)絡(luò)建立中心醫(yī)院與基層醫(yī)院長(zhǎng)期相互合作框架建立糖尿病足的社區(qū)管理和防治網(wǎng)絡(luò)

以高校附屬醫(yī)院或三甲醫(yī)院為建立糖尿病足的社區(qū)管理和防治網(wǎng)絡(luò)

中心醫(yī)院負(fù)責(zé)所在區(qū)的各級(jí)醫(yī)院有關(guān)糖尿病足的防治人員的培訓(xùn)﹑業(yè)務(wù)指導(dǎo)﹑疑難病例的處理?；鶎俞t(yī)院定期派相關(guān)醫(yī)務(wù)人員到中心醫(yī)院相關(guān)科室進(jìn)修學(xué)習(xí),中心醫(yī)院定期派專家到基層醫(yī)院查房﹑進(jìn)行病例討論﹑學(xué)術(shù)講座﹑手術(shù)等以不斷提高各級(jí)醫(yī)院的糖尿病足防治水平。建立相互轉(zhuǎn)診制度:在衛(wèi)生行政部門的支持下,開(kāi)展相互轉(zhuǎn)診,即對(duì)急性期﹑病情重或復(fù)雜﹑診斷不明確﹑基層醫(yī)院無(wú)條件進(jìn)行手術(shù)的病人轉(zhuǎn)至中心醫(yī)院;對(duì)病情輕或穩(wěn)定﹑恢復(fù)期﹑診斷明確﹑治療較簡(jiǎn)單的病人由中心醫(yī)院轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院進(jìn)一步處理。建立糖尿病足的社區(qū)管理和防治網(wǎng)絡(luò)

中心醫(yī)院負(fù)責(zé)所在區(qū)的各級(jí)醫(yī)糖尿病足的規(guī)范化處理

建立糖尿病足工作室評(píng)估、診治、交流設(shè)施檔案檢查儀器治療儀器、工具、藥品糖尿病足的規(guī)范化處理

建立糖尿病足工作室糖尿病足的規(guī)范化處理

糖尿病足?？谱o(hù)士培養(yǎng)傷口評(píng)估根據(jù)不同傷口、不同分期處理正確選用敷料糖尿病足的規(guī)范化處理

糖尿病足?？谱o(hù)士培養(yǎng)糖尿病足的規(guī)范化處理

規(guī)范化足潰瘍處理截肢率大大降低

00-03年8.5%04-07年5.9%P<0.05提高了糖尿病足的整體防治水平改善病人生活質(zhì)量保護(hù)勞動(dòng)力糖尿病足的規(guī)范化處理

規(guī)范化足潰瘍處理截肢率患者80多歲多種并發(fā)癥嚴(yán)重足潰瘍患者80多歲糖尿病足的防治預(yù)防為主早期診斷早期治療綜合治療多學(xué)科合作糖尿病足的防治預(yù)防為主缺乏自我照顧的能力精神異常單獨(dú)生活社會(huì)地位較差高血糖視力差神經(jīng)病變高齡肥胖失去活動(dòng)能力全身危險(xiǎn)因素糖尿病足的危險(xiǎn)因素缺乏自我照顧的能力高血糖全身危險(xiǎn)因素糖尿病足的危險(xiǎn)因素周圍神經(jīng)病變感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)行走異常關(guān)節(jié)僵硬動(dòng)脈硬化足部動(dòng)脈搏動(dòng)消失間歇性跛行潰瘍或截肢史足部畸形,如爪形趾,Charcot關(guān)節(jié)胼胝,趾甲異常局部水腫不合適的鞋，指甲及足部皮膚病變糖尿病足的危險(xiǎn)因素

局部危險(xiǎn)因素周圍神經(jīng)病變潰瘍或截肢史糖尿病足的危險(xiǎn)因素

局部危險(xiǎn)因素糖尿病足的主要危險(xiǎn)因素神經(jīng)病變是最重要的原因（78％）63％的潰瘍發(fā)生在神經(jīng)病變、畸形、創(chuàng)傷三聯(lián)癥缺血也是常見(jiàn)原因（35％）糖尿病足的主要危險(xiǎn)因素神經(jīng)病變是最重要的原因（78％）糖尿病足的主要危險(xiǎn)因素神經(jīng)病變

失去自我保護(hù)機(jī)制→損傷肌肉萎縮→局部壓力↑→潰瘍皮膚干燥,皸裂→傷口→感染糖尿病足的主要危險(xiǎn)因素神經(jīng)病變足生物力學(xué)異常是DM神經(jīng)病變的常見(jiàn)結(jié)果,并導(dǎo)致足底壓異常保護(hù)性感覺(jué)喪失→損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變→足畸形,步態(tài)異常,足和踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限,胼胝→生物力學(xué)改變前足（趾骨頭下）纖維脂肪墊前移

足底壓力升高是糖尿病足潰瘍的重要危險(xiǎn)因素足生物力學(xué)異常是DM神經(jīng)病變的常見(jiàn)結(jié)果,并導(dǎo)致足底壓異常保足底壓力升高促潰瘍發(fā)生的機(jī)制足底壓力最高處最早出現(xiàn)神經(jīng)性潰瘍直接破壞組織使足底毛細(xì)血管閉塞,組織缺血反復(fù)持續(xù)的機(jī)械壓力使組織發(fā)生無(wú)菌性自溶

足壓力測(cè)定和步態(tài)分析可預(yù)測(cè)足潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性,并為矯形提供依據(jù)足底壓力升高促潰瘍發(fā)生的機(jī)制足底壓力最高處最早出現(xiàn)神經(jīng)性潰瘍糖尿病足的主要危險(xiǎn)因素外周血管病變

組織不能獲得足夠的氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)排出代謝物治療藥物不能到達(dá)

傷口能否愈合，是否需截肢，

決定截肢平面的主要因素

糖尿病足的主要危險(xiǎn)因素外周血管病變糖尿病外周血管病變

更常見(jiàn):比非DM高4倍發(fā)病年齡更小沒(méi)有性別差異進(jìn)展快多節(jié)段發(fā)生病變病變發(fā)生在更遠(yuǎn)端(髂動(dòng)脈幾不發(fā)生)糖尿病外周血管病變

更常見(jiàn):比非DM高4倍糖尿病外周血管病變

Fontaine分期第一階段：沒(méi)有臨床癥狀的阻塞性動(dòng)脈病變第二階段:間歇性跛行第三階段:缺血性靜息痛第四階段:潰瘍或壞疽

DM病人可有嚴(yán)重缺血卻無(wú)癥狀糖尿病外周血管病變

Fontaine分期糖尿病足的主要危險(xiǎn)因素感染

白細(xì)胞功能受損易損傷感染易擴(kuò)散DM者85%低位截肢與足部感染有關(guān)所需的治療時(shí)間大大延長(zhǎng)糖尿病足的主要危險(xiǎn)因素感染糖尿病足的分類和分級(jí)分類：神經(jīng)性、缺血性、混合性分級(jí)：Wagner分級(jí)

TEXAS大學(xué)糖尿病足分期分級(jí)法糖尿病足的分類和分級(jí)分類：神經(jīng)性、缺血性、混合性糖尿病足的Wagner分級(jí)

──────────────────────────

分級(jí)臨床表現(xiàn)

O級(jí)有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前無(wú)潰瘍

1級(jí)表面潰瘍，臨床上無(wú)感染

2級(jí)較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨感染

3級(jí)深度感染，伴有骨組織病變或膿腫

4級(jí)局限性壞疽(趾、足跟或前足背)5級(jí)全足壞疽

──────────────────────────

糖尿病足的Wagner分級(jí)─────────

TEXAS大學(xué)糖尿病足分期分級(jí)法

分級(jí)分期

1潰瘍史A無(wú)感染

2表淺潰瘍B感染

3深及肌腱C缺血

4骨、關(guān)節(jié)D感染并缺血

TEXAS大學(xué)糖尿病足分期分級(jí)法

糖尿病足相關(guān)檢查

神經(jīng)系統(tǒng)檢查:是否仍存在保護(hù)性感覺(jué)10克尼龍絲：簡(jiǎn)便易行，重復(fù)性好，花費(fèi)少振動(dòng)覺(jué)閾值檢測(cè)：閾值升高，提示感覺(jué)異常，半定量:biothaesiometer

或128Hz音叉神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定：敏感指標(biāo)，價(jià)格貴糖尿病足相關(guān)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查:是否仍存在保護(hù)性感覺(jué)df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件糖尿病足相關(guān)檢查外周血管檢查觸診足背動(dòng)脈搏動(dòng)

傳統(tǒng)方法，簡(jiǎn)便、實(shí)用但不易標(biāo)準(zhǔn)化踝動(dòng)脈-肱動(dòng)脈血壓比值(ABI):

正常值：1.0～1.4

輕度缺血：<0.9跛行中度缺血：0.5～0.7休息痛重度缺血：<0.5足壞死糖尿病足相關(guān)檢查外周血管檢查df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件外周血管檢查

經(jīng)皮氧分壓測(cè)定(TcPO2)

通過(guò)測(cè)定皮膚組織中氧含量來(lái)反映組織血流灌注情況

>40mmHg:正常

<30mmHg:提示周圍血供不足

<20mmHg:預(yù)示傷口不能愈合

外周血管檢查

經(jīng)皮氧分壓測(cè)定(TcPO2)外周血管檢查

經(jīng)皮氧分壓測(cè)定(TcPO2)

外周血管檢查

經(jīng)皮氧分壓測(cè)定(TcPO2)傷口的診斷預(yù)測(cè)傷口的愈合情況選擇需要進(jìn)行血運(yùn)重建的病人決定是否需要截肢決定截肢的水平面治療評(píng)價(jià)經(jīng)皮氧分壓測(cè)定(TcPO2)經(jīng)皮氧分壓測(cè)定(TcPO2)外周血管檢查超聲多普勒下肢血流檢測(cè)

優(yōu)點(diǎn):清晰顯示血管壁各層結(jié)構(gòu)病變定位和嚴(yán)重度判斷可提供血流動(dòng)力的豐富信息簡(jiǎn)便、可靠、重復(fù)

Baur:判斷下肢動(dòng)脈病變的敏感性91%,

特異性85%,準(zhǔn)確率為89-97%,

外周血管檢查正常脛前動(dòng)脈血流圖，血管內(nèi)血流信號(hào)充盈好，邊緣光滑(A)脛前動(dòng)脈局部狹窄，血流信號(hào)呈斷續(xù)不規(guī)則填充（B）

彩色多普勒血流成像（CDFI）正常脛前動(dòng)脈血流圖，血管內(nèi)血流信號(hào)充盈好，邊緣光滑(A)彩CDU與DSA診斷ATA、PTA

狹窄比較DSA合計(jì)

+-__________________________________Vs比值≥1.311516≤1.322628

合計(jì)133144_________________________________敏感性75%,特異性92%準(zhǔn)確性86%陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為85%和86%CDU與DSA診斷ATA、PTA

下肢血運(yùn)判斷螺旋CT血管造影(SCTA)

三維立體血管圖象顯示與病人身體長(zhǎng)軸平行血管尤其有價(jià)值操作簡(jiǎn)單、安全、無(wú)創(chuàng)、分辨率高部份替代血管造影磁共振血管造影(MRA)

發(fā)現(xiàn)血管狹窄敏感性和特異性高不需造影劑下肢血運(yùn)判斷螺旋CT血管造影(SCTA)df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件外周血管檢查數(shù)字減影血管造影:“金指標(biāo)”可清楚了解下肢血管閉塞程度、部位但為創(chuàng)傷性、費(fèi)用高、且需特殊設(shè)備外周血管檢查數(shù)字減影血管造影:“金指標(biāo)”df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢血管病變？早期發(fā)現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)：腳發(fā)涼、怕冷，皮膚蒼白或青紫、水腫等癥狀。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走時(shí)加重。出現(xiàn)傷口時(shí)，經(jīng)久難愈。相關(guān)的臨床檢查：足部血管搏動(dòng)的觸診非創(chuàng)傷性血管檢查創(chuàng)傷性血管檢查如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢血管病變？早期發(fā)現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)：足踩在底板上或鞋子里，足所受的壓力與底板和鞋子是相等的足底壓力檢測(cè):

壓力傳感器→信號(hào)→軟件系統(tǒng)→計(jì)算→

足各部位壓力大小足底壓力的檢測(cè)足踩在底板上或鞋子里，足所受的壓力與底板和鞋子是相等的足底壓足底壓力的檢測(cè)方法平板式足底壓力檢測(cè)儀:靜態(tài)和動(dòng)態(tài)比利時(shí)Rsscan公司FootscanMat

美國(guó)Tekscan公司的MatScan

德國(guó)Novel公司emed-AT25內(nèi)置鞋墊式足底壓檢測(cè)儀:靜態(tài)和動(dòng)態(tài)比利時(shí)Rsscan公司FootscanInsole

美國(guó)Tekscan公司F-scan

德國(guó)Novel公司pedar-X足底壓力的檢測(cè)方法平板式足底壓力檢測(cè)儀:靜態(tài)和動(dòng)態(tài)df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件操作圖操作圖df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件操作圖操作圖DM病人正常人DM病人正常人糖尿病足的治療內(nèi)科治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的處理糖尿病周圍血管病變的處理嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓嚴(yán)格控制感染支持治療糖尿病足的治療內(nèi)科治療促進(jìn)傷口愈合的措施主要措施控制感染嚴(yán)重血供障礙者需血管重建嚴(yán)格的血糖控制減壓維持傷口愈合所需的濕潤(rùn)環(huán)境輔助措施人工組織生長(zhǎng)因子高壓氧真空輔助治療促進(jìn)傷口愈合的措施主要措施輔助措施糖尿病足部潰瘍的感染細(xì)菌:34%葡萄球菌34%鏈球菌27%腸球菌35%陰性桿菌32～47%厭氧菌臨床感染(紅、腫、

皮溫)糖尿病足部潰瘍的感染細(xì)菌:糖尿病足部潰瘍的感染盡可能使血糖達(dá)到或接近正常骨髓炎和深部膿腫者,需住院治療加強(qiáng)抗感染治療,采用三聯(lián)抗生素治療法藥物敏感試驗(yàn)—選用合適的抗生素原則:未知病原菌時(shí)使用廣譜抗生素己知菌時(shí)用敏感抗生素糖尿病足部潰瘍的感染盡可能使血糖達(dá)到或接近正常糖尿病足潰瘍的感染探針探查如發(fā)現(xiàn)竇道,探及骨組織,考慮骨髓炎取潰瘍底部的標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)（需氧菌＋厭氧菌）X平片發(fā)現(xiàn)局部組織內(nèi)有氣體—深部感染平片上見(jiàn)到骨組織被侵蝕—

骨髓炎糖尿病足潰瘍的感染探針探查如發(fā)現(xiàn)竇道,探及骨組織,考慮骨髓炎糖尿病足潰瘍的感染表淺感染口服廣譜抗生素，持續(xù)數(shù)周深部感染,開(kāi)始時(shí)應(yīng)靜脈給藥,以后再口服維持用藥數(shù)周（最長(zhǎng)達(dá)１２周）結(jié)合系列Ｘ片來(lái)了解治療的效果，深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨組織和截肢。治療時(shí)間:據(jù)臨床征象,血沉,外周血象,

微生物檢查,有骨髓炎需數(shù)月糖尿病足潰瘍的感染表淺感染口服廣譜抗生素，持續(xù)數(shù)周神經(jīng)性足潰瘍的處理適當(dāng)?shù)闹委煟?0%的神經(jīng)性潰瘍可以愈合處理的關(guān)鍵是要減輕原發(fā)病變?cè)斐傻膲毫νㄟ^(guò)特殊的矯形鞋子或足的矯形器達(dá)到改變患者足壓力:治療性鞋襪,矯形鞋墊或鞋,接觸性支具,拐杖,輪椅神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物神經(jīng)性足潰瘍的處理適當(dāng)?shù)闹委煟?0%的神經(jīng)性潰瘍可以愈合高足底壓182例

糖尿病護(hù)足鞋(90例)

普通鞋(92例)護(hù)足鞋明顯降低高足壓治療性或保護(hù)性鞋襪治療性或保護(hù)性鞋襪

減輕局部壓力..

減輕局部壓力..半鞋半鞋Aircast?

氣囊鞋

Aircast?氣囊鞋

全接觸管型固定全接觸管型固定缺血性糖尿病足潰瘍的治療內(nèi)科保守治療往往不能治愈慢性下肢缺血血管病變較輕:抗血小板藥物擴(kuò)血管藥:PGE,活血化瘀藥(參脈)外科或介入治療

缺血性糖尿病足潰瘍的治療內(nèi)科保守治療

糖尿病足的外科治療急性

缺血擇期:動(dòng)脈重建

糖尿病足的外科治療急性擇期:血管重建術(shù)

血管病變嚴(yán)重者、早期、未出現(xiàn)潰瘍時(shí)

可避免截肢血管搭橋術(shù)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)經(jīng)皮血管腔成形術(shù)血管內(nèi)支架自身單個(gè)核細(xì)胞(干細(xì)胞)血管重建術(shù)

血管病變嚴(yán)重者、早期、未出現(xiàn)潰瘍時(shí)高壓氧治療

作用:

提高新生血管化生增加膠原合成提高中性粒細(xì)胞的殺菌作用促進(jìn)血小板源性因子合成(促傷口愈合)

適應(yīng)癥:2級(jí)以上較嚴(yán)重的潰瘍

高壓氧治療作用:提高新生血管化生截肢術(shù)

廣泛嚴(yán)重血管病變者術(shù)前行血管造影以決定截肢平面術(shù)后加強(qiáng)足部護(hù)理和阿司匹林的應(yīng)用截肢術(shù)

廣泛嚴(yán)重血管病變者覆蓋敷料

作用:保持傷口愈合的理想環(huán)境減少感染的危險(xiǎn)防止傷口進(jìn)一步受損分類:保濕型、吸濕型選擇:傷口評(píng)估(潰瘍分期、面積大小、滲出多少、是否合并感染)覆蓋敷料

作用:保持傷口愈合的理想環(huán)境傷口愈合過(guò)程黑期(壞死期):創(chuàng)沿處皮膚基底細(xì)胞膠原蛋白酶溶解壞死組織黃期(炎癥滲出期):清理修復(fù)傷口表面,為修復(fù)作準(zhǔn)備紅期(肉芽生長(zhǎng)階段):肉芽組織填充缺損粉期(上皮形成期):上皮細(xì)胞在肉芽組織表面行生長(zhǎng),重新建立皮膚的保護(hù)屏障傷口愈合過(guò)程黑期(壞死期):創(chuàng)沿處皮膚基底細(xì)胞膠原蛋白酶溶解不同時(shí)期的針對(duì)性處理措施壞死期(黑期):主要針對(duì)此期壞死性負(fù)荷,細(xì)菌性負(fù)荷,細(xì)胞性負(fù)荷外科清創(chuàng)術(shù)內(nèi)科處理:水凝膠或水膠體敷料細(xì)菌性膠原酶類制劑抗菌型敷料不同時(shí)期的針對(duì)性處理措施壞死期(黑期):不同時(shí)期的針對(duì)性處理措施黃期主要針對(duì)存在的感染,過(guò)度的炎癥反應(yīng)及大量炎癥滲出物外科清創(chuàng)術(shù)內(nèi)科處理:

滲出量多:藻酸鹽敷料,泡沫類敷料感染嚴(yán)重:抗菌型敷料酶學(xué)清創(chuàng):細(xì)菌型膠原酶類制劑不同時(shí)期的針對(duì)性處理措施黃期不同時(shí)期的針對(duì)性處理措施紅期針對(duì)保護(hù)和促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng),快速填充創(chuàng)面缺損內(nèi)科處理調(diào)節(jié)滲出液量:水凝膠或水膠體敷料促進(jìn)肉芽生長(zhǎng):生長(zhǎng)因子促進(jìn)表皮生長(zhǎng):生長(zhǎng)因子,生物蛋白海綿合適的手術(shù)方式修復(fù)不同時(shí)期的針對(duì)性處理措施紅期不同時(shí)期的針對(duì)性處理措施粉期針對(duì)保護(hù)和促進(jìn)上皮化覆蓋內(nèi)科超薄或脂質(zhì)型的水膠體敷料生長(zhǎng)因子,生物蛋白海綿合適的手術(shù)方式修復(fù)

不同時(shí)期的針對(duì)性處理措施粉期傳統(tǒng)敷料棉質(zhì)或合成纖維制作而成的無(wú)菌沙布浸有抗菌藥物的紗布

皮膚傷口粘結(jié)，形成結(jié)痂換藥時(shí)破壞新生的上皮和肉牙組織粘性襯墊薄膜類敷料(聚氨酯類材料或硅氧烷彈性體):幾乎沒(méi)有吸收性能,不適于滲液過(guò)多的創(chuàng)面

傳統(tǒng)敷料新型敷料保持濕潤(rùn)愈合環(huán)境

減少敷料與創(chuàng)面粘連,加速創(chuàng)面的修復(fù)壞死物質(zhì)的降解促進(jìn)生長(zhǎng)因子的釋放增強(qiáng)白細(xì)胞功能刺激細(xì)胞增殖和加快表皮細(xì)胞遷移速度新型敷料保持濕潤(rùn)愈合環(huán)境新型敷料濕潤(rùn)的、低氧/微酸性抑制創(chuàng)面的細(xì)菌生長(zhǎng)促進(jìn)成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)和血管增生酶促清創(chuàng)的愈合環(huán)境

激活生長(zhǎng)因子分泌和活性促進(jìn)纖維蛋白和壞死組織的溶解新型敷料濕潤(rùn)的、低氧/微酸性應(yīng)用:進(jìn)口敷料耗時(shí):3個(gè)月花費(fèi):20萬(wàn)元應(yīng)用:進(jìn)口敷料預(yù)防足部潰瘍

教育:病人,家人,醫(yī)務(wù)人員

分擔(dān)醫(yī)療工作=團(tuán)隊(duì)合作

檢查:

每天檢查足部、報(bào)告變化

不要足部熱水浴!

每年檢查危險(xiǎn)因素

存在危險(xiǎn)因素:

定期約見(jiàn)足療師

注意所有的鞋和鞋內(nèi)的穿著物適合的鞋襪、除去胼胝預(yù)防足部潰瘍教育:病人,家人,醫(yī)務(wù)人員仔細(xì)檢查足部脫掉鞋和襪子!皮膚干燥?胼、開(kāi)裂、裂紋?壓力區(qū)?足背動(dòng)脈搏動(dòng)?震動(dòng)覺(jué)域值仔細(xì)檢查足部脫掉鞋和襪子!

鏡箱

鏡箱

df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件

讓腳去適應(yīng)鞋還是－讓鞋去適合腳..

讓腳去適應(yīng)鞋還是－讓鞋去適合腳..去買鞋時(shí)…去買鞋時(shí)…df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件病房、足治療室、糖尿病中心病房、足治療室、糖尿病中心糖尿病足相關(guān)檢查糖尿病足相關(guān)檢查

謝謝！謝謝！糖尿病足防治新進(jìn)展

中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院嚴(yán)勵(lì)糖尿病足防治新進(jìn)展中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院糖尿病足

DiabeticFoot

指與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。輕者:足畸形、皮膚干燥和發(fā)涼、胼胝重者:潰瘍、壞疽

糖尿病足

DiabeticFoot指與局部神經(jīng)異常和高危足足潰瘍和壞死高危足足潰瘍和壞死截肢和足潰瘍截肢和足潰瘍糖尿病足的特點(diǎn)糖尿病足發(fā)病率高

糖尿病足危害性極大糖尿病足潰瘍和壞疽難治可防糖尿病足的防治目標(biāo)應(yīng)以預(yù)防為主糖尿病足的特點(diǎn)糖尿病足發(fā)病率高糖尿病足的防治目標(biāo)應(yīng)以預(yù)糖尿病足的發(fā)病率高每年約3%糖尿病人發(fā)生足潰瘍病程>20年者50%發(fā)生糖尿病足糖尿病人住院的主要原因我國(guó):約占所有住院糖尿病人的10～20%糖尿病足的發(fā)病率高每年約3%糖尿病人發(fā)生足潰瘍

糖尿病足的危害性極大醫(yī)療耗費(fèi)巨大美國(guó):足潰瘍和截肢=其他糖尿病并發(fā)癥花費(fèi)總和我國(guó):平均2～3萬(wàn)元/例次,可高達(dá)20多萬(wàn)致殘致死足感染和壞疽→病人死亡的重要原因占非外傷性低位截肢的40～60%

糖尿病足的危害性極大醫(yī)療耗費(fèi)巨大

糖尿病足難治可防難治足潰瘍平約需6～14周才能治愈復(fù)發(fā)率高:足潰瘍1、3、5年的復(fù)發(fā)率分別達(dá)44%、61%和70%可防

80%足潰瘍、50%截肢是可以預(yù)防教育，多學(xué)科聯(lián)合防治,降低截肢率43～85%糖尿病足難治可防難治高危足→足潰瘍→截肢→降低截肢

足壞疽平面

糖尿病足的三層次防治目標(biāo)早期診斷和合理治療非常必要糖尿病足的三層次防治目標(biāo)早期診斷和合理治療非常必要我國(guó)糖尿病足的防治現(xiàn)狀危害性認(rèn)識(shí)不足、重視不夠?qū)ξ覈?guó)糖尿病足的發(fā)病特點(diǎn)知之甚少

至今仍無(wú)專業(yè)的糖尿病足療師和護(hù)理隊(duì)伍

尚無(wú)完善的多學(xué)科足保健隊(duì)伍重治療,輕預(yù)防未建立適合我國(guó)國(guó)情的糖尿病足預(yù)(監(jiān))測(cè)和防治體系

未建立糖尿病足的社區(qū)管理和防治網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國(guó)家我國(guó)糖尿病足的防治現(xiàn)狀危害性認(rèn)識(shí)不足、重視不夠遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)開(kāi)展我國(guó)糖尿病足的流行病學(xué)調(diào)查目前我國(guó)有關(guān)糖尿病足的研究：分散的、小樣本的治療報(bào)告至今國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)大樣本、系列研究更無(wú)前瞻性糖尿病足的預(yù)防研究報(bào)道明確糖尿病足的相關(guān)危險(xiǎn)因素患病率我國(guó)糖尿病足的發(fā)生發(fā)展規(guī)律和特點(diǎn)東西方的糖尿病人血管并發(fā)癥存在不同特點(diǎn)我國(guó)糖尿病足的情況與國(guó)外情況是否一致?

我國(guó)南北方的氣候、生活和飲食習(xí)慣、衛(wèi)生條件等差異很大,故有無(wú)地域不同?開(kāi)展我國(guó)糖尿病足的流行病學(xué)調(diào)查目前我國(guó)有關(guān)糖尿病足的研究：建立適合我國(guó)國(guó)情的糖尿病足

預(yù)(監(jiān))測(cè)和防治體系

發(fā)達(dá)國(guó)家有完善的糖尿病足監(jiān)測(cè)和管理體系糖尿病足的預(yù)防作為糖尿病常規(guī)治療的重要部份,收到了很好的效果糖尿病足部潰瘍的發(fā)生率及截肢率的高低，不但是糖尿病防治水平的標(biāo)志，也是一個(gè)國(guó)家公共衛(wèi)生水平的標(biāo)志之一建立適合我國(guó)國(guó)情的糖尿病足

預(yù)(監(jiān))測(cè)和防組建多學(xué)科的糖尿病足防治隊(duì)伍

培養(yǎng)一批熟悉糖尿病足診治的專業(yè)醫(yī)生和護(hù)士使糖尿病足的臨床診治和防治研究規(guī)范化組建多學(xué)科的糖尿病足防治隊(duì)伍

培養(yǎng)一批熟悉糖尿病足診治的專業(yè)組建多學(xué)科的糖尿病足防治隊(duì)伍

組建糖尿病足防治隊(duì)伍

糖尿病專家糖尿病?？谱o(hù)士普通外科醫(yī)生血管和矯形外科醫(yī)生骨科醫(yī)生定期交流各自領(lǐng)域的進(jìn)展共同討論決定疑難病例的處理組建多學(xué)科的糖尿病足防治隊(duì)伍

組建糖尿病足防治隊(duì)伍

糖足部保健–

工作團(tuán)隊(duì)患者醫(yī)生足療師護(hù)士矯形外科醫(yī)生血管外科醫(yī)生鞋匠足部保健–工作團(tuán)隊(duì)患者建立糖尿病足的社區(qū)管理和防治網(wǎng)絡(luò)

以高校附屬醫(yī)院或三甲醫(yī)院為中心完善糖尿病足的社區(qū)防治網(wǎng)絡(luò)建立中心醫(yī)院與基層醫(yī)院長(zhǎng)期相互合作框架建立糖尿病足的社區(qū)管理和防治網(wǎng)絡(luò)

以高校附屬醫(yī)院或三甲醫(yī)院為建立糖尿病足的社區(qū)管理和防治網(wǎng)絡(luò)

中心醫(yī)院負(fù)責(zé)所在區(qū)的各級(jí)醫(yī)院有關(guān)糖尿病足的防治人員的培訓(xùn)﹑業(yè)務(wù)指導(dǎo)﹑疑難病例的處理?；鶎俞t(yī)院定期派相關(guān)醫(yī)務(wù)人員到中心醫(yī)院相關(guān)科室進(jìn)修學(xué)習(xí),中心醫(yī)院定期派專家到基層醫(yī)院查房﹑進(jìn)行病例討論﹑學(xué)術(shù)講座﹑手術(shù)等以不斷提高各級(jí)醫(yī)院的糖尿病足防治水平。建立相互轉(zhuǎn)診制度:在衛(wèi)生行政部門的支持下,開(kāi)展相互轉(zhuǎn)診,即對(duì)急性期﹑病情重或復(fù)雜﹑診斷不明確﹑基層醫(yī)院無(wú)條件進(jìn)行手術(shù)的病人轉(zhuǎn)至中心醫(yī)院;對(duì)病情輕或穩(wěn)定﹑恢復(fù)期﹑診斷明確﹑治療較簡(jiǎn)單的病人由中心醫(yī)院轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院進(jìn)一步處理。建立糖尿病足的社區(qū)管理和防治網(wǎng)絡(luò)

中心醫(yī)院負(fù)責(zé)所在區(qū)的各級(jí)醫(yī)糖尿病足的規(guī)范化處理

建立糖尿病足工作室評(píng)估、診治、交流設(shè)施檔案檢查儀器治療儀器、工具、藥品糖尿病足的規(guī)范化處理

建立糖尿病足工作室糖尿病足的規(guī)范化處理

糖尿病足專科護(hù)士培養(yǎng)傷口評(píng)估根據(jù)不同傷口、不同分期處理正確選用敷料糖尿病足的規(guī)范化處理

糖尿病足專科護(hù)士培養(yǎng)糖尿病足的規(guī)范化處理

規(guī)范化足潰瘍處理截肢率大大降低

00-03年8.5%04-07年5.9%P<0.05提高了糖尿病足的整體防治水平改善病人生活質(zhì)量保護(hù)勞動(dòng)力糖尿病足的規(guī)范化處理

規(guī)范化足潰瘍處理截肢率患者80多歲多種并發(fā)癥嚴(yán)重足潰瘍患者80多歲糖尿病足的防治預(yù)防為主早期診斷早期治療綜合治療多學(xué)科合作糖尿病足的防治預(yù)防為主缺乏自我照顧的能力精神異常單獨(dú)生活社會(huì)地位較差高血糖視力差神經(jīng)病變高齡肥胖失去活動(dòng)能力全身危險(xiǎn)因素糖尿病足的危險(xiǎn)因素缺乏自我照顧的能力高血糖全身危險(xiǎn)因素糖尿病足的危險(xiǎn)因素周圍神經(jīng)病變感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)行走異常關(guān)節(jié)僵硬動(dòng)脈硬化足部動(dòng)脈搏動(dòng)消失間歇性跛行潰瘍或截肢史足部畸形,如爪形趾,Charcot關(guān)節(jié)胼胝,趾甲異常局部水腫不合適的鞋，指甲及足部皮膚病變糖尿病足的危險(xiǎn)因素

局部危險(xiǎn)因素周圍神經(jīng)病變潰瘍或截肢史糖尿病足的危險(xiǎn)因素

局部危險(xiǎn)因素糖尿病足的主要危險(xiǎn)因素神經(jīng)病變是最重要的原因（78％）63％的潰瘍發(fā)生在神經(jīng)病變、畸形、創(chuàng)傷三聯(lián)癥缺血也是常見(jiàn)原因（35％）糖尿病足的主要危險(xiǎn)因素神經(jīng)病變是最重要的原因（78％）糖尿病足的主要危險(xiǎn)因素神經(jīng)病變

失去自我保護(hù)機(jī)制→損傷肌肉萎縮→局部壓力↑→潰瘍皮膚干燥,皸裂→傷口→感染糖尿病足的主要危險(xiǎn)因素神經(jīng)病變足生物力學(xué)異常是DM神經(jīng)病變的常見(jiàn)結(jié)果,并導(dǎo)致足底壓異常保護(hù)性感覺(jué)喪失→損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變→足畸形,步態(tài)異常,足和踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限,胼胝→生物力學(xué)改變前足（趾骨頭下）纖維脂肪墊前移

足底壓力升高是糖尿病足潰瘍的重要危險(xiǎn)因素足生物力學(xué)異常是DM神經(jīng)病變的常見(jiàn)結(jié)果,并導(dǎo)致足底壓異常保足底壓力升高促潰瘍發(fā)生的機(jī)制足底壓力最高處最早出現(xiàn)神經(jīng)性潰瘍直接破壞組織使足底毛細(xì)血管閉塞,組織缺血反復(fù)持續(xù)的機(jī)械壓力使組織發(fā)生無(wú)菌性自溶

足壓力測(cè)定和步態(tài)分析可預(yù)測(cè)足潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性,并為矯形提供依據(jù)足底壓力升高促潰瘍發(fā)生的機(jī)制足底壓力最高處最早出現(xiàn)神經(jīng)性潰瘍糖尿病足的主要危險(xiǎn)因素外周血管病變

組織不能獲得足夠的氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)排出代謝物治療藥物不能到達(dá)

傷口能否愈合，是否需截肢，

決定截肢平面的主要因素

糖尿病足的主要危險(xiǎn)因素外周血管病變糖尿病外周血管病變

更常見(jiàn):比非DM高4倍發(fā)病年齡更小沒(méi)有性別差異進(jìn)展快多節(jié)段發(fā)生病變病變發(fā)生在更遠(yuǎn)端(髂動(dòng)脈幾不發(fā)生)糖尿病外周血管病變

更常見(jiàn):比非DM高4倍糖尿病外周血管病變

Fontaine分期第一階段：沒(méi)有臨床癥狀的阻塞性動(dòng)脈病變第二階段:間歇性跛行第三階段:缺血性靜息痛第四階段:潰瘍或壞疽

DM病人可有嚴(yán)重缺血卻無(wú)癥狀糖尿病外周血管病變

Fontaine分期糖尿病足的主要危險(xiǎn)因素感染

白細(xì)胞功能受損易損傷感染易擴(kuò)散DM者85%低位截肢與足部感染有關(guān)所需的治療時(shí)間大大延長(zhǎng)糖尿病足的主要危險(xiǎn)因素感染糖尿病足的分類和分級(jí)分類：神經(jīng)性、缺血性、混合性分級(jí)：Wagner分級(jí)

TEXAS大學(xué)糖尿病足分期分級(jí)法糖尿病足的分類和分級(jí)分類：神經(jīng)性、缺血性、混合性糖尿病足的Wagner分級(jí)

──────────────────────────

分級(jí)臨床表現(xiàn)

O級(jí)有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前無(wú)潰瘍

1級(jí)表面潰瘍，臨床上無(wú)感染

2級(jí)較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨感染

3級(jí)深度感染，伴有骨組織病變或膿腫

4級(jí)局限性壞疽(趾、足跟或前足背)5級(jí)全足壞疽

──────────────────────────

糖尿病足的Wagner分級(jí)─────────

TEXAS大學(xué)糖尿病足分期分級(jí)法

分級(jí)分期

1潰瘍史A無(wú)感染

2表淺潰瘍B感染

3深及肌腱C缺血

4骨、關(guān)節(jié)D感染并缺血

TEXAS大學(xué)糖尿病足分期分級(jí)法

糖尿病足相關(guān)檢查

神經(jīng)系統(tǒng)檢查:是否仍存在保護(hù)性感覺(jué)10克尼龍絲：簡(jiǎn)便易行，重復(fù)性好，花費(fèi)少振動(dòng)覺(jué)閾值檢測(cè)：閾值升高，提示感覺(jué)異常，半定量:biothaesiometer

或128Hz音叉神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定：敏感指標(biāo)，價(jià)格貴糖尿病足相關(guān)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查:是否仍存在保護(hù)性感覺(jué)df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件糖尿病足相關(guān)檢查外周血管檢查觸診足背動(dòng)脈搏動(dòng)

傳統(tǒng)方法，簡(jiǎn)便、實(shí)用但不易標(biāo)準(zhǔn)化踝動(dòng)脈-肱動(dòng)脈血壓比值(ABI):

正常值：1.0～1.4

輕度缺血：<0.9跛行中度缺血：0.5～0.7休息痛重度缺血：<0.5足壞死糖尿病足相關(guān)檢查外周血管檢查df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件外周血管檢查

經(jīng)皮氧分壓測(cè)定(TcPO2)

通過(guò)測(cè)定皮膚組織中氧含量來(lái)反映組織血流灌注情況

>40mmHg:正常

<30mmHg:提示周圍血供不足

<20mmHg:預(yù)示傷口不能愈合

外周血管檢查

經(jīng)皮氧分壓測(cè)定(TcPO2)外周血管檢查

經(jīng)皮氧分壓測(cè)定(TcPO2)

外周血管檢查

經(jīng)皮氧分壓測(cè)定(TcPO2)傷口的診斷預(yù)測(cè)傷口的愈合情況選擇需要進(jìn)行血運(yùn)重建的病人決定是否需要截肢決定截肢的水平面治療評(píng)價(jià)經(jīng)皮氧分壓測(cè)定(TcPO2)經(jīng)皮氧分壓測(cè)定(TcPO2)外周血管檢查超聲多普勒下肢血流檢測(cè)

優(yōu)點(diǎn):清晰顯示血管壁各層結(jié)構(gòu)病變定位和嚴(yán)重度判斷可提供血流動(dòng)力的豐富信息簡(jiǎn)便、可靠、重復(fù)

Baur:判斷下肢動(dòng)脈病變的敏感性91%,

特異性85%,準(zhǔn)確率為89-97%,

外周血管檢查正常脛前動(dòng)脈血流圖，血管內(nèi)血流信號(hào)充盈好，邊緣光滑(A)脛前動(dòng)脈局部狹窄，血流信號(hào)呈斷續(xù)不規(guī)則填充（B）

彩色多普勒血流成像（CDFI）正常脛前動(dòng)脈血流圖，血管內(nèi)血流信號(hào)充盈好，邊緣光滑(A)彩CDU與DSA診斷ATA、PTA

狹窄比較DSA合計(jì)

+-__________________________________Vs比值≥1.311516≤1.322628

合計(jì)133144_________________________________敏感性75%,特異性92%準(zhǔn)確性86%陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為85%和86%CDU與DSA診斷ATA、PTA

下肢血運(yùn)判斷螺旋CT血管造影(SCTA)

三維立體血管圖象顯示與病人身體長(zhǎng)軸平行血管尤其有價(jià)值操作簡(jiǎn)單、安全、無(wú)創(chuàng)、分辨率高部份替代血管造影磁共振血管造影(MRA)

發(fā)現(xiàn)血管狹窄敏感性和特異性高不需造影劑下肢血運(yùn)判斷螺旋CT血管造影(SCTA)df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件外周血管檢查數(shù)字減影血管造影:“金指標(biāo)”可清楚了解下肢血管閉塞程度、部位但為創(chuàng)傷性、費(fèi)用高、且需特殊設(shè)備外周血管檢查數(shù)字減影血管造影:“金指標(biāo)”df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢血管病變？早期發(fā)現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)：腳發(fā)涼、怕冷，皮膚蒼白或青紫、水腫等癥狀。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走時(shí)加重。出現(xiàn)傷口時(shí)，經(jīng)久難愈。相關(guān)的臨床檢查：足部血管搏動(dòng)的觸診非創(chuàng)傷性血管檢查創(chuàng)傷性血管檢查如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢血管病變？早期發(fā)現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)：足踩在底板上或鞋子里，足所受的壓力與底板和鞋子是相等的足底壓力檢測(cè):

壓力傳感器→信號(hào)→軟件系統(tǒng)→計(jì)算→

足各部位壓力大小足底壓力的檢測(cè)足踩在底板上或鞋子里，足所受的壓力與底板和鞋子是相等的足底壓足底壓力的檢測(cè)方法平板式足底壓力檢測(cè)儀:靜態(tài)和動(dòng)態(tài)比利時(shí)Rsscan公司FootscanMat

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德國(guó)Novel公司emed-AT25內(nèi)置鞋墊式足底壓檢測(cè)儀:靜態(tài)和動(dòng)態(tài)比利時(shí)Rsscan公司FootscanInsole

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德國(guó)Novel公司pedar-X足底壓力的檢測(cè)方法平板式足底壓力檢測(cè)儀:靜態(tài)和動(dòng)態(tài)df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件操作圖操作圖df的防治(增城)(嚴(yán)勵(lì)教授)課件操作圖操作圖DM病人正常人DM病人正常人糖尿病足的治療內(nèi)科治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的處理糖尿病周圍血管病變的處理嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓嚴(yán)格控制感染支持治療糖尿病足的治療內(nèi)科治療促進(jìn)傷口愈合的措施主要措施控制感染嚴(yán)重血供障礙者需血管重建嚴(yán)格的血糖控制減壓維持傷口愈合所需的濕潤(rùn)環(huán)境輔助措施人工組織生長(zhǎng)因子高壓氧真空輔助治療促進(jìn)傷口愈合的措施主要措施輔助措施糖尿病足部潰瘍的感染細(xì)菌:34%葡萄球菌34%鏈球菌27%腸球菌35%陰性桿菌32～47%厭氧菌臨床感染(紅、腫、

皮溫)糖尿病足部潰瘍的感染細(xì)菌:糖尿病足部潰瘍的感染盡可能使血糖達(dá)到或接近正常骨髓炎和深部膿腫者,需住院治療加強(qiáng)抗感染治療,采用三聯(lián)抗生素治療法藥物敏感試驗(yàn)—選用合適的抗生素原則:未知病原菌時(shí)使用廣譜抗生素己知菌時(shí)用敏感抗生素糖尿病足部潰瘍的感染盡可能使血糖達(dá)到或接近正常糖尿病足潰瘍的感染探針探查如發(fā)現(xiàn)竇道,探及骨組織,考慮骨髓炎取潰瘍底部的標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)（需氧菌＋厭氧菌）X平片發(fā)現(xiàn)局部組織內(nèi)有氣體—深部感染平片上見(jiàn)到骨組織被侵蝕—

骨髓炎糖尿病足潰瘍的感染探針探查如發(fā)現(xiàn)竇道,探及骨組織,考慮骨髓炎糖尿病足潰瘍的感染表淺感染口服廣譜抗生素，持續(xù)數(shù)周深部感染,開(kāi)始時(shí)應(yīng)靜脈給藥,以后再口服維持用藥數(shù)周（最長(zhǎng)達(dá)１２周）結(jié)合系列Ｘ片來(lái)了解治療的效果，深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨組織和截肢。治療時(shí)間:據(jù)臨床征象,血沉,外周血象,

微生物檢查,有骨髓炎需數(shù)月糖尿病足潰瘍的感染表淺感染口服廣譜抗生素，持續(xù)數(shù)周神經(jīng)性足潰瘍的處理適當(dāng)?shù)闹委煟?0%的神經(jīng)性潰瘍可以愈合處理的關(guān)鍵是要減輕原發(fā)病變?cè)斐傻膲毫νㄟ^(guò)特殊的矯形鞋子或足的矯形器達(dá)到改變患者足壓力:治療性鞋襪,矯形鞋墊或鞋,接觸性支具,拐杖,輪椅神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物神經(jīng)性足潰瘍的處理適當(dāng)?shù)闹委煟?0%的神經(jīng)性潰瘍可以愈合高足底壓182例

糖尿病護(hù)足鞋(90例)

普通鞋(92例)護(hù)足鞋明顯降低高足壓治療性或保護(hù)性鞋襪治療性或保護(hù)性鞋襪

減輕局部壓力..

減輕局部壓力..半鞋半鞋Aircast?

氣囊鞋

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全接觸管型固定全接觸管型固定缺血性糖尿病足潰瘍的治療內(nèi)科保守治療往往不能治愈慢性下肢缺血血