20116受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死課件

缺血性心肌病

病例分享

車琳

上海市同濟(jì)醫(yī)院缺血性心肌病

病例分享病史中年男性，47歲反復(fù)胸悶痛3年余，心悸氣急2年病史中年男性，47歲第一次住院病史中年男性，45歲第一次（3年前）因“突發(fā)胸痛2小時”外院發(fā)現(xiàn)“V1-3ST段抬高”轉(zhuǎn)至我院急診心肌損傷標(biāo)志物：TNI：0.07ng/ml急診EKG：V1-4ST段抬高即刻阿司匹林片300mg嚼服、氯吡格雷片300mg嚼服第一次住院病史中年男性，45歲20116受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死課件體檢BP：160/90mmHg，HR：72bpm神志清楚，精神萎，查體合作，自動體位，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。心濁音界未見異常，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無浮腫。體檢BP：160/90mmHg，HR：72bpm20116受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死課件20116受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死課件在胸痛發(fā)作5小時后急診PCI，見左前降支100%閉塞，左回旋支50%局限性狹窄，于左前降支植入支架2枚，并與欣維寧維持24？小時術(shù)后予以：氯吡格雷75mg，拜阿司匹林片100mg，培哚普利片4mg，美托洛爾片25mg，Bid，阿托伐他汀鈣片20mg，低分子肝素，Bid術(shù)后至出院無明顯異常在胸痛發(fā)作5小時后急診PCI，見左前降支100%閉塞，左回旋20116受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死課件第二次住院出院隨訪患者3次心超左室舒張末內(nèi)徑進(jìn)一步增加59mm-65mm，患者無不適，予培哚普利增加劑量至8mg；6個月后復(fù)查造影，未見支架內(nèi)狹窄；超聲心動圖見心尖部血栓形成加用華法林治療，基本INR控制在1.9-2.4之間，余治療不變，2008年12月停用氯吡格雷。治療期間LDL-C基本控制在2.1-2.4mmol/l之間第二次住院出院隨訪患者3次心超左室舒張末內(nèi)徑進(jìn)一步增加59m20116受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死課件20116受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死課件20116受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死課件第三次住院兩年前突發(fā)心悸1周，明確快房顫收治入院；BP：105/80mmHg，HR：130bpm神志清楚，精神可，查體合作，自動體位，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心率130次/分，律絕對不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹柔軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無浮腫。經(jīng)藥物可達(dá)龍復(fù)律。出院后可達(dá)龍長期應(yīng)用，維持劑量在0.2mg/天第三次住院兩年前突發(fā)心悸1周，明確快房顫收治入院；20116受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死課件20116受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死課件20116受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死課件第四次住院半年前再發(fā)心悸氣促3天；BP：130/80mmHg，HR：110bpm神志清楚，雙肺呼吸音粗，雙肺底及細(xì)濕羅音。心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心率110次/分，律絕對不齊，腹柔軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無浮腫。第四次住院半年前再發(fā)心悸氣促3天；第四次住院予可達(dá)龍靜脈應(yīng)用2天共2400mg，伴口服600mg/天，5天后復(fù)律（5400mg）。

同時應(yīng)用呋塞米20mg、螺內(nèi)酯20mg、氯化鉀、異樂定口服停用美托洛爾片25mg，Bid，換為美托洛爾緩釋片從23.75mg—47.5mg，出院。1月后美托洛爾緩釋片加量至71.25mg，心率為65bpm1月后美托洛爾緩釋片加量至95mg，心率為58-60bpm第四次住院予可達(dá)龍靜脈應(yīng)用2天共2400mg，伴口服600m目前狀況未再發(fā)胸悶、心悸、氣促；BP：120/70mmHg，HR：60bpm神志清楚，雙肺呼吸音清，未及細(xì)濕羅音。心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心率65次/分，律齊，腹柔軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無浮腫。目前用藥：呋塞米20mg、螺內(nèi)酯20mg、QOD服用異樂定50mg；美托洛爾緩釋片95mg、可達(dá)龍0.2mg、拜阿司匹林片100mg、培哚普利片6mg、阿托伐他汀鈣片10mg目前狀況未再發(fā)胸悶、心悸、氣促；20116受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死課件20116受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死課件WHY？中年男性缺血性心肌病、左室心尖部室壁瘤基礎(chǔ)，心臟進(jìn)行性擴(kuò)大（59-67mm），EF進(jìn)行性下降（0.47-0.29）生化、血壓指標(biāo)基本達(dá)標(biāo)從無心律失常到陣發(fā)性房顫發(fā)生，無心衰癥狀到有癥狀的心力衰竭出現(xiàn)，患者的病情逐步進(jìn)展

WHY？中年男性梗死區(qū)

MMP

心肌細(xì)胞、肌束之間滑行

(slippage)

梗死區(qū)延展(expansion)

室壁瘤形成非梗死區(qū)

心肌肥厚心肌梗死后重構(gòu)24梗死區(qū)MMP心肌梗死后重構(gòu)24心肌重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的主要病理生理機(jī)制慢性收縮性心衰時腎上腺素能受體通路的持續(xù)、過度激活對心臟有害，人體衰竭心臟去甲腎上腺素的濃度足以產(chǎn)生心肌細(xì)胞的損傷，且慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重構(gòu)心肌重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的主要病理生理機(jī)制心力衰竭神經(jīng)激素激活濃度水平血漿去甲腎上腺素(pg/mL)NLHF血漿腎素激活(ng/mL/h)15129630NLHF精氨酸血管加壓素(pg/mL)126420NLHF心房鈉尿肽(pg/mL)300250200150100500NLHF內(nèi)皮素-1(pg/mL)86420NLHF6005004003002001000AdaptedfromCohnJN.Cardiology.1997;88:2–6.26心力衰竭神經(jīng)激素激活濃度水平血漿NLHF血漿15129630受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死、心力衰竭等CVD

都有SNS的過度激活且早于RAS等神經(jīng)內(nèi)分泌的激活

在CVD的發(fā)生、發(fā)展中的作用始終是第一位的抑制異常、過度、持續(xù)的交感神經(jīng)活性增高防止兒茶酚胺的心臟毒性作用－是基本機(jī)制27受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死、心力衰竭等Cβ受體阻滯劑治療初期對心功能有明顯抑制作用，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低；但長期治療（＞3個月）則可增加LVEF,改善心功能；治療4-12個月，能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)這種急性藥理作用和長期治療截然不同的效應(yīng)被認(rèn)為是β受體阻滯劑具有改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”β受體阻滯劑是一種藥物可產(chǎn)生生物學(xué)治療效果的典型范例，是慢性心衰治療模式改變的又一個里程碑受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)β受體阻滯劑治療初期對心功能有明顯抑制作用，左室射血分?jǐn)?shù)（L受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)

基于交感神經(jīng)活性降低－－減慢心率

即刻作用－改善心肌缺血－增加舒張期灌注長期作用－逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，改善預(yù)后

心率是獨立的心血管危險因素獨有的作用－－防止猝死29受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)基于交感神經(jīng)活性降低－－2

靜息心率

冠心病病殘率、死亡率的強(qiáng)預(yù)測因素

?靜息心率增快與心血管病死率和病殘率呈前瞻性正相關(guān),獨立于動脈粥樣硬化其他危險因素?靜息心率>80-85bpm是正常和異常心率的分割點

心率>80bpm被證實易于使冠狀動脈斑快破裂?大量證據(jù)證明心動過速不僅是其他心血管危險因素的一個“marker”，而且可導(dǎo)致額外的心血管系統(tǒng)的損害?應(yīng)將靜息心率作為心血管病人危險因素分層的參數(shù)，預(yù)防性治療可使病人獲得更大的益處。PaoloPalatini.EuropeanHeartJournal(2005)26,943-94530靜息心率

冠心病病殘率、死亡率的強(qiáng)預(yù)測因素?靜息心率

受體阻滯劑長期治療心力衰竭的

--“生物學(xué)效應(yīng)”已充分肯定應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用于心力衰竭的“階段B”,

以延緩、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)31早期應(yīng)用受體阻滯劑長期治療心力衰竭的31早期應(yīng)用

階段B（StageB）

患者已發(fā)展成器質(zhì)性、結(jié)構(gòu)性心臟病但從無心衰的的癥狀和/或體癥例如：左室肥厚、左室擴(kuò)張、LVEF低下；無癥狀性心瓣膜??；以往有心肌梗死史者前臨床心衰階段(Pre-clinicalHF)

應(yīng)穩(wěn)定并維持在此階段

32階段B不同制劑的臨床應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片適用于－－

UA/ACS、NSTEMI、STEMI的初始治療

琥珀酸美托洛爾緩釋片適用于－－除上述情況以外的所有患者一旦血液動力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)盡早使用33不同制劑的臨床應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片適用于－－33

β受體阻滯劑保護(hù)心臟的作用不可取代?交感神經(jīng)活性↑在高血壓、冠心病、CVD

的發(fā)生、發(fā)展中的作用始終是第一位的，并早于RAS等的激活?兒茶酚胺對心血管系統(tǒng)的毒性作用早已確定并主要通過1受體通路介導(dǎo)

β受體阻滯劑對心臟的保護(hù)作用從未被超越?

β受體阻滯劑抑制交感活性所產(chǎn)生的心血管保護(hù)作用

無法取代34β受體阻滯劑?交感神經(jīng)活性↑在20116受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死課件缺血性心肌病

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車琳

上海市同濟(jì)醫(yī)院缺血性心肌病

病例分享病史中年男性，47歲反復(fù)胸悶痛3年余，心悸氣急2年病史中年男性，47歲第一次住院病史中年男性，45歲第一次（3年前）因“突發(fā)胸痛2小時”外院發(fā)現(xiàn)“V1-3ST段抬高”轉(zhuǎn)至我院急診心肌損傷標(biāo)志物：TNI：0.07ng/ml急診EKG：V1-4ST段抬高即刻阿司匹林片300mg嚼服、氯吡格雷片300mg嚼服第一次住院病史中年男性，45歲20116受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死課件體檢BP：160/90mmHg，HR：72bpm神志清楚，精神萎，查體合作，自動體位，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。心濁音界未見異常，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無浮腫。體檢BP：160/90mmHg，HR：72bpm20116受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死課件20116受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死課件在胸痛發(fā)作5小時后急診PCI，見左前降支100%閉塞，左回旋支50%局限性狹窄，于左前降支植入支架2枚，并與欣維寧維持24？小時術(shù)后予以：氯吡格雷75mg，拜阿司匹林片100mg，培哚普利片4mg，美托洛爾片25mg，Bid，阿托伐他汀鈣片20mg，低分子肝素，Bid術(shù)后至出院無明顯異常在胸痛發(fā)作5小時后急診PCI，見左前降支100%閉塞，左回旋20116受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死課件第二次住院出院隨訪患者3次心超左室舒張末內(nèi)徑進(jìn)一步增加59mm-65mm，患者無不適，予培哚普利增加劑量至8mg；6個月后復(fù)查造影，未見支架內(nèi)狹窄；超聲心動圖見心尖部血栓形成加用華法林治療，基本INR控制在1.9-2.4之間，余治療不變，2008年12月停用氯吡格雷。治療期間LDL-C基本控制在2.1-2.4mmol/l之間第二次住院出院隨訪患者3次心超左室舒張末內(nèi)徑進(jìn)一步增加59m20116受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死課件20116受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死課件20116受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死課件第三次住院兩年前突發(fā)心悸1周，明確快房顫收治入院；BP：105/80mmHg，HR：130bpm神志清楚，精神可，查體合作，自動體位，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心率130次/分，律絕對不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹柔軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無浮腫。經(jīng)藥物可達(dá)龍復(fù)律。出院后可達(dá)龍長期應(yīng)用，維持劑量在0.2mg/天第三次住院兩年前突發(fā)心悸1周，明確快房顫收治入院；20116受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死課件20116受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死課件20116受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死課件第四次住院半年前再發(fā)心悸氣促3天；BP：130/80mmHg，HR：110bpm神志清楚，雙肺呼吸音粗，雙肺底及細(xì)濕羅音。心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心率110次/分，律絕對不齊，腹柔軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無浮腫。第四次住院半年前再發(fā)心悸氣促3天；第四次住院予可達(dá)龍靜脈應(yīng)用2天共2400mg，伴口服600mg/天，5天后復(fù)律（5400mg）。

同時應(yīng)用呋塞米20mg、螺內(nèi)酯20mg、氯化鉀、異樂定口服停用美托洛爾片25mg，Bid，換為美托洛爾緩釋片從23.75mg—47.5mg，出院。1月后美托洛爾緩釋片加量至71.25mg，心率為65bpm1月后美托洛爾緩釋片加量至95mg，心率為58-60bpm第四次住院予可達(dá)龍靜脈應(yīng)用2天共2400mg，伴口服600m目前狀況未再發(fā)胸悶、心悸、氣促；BP：120/70mmHg，HR：60bpm神志清楚，雙肺呼吸音清，未及細(xì)濕羅音。心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心率65次/分，律齊，腹柔軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無浮腫。目前用藥：呋塞米20mg、螺內(nèi)酯20mg、QOD服用異樂定50mg；美托洛爾緩釋片95mg、可達(dá)龍0.2mg、拜阿司匹林片100mg、培哚普利片6mg、阿托伐他汀鈣片10mg目前狀況未再發(fā)胸悶、心悸、氣促；20116受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死課件20116受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死課件WHY？中年男性缺血性心肌病、左室心尖部室壁瘤基礎(chǔ)，心臟進(jìn)行性擴(kuò)大（59-67mm），EF進(jìn)行性下降（0.47-0.29）生化、血壓指標(biāo)基本達(dá)標(biāo)從無心律失常到陣發(fā)性房顫發(fā)生，無心衰癥狀到有癥狀的心力衰竭出現(xiàn)，患者的病情逐步進(jìn)展

WHY？中年男性梗死區(qū)

MMP

心肌細(xì)胞、肌束之間滑行

(slippage)

梗死區(qū)延展(expansion)

室壁瘤形成非梗死區(qū)

心肌肥厚心肌梗死后重構(gòu)59梗死區(qū)MMP心肌梗死后重構(gòu)24心肌重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的主要病理生理機(jī)制慢性收縮性心衰時腎上腺素能受體通路的持續(xù)、過度激活對心臟有害，人體衰竭心臟去甲腎上腺素的濃度足以產(chǎn)生心肌細(xì)胞的損傷，且慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重構(gòu)心肌重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的主要病理生理機(jī)制心力衰竭神經(jīng)激素激活濃度水平血漿去甲腎上腺素(pg/mL)NLHF血漿腎素激活(ng/mL/h)15129630NLHF精氨酸血管加壓素(pg/mL)126420NLHF心房鈉尿肽(pg/mL)300250200150100500NLHF內(nèi)皮素-1(pg/mL)86420NLHF6005004003002001000AdaptedfromCohnJN.Cardiology.1997;88:2–6.61心力衰竭神經(jīng)激素激活濃度水平血漿NLHF血漿15129630受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死、心力衰竭等CVD

都有SNS的過度激活且早于RAS等神經(jīng)內(nèi)分泌的激活

在CVD的發(fā)生、發(fā)展中的作用始終是第一位的抑制異常、過度、持續(xù)的交感神經(jīng)活性增高防止兒茶酚胺的心臟毒性作用－是基本機(jī)制62受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)高血壓、心肌梗死、心力衰竭等Cβ受體阻滯劑治療初期對心功能有明顯抑制作用，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低；但長期治療（＞3個月）則可增加LVEF,改善心功能；治療4-12個月，能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)這種急性藥理作用和長期治療截然不同的效應(yīng)被認(rèn)為是β受體阻滯劑具有改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”β受體阻滯劑是一種藥物可產(chǎn)生生物學(xué)治療效果的典型范例，是慢性心衰治療模式改變的又一個里程碑受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)β受體阻滯劑治療初期對心功能有明顯抑制作用，左室射血分?jǐn)?shù)（L受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)

基于交感神經(jīng)活性降低－－減慢心率

即刻作用－改善心肌缺血－增加舒張期灌注長期作用－逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，改善預(yù)后

心率是獨立的心血管危險因素獨有的作用－－防止猝死64受體阻滯劑的治療學(xué)基礎(chǔ)基于交感神經(jīng)活性降低－－2

靜息心率

冠心病病殘率、死亡率的強(qiáng)預(yù)測因素

?靜息心率增快與心血管病死率和病殘率呈前瞻性正相關(guān),獨立于動脈粥樣硬化其他危險因素?靜息心率>80-85bpm是正常和異常心率的分割點

心率>80bpm被證實易于使冠狀動脈斑快破裂?大量證據(jù)證明心動過速不僅是其他心血管危險因素的一個“marker”，而且可導(dǎo)致額外的心血管系統(tǒng)的損害?應(yīng)將靜息心率作為心血管病人危險因素分層的參數(shù)，預(yù)防性治療可使病人獲得更大的益處。PaoloPalatini.EuropeanHeartJournal(2