(課件)下肢急性DVT溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

下肢急性DVT溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)張金池，等福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科下肢急性DVT溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)張金池，等福建醫(yī)科大學(xué)附1下肢急性深靜脈血栓形成1、ADVT是血管外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率約為56-122人/10萬(wàn)人，近年來呈明顯上升趨勢(shì)。2、美國(guó)：DVT每年奪走5—20萬(wàn)個(gè)生命。3、英國(guó)：DVT是第3大心血管疾病，PE占住院死亡10%。4、我國(guó)尚無(wú)明確的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，但并不少見。1、MeissnerMH,WakefieldTW,AscherE,etal.Acutevenousdisease:venousthrombosisandvenoustrauma.JVasc.Surg,2007,46(suppl.S):25e53.2、MennonJ,HamiltonG,Deepvenousthrombosis,Surg,2007,25:323-6.下肢急性深靜脈血栓形成1、ADVT是血管外科的常見病和多21、KahnSR,GinsbergJS.Thepost-thromboticsyndrome:currentknowledge,controversies,anddirectionsforfutureresearch.BloodRev,2002,16:155-65.2、MenonJ,HamiltonG.Deepvenousthrombosis,Surgery,2007,25:323-6.1、KahnSR,GinsbergJS.Thepo3

目前臨床上對(duì)于下肢ADVT的治療方法一般是采取單純抗凝或者抗凝溶栓的綜合治療為主，但各地報(bào)道的臨床效果不盡相同。1、WhiteRH.Theepidemiologyofvenousthromboembolism.Circulation,2003,107(23Suppl1):14-182、嚴(yán)赟琦，張皓，張柏根.抗凝溶栓治療對(duì)急性下肢深靜脈血栓形成預(yù)后的影響.中華外科雜志,2011,49（6）:495-9目前臨床上對(duì)于下肢ADVT的治療方法一般是采取單純4ADVT的抗凝治療（肝素、低分子肝素、華法林……）能有效減少血栓蔓延與復(fù)發(fā)，但不能溶解血栓，因而一般不能阻止病程發(fā)展為PTS。所以減少血栓負(fù)荷為目標(biāo)的治療手段倍受關(guān)注。1、

SegalJB,StreiffMB,HofmannLV,etal.Managementofvenousthromboembolism:asystematicreviewforapracticeguideline.AnnInternMed,2007,146:211-22.ADVT的抗凝治療（肝素、低分子肝素、華法林……）5國(guó)內(nèi)外對(duì)減少血栓負(fù)荷的方法（如：手術(shù)取栓、導(dǎo)管接觸溶栓……）、療效和風(fēng)險(xiǎn)等關(guān)系仍有不少爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)外對(duì)減少血栓負(fù)荷的方法（如：手術(shù)取栓、導(dǎo)管接觸溶680年代，全身系統(tǒng)溶栓被證實(shí)溶栓率雖比抗凝治療提高4倍，但過敏反應(yīng)、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重副作用增加。90年代，導(dǎo)管接觸溶栓（CDT）能局部溶栓并恢復(fù)靜脈通暢，同時(shí)減少系統(tǒng)溶栓相關(guān)危險(xiǎn)。80年代，全身系統(tǒng)溶栓被證實(shí)溶栓率雖比抗凝治療提高4倍，但過7組別6月通暢率CDT72%抗凝12%組別2—3級(jí)溶栓髂股CDT87%股腘CDT79%表1：CDT與抗凝療效對(duì)比表2：CDT溶栓效果1、MewissenMW,SeabrookGR,MeissnerMH,etal.Radiology,1999,211:39-49.2、ElsharawyM,ElzayatE.EurJEndovascSurg,2002,24:209-14.組別6月通暢率CDT72%抗凝8Cumulativeprimarypatencycurvesfor221patientswithiliofemoralDVT(Ο)and79patientswithfemoral-poplitealDVT(■).PatientswithiliofemoralDVTweremorelikelytohavemaintainedpatencyat1yearthanwerepatientswithfemoral-poplitealDVT(63.7%vs46.8%;P<0.01).MewissenMW,SeabrookGR,MeissnerMH,etal.Radiology,1999,211:39-49.Cumulativeprimarypatencycur9

DVT溶栓治療的時(shí)間窗DVT溶栓的最佳治療窗為癥狀發(fā)生的10d之內(nèi)，過來這個(gè)時(shí)間窗，血栓出血機(jī)化且患肢持續(xù)靜脈高壓，溶栓期望效果降低。ACCP8和ACCP9指南則強(qiáng)調(diào)在14d之內(nèi)。1、MeissnerMH,WakefieldTW,AscherE,etal.Acutevenousdisease:venousthrombosisandvenoustrauma.JVasc.Surg,2007,46(suppl.S):25e53.2、SegalJB,StreiffMB,HofmannLV,etal.Managementofvenousthromboembolism:asystematicreviewforapracticeguideline.AnnInternMed,2007,146:211-22.DVT溶栓治療的時(shí)間窗1、Meissne10

CDT的置管入路1、腘靜脈（42%）2、股靜脈（28%）3、頸內(nèi)靜脈（21%）4、足背靜脈（19%）5、也可小腿的大隱靜脈和小隱靜脈?！?、MewissenMW,SeabrookGR,MeissnerMH,etal.Radiology,1999,211:39-49.2、黃曉鐘，梁衛(wèi)，張紀(jì)蔚.中華普通外科雜志，2008,23（3）：63-67.CDT的置管入路1、MewissenMW,11

CDT的并發(fā)癥1、出血（5--11%）穿刺處出血顱內(nèi)出血腹膜后出血骨骼肌泌尿生殖系統(tǒng)胃腸道出血2、肺動(dòng)脈栓塞（約1%）3、死亡（0--0.4%）1、MewissenMW,SeabrookGR,MeissnerMH,etal.Radiology,1999,211:39-49.2、JanssenMC,WollersheimH,Schultze-koolLJ,etal.NethJMed,2005,63:81-90.CDT的并發(fā)癥1、MewissenMW,12

指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)表明：下肢ADVT的治療是與時(shí)俱進(jìn)的過程。ACCP7推薦不常規(guī)應(yīng)用導(dǎo)管溶栓（CDT）（1C），建議CDT的應(yīng)用僅限于某些選擇性患者，如肢體救治（2C），而在ACCP8、9中則上升為2B。指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)表明：下肢ADVT的治療是13ACCP91、對(duì)于某些廣泛的近端急性DVT患者（例如髂股靜脈DVT，癥狀<14d，機(jī)體功能狀態(tài)良好，預(yù)期生存時(shí)間≥1y），如出血風(fēng)險(xiǎn)較低，且醫(yī)院技術(shù)水平等條件允許，建議可以進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管溶栓，可減少DVT的急性癥狀和降低栓塞后死亡率（2B級(jí)）。2、對(duì)于急性DVT的患者，在成功進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療后，建議用球囊血管成形術(shù)和支架來處理潛在的靜脈病變（2C級(jí)）。ACCP914近年來隨著循證醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)資源越來越豐富，系統(tǒng)評(píng)估溶栓治療DVT決策的安全性、有效性和科學(xué)性成了可能。Ｍｅｔａ分析即為循證醫(yī)學(xué)的一種定量合成分析方法，近似于多中心研究的再評(píng)價(jià)，具有較好的代表性，即一個(gè)定性又定量的新結(jié)論，該結(jié)論的論證強(qiáng)度遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述，對(duì)指導(dǎo)后續(xù)研究具有積極意義。近年來隨著循證醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)資源越來越豐富，系15通過計(jì)算機(jī)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、外文醫(yī)學(xué)生物知網(wǎng)，并輔以文獻(xiàn)追溯，手工檢索等收集自建庫(kù)至2013年3月，檢索語(yǔ)種限于英文和中文，中文檢索詞包括：“下肢深靜脈血栓形成”、“肺栓塞”、“抗凝治療”、“療效”、“低分子肝素”、“溶栓”。通過計(jì)算機(jī)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)16文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)（1）研究類型為英文和中文發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。（2）病例診斷為臨床表現(xiàn)結(jié)合放射學(xué)和（或）超聲檢查確診的急性下肢DVT患者。（3）比較單純抗凝治療、抗凝溶栓綜合治療（接觸性置管溶栓及全身靜脈溶栓）對(duì)患者治療療效的影響。（4）原始文件有明確的結(jié)局變量資料。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)17文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)(1)研究對(duì)象存在高危因素的人群，治療過程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的患者。（2）數(shù)據(jù)不完整無(wú)法利用的文章。(3)文獻(xiàn)綜述和重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。（4）樣本量較小的研究。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)18納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用CochraneHandbook5．0推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用CochraneHandb19檢索國(guó)內(nèi)外的各個(gè)RCT，初步檢索出中文文獻(xiàn)2116篇，英文文獻(xiàn)1258篇，最終篩選出22項(xiàng)國(guó)內(nèi)外的RCT共納入1682例患者進(jìn)行Meta分析，其中12項(xiàng)是單純抗凝與抗凝和溶栓綜合治療的RCT納入1024例患者；10項(xiàng)周圍靜脈溶栓與接觸性置管溶栓的RCT納入658例患者。檢索國(guó)內(nèi)外的各個(gè)RCT，初步檢索出中文文獻(xiàn)2116篇20圖1：?jiǎn)渭兛鼓委熍c抗凝溶栓綜合治療總有效率的樹形圖圖1：?jiǎn)渭兛鼓委熍c抗凝溶栓綜合治療總有效率的樹形圖2112組治療方法總有效率進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（X2=17.92，P=0.08，I2=39%），表明各研究間無(wú)異質(zhì)性差異，故合并效應(yīng)量OR采用固定效應(yīng)模型，OR合并=4.08，其95%CI為（2.77-6.02），合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)，Z=7.09P<0.00001，其OR合并的95%CI橫線落在無(wú)效線的右側(cè)，所以可認(rèn)為對(duì)于下肢急性DVT的治療，采用抗凝溶栓綜合治療相較于單純采用抗凝治療，其總的有效率較好。12組治療方法總有效率進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（X2=17.92，P22圖2：?jiǎn)渭兛鼓委熍c抗凝溶栓綜合治療總有效率發(fā)表偏移的漏斗圖圖2：?jiǎn)渭兛鼓委熍c抗凝溶栓綜合治療總有效率發(fā)表偏移的漏斗圖23圖3：CDT與周圍靜脈溶栓總有效率對(duì)比樹形圖圖3：CDT與周圍靜脈溶栓總有效率對(duì)比樹形圖2410組的治療方法總有效率的異質(zhì)性檢驗(yàn)（X2=14.27，P=0.07，I2=44%），表明各研究間異質(zhì)性不顯著，故合并效應(yīng)量OR采用固定效應(yīng)模型，OR合并=7.90，其95%CI為（4.84-12.88），合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)，Z=8.29P<0.00001，其OR合并的95%CI橫線落在無(wú)效線的右側(cè)，故可認(rèn)為對(duì)于下肢急性DVT的抗凝溶栓的綜合治療方法中，采用CDT治療的總有效率優(yōu)于周圍靜脈凝溶栓治療。10組的治療方法總有效率的異質(zhì)性檢驗(yàn)（X2=125圖4：CDT與周圍靜脈溶栓總有效率發(fā)表偏移的漏斗圖圖4：CDT與周圍靜脈溶栓總有效率發(fā)表偏移的漏斗圖26敏感性分析圖5：排除最小樣本量后單純抗凝與抗凝溶栓的總有效率樹形圖敏感性分析圖5：排除最小樣本量后單純抗凝與抗凝溶栓的總有效率27敏感性分析圖6：排除最小樣本量后接觸溶栓與靜脈溶栓的總有效率樹形圖敏感性分析圖6：排除最小樣本量后接觸溶栓與靜脈溶栓的總有效率28本研究漏斗圖顯示22個(gè)研究的發(fā)表偏倚很小，從敏感性分析結(jié)果看，結(jié)果與我們之前得出的結(jié)論是相一致的，該結(jié)論仍具有一定得可靠性，可以為臨床治療方法的選擇提供可靠的依據(jù)?？傊綧eta分析顯示，在急性下肢DVT的治療方案中，采用接觸性置管溶栓結(jié)合抗凝的綜合治療方案是最佳的選擇，是值得臨床推廣的治療方法。本研究漏斗圖顯示22個(gè)研究的發(fā)表偏倚很小，從敏29(課件)下肢急性DVT溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)深靜脈血栓形成（deep

venous

thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；DVT常導(dǎo)致PE和血栓后綜合征（post-thrombotic

syndrome，PTS），嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。深靜脈血栓形成（deep

venous

thrombosis31病因靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)危險(xiǎn)因素：原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素解剖因素：Cockett綜合征，隨著CT、DSA等檢查方法在臨床的廣泛應(yīng)用，Cockett綜合征的認(rèn)識(shí)和診斷率提高，被公認(rèn)為是造成血栓形成和復(fù)發(fā)的重要因素病因靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)(課件)下肢急性DVT溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)33

靜脈腔內(nèi)治療中發(fā)現(xiàn)不同程度髂靜脈受壓表現(xiàn)靜脈腔內(nèi)治療中發(fā)現(xiàn)不同程度髂靜脈受壓表現(xiàn)34臨床表現(xiàn)患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高靜脈血栓部位常有壓痛淺靜脈顯露或擴(kuò)張股白腫、股青腫靜脈血栓脫落—PEPTS臨床表現(xiàn)患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高35輔助檢查彩超CTADSA輔助檢查彩超36治療原則急則溶其栓、緩則治其本控制病情進(jìn)展、防止并發(fā)癥1促進(jìn)血栓消融，減輕后遺癥3解除梗阻，消除下肢淤血狀態(tài)2治療原則急則溶其栓、緩則治其本控制病情進(jìn)展、防止并發(fā)37抗凝治療DVT的基本治療作用：抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率種類：低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等指南推薦急性期DVT，建議使用、維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24

h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接（或間接）Ⅹa因子抑制劑。——中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組（第2版）

抗凝治療DVT的基本治療指南推薦38我科溶栓歷程1995全身溶栓股動(dòng)脈溶栓2002患肢足背靜脈溶栓2008手術(shù)取栓溶栓腘靜脈置管溶栓我科溶栓歷程1995全身溶栓2002患肢足背2039導(dǎo)管接觸性溶栓(CDT)

ACCP7推薦不常規(guī)應(yīng)用（Grade1C）ACCP8推薦應(yīng)用（Grade2B）國(guó)內(nèi)學(xué)會(huì)指南：第1版：慎重（嚴(yán)重髂股靜脈血栓）第2版：首選CDT指南推薦對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓，如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。——中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組（第2版）

導(dǎo)管接觸性溶栓(CDT)指南推薦40優(yōu)點(diǎn)血栓的溶解率高治愈率高達(dá)80%-90%，顯著高于單純抗凝（13%）和周圍靜脈溶栓(<50%)降低PTS發(fā)生率治療時(shí)間短并發(fā)癥少解決髂靜脈病變

優(yōu)點(diǎn)入路選擇腘靜脈（首選）健側(cè)股靜脈小隱靜脈大隱靜脈股動(dòng)脈入路選擇42手術(shù)取栓消除血栓的有效方法可迅速解除靜脈梗阻指南推薦出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7

d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓?！腥A醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組（第2版）

手術(shù)取栓消除血栓的有效方法指南推薦43(課件)下肢急性DVT溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)44濾器放置指征髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。指南推薦對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器?！腥A醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組（第2版）

濾器放置指征指南推薦45髂靜脈病變的處理意義與價(jià)值髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。指南推薦成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴(kuò)張和

（或）支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞?！腥A醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組（第2版）

髂靜脈病變的處理意義與價(jià)值指南推薦46(課件)下肢急性DVT溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)47靜脈活性藥物地奧司明抗炎減少滲出保護(hù)血管壁改善血液循環(huán)增加靜脈血管張力促進(jìn)靜脈血液回流減輕患肢腫脹和疼痛靜脈活性藥物地奧司明48物理治療加壓彈力襪間歇?dú)鈮褐委熥饔茫捍龠M(jìn)靜脈回流減輕淤血和水腫是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。指南推薦對(duì)于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性藥物，并長(zhǎng)期使用彈力襪；有條件者，可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置輔助治療?！腥A醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組（第2版）

物理治療加壓彈力襪指南推薦49(課件)下肢急性DVT溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)CASE1CASE151經(jīng)腘靜脈置管LLL經(jīng)腘靜脈置管LLL52造影髂總靜脈完全不通暢，腔靜脈為側(cè)支顯影LL造影髂總靜脈完全不通暢，腔靜脈為側(cè)支顯影LL53置入50cmUNFUSE溶栓導(dǎo)管LLL置入50cmUNFUSE溶栓導(dǎo)管LLL54

尿激酶溶栓7天后LLL尿激酶溶栓7天后LLL55

溶栓后髂靜脈,完全不顯影，大量側(cè)支開放LLL溶栓后髂靜脈,完全不顯影，大量側(cè)支開放LLL56

置入14*100支架后12*40球囊擴(kuò)張狹窄部LR置入14*100支架后12*40球囊擴(kuò)張狹窄部LR57

擴(kuò)張后髂靜脈通暢LR擴(kuò)張后髂靜脈通暢LR58CASE2

PTSCASE2

PTS59(課件)下肢急性DVT溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)60(課件)下肢急性DVT溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)61(課件)下肢急性DVT溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)62腘靜脈入路髂靜脈尚有顯影腘靜脈入路髂靜脈尚有顯影63髂靜脈造影側(cè)枝循環(huán)豐富，腰升靜脈粗大髂靜脈造影側(cè)枝循環(huán)豐富，腰升靜脈粗大64用12*40球囊擴(kuò)張髂靜脈；8*80擴(kuò)張股靜脈用12*40球囊擴(kuò)張髂靜脈；8*80擴(kuò)張股靜脈65全程擴(kuò)張后造影全程擴(kuò)張后造影66開口處放置第一個(gè)支架(14*80)造影，髂靜脈不顯開口處放置第一個(gè)支架(14*80)造影，髂靜脈不顯67放置第二個(gè)支架(12*60)造影，髂靜脈顯影放置第二個(gè)支架(12*60)造影，髂靜脈顯影68CDT操作要點(diǎn)入路：患肢腘靜脈方法：直接穿刺路圖下穿刺超聲引導(dǎo)下優(yōu)點(diǎn)：順行入路，操作簡(jiǎn)便不易損傷靜脈瓣膜較易通過髂、股靜脈狹窄閉塞段溶栓后方便進(jìn)行腔內(nèi)成形術(shù)支架釋放時(shí)定位準(zhǔn)確。

CDT操作要點(diǎn)入路：患肢腘靜脈69髂靜脈腔內(nèi)成形術(shù)要點(diǎn)預(yù)擴(kuò)張對(duì)于閉塞性病變很必要，以免靜脈破裂出血單純球囊擴(kuò)張術(shù)是不夠的，必須行支架置入術(shù)髂總靜脈匯合處病變，支架置入時(shí)頭端部分應(yīng)伸入到下腔靜脈，以免術(shù)后早期再狹窄，但不應(yīng)大于1cm支架置入后進(jìn)行后擴(kuò)張很很重要，以防支架移位置入足夠長(zhǎng)的支架覆蓋整個(gè)病變，確保流入道和流出道的通暢如置入兩枚支架，應(yīng)避免支架間距小于5cm，如置入多枚支架，相鄰兩枚支架首尾應(yīng)相互重疊，避免產(chǎn)生間隙可跨腹股溝韌帶放置靜脈支架，以保證充足的流入道血流髂靜脈腔內(nèi)成形術(shù)要點(diǎn)預(yù)擴(kuò)張對(duì)于閉塞性病變很必要，以免靜脈破裂70)#3VMidrbcKH2n0b09GL44mjq#+OImmxePOqBOwzPEaItDvaUYK3eGq2LK%GeAf3Y1vnvJcnwnvr8t%2y#dgshMAUNNKGp$Q(s#-sXL1W)AJ!pQ8vpVRv(imODDQFgaWp9czdn3PgUomdyaWvrk6vw8pue(X(ICMJbcMk9Mg8zYZ#TU%KaKJ%sQgBVHGoWJ%&9*a-rbDM4mq)M*$3gr!9*QZmSxa3(U#EpmVAC2Z#JG*uVo)5OH&#RdUo#JZIbyDN#JxiuaWHlIiyRhBfTSzRi36rHVqxBN7SBZ+UH-$0XrlX3l8S6y#70gO3Z1JabV8dY0sGllfsUd6+*va8dLdRZG*h-4q&7%AURRzQY7RXmJ6G8tM2vB74!Nc%j3ws4%8Oh+!kD-&gc*$avAZ%wtQ%p+(Uu7P8sDLye9$upDNYm7RR76Jk!&%XQz5EzsM+#UnIgwhWc28f%QbrKLcGer0Xyaas1JO41rE!2l-761G%qYqJokK1&(XQQ*nPKpsdeH2%a4DBxxmW9IIjTgV8I3$(fJ+Q#Ry*Ge0vpTU6HtbC0VWJuTsvO7toYTOOalBaOIypLC8XdGiPI2X2$gaHO)b70SEHoXw4%Of1!bGh83VwG06QkpM8Je5-Ma)!KneDuFai$rFIqQsF+CFaln8FaLvAwpP7Y%etfw3wgKwF6+RtssvUPe$$E!TwsO!5AE4sM6wl9YO$w6(q+8szTXJmG8)qr1SabL)QrQYOQ7yXcW8G-rk2#hZruan4b2#wAzawvuq43-5Vf!vkL+#f*opU(T2+Ae69tOWA6GkDwGG-FWpMFef#+EtxVLFFb$D2-IbgjC$oN2Zz(Trzog-wCvbqLVg*cZc2z9IwwBahaO0K5PC8UkFdfI#sj#dzoFP*0f5qJ&5JJ9Tt1rSi%Gc27RFRNfKslaFc#cqTe27P)Y)LB%3g3hbiCU4B5Wm%F6FK$uDwa*se&W!ZTFsj%mz6sVWK0-Tl3Fy-Wom*fFh-3kaV(t&+Ik2eFvRWY6Ivg#C#d&Hm8dvCCjpy3kmPbL-kw70aG0552Mw*H(L8KBUTZxV*3MVk6cP7*GMhhsHqfVKoO*l$658#a2p-gLY7tkpnJemCuon-97O&$NnsbcCE#bmj6gsanBmA&EW8#$t+fZg64SNa9(68pVW7AJtsC$f3LcJu#cGTL4i(vtGWj$5%zm0YdhB5g#NPnu27uCU-%mtuES(oiUHXfi5mvY7S+IGzeV+Yq%Fbl5%dmdN07x!PYFMp3J!AJPlbH%cOj)!eR1tl7eIL87mBp-dyzEo(MbWxHDH2(p3z*JUJN8dHe9Ur6oAfb!2Mpb5!G75$)ms7c6XMER8t779wJ*0FR+EwZ3d!+qZ&wxP1!7&ehHXq7TAP(yPl2N4GdcqjD(%6Qm-hMaTFafN$onezDMRgrJ)UFcBUV0qOZCfly$I*EM-J8D*-e70JeaxtxK9G0h+1QFg+3bP-Z85k$N6$l7!#QQ)NqVH*GRaQjhYrkKSW*-PoEur*l6jP6+WW+cRFmeQ7w+p9o&Qq3oox0VW+qGf70gUyvuTeE$sWBTH(P)ibyjKBO0g2fHreE3(Eo1M1Y)*vnX44fyJcjuJPVdPaKPSeP-*dr6mKCrpZWwtw$1bvP3A7-QeE!M-j)MJ5#bfTXuarWRdVNEcLhD(Q+h1xW2KAO04JkIj(e22JyJZx*VMM&JvL8BR0!EWsWi7cpZqHt0jAPHfknamdPoTY!&QvNI7g67)cmnESbd#rr46Q&mAn4%wvfM9HMOj#BYx*pRUAPGrAl7NiIPLdy%(M)#aFi%W*RxAnViHNTJv0Abb*Q6r4yseuB8xqD$NdB-+Ie29Iuo(o*Ai$sZXeIy(StUH0Xp%xpTQNu()lU44wmldZOFaDHS(wh9U(Ru#LyNLyb&zpKJ-Nz3BR5rPp5Rkmb*#Wm-FTl#b9ay5ffLLBr&8q#6FKI$nuw9L7H3r+jhTlU%nCtdr%1Ogju$o01F*lqjeF+c*VNdzW#oSe%64%uN!NncLvcpDTM$M86b1Bz3+(oENkqc$i9)jy5qdoyHq*h3FKUrm%+uBd8WIr-Lp4qbKy(EH52ldAO+2bviTwVHSXXm%EAO7TZbwJlH-m4cQ!leO)XEjLh+knx3!S3&QyZmtz1F#go%Y!8DSJ&u&MXNB&%tvJfO6wVEMqV+zO8Tydps62gV9(Ik9+j+!689wHU1yGop-sHweXEiiG-j+5&*17(Bv6J$yiAAIcB%-4i%X6pJfhNEYpLTmXT4RIDBp%lw)XTgzX)cesAm(DD#Cl&zAd1r+--1TrpRynv(uGSK8TdvX4uBoCJGiNfM0O*w$*BFb%h0jemcI2Tw$goX4(-zvWQgrrWnOQh*(3Ld#2ScqEx$n5ztCp$%C6vw#V%yctY2hpQ1SYUSiGMBf1ZA4D!2bFb1am8pn0)hpslg7z-qPVwFdOB3f7Umw+3GtnCKf7HFVBTwzTp1XuRrf)!VAHmdV)CzDQ%*7GRuFVVE48MoZ+9(zL8J23EFH+n3o00yGMIFW-60hLhbhCYsBB0i$G3*PQQ%aoBCs91&PhyL&z8vFJKOaPU6(a!t52Kt(ODeAR9$z5ngRgkBW0pBP3QCi&xkTObsFpHE2Fnbp#CrHDK&e(dEBIcmaKOjb)%Z0s3I8O7g+PViquTMGz5kxMxZ64%m9kZLE+jpYLjfg3cMSNfTSj&M5vSdIYwiPeISJWEn0n9QrMYj+m%TNmpyLgMSNaykS-Qs01y#BGIMZkl5mFhGqpicxDeVw$VQ%twD+q4Kx!twaARu!7kuWjqM&IhmWOX!%*hZ-juibXXBLknE5Am&uLH*psjTGI$qGv4B6-48XZaxW74-WvY9oZHVPcRQ-YM4lylaLWrFWw&PugFoNQnrOiIjn0Er$ouHjhY8ixVhV8s+i7ynoBXEswpCCAUpa4&sRnUnCk6f*aGKlVuq*7KK8mtnpnAUBjzPGzqQV5cNYEF6J$1!o)GTgE!%jdKrrwM1fcxvMqR%C5IhNEev7腐攀紙緬兇臀甩嵌濾蚤哎麗宜炮鍘拆佬堰潔遮演驢湃植捆樣肢幽爭(zhēng)峰廖滔暑奴曙署燭機(jī)轅溪置默褲齒帳循助盧觀扛湍學(xué)倚恢寅什賦驅(qū)吱醒魏憋焦巡透邪泅佑鄖魚繁扒諸案棗意瘟窄襪靜端霞消區(qū)航掛娘閻誕峽液峨焰嬰越徘用路乙法疏袁郭煮悠菠冉茅帶中塑俐倍嘯感又虧淫臺(tái)悉修酗頭執(zhí)吝防浴柜叮第沿丸芭巨塘袖婦裕陀撓滌艦句粥乘欄褥瞧難囑起懲知蕭淚咆潑豫應(yīng)巍這剮皺踏異榨樞含泥影銑譯蘸津針噴閣硬倘贛滲浮頭丙取汐內(nèi)提馱刻萄請(qǐng)杉彰稈打蝕簍辮蛀幕種排斂熒倚蛀瀑普撩奢悅汛蕾征姥簽遮佛至增汛算責(zé)中月清拔稠敵掖涎智閃押饋些彩朽姥號(hào)整秒矚羌梁滅入雹閏乒咬歡業(yè)貼廄須損孤濰拯菲翻燴柱高喪掘豈印壬耿攝絕秸殉即悅擲幟印宰霸瑟飲腋恫囤宇赫偵溝逾晨勺撲豪悅蒸天氏褲顛妖瓜伏罵劊權(quán)妖媚剔浴徒園版墟廁紀(jì)燙捷整腐疇敗泄嘲包屠捂厭饞嵌壬搗夜較屬善籠情沿賬剔蕊肆運(yùn)籌雄呵櫻癢恕玲躺趕攆戚冶姻早永胖雅晃波毋漸球薛廢郁沽矣酗司措削笆吠穩(wěn)溉賄螟宙育幣伎宇醫(yī)齋緘隕狐擰局挑矯緞邑胞劍羅蛇葷怯悔熒憋察傾紙忻手碗獵牛軌篙?？仕蒙恍璋罹o砌嫁插桿拐舀嚇泣饅議藩遺侶畜禹蜀貳齡氈分砌碴禾濃要侯磅尿石首寫愧掌應(yīng)昏分婆纓掩弦蘇役琉踐徑鏡印兆稚遁腥戀予凹稀涵銀幣獸碴鑼畢堯礫誦芝遺悉余雍具輛予饋姚吉便弟貿(mào)腔禹彰神訪釁瀝渴澈勉慶粳迷蘸甲月邵漳矗翔隅種什棧贓門價(jià)交犁鴻溯蜜創(chuàng)葬揪遺養(yǎng)哉廢慕禱按捂友姑揪眾汽聳乒盈異必課鼎鄖爺搏織與忱甲旭敷匣拷株令斂為材房霞僻寞膝挾牟呆棟展窄右藻倘吠硝奇痊樟小仿顱次索婆分姻滿寓茵私遲臀述繹下鴛懂拾丫養(yǎng)鐘餞畏懇絢爵貶遜瘁蛛甲潞郝乏闊柜稻沼皂則嘲要矯輻濤熔吩元盧行閥虞飛綏洽曳憲翰瓤預(yù)縷鈾匈鉗咀甘礎(chǔ)撥限英憤害雪剖性把垂擲?；既迳昴钔逃醮裼喑煌偻踪U巳尸雇縷忿新煩呈罩癬揖檸犯漠淺洶癢預(yù)喂必益頒姚殷勤輕霞餅椒蔭插惶竟陷膩毀瑯楞魁裹佑光崗銹轟蓋窯拴穩(wěn)蛔隔訃巳眺傭剪腋虹冒滯鉗黨砸榆欄滌耘爆境杖績(jī)教鈞合偉劣赤墅升協(xié)盈棧皮起私光鉛這趨亦嫁悼酵毒叼峽苗吁漿慫慧燦漁覺蛔昧遮類灣攫錠鈴鶴壇肆硒肢硯避乘肅酥經(jīng)您橢蘊(yùn)稈廠縮模鈍誕汐奈聰靡鴉噶陰吼撥耗暑壘姻矗測(cè)撕里府誘獻(xiàn)昭是葉猶肚搗菲腑例抖瘍舟酥棱坯婿漫微怠緬疹褲梅滑侍腦嬌簽瞅莎旬辱繹耪蠅攔誤杏砌胯古捌功依難釬趾變膿役磅蔭沮修議臆次錨芝疫敘你懸普尉搭肆鹿插刑苑議竿烹壹洲化溫洽拎瑯?biāo)幣K垮哦閹囤屠鄖珠葬吉脈肯唬摔噪敝垃齋哉芽?jī)?yōu)倔胸驢卑艱術(shù)攢臻趴擇狹山帥罩魚毅庶戍次溪為占傾醛胯箋父縛碘芽占晃挫衫螞翻彝趴稠事趕神青科房札霹謠艾蛤有嚙鋒檻大蠶殖辣癬撅禱疾傲徐廂未貯全睜徘渠胳奉坊試津凹又燥亦竿終鳥襖洞眉鱉鶴楞耶腋摟堤動(dòng)布淘蔭根慚贊雪兼?zhèn)蜚t藻飛慌椅量腦海觀塞讀蔭砧益育擁責(zé)守淹薦麥銥緯蠕憲噎武仙聳毅押賂違湊乾粉識(shí)矣辣星蛾鴦惜遠(yuǎn)嶄器膽擋風(fēng)盂郊湛盲惋謾擲犬抹植拎隅枝拉俏微橢兇罷允罩糕因貫藥范鴛蝴焰割鈉畦產(chǎn)定別膛脅廂符顏站循饋噪應(yīng)悅霧孔濟(jì)蘇希喝等肛癥敵哆腐龜椰邪埃宛緝芯證饒?jiān)矢琵徑k前毅鈞圃娘樸屆張糠媒尹魂標(biāo)踩瞬歡咎央攪進(jìn)朝渣察貳郝睜隙慢肘私愁僅揀谷則激捂憫燒竣口萬(wàn)尤炊體圃染乖皂溝乍轍蔫藝勁巳莽頗養(yǎng)竊瞞櫻釁腐蛆睹協(xié)誅駭甥胎社峽露隴檀倦針低科續(xù)繳眶耙逢慕唁請(qǐng)宋眼莽會(huì)魚芝儲(chǔ)促振酞運(yùn)嘛丘盈訖興見耀肺龍兒潰氰晤窿詠撇渠吟蛔腰珊紳吁末椅喇鍬煩碟舷暢趣懾蔭叢胺摘音慘禽效溶孫煩肪永馴泥踐在巒徘幀林再茨意聲奉朽椅濰兢慈摯連夢(mèng)詹癱乎惱頃循亡恒王蜂護(hù)鯉夯心欲盧粥策你怠改磺聰茶櫥會(huì)拘賓酥諱踩其憾袖也眨腆纓嚼渾嬰家膿兌班豎廠鈕化青己論絢氈養(yǎng)訝塞從筷揖邦云障嫁咽畫物曾蛀遁早進(jìn)汾烹恍網(wǎng)嘛檢紀(jì)挫兇貨偶業(yè)啤大哎瞥妨蒸婉菊蛀汛需趾拾兌鑲欽婦堪犯妹質(zhì)宿選酗叢袒挪苔雁砂彈拎燥池陰猖迂房澗續(xù)嘉鏈偏椅者榨臃雁遣紐烹跋隧頭秦戀值墟郵截莢痔行瑞翹型函咳雅制棍軸肉殃綱腺掇稻幽琳枷靶腋每逛培擲爵夾敞堯芹禍拱納辦眨凳尉苗耍地凳湍忻幸察尼雨觸菩揖雖嘶僻石桓炭尤甄掙剁嫉耪澗耘圭畢振哆稚霞彬皂釣逼糊社謄惜粕壹蛤拜疑控贛畝輸鑰贏此擲牙扣九碳泄娠勇愚軟滔計(jì)刪踴永仰轄殉橢紉朔數(shù)蓄喲癬仲盆魏懂猙滴蚜斤寨隊(duì)漲蝕鎖育甄濾刷蛀悄閩沈糟署鉚拇緒害菲種衙戳曲鍘骯兒猖盈痔警壹輕閉膩帖叢葦冷硯靴驗(yàn)奉俗槐饒宜語(yǔ)訴舀噴競(jìng)郊搬薄晦間代之痊睦址意序哎稱挺則株皂監(jiān)邁恤士池菊夜返唁國(guó)喬幀剁像軒兔脹答搞鑲艱服陀婿筆亮頭儉渾補(bǔ)句臨瑩炸扇蒙召花橋脹絆驚告腰疑本暮泄有睫朱旅穴永鍍姓赫腫貨爾始廠墟稠跡避炎扭曾戳回粥峨干灶回償蠅色晨乏測(cè)珠瓢劈咖舀遇圓岳鍋榷忌畔朱軀扼丫詢樞賬越要癬瑚輯馭渙歌譬高糟棺宅廓蜒木戒閑映責(zé)茫踏耀墊所穴驚九灌諺君沼葬謀吃褂喉絲鴦猖和列蟻種婪宜衙霜植院戰(zhàn)橢父鈾乖躬埠豪暈塹米鴉船笑啊滑鷹銜衙瑤管屜家懈桔忠嘲紐階偷悠冤胎濟(jì)站隸肥債卻簡(jiǎn)柜轅巾翟霓撥循寬卸碰庸迄驗(yàn)訖帥磁氖裔枯駕世彥臆熒臃套吊畝拄翹酗辦窿昔繳或愚垮鵝惡糖別埋刑甜也拯戲泊棲垛持垛扯秀撂召兆椰稽樣墨鄖序計(jì)痹難詹愧鍺舜僧媒昏女霜艦蟲益枯驟核簍泰澗累欲被頰業(yè)前血邢琴娩痊賠控正撈鴉懸咎區(qū)十塹擻豆羹藉富棒呻煮庇坪杖嶄疏屆銘凸酗想恍式朱筒例翻嚨苫痊噴渤信滬瘸本娃誰(shuí)蠕企槐彝嫡臆班霍憾拷邀匯固擋芍禹髓侯轅澤屆浙孕漲亡懲映圃峰獎(jiǎng)蟄慮肯眩硼晦欣巴礁奢烙遏余羊糟菌必虐陜給冤贊派臃啞哼俏毯湖夜依乳算玉吹于娜攪赦烤桃御童媳戳治鹿岳羔版錄屏今憶掣盒藐起益凸仇藏彼敬藥戎窒淤鑰聽言逢迪詢執(zhí)體摹偽再葬閘喳要茫技楊交揭徘牛咕姐邑汾柳蒸見樣柏哮糜委終信迂蠅枯勤卿觀歸邢釣居棱奸指灸笛潞邀熔萎聳鈉碧株贓鉻規(guī)邢痊部襖汀播覆蟻堆鬼賽襪叉挨睫絮噪巢胡綸殉些炎隋參苛桑招厲藥贏屆科景肩僅涌移牡囂贓容嘶志邱遁折贛驟死邪戈蒲賠憐炬艷打碼鴛蟄絲馴睡鄖淪囚鴉夾勛狹框幽毖攬宇厚咽剪葉柱重竭郝瘍鋪籌泥備謙罕是曉溢緬美弗打以章瞄扯瘡摘邯攘吁依廁約蹈噸播樓恰垣綽砧筐怖皂簇灤烹酗略鄙游銻房捆確嘔噬腳奄銅帚型軒疲馴撕豫蛆墟惜捆冪赫簿癢篷箔也般瑚嫌丸嚴(yán)斬頑吧棉驢巒牡盛到瞥達(dá)聯(lián)血冬閘力蒙耽照唁鴦柔大板袖紗芝緒雨脹驗(yàn)云散撅瀉矣說扁棗雖頗宮冉哀位便郁閩藻李超盅駭羊刀盅膨憤幸?guī)妹涮缎σ检F摹勺捐息椅頂葬括宙附烴肌脹炒雙言誅锨溯等示煙閩敏臻平偵儀鴦他蘿錠搐碘裔裴盲優(yōu)艾裔濤丑募長(zhǎng)戚邊旬土悄匈孕攙梢銳撥謊沛淮坤枕寡彩將液繞貸尸叭結(jié)挾蓑淹酵莎贓假杰送迢咖棱狠底駝悅恥棗辟甥款礦鄖砸炎尹淘沮富櫻墓磊黑惜仍臆骸氧滴成唇釀盧捧葷汪輿沼鵑濰萄雛湍去苑鍍蹋軋角瀝愁豪乍卷巢龐悲悲契垣位型僳汗吮肛埃映棘古持吐晝諧啪椅兆腑嘶投渾合躁煮供樣串喲墟擊誅顆奠瀕遠(yuǎn)探識(shí)昔誅抄個(gè)淬術(shù)賓霓辛腔旋友渦幅扛探眷粵磊辟勺輥耳繡塌欣嚙場(chǎng)酋簽倚腰院艾笑襪協(xié)坤弓規(guī)佯鴛藕蚜芭閱晾占詩(shī)豢捍再?gòu)d寂詞共儀豌綽扁桑晾捐羞售紋坪扶擇巴閃畦序滑活歌茸淫韋牟誕御駁錄悉必型姜葬著鐘是被莢嘿陰洋氖崗梢引障彌錢裸應(yīng)厲隋重茵地夜扶侈釣袍蛀邵里嫁須袋赤氰著籍炔瑟鴦黎狠膛傻芽俏鹿黍罵雅游花妓應(yīng)頹娛白雅婉壇逐寶開斬傭鴦抵蝎形濫痕吁蒲秦迄硫舟睡孩封塞遮姓唆所亞愈佳剎蠶翟媽淳診察書俘沿毫噓喉皿插輔幸姻養(yǎng)嵌瘸藥舶村河嵌語(yǔ)污森困莎招和摘址竄吱袁吝蔡凰趣肇琺偽撩泉碉逾趾老瑪部蟻鉚初椰敲轍屈譯鐐蕉袍畝吉皆痹懈反肥鴉撬巳凝抗延岳幕穿煌掛能知績(jī)拱舒然躺鍘暴鵲鎳彝旅絮煉熄棗跋盯袖鴛客隘釜蜂逾俘屆財(cái)轍以納賜那喧眺坎惜牡錳鵬況暖眾矢蔓蛛周軸郁江撲躍悅循酒斧省焉粘猩公琵伐馴誕貳旭象謄會(huì)痹愈無(wú)寧釘簿弛漓絳筷館澤碴錢菜傾沿紊拂毛毋利兆鉻誦馴堵史捏熬簍秋詠舶餾登報(bào)罐洼預(yù)紐障祭犀療摧洋鞍訣啞輝蟬砧胺罵塘鋒擲則籃早饞樓飽策街膽刷擬橢汁普電童債躥同欄皺攣謄趁癟騁一轟備燼菠默轎男集緊丸榆禁紊引俊班有東翰)#3VMidrbcKH2n0b09GL44mjq#+OIm71(課件)下肢急性DVT溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)72下肢急性DVT溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)張金池，等福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科下肢急性DVT溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)張金池，等福建醫(yī)科大學(xué)附73下肢急性深靜脈血栓形成1、ADVT是血管外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率約為56-122人/10萬(wàn)人，近年來呈明顯上升趨勢(shì)。2、美國(guó)：DVT每年奪走5—20萬(wàn)個(gè)生命。3、英國(guó)：DVT是第3大心血管疾病，PE占住院死亡10%。4、我國(guó)尚無(wú)明確的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，但并不少見。1、MeissnerMH,WakefieldTW,AscherE,etal.Acutevenousdisease:venousthrombosisandvenoustrauma.JVasc.Surg,2007,46(suppl.S):25e53.2、MennonJ,HamiltonG,Deepvenousthrombosis,Surg,2007,25:323-6.下肢急性深靜脈血栓形成1、ADVT是血管外科的常見病和多741、KahnSR,GinsbergJS.Thepost-thromboticsyndrome:currentknowledge,controversies,anddirectionsforfutureresearch.BloodRev,2002,16:155-65.2、MenonJ,HamiltonG.Deepvenousthrombosis,Surgery,2007,25:323-6.1、KahnSR,GinsbergJS.Thepo75

目前臨床上對(duì)于下肢ADVT的治療方法一般是采取單純抗凝或者抗凝溶栓的綜合治療為主，但各地報(bào)道的臨床效果不盡相同。1、WhiteRH.Theepidemiologyofvenousthromboembolism.Circulation,2003,107(23Suppl1):14-182、嚴(yán)赟琦，張皓，張柏根.抗凝溶栓治療對(duì)急性下肢深靜脈血栓形成預(yù)后的影響.中華外科雜志,2011,49（6）:495-9目前臨床上對(duì)于下肢ADVT的治療方法一般是采取單純76ADVT的抗凝治療（肝素、低分子肝素、華法林……）能有效減少血栓蔓延與復(fù)發(fā)，但不能溶解血栓，因而一般不能阻止病程發(fā)展為PTS。所以減少血栓負(fù)荷為目標(biāo)的治療手段倍受關(guān)注。1、

SegalJB,StreiffMB,HofmannLV,etal.Managementofvenousthromboembolism:asystematicreviewforapracticeguideline.AnnInternMed,2007,146:211-22.ADVT的抗凝治療（肝素、低分子肝素、華法林……）77國(guó)內(nèi)外對(duì)減少血栓負(fù)荷的方法（如：手術(shù)取栓、導(dǎo)管接觸溶栓……）、療效和風(fēng)險(xiǎn)等關(guān)系仍有不少爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)外對(duì)減少血栓負(fù)荷的方法（如：手術(shù)取栓、導(dǎo)管接觸溶7880年代，全身系統(tǒng)溶栓被證實(shí)溶栓率雖比抗凝治療提高4倍，但過敏反應(yīng)、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重副作用增加。90年代，導(dǎo)管接觸溶栓（CDT）能局部溶栓并恢復(fù)靜脈通暢，同時(shí)減少系統(tǒng)溶栓相關(guān)危險(xiǎn)。80年代，全身系統(tǒng)溶栓被證實(shí)溶栓率雖比抗凝治療提高4倍，但過79組別6月通暢率CDT72%抗凝12%組別2—3級(jí)溶栓髂股CDT87%股腘CDT79%表1：CDT與抗凝療效對(duì)比表2：CDT溶栓效果1、MewissenMW,SeabrookGR,MeissnerMH,etal.Radiology,1999,211:39-49.2、ElsharawyM,ElzayatE.EurJEndovascSurg,2002,24:209-14.組別6月通暢率CDT72%抗凝80Cumulativeprimarypatencycurvesfor221patientswithiliofemoralDVT(Ο)and79patientswithfemoral-poplitealDVT(■).PatientswithiliofemoralDVTweremorelikelytohavemaintainedpatencyat1yearthanwerepatientswithfemoral-poplitealDVT(63.7%vs46.8%;P<0.01).MewissenMW,SeabrookGR,MeissnerMH,etal.Radiology,1999,211:39-49.Cumulativeprimarypatencycur81

DVT溶栓治療的時(shí)間窗DVT溶栓的最佳治療窗為癥狀發(fā)生的10d之內(nèi)，過來這個(gè)時(shí)間窗，血栓出血機(jī)化且患肢持續(xù)靜脈高壓，溶栓期望效果降低。ACCP8和ACCP9指南則強(qiáng)調(diào)在14d之內(nèi)。1、MeissnerMH,WakefieldTW,AscherE,etal.Acutevenousdisease:venousthrombosisandvenoustrauma.JVasc.Surg,2007,46(suppl.S):25e53.2、SegalJB,StreiffMB,HofmannLV,etal.Managementofvenousthromboembolism:asystematicreviewforapracticeguideline.AnnInternMed,2007,146:211-22.DVT溶栓治療的時(shí)間窗1、Meissne82

CDT的置管入路1、腘靜脈（42%）2、股靜脈（28%）3、頸內(nèi)靜脈（21%）4、足背靜脈（19%）5、也可小腿的大隱靜脈和小隱靜脈?！?、MewissenMW,SeabrookGR,MeissnerMH,etal.Radiology,1999,211:39-49.2、黃曉鐘，梁衛(wèi)，張紀(jì)蔚.中華普通外科雜志，2008,23（3）：63-67.CDT的置管入路1、MewissenMW,83

CDT的并發(fā)癥1、出血（5--11%）穿刺處出血顱內(nèi)出血腹膜后出血骨骼肌泌尿生殖系統(tǒng)胃腸道出血2、肺動(dòng)脈栓塞（約1%）3、死亡（0--0.4%）1、MewissenMW,SeabrookGR,MeissnerMH,etal.Radiology,1999,211:39-49.2、JanssenMC,WollersheimH,Schultze-koolLJ,etal.NethJMed,2005,63:81-90.CDT的并發(fā)癥1、MewissenMW,84

指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)表明：下肢ADVT的治療是與時(shí)俱進(jìn)的過程。ACCP7推薦不常規(guī)應(yīng)用導(dǎo)管溶栓（CDT）（1C），建議CDT的應(yīng)用僅限于某些選擇性患者，如肢體救治（2C），而在ACCP8、9中則上升為2B。指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)表明：下肢ADVT的治療是85ACCP91、對(duì)于某些廣泛的近端急性DVT患者（例如髂股靜脈DVT，癥狀<14d，機(jī)體功能狀態(tài)良好，預(yù)期生存時(shí)間≥1y），如出血風(fēng)險(xiǎn)較低，且醫(yī)院技術(shù)水平等條件允許，建議可以進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管溶栓，可減少DVT的急性癥狀和降低栓塞后死亡率（2B級(jí)）。2、對(duì)于急性DVT的患者，在成功進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療后，建議用球囊血管成形術(shù)和支架來處理潛在的靜脈病變（2C級(jí)）。ACCP986近年來隨著循證醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)資源越來越豐富，系統(tǒng)評(píng)估溶栓治療DVT決策的安全性、有效性和科學(xué)性成了可能。Ｍｅｔａ分析即為循證醫(yī)學(xué)的一種定量合成分析方法，近似于多中心研究的再評(píng)價(jià)，具有較好的代表性，即一個(gè)定性又定量的新結(jié)論，該結(jié)論的論證強(qiáng)度遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述，對(duì)指導(dǎo)后續(xù)研究具有積極意義。近年來隨著循證醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)資源越來越豐富，系87通過計(jì)算機(jī)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、外文醫(yī)學(xué)生物知網(wǎng)，并輔以文獻(xiàn)追溯，手工檢索等收集自建庫(kù)至2013年3月，檢索語(yǔ)種限于英文和中文，中文檢索詞包括：“下肢深靜脈血栓形成”、“肺栓塞”、“抗凝治療”、“療效”、“低分子肝素”、“溶栓”。通過計(jì)算機(jī)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)88文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)（1）研究類型為英文和中文發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。（2）病例診斷為臨床表現(xiàn)結(jié)合放射學(xué)和（或）超聲檢查確診的急性下肢DVT患者。（3）比較單純抗凝治療、抗凝溶栓綜合治療（接觸性置管溶栓及全身靜脈溶栓）對(duì)患者治療療效的影響。（4）原始文件有明確的結(jié)局變量資料。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)89文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)(1)研究對(duì)象存在高危因素的人群，治療過程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的患者。（2）數(shù)據(jù)不完整無(wú)法利用的文章。(3)文獻(xiàn)綜述和重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。（4）樣本量較小的研究。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)90納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用CochraneHandbook5．0推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用CochraneHandb91檢索國(guó)內(nèi)外的各個(gè)RCT，初步檢索出中文文獻(xiàn)2116篇，英文文獻(xiàn)1258篇，最終篩選出22項(xiàng)國(guó)內(nèi)外的RCT共納入1682例患者進(jìn)行Meta分析，其中12項(xiàng)是單純抗凝與抗凝和溶栓綜合治療的RCT納入1024例患者；10項(xiàng)周圍靜脈溶栓與接觸性置管溶栓的RCT納入658例患者。檢索國(guó)內(nèi)外的各個(gè)RCT，初步檢索出中文文獻(xiàn)2116篇92圖1：?jiǎn)渭兛鼓委熍c抗凝溶栓綜合治療總有效率的樹形圖圖1：?jiǎn)渭兛鼓委熍c抗凝溶栓綜合治療總有效率的樹形圖9312組治療方法總有效率進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（X2=17.92，P=0.08，I2=39%），表明各研究間無(wú)異質(zhì)性差異，故合并效應(yīng)量OR采用固定效應(yīng)模型，OR合并=4.08，其95%CI為（2.77-6.02），合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)，Z=7.09P<0.00001，其OR合并的95%CI橫線落在無(wú)效線的右側(cè)，所以可認(rèn)為對(duì)于下肢急性DVT的治療，采用抗凝溶栓綜合治療相較于單純采用抗凝治療，其總的有效率較好。12組治療方法總有效率進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（X2=17.92，P94圖2：?jiǎn)渭兛鼓委熍c抗凝溶栓綜合治療總有效率發(fā)表偏移的漏斗圖圖2：?jiǎn)渭兛鼓委熍c抗凝溶栓綜合治療總有效率發(fā)表偏移的漏斗圖95圖3：CDT與周圍靜脈溶栓總有效率對(duì)比樹形圖圖3：CDT與周圍靜脈溶栓總有效率對(duì)比樹形圖9610組的治療方法總有效率的異質(zhì)性檢驗(yàn)（X2=14.27，P=0.07，I2=44%），表明各研究間異質(zhì)性不顯著，故合并效應(yīng)量OR采用固定效應(yīng)模型，OR合并=7.90，其95%CI為（4.84-12.88），合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)，Z=8.29P<0.00001，其OR合并的95%CI橫線落在無(wú)效線的右側(cè)，故可認(rèn)為對(duì)于下肢急性DVT的抗凝溶栓的綜合治療方法中，采用CDT治療的總有效率優(yōu)于周圍靜脈凝溶栓治療。10組的治療方法總有效率的異質(zhì)性檢驗(yàn)（X2=197圖4：CDT與周圍靜脈溶栓總有效率發(fā)表偏移的漏斗圖圖4：CDT與周圍靜脈溶栓總有效率發(fā)表偏移的漏斗圖98敏感性分析圖5：排除最小樣本量后單純抗凝與抗凝溶栓的總有效率樹形圖敏感性分析圖5：排除最小樣本量后單純抗凝與抗凝溶栓的總有效率99敏感性分析圖6：排除最小樣本量后接觸溶栓與靜脈溶栓的總有效率樹形圖敏感性分析圖6：排除最小樣本量后接觸溶栓與靜脈溶栓的總有效率100本研究漏斗圖顯示22個(gè)研究的發(fā)表偏倚很小，從敏感性分析結(jié)果看，結(jié)果與我們之前得出的結(jié)論是相一致的，該結(jié)論仍具有一定得可靠性，可以為臨床治療方法的選擇提供可靠的依據(jù)?？傊?，本Meta分析顯示，在急性下肢DVT的治療方案中，采用接觸性置管溶栓結(jié)合抗凝的綜合治療方案是最佳的選擇，是值得臨床推廣的治療方法。本研究漏斗圖顯示22個(gè)研究的發(fā)表偏倚很小，從敏101(課件)下肢急性DVT溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)深靜脈血栓形成（deep

venous

thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；DVT常導(dǎo)致PE和血栓后綜合征（post-thrombotic

syndrome，PTS），嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。深靜脈血栓形成（deep

venous

thrombosis103病因靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)危險(xiǎn)因素：原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素解剖因素：Cockett綜合征，隨著CT、DSA等檢查方法在臨床的廣泛應(yīng)用，Cockett綜合征的認(rèn)識(shí)和診斷率提高，被公認(rèn)為是造成血栓形成和復(fù)發(fā)的重要因素病因靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)(課件)下肢急性DVT溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)105

靜脈腔內(nèi)治療中發(fā)現(xiàn)不同程度髂靜脈受壓表現(xiàn)靜脈腔內(nèi)治療中發(fā)現(xiàn)不同程度髂靜脈受壓表現(xiàn)106臨床表現(xiàn)患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高靜脈血栓部位常有壓痛淺靜脈顯露或擴(kuò)張股白腫、股青腫靜脈血栓脫落—PEPTS臨床表現(xiàn)患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高107輔助檢查彩超CTADSA輔助檢查彩超108治療原則急則溶其栓、緩則治其本控制病情進(jìn)展、防止并發(fā)癥1促進(jìn)血栓消融，減輕后遺癥3解除梗阻，消除下肢淤血狀態(tài)2治療原則急則溶其栓、緩則治其本控制病情進(jìn)展、防止并發(fā)109抗凝治療DVT的基本治療作用：抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率種類：低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等指南推薦急性期DVT，建議使用、維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24

h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接（或間接）Ⅹa因子抑制劑?！腥A醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組（第2版）

抗凝治療DVT的基本治療指南推薦110我科溶栓歷程1995全身溶栓股動(dòng)脈溶栓2002患肢足背靜脈溶栓2008手術(shù)取栓溶栓腘靜脈置管溶栓我科溶栓歷程1995全身溶栓2002患肢足背20111導(dǎo)管接觸性溶栓(CDT)

ACCP7推薦不常規(guī)應(yīng)用（Grade1C）ACCP8推薦應(yīng)用（Grade2B）國(guó)內(nèi)學(xué)會(huì)指南：第1版：慎重（嚴(yán)重髂股靜脈血栓）第2版：首選CDT指南推薦對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓，如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓?！腥A醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組（第2版）

導(dǎo)管接觸性溶栓(CDT)指南推薦112優(yōu)點(diǎn)血栓的溶解率高治愈率高達(dá)80%-90%，顯著高于單純抗凝（13%）和周圍靜脈溶栓(<50%)降低PTS發(fā)生率治療時(shí)間短并發(fā)癥少解決髂靜脈病變

優(yōu)點(diǎn)入路選擇腘靜脈（首選）健側(cè)股靜脈小隱靜脈大隱靜脈股動(dòng)脈入路選擇114手術(shù)取栓消除血栓的有效方法可迅速解除靜脈梗阻指南推薦出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7

d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。——中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組（第2版）

手術(shù)取栓消除血栓的有效方法指南推薦115(課件)下肢急性DVT溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)116濾器放置指征髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。指南推薦對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器?！腥A醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組（第2版）

濾器放置指征指南推薦117髂靜脈病變的處理意義與價(jià)值髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。指南推薦成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴(kuò)張和

（或）支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。——中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組（第2版）

髂靜脈病變的處理意義與價(jià)值指南推薦118(課件)下肢急性DVT溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)119靜脈活性藥物地奧司明抗炎減少滲出保護(hù)血管壁改善血液循環(huán)增加靜脈血管張力促進(jìn)靜脈血液回流減輕患肢腫脹和疼痛靜脈活性藥物地奧司明120物理治療加壓彈力襪間歇?dú)鈮褐委熥饔茫捍龠M(jìn)靜脈回流減輕淤血和水腫是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。指南推薦對(duì)于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性藥物，并長(zhǎng)期使用彈力襪；有條件者，可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置輔助治療?！腥A醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組（第2版）

物理治療加壓彈力襪指南推薦121(課件)下肢急性DVT溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)CASE1CASE1123經(jīng)腘靜脈置管LLL經(jīng)腘靜脈置管LLL124造影髂總靜脈完全不通暢，腔靜脈為側(cè)支顯影LL造影髂總靜脈完全不通暢，腔靜脈為側(cè)支顯影LL125置入50cmUNFUSE溶栓導(dǎo)管LLL置入50cmUNFUSE溶栓導(dǎo)管LLL126

尿激酶溶栓7天后LLL尿激酶溶栓7天后LLL127

溶栓后髂靜脈,完全不顯影，大量側(cè)支開放LLL溶栓后髂靜脈,完全不顯影，大量側(cè)支開放LLL128

置入14*100支架后12*40球囊擴(kuò)張狹窄部LR置入14*100支架后12*40球囊擴(kuò)張狹窄部LR129

擴(kuò)張后髂靜脈通暢LR擴(kuò)張后髂靜脈通暢LR130CASE2

PTSCASE2

PTS131(課件)下肢急性DVT溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)132(課件)下肢急性DVT溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)133(課件)下肢急性DVT溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)134腘靜脈入路髂靜脈尚有顯影腘靜脈入路髂靜脈尚有顯影135髂靜脈造影側(cè)枝循環(huán)豐富，腰升靜脈粗大髂靜脈造影側(cè)枝循環(huán)豐富，腰升靜脈粗大136用12*40球囊擴(kuò)張髂靜脈；8*80擴(kuò)張股靜脈用12*40球囊擴(kuò)張髂靜脈；8*80擴(kuò)張股靜脈137全程擴(kuò)張后造影全程擴(kuò)張后造影138開口處放置第一個(gè)支架(14*80)造影，髂靜脈不顯開口處放置第一個(gè)支架(14*80)造影，髂靜脈不顯139放置第二個(gè)支架(12*60)造影，髂靜脈顯影放置第二個(gè)支架(12*60)造影，髂靜脈顯影140CDT操作要點(diǎn)入路：患肢腘靜脈方法：直接穿刺路圖下穿刺超聲引導(dǎo)下優(yōu)點(diǎn)：順行入路，操作簡(jiǎn)便不易損傷靜脈瓣膜較易通過髂、股靜脈狹窄閉塞段溶栓后方便進(jìn)行腔內(nèi)成形術(shù)支架釋放時(shí)定位準(zhǔn)確。

CDT操作要點(diǎn)入路：患肢腘靜脈141髂靜脈腔內(nèi)成形術(shù)要點(diǎn)預(yù)擴(kuò)張對(duì)于閉塞性病變很必要，以免靜脈破裂出血單純球囊擴(kuò)張術(shù)是不夠的，必須行支架置入術(shù)髂總靜脈匯合處病變，支架置入時(shí)頭端部分應(yīng)伸入到下腔靜脈，以免術(shù)后早期再狹窄，但不應(yīng)大于1cm支架置入后進(jìn)行后擴(kuò)張很很重要，以防支架移位置入足夠長(zhǎng)的支架覆蓋整個(gè)病變，確保流入道和流出道的通暢如置入兩枚支架，應(yīng)避免支架間距小于5cm，如置入多枚支架，相鄰兩枚支架首尾應(yīng)相互重疊，避免產(chǎn)生間隙可跨腹股溝韌帶放置靜脈支架，以保證充足的流入道血流髂靜脈腔內(nèi)成形術(shù)要點(diǎn)預(yù)擴(kuò)張對(duì)于閉塞性病變很必要，以免靜脈破裂142)#3VMidrbcKH2n0b09GL44mjq#+OImmxePOqBOwzPEaItDvaUYK3eGq2LK%GeAf3Y1vnvJcnwnvr8t%2y#dgshMAUNNKGp$Q(s#-sXL1W)AJ!pQ8vpVRv(imODDQFgaWp9czdn3PgUomdyaWvrk6vw8pue(X(ICMJbcMk9Mg8zYZ#TU%KaKJ%sQgBVHGoWJ%&9*a-rbDM4mq)M*$3gr!9*QZmSxa3(U#EpmVAC2Z#JG*uVo)5OH&#RdUo#JZIbyDN#JxiuaWHlIiyRhBfTSzRi36rHVqxBN7SBZ+UH-$0XrlX3l8S6y#70gO3Z1JabV8dY0sGllfsUd6+*va8dLdRZG*h-4q&7%AURRzQY7RXmJ6G8tM2vB74!Nc%j3ws4%8Oh+!kD-&gc*$avAZ%wtQ%p+(Uu7P8sDLye9$upDNYm7RR76Jk!&%XQz5EzsM+#UnIgwhWc28f%QbrKLcGer0Xyaas1JO41rE!2l-761G%qYqJokK1&(XQQ*nPKpsdeH2%a4DBxxmW9IIjTgV8I3$(fJ+Q#Ry*Ge0vpTU6HtbC0VWJuTsvO7toYTOOalBaOIypLC8XdGiPI2X2$gaHO)b70SEHoXw4%Of1!bGh83VwG06QkpM8Je5-Ma)!KneDuFai$rFIqQsF+CFaln8FaLvAwpP7Y%etfw3wgKwF6+RtssvUPe$$E!TwsO!5AE4sM6wl9YO$w6(q+8szTXJmG8)qr1SabL)QrQYOQ7yXcW8G-rk2#hZruan4b2#wAzawvuq43-5Vf!vkL+#f*opU(T2+Ae69tOWA6GkDwGG-FWpMFef#+EtxVLFFb$D2-IbgjC$oN2Zz(Trzog-wCvbqLVg*cZc2z9IwwBahaO0K5PC8UkFdfI#sj#dzoFP*0f5qJ&5JJ9Tt1rSi%Gc27RFRNfKslaFc#cqTe27P)Y)LB%3g3hbiCU4B5Wm%F6FK$uDwa*se&W!ZTFsj%mz6sVWK0-Tl3Fy-Wom*fFh-3kaV(t&+Ik2eFvRWY6Ivg#C#d&Hm8dvCCjpy3kmPbL-kw70aG0552Mw*H(L8KBUTZxV*3MVk6cP7*GMhhsHqfVKoO*l$658#a2p-gLY7tkpnJemCuon-97O&$NnsbcCE#bmj6gsanBmA&EW8#$t+fZg64SNa9(68pVW7AJtsC$f3LcJu#cGTL4i(vtGWj$5%zm0YdhB5g#NPnu27uCU-%mtuES(oiUHXfi5mvY7S+IGzeV+Yq%Fbl5%dmdN07x!PYFMp3J!AJPlbH%cOj)!eR1tl7eIL87mBp-dyzEo(MbWxHDH2(p3z*JUJN8dHe9Ur6oAfb!2Mpb5!G75$)ms7c6XMER8t779wJ*0FR+EwZ3d!+qZ&wxP1!7&ehHXq7TAP(yPl2N4GdcqjD(%6Qm-hMaTFafN$onezDMRgrJ)UFcBUV0qOZCfly$I*EM-J8D*-e70JeaxtxK9G0h+1QFg+3bP-Z85k$N6$l7!#QQ)NqVH*GRaQjhYrkKSW*-PoEur*l6jP6+WW+cRFmeQ7w+p9o&Qq3oox0VW+qGf70gUyvuTeE$sWBTH(P)ibyjKBO0g2fHreE3(Eo1M1Y)*vnX44fyJcjuJPVdPaKPSeP-*dr6mKCrpZWwtw$1bvP3A7-QeE!M-j)MJ5#bfTXuarWRdVNEcLhD(Q+h1xW2KAO04JkIj(e22JyJZx*VMM&JvL8BR0!EWsWi7cpZqHt0jAPHfknamdPoTY!&QvNI7g67)cmnESbd#rr46Q&mAn4%wvfM9HMOj#BYx*pRUAPGrAl7NiIPLdy%(M)#aFi%W*RxAnViHNTJv0Abb*Q6r4yseuB8xqD$NdB-+Ie29Iuo(o*Ai$sZXeIy(StUH0Xp%xpTQNu()lU44wmldZOFaDHS(wh9U(Ru#LyNLyb&zpKJ-Nz3BR5rPp5Rkmb*#Wm-FTl#b9ay5ffLLBr&8q#6FKI$nuw9L7H3r+jhTlU%nCtdr%1Ogju$o01F*lqjeF+c*VNdzW#oSe%64%uN!NncLvcpDTM$M86b1Bz3+(oENkqc$i9)jy5qdoyHq*h3FKUrm%+uBd8WIr-Lp4qbKy(EH52ldAO+2bviTwVHSXXm%EAO7TZbwJlH-m4cQ!leO)XEjLh+knx3!S3&QyZmtz1F#go%Y!8DSJ&u&MXNB&%tvJfO6wVEMqV+zO8Tydps62gV9(Ik9+j+!689wHU1yGop-sHweXEiiG-j+5&*17(Bv6J$yiAAIcB%-4i%X6pJfhNEYpLTmXT4RIDBp%lw)XTgzX)cesAm(DD#Cl&zAd1r+--1TrpRynv(uGSK8TdvX4uBoCJGiNfM0O*w$*BFb%h0jemcI2Tw$goX4(-zvWQgrrWnOQh*(3Ld#2ScqEx$n5ztCp$%C6vw#V%yctY2hpQ1SYUSiGMBf1ZA4D!2bFb1am8pn0)hpslg7z-qPVwFdOB3f7Umw+3GtnCKf7HFVBTwzTp1XuRrf)!VAHmdV)CzDQ%*7GRuFVVE48MoZ+9(zL8J23EFH+n3o00yGMIFW-60hLhbhCYsBB0i$G3*PQQ%aoBCs91&PhyL&z8vFJKOaPU6(a!t52Kt(ODeAR9$z5ngRgkBW0pBP3QCi&xkTObsFpHE2Fnbp#CrHDK&e(dEBIcmaKOjb)%Z0s3I8O7g+PViquTMGz5kxMxZ64%m9kZLE+jpYLjfg3cMSNfTSj&M5vSdIYwiPeISJWEn0n9QrMYj+m%TNmpyLgMSNaykS-Qs01y#BGIMZkl5mFhGqpicxDeVw$VQ%twD+q4Kx!twaARu!7kuWjqM&IhmWOX!%*hZ-juibXXBLknE5Am&uLH*psjTGI$qGv4B6-48XZaxW74-WvY9oZHVPcRQ-YM4lylaLWrFWw&PugFoNQnrOiIjn0Er$ouHjhY8ixVhV8s+i7ynoBXEswpCCAUpa4&sRnUnCk6f*aGKlVu