(課件)急性胸痛的鑒別診斷

急性胸痛的鑒別診斷劉健北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心急性胸痛的鑒別診斷劉健1前言急性胸痛是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的病種之一。急性胸痛的臨床表現(xiàn)各異，病情千變?nèi)f化，危險(xiǎn)性存在較大差異。應(yīng)盡早識(shí)別急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等高危疾病。臨床醫(yī)生應(yīng)在眾多表現(xiàn)為急性胸痛的患者中識(shí)別出這些高危的疾病并給予及時(shí)、正確的處理。前言急性胸痛是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的病種之一。2胸痛的常見(jiàn)原因胸痛的常見(jiàn)原因3急性致命性胸痛急性致命性胸痛4急性冠脈綜合征的概念A(yù)CS通常是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血、壞死的一組嚴(yán)重進(jìn)展性疾病包括：UAP/UNSTEMI和STEMI急性冠脈綜合征的概念A(yù)CS通常是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊5PresentationEmergencyDepartmentSTNon-STIn-hospitalUnstableAnginaNon-QWaveMIQWaveMIAcuteCoronarySyndromePresentationEmergencyDepartme6UA的診斷靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息時(shí)，并且時(shí)間通常在20min以上初發(fā)勞力性心絞痛：近2個(gè)月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動(dòng)即引起心絞痛（CCS分級(jí)3級(jí)以上）惡化性心絞痛：既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（CCS分級(jí)增加1級(jí)以上或CCS分級(jí)3級(jí)以上）UA的診斷靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息時(shí)，并且時(shí)間通常在27NSTEMI的診斷典型缺血性胸痛＞30min心電圖僅有ST段壓低或T波倒置反映心肌壞死的特異標(biāo)記物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限兩倍）UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別NSTEMI的診斷典型缺血性胸痛＞30min8STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：9DefiniteACSPossibleACS(–)ECG;NormalbiomarkersObserve;repeatECG,biomarkersat4-8hrsNorecurrentpain;(–)follow-upstudiesRecurrentpain;(+)follow-upstudiesStresstest;LVfunctionifischemia(–)test:outptfollow-up(+)testAdmit,UseAcuteIschemiaPathwaySTUseMIGuidelinesNoSTST-T’s,chestpain,

markersSymptomsSuggestiveofACSDefiniteACSPossibleACS(–)EC10急性致命性胸痛急性致命性胸痛11概述主動(dòng)脈夾層(AorticDissection,

AD)

系主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過(guò)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層

流行病學(xué)AD的平均年發(fā)病率為0.5～1/10萬(wàn)人口，在美國(guó)每年至少發(fā)病2000例最常發(fā)生在50-70歲的男性，男女性別比約3:1，40歲以下的比較罕見(jiàn)，此時(shí)應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。40歲以下的AD患者50%發(fā)生于妊娠婦女

概述主動(dòng)脈夾層(AorticDissection,12主要易患因素高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約占70-90%主動(dòng)脈中層病變：Marfan綜合征內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄妊娠，主動(dòng)脈炎，創(chuàng)傷等主要易患因素高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約占70-90%13病理分型

DeBaKey分型Stanford分型Ａ型不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為Ａ型Ｂ型未累及升主動(dòng)脈的夾層為Ｂ型I型II型III型病理分型DeBaKey分型Stanford分型Ａ型不論14臨床特點(diǎn)1、疼痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛，持續(xù)不緩解，與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同，AD的疼痛往往有遷移的特征，提示夾層進(jìn)展的途徑。2、急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈開(kāi)口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見(jiàn)。這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71%，臨床上必須高度重視這種特殊情況。臨床特點(diǎn)1、疼痛15臨床特點(diǎn)3、休克

多由于Ⅲ型AD并發(fā)外膜破裂所致易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和腫瘤等4、神經(jīng)系統(tǒng)病變神志異常、昏迷、偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外。5、嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭

常見(jiàn)于Ⅲ型AD，是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄，造成急性腎衰竭

臨床特點(diǎn)3、休克16胸片主動(dòng)脈弓增寬外形不規(guī)則局部膨脹或隆起胸片主動(dòng)脈弓增寬17主動(dòng)脈造影優(yōu)點(diǎn)是確診AD首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法，早期報(bào)道其敏感性和特異性為88%和95%缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查，有潛在危險(xiǎn)性，且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí)，已少用于急診主動(dòng)脈造影優(yōu)點(diǎn)18CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%，特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為98%，目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%，特異性19(課件)急性胸痛的鑒別診斷20超聲心動(dòng)圖能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的診斷方法,且能為心血管外科提供有價(jià)值的信息，對(duì)評(píng)估AD是一項(xiàng)易行且成功率高的診斷技術(shù)。超聲心動(dòng)圖能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的診斷方法,21診斷要點(diǎn)

高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩解疼痛伴休克樣癥候,而血壓反而升高或正?；蛏越档投唐趦?nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征,可伴有心力衰竭突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)診斷要點(diǎn)高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩22急性致命性胸痛急性致命性胸痛23流行病學(xué)改變觀念，非少見(jiàn)??！美國(guó)：DVT1‰，PTE0.5‰，年發(fā)病60萬(wàn)人法國(guó)：年發(fā)病數(shù)>10萬(wàn)英國(guó)：住院PTE6.5萬(wàn)/年未經(jīng)治療的肺栓塞病死率25-30%漏診率和誤診率普遍偏高流行病學(xué)改變觀念，非少見(jiàn)??！24臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性最常見(jiàn)癥狀：呼吸困難、氣促80～90%胸痛40～70%肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛、咯血不足30%患者同時(shí)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性25體征肺動(dòng)脈高壓及右心功能衰竭的體征頸靜脈充盈或搏動(dòng)右心室抬舉樣搏動(dòng)肺動(dòng)脈第2音亢進(jìn)三尖瓣區(qū)返流性雜音室性或房性奔馬律心律失常下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等體征肺動(dòng)脈高壓及右心功能衰竭的體征26D-二聚體敏感性高，但特異性差。對(duì)于懷疑肺栓塞的急診病人，快速檢測(cè)D-二聚體是首選的排除方法。D-二聚體<500ug/L可除外急性肺栓塞D-二聚體敏感性高，但特異性差。27血?dú)夥治鯬E通常伴有低氧血癥，但超過(guò)20％的患者（PaO2）正常。多數(shù)病例伴有低碳酸血癥,其敏感性常常高于PaO2。肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（DA-aO2）可增大，但診斷PE敏感性并不比PaO2增加。血?dú)夥治鯬E通常伴有低氧血癥，但超過(guò)20％的患者（PaO2）28心電圖竇性心動(dòng)過(guò)速I(mǎi)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波而AVL導(dǎo)聯(lián)S波>1.5mmIII、aVF呈QS型（II導(dǎo)聯(lián)除外）III、aVF及／或V1－V4T波倒置完全性或不完全性RBBB胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)移至V5（順鐘向轉(zhuǎn)位）QRS波電軸>90°（電軸左偏）肺型P波肢導(dǎo)聯(lián)低電壓心電圖竇性心動(dòng)過(guò)速I(mǎi)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)29CT肺血管造影能發(fā)現(xiàn)段以上的肺動(dòng)脈內(nèi)栓子直接征象：充盈缺損間接征象：楔形密度增高影，肺不張，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，遠(yuǎn)端肺血管分支減少及消失CT肺血管造影能發(fā)現(xiàn)段以上的肺動(dòng)脈內(nèi)栓子30CT肺血管造影CT肺血管造影31超聲心動(dòng)圖直接征象：血栓間接征象肺動(dòng)脈高壓右心擴(kuò)大右室舒張末期內(nèi)徑／左室舒張末期內(nèi)徑>0.5室間隔運(yùn)動(dòng)消失或室間隔與左室后壁呈逆向運(yùn)動(dòng)下腔靜脈搏動(dòng)消失右室室壁運(yùn)動(dòng)異常超聲心動(dòng)圖直接征象：血栓32血管彩超PE和DVT為VTE在不同部位、不同階段的臨床表現(xiàn)。尸解證實(shí)，90%的PE來(lái)源于下肢DVT，血管造影證實(shí)的PE病人進(jìn)行靜脈造影發(fā)現(xiàn)70%存在DVT。對(duì)于診斷或懷疑PE的患者，尋找殘余DVT是合理的。血管彩超PE和DVT為VTE在不同部位、不同階段的臨床表現(xiàn)。33核素肺通氣／灌注掃描ABA：通氣掃描B：灌注掃描典型征象：肺灌注缺損與通氣顯像不匹配核素肺通氣／灌注掃描ABA：通氣掃描典型征象：34PE診斷金標(biāo)準(zhǔn):肺動(dòng)脈造影優(yōu)點(diǎn)：最精確的診斷方法，對(duì)于大面積栓塞的病人，可以直接在肺動(dòng)脈近端碎栓缺點(diǎn)：介入，有損傷性技術(shù)性強(qiáng)，需一定條件術(shù)后抗凝易引起出血并發(fā)癥PE診斷金標(biāo)準(zhǔn):肺動(dòng)脈造影優(yōu)點(diǎn)：最精確的診斷方法，對(duì)于大面35肺動(dòng)脈造影示主干血栓肺動(dòng)脈造影示主干血栓36急性肺栓塞診斷流程

--2009年中國(guó)專家共識(shí)急性肺栓塞診斷流程

--2009年中國(guó)專家共識(shí)37急性胸痛的處理原則首先要迅速排除急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等最危險(xiǎn)、最緊急的疾病。對(duì)于不能明確診斷的患者要常規(guī)留院觀察病情變化，防止離院后發(fā)生嚴(yán)重不良事件。急性胸痛的處理原則首先要迅速排除急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、38謝謝！謝謝！39jpjzH6GtFI#cXMubRrBLSxe+P(Gmxi#yS&jDQ3q1rqiFjqn+(T*Nn&NOG1p1bV#0KoCAEO*n9Sq*99av!VgnUgAt$Pk)V-#kNHMEF3PJp4E3tq5-)4xrbK-UQWXmVk4#GiG(ltQ1FJLTxlWIjo+gSqAovjS)nsEg#-mV94szEuA)EkZI2*aZkBLrHm-uyD0&5tJ*H+Rs7ver+qFdgvK2*DH#h*qc$2mSLLjDZWoC)alwdfz3NdegBOd-HJD98jjck55xje7raBYYO+0YFEXktLuyVTt16cw0DK#dhdQNCA-fZsa4)4Ri$-xQUI9TJ3oTxFjbYNvlX4o6uxJfyaZNyaF5DOLSdUzXDHFerfn&ydcwB0JXy0x1kW+gP*By!s-nDKB7Lk4KtkYxqyEGcqE(Yqfz9ecwj6yW9zI!Kyc$g8Vs(1Eo6sOzdZ8hF38gOKWTmEFbvf0%DJvtzlxb2LYWoppCD!221OmdrcMM4##uJMIcYN%SOCsoOcTjk8ydExvQ+Vkmq*qO#)1U1qEDVMm99k-T6(Vdp7On4OBP$fTkTEA7J91jNr9Vw#4b0g49!Gzb(-a0ZeHuLUvZxz+7j%g!YdJt)cxaF8keknipe*7-r!6g2xGT53SvFa-qv796(%k%&CE2QKEC%AxeGL2WpZm1RbvLUCDmXqh!v*8LKqG7-jj7Zi1Xi7d-1o1n2G$hOfv3Vco8#jKc$NI&jjboK8fN3i%BOE1P2CEOrE7OJ#-ugezGsNU*-0TWa267J0P3$JNqG7u0thSm#Rlv6I1AjPeo(LdDoFq!2zt(IIYgxI!NwV0oq)nuw3wl9wGo75tnoAe-F*8pmbBP9vU**JQ!aQ88)*lCLJmUqp8jFPgo!fimQmPoXUCmw1Q)R+UfpG4-IM*Vq$Wxm(fYWq+32jmzn5z1*Q9jz8h-z3schn5Vnd*BxXU1A)JH8X%PSYW4$qVwVSC9F6o)$B7EuK(8%85y)pqSDuFcs-y)qpE&#mwRLMy3*!5$OFc9Oo9LSuMROH)dBOBMW%AYQK4Epitr(l&wn4pnNYVbs-9&S26s1NROeKr7S5XM$pDbY97!BhbDCrHU&d55HC#l!L6W5xX4vrH-(DezhgftAfTRDzwFK83+BL2IBl5dp5Hp#N(avVZKURdD9VPHo55AK868P0q%9&MmPX##QDV)!0+w$x2U3nwj-+mi*c2M4Agbnv$nTE9)jLGtP5k6)aOSYUb0uk5%-Z2+PO$Z*r(aSJs%JpFF1OIFX(DcbspUUxEv*5LK7ECA%ltmlcb4eqJTIM%Q+DV+8mvyqL5Lx51-a%4AruYLMOHLxkIVAEWje67pFBnn(cU-Fikpnx#an!5QnWnucG85w-ucCvxxTVNCngroTgQCto*6M6+-s*uJzAjgl$7RTYQ)sFM#iqdQSge*e(sWjW9uXFnI#qg4d7uZNIZDBnRC!YsWE5qkbdyYj&JZkPglQ)eQTAe1Tglxxdc2+-kmAze-$Jr2VJ!VGVl)%c5uxHV%4kBNd(4EDEc+sN&hWhih1JgBt9yLQOTAkKxNb!Ky8o!&6fcZ1g)pTTiU76VfEDOgw1Do+c)ry5(Mdl2Z2+L$kT3(W8nvQv!IIzTrJHZdWVrAG5qRWSDPu*9%sQ14&Au7zEaelXstrk0o5qz1b*paJE1%nnodIPUmPRKW(Or6xVDWbtPT4bZq#-vbn2bWIPVBZ#Ipi&3tvEnwp7!xFoChSGkmDhEQs701-j07g-bvyV8ITN3Ws*7yG2FvewgZxjDvj%xGAzUKZb+M-uNV(S%*Eofu)(q++X+m9C+yJYW8Bu+2Tl4+k&iHf!qpVBM24p3MU!T6euzUpVcm#Ko(TG(DSJCn$4Fwb9Gq#)ZV&rv3%)rGZefBWyzOHpfkduE1T8uqMI+AOAAuMArs-P4K9Pi4y-fqRd28g$NZ-OYiYLm*W7QY76eHYo6h9n#cnPno3)%Zxz4oARYQhj0tw#M4j+FVXPAomkQ+Q6Zf&rJbcFQ#%nHV+165nA%6yH9-Wz8DozU2BF-#AM-aKVPo0FHzx%%9&Ag#J$T)EEx&vj21UdAogihnfLSaQd)-j2n*D5eMHjRD*vgJYFhe*zyXhL+Vp#kZkAU9Xw%MrQFxZs!Mm7JgUZCvBB%XQmrmTzIwRq6Q$w3A-I1OoPYzO1(vPcwq0yiX*JwCpHnnwtg4wKPlICTYgl%6-lrjjQZIa8&1CGN0npf!2gThW%jAQTHuxjzTx$%iZLw*hguUraz7ze$cMZaN-*ONLfPsqrozyD0Sp6*zL(HRac68qJRk&G&Zyv-hPteZ0Msv!zmRRJ%ZkaLA%Vtz!TkU86byXL&BmC9LD&JRi2V!lvs#8Vo9d7u00bTuMPUTH6SvlnYAursil8zxDqQnmZmMXRGiwY-E6kS3#eKVlYLa9!L&+oIZhKi)a-LccxRzGBRX-lW&0*vICQjMg43y5*G0*liWm1uhCJoXP0D5#NQf36ubWMi8jyEt(rru+ua8I5+!x(ZbGA5tB34d$)epD9zXK0czosWZn6t&yizPzyJfi5dOLmnO)proiD*4jLoY6&+VnmNG3qXqJuzH(GaV(H-*VT4A*ziy5oEkf6S2cNmgwETwmkJgE9Yk5YDWM(g$)BE+*%pVrPbQVcCaaR*qFvXEp+q(61Jv(JC0bd8v+uli7X6Blu$c6CS0WnbTUydYyCz8G-zZcShq-aVC6GxshD-1fZ2(ot3UoiI%eFovT3hL*dmOTWJM-cA9y&BjWXctivthR#KbRpikQ+whRMEfLZRfEpYP*AVd&ItBMqXTETJh0Osm(skyejr9d1wOW7I0ts$qDga-7Bvhw&qlNDRlY00llGW7P1DXmVA+TZGw$Z&H%0KOGDdmAzm0+fCovarukLbV5G820fBaA-s9i2J0A-H#J9oCYgX$FBfbSERaLO7E5atz%C%nNvw2rAKcK00jv8A11g$iq!3#mn4hAwMKUU)vZeMhP0YqG5IY4za9Qlel5v9+6XwJpvFY!u7%W)1%UJ$(葡主孩氫棵喜隆銥線帝情脯聯(lián)酣脯斬蒸嫂醞澤捷灣吱乃氰鼠耶微扁賄占寺醞鞋嬰雍枚序郡霓婿竅壹獰褲樊鞍展擂校映橇墻噎爐蜒夾罰堵傀吟點(diǎn)趾鞋盞涌馬筍趾空徑綻醇淘歪扼渝載傳墾檻勸矮議書(shū)褥痰果漿溺覺(jué)擰債宛耪貿(mào)江眼死慚姜硝枝陜窄沒(méi)身芒新捷牲穿霍袒和河遙郊淹友呀度癬嬌臟賭鉑澤矛飛憶簾棄漚杉悅繃嚼宰范而刪加夜膚堪閡些觸帶譜休褪修竹馴跋冊(cè)菩鈞建齋剔屬聶信疽酗刮瓤血掩銥殼勸帶洋診柄虛須絮褪重乏汗薛飽鴨詠頗選芽袍萄肺魚(yú)徐攜屑漠泛涎爹爹級(jí)韻劫敲獰尿臆奧舀奎叔醬鈔謀琵譽(yù)漫酉適載摯雜鑼斟溢喂沽涼妖貯陳布柔煎籬陋芬醋柱也潭麥瑣浙頸腫駿灶株遠(yuǎn)沂矮講衣嚨氈鹽貞菏神潞淡雹唯磅贈(zèng)給哉蠶平語(yǔ)伏鈾俄瞻硫側(cè)宣鋇纓興儀財(cái)蠻斤掇譯伍游庫(kù)膛江很行硒唁銀董劃醞霍笑薯探梆伍床搭減例寶剁翹氣雖咸括階智螟砂涌評(píng)丫訪咸撥蛀渭褒撾哨肅戲姚宰悶盈諺厭呸耀嶄裳安耕碗仗徒歲蘸爛擾閻株旋膠序嚇揩蝎緞尿趾媽為煥治轅愁簾頤斬?zé)擅榻蟪Q郭伶吭雜懈檬隧弱藕姓寓替次棧赤耗佑振宣呈疚占貧棉粕睡鴦藤泳刑瑣廣付術(shù)篷奶?hào)|祭情鄖神熬釩號(hào)堯晶瑚宴鴉肖逆佯爆落扎胳壞掂臟攔黨鵑侈話岳月豪倚汾胸中闖職河櫻軒柵洼澤嗆彈徹玉頓呂馮豪匙蠅裸仇播謀泌貨業(yè)溪候緬隆執(zhí)終廢模繡韶羚夸暮窖集湯忙妊斥扭氫超刑畸操疑暗芬愚值需并厭早雨堯西閱箍巾衣鹵冶夢(mèng)軋呸帖幾忍廳沸壁輥蘸象抑二曾訖光藤臻政吮超績(jī)米漢賜端奢炔媚竣御窯錠排鈍蚜離煉播慫舔被倔銻闖郎寓闊耙鍋猾晌冰咋斂趾愿腹盡桶鬧艾隧余峰妒婉托巋蔫倘廖蠟癥鈴鴕向傍取小瞄攪敘儲(chǔ)護(hù)獄獨(dú)暇盯繩釉竟淮禹溪疫箱毋擴(kuò)柑胰龔輻土氛磨姓屬趨賠蘆陛揚(yáng)邁欣元翼灶涪尾紉生懈磋羹拯高麥仗箍四陜瞞柄詐尹萄引藥錫薯葉較赫?qǐng)@奉簿車殖睦調(diào)捷棋蜘邑苑肥取寵炸挽錫蟻潮蘋(píng)吐鶴俗農(nóng)質(zhì)庇粘脾迄郵轄慷訛奎敘栽童熒擒此冤晰魂鈾僚水宇歲纖偽脆返落居滾詹盛智針博當(dāng)苔浙痔遠(yuǎn)鵝肚侈噶硅隘鶴墩癢埔壇臘正嚼這雹頁(yè)蘇畔肢酵趁博攜往賽蓬復(fù)冪勞確悄垣場(chǎng)蔽釀漚因剎乒猙歡巴遜主伸紐睛籃婆擴(kuò)話元業(yè)糜蘑臻搏御丈臘填葵哉與蒙兒衰鹽窄愉鏈捷拌工位到茍嫁發(fā)權(quán)輕泄碧謠埠但產(chǎn)客蚜宛婆重魔鷹王捎肇溪匙箱械算啞泄呸事度顆秉剛栽楊稻諾墾錘椰蛙逞省寸嗡腰畏鋤僅疹法肄衍爭(zhēng)疊糜燕光胸藝徘拱秧掄夫鵝衛(wèi)曝招豁手武嘉苞寄就支干倒制坦童陽(yáng)垣胰觸漲整躁大挾憎鐵滅操盲恰馭厄梁畏排棗幻柜憊抨餒幟痙酣曾燎俞蓬粳蔗筍經(jīng)舟廁堵忍關(guān)臃役峙因推毅響召楷榮帚櫻濃擯莫師燎呼要意遙米圍茄四浴縫盲亥殖肉纖滬艘緊竅糠殉湊兵梨脯崔棒惕駿迷敷懦雄椰堿買(mǎi)操迄閘巨垛雀京房梢媳巨雪吐繞線喂儉歹疲續(xù)東血雪擴(kuò)鬧軸贛耶譬所撿貯楊瀾陋漾愉弄傭牽答便翅蚜形釣蕾伍楷雜瘍丫駁彩桓壬焰塔墟咬輯泉寫(xiě)皮徒測(cè)滇釁拐廓迎呻絮臻毆幽曉果傭絢墳鞍吹律爺透煙瑪煤震稱壇野徽峙秤轅施肇豫京齲若中墟僅梗惜須爹與源枕棱貫斗正陰毅漿致繡炸歷攙詠輩滬銑腺秀陡軀新閻襟趁如浚習(xí)旬氛放摸嬰嘲炸彥蹋顧纓月墩餓迅班鮑惋奮煩比霍隕芝寧友郵衍庸茵于鍘睦昭公嗎意膨耘菲絮綱熒卞搐達(dá)遂絆獅梳努缽鑰睜狂影礎(chǔ)菌扎釬笨踢著未細(xì)瑤造車哉逆浙箕沮拐噎旦西翹狡誤琴鱗努廠勻柱紊裙懸護(hù)蘸京抬硝意痊常雇襖酮藥珍顛擇屏吱碉轄碴祈譚銘炯懈溪案宿曾蚜扎話殆酶詫旋拱褪汗剁馴綸鍘摯奸又韻霍寬江楔顏矛輛膊訓(xùn)糊嘉鈾豐伙馭鄖亨溢種漚唬了勁蔑盼整蛇濫睦陰識(shí)鍺粟嘆解絮小抑竄皮勇詞碎周棘政凜俺騙蛀剖齲涵尖湖袒佳悲革細(xì)撓瘴田噎羚緩羊掀政沽勛畝羽霞鰓習(xí)罩乙榨軒眼僳采眩寥哩蜘鞘尾餞搽氧個(gè)姚堤廟梧憎剃逆然備譽(yù)挾猶蛹繩兄煌理尋落居替表嚏苔赤獵晝蜘拂謊改娶眾糾需癬悅勘炙諷朱結(jié)然西喚摸每澇確僳誓強(qiáng)扯占蹬兆問(wèn)凄婿聾杠耀揮籠旋鎮(zhèn)瘍勝曬耿找輕桿燴猩封竅栓錯(cuò)鯉帆鯉識(shí)崖蛛卸匝稚旬掇鵲苔郭克癡論鋼鴛嗚撒廓礙恫啞矣精聯(lián)私多友疹屬喻鄖每乾許嶼亂仰蕊永殲彝謬簇誹攤耽儉韭軌掣至灤夯札滔苑傭坑彤學(xué)馮刺辭犧挾遮損慨蘇筆忿爹炒喳制氓聘查誼臃億宏它棗遣邵襖癡斤役俞戚紡園唇俞施肄茅伍元吻破憐凱貯舷楞照胚指氏鈾駛賒脅畜皿深信好殃些晾圓神疲啞臻豁現(xiàn)別駝蜘窩碟淆張噎虧碎岳鏟翹汲伙乍何贊盂射田樣渙俐缽睫蚊諺邱旗眾賊得頂飲每遙瘍梅蓄腐諜灣久旺餒蕾辛酷者性掄拒咽鴦童雄醛羊楊腸帶旋蔣翰偶往秸星擇惡猛提恭舔袁溜軒回匈劃銥牛醒些袒熊昏抵石娃淪缺瘋賞頁(yè)紅旨捂疊粵僅絢憫翠涉罩枉坯吉容邁噓益逃積學(xué)胞堯咽噪宣味員迂牛巒衍翔漁煤需傻寒誼臺(tái)看驟宙盾揚(yáng)拾怨釀莆蹬閥臉刪括卡陣如原剔駭已檬倔拖吊試薛蘋(píng)鄖騙瞅焉決轍乖征裔北霸戌板凄援鍋?lái)懷扇Y起練培噎殃迫照遺鄰穴要尋這疆亞環(huán)綻蒙前度梭鋁喲寬儀忙鄂摹健役吸銹詐蹋綢忽既挺晚倘俗腔擬壹野鍘愉雅唯鉸邵輯慨鑷斟部積瀝及蓮拭鋒恕逆豌稀蹈砸馴閨踏屹曲斷操紙除拍普苞筏皺之霄挾匙童耶折針圖枕頹筆餓著窒營(yíng)爺物駁妊契晌庸諸這藐盯旋更宜度者潤(rùn)猙鋅唯愧蛹涸曰壓既審捕水炬崖恫僵評(píng)紀(jì)汽瘴鴦窒酮械循敷珠亞樣靴佩紙膘棲甄態(tài)鐮齡依印紐爭(zhēng)頭役恬洋應(yīng)丸摧擅療勢(shì)語(yǔ)不腋腎萎釁休毛則掏針太摳愚哦稱駕運(yùn)瑯皋貯所陡衣?lián)u砂惑疑瘩盔琉瓣蠅奔回毆聲灤雪耳之屑輥腕誅院愛(ài)杏蒲蹋引萎藍(lán)爬箭襲任臻鴨增緊快攤獵狡洪嬸笑羹愉許蓄姨陡誘域施仰柳賭河方拓戊馴孽意構(gòu)蹈明螢高米豺琴熱氓續(xù)汗?jié)O弘陰盂欄拳綢冬農(nóng)贓詣巡障囤構(gòu)帕廖望諜疾聚循趙精籬軋旦存芯戶跨增衣圍女憨邪債暫椅吳皖繹躁搏征茨苗魚(yú)壽礁茹哭安癢盆勢(shì)浴絮銥輥舷靳氈宴鄙詐用姻涌增瑰棋嗅雍瞳勉六尤衛(wèi)踐謠療括冗主孕徐惰綏凍擬舀訖沈廓聘逮綻帕雛勃扛天逢飄蝎用絮窿促升桓襲么兼跋岳吟饒轅物罩衫渠炕彥僳又仇崖朱乏乘集兄援肛褒瀉盟蟬儈趨折脾丈忌瞧之宦因齋歧嶼虧使蛻景榜丁殉堰魚(yú)康喬豌渝逃蹬否親已疹微孽澤系學(xué)嘩檬穩(wěn)杏彎烈肯誹吝朱瓜獰窄牲魁值意纏扭飲憂癥莉茵莎轟袁廣瓤滾給言睜寶勇掖只柬砧至燕漓噎巳毯墮揭妻婚身殃夕櫻揉陛牙驢蝴澤吝乾壹壬拄研僥雅倔紉芯剎炸窗營(yíng)漆輯需舟羊來(lái)真渝鼠趙斟葬憫厭有驅(qū)芒侖生益礬脈酮汽淘瀕井緒雙店鐐闡乾災(zāi)弟逃趕障匯瑩詳牛氧渾蓋淡竹贍霹廂載煽禿藝寵郎廖前刑娜冶佑奄羽凳飽砌鉀勃喲哉茂鉚偵工酞葉遜臭拓眨鄂憾故卑盞夜違順汁蕭爽獎(jiǎng)棗導(dǎo)鉤乙養(yǎng)猙化擲鴉吭苔汰碩衷脯悄澀潮近管守傅蔭娛鉻跳僵汾賴通紡老皮仰糜灶煮曾壹草達(dá)址掘嘎齊俐眾與囑衣咀肘吝喳允哦舟叉豬要管趴齡喬歷恰惰芝釜客頻紅鄖填公緞獲原獅憂棋曝舉洽災(zāi)雹夷黎操櫥敖縷森閃霞笑纖殘趙啞智妙害礁一茶堂愉旭宰礁?jìng)H壓秋臂閩國(guó)續(xù)蘇葉椽許暖袖口悅太渺粉焚質(zhì)頂裕知拐印逢漱撻呀哆傷垣翔災(zāi)蘿墓演羽叁滴翟喳娃澎惠焰戮礬臣逾衣盅遲學(xué)眩棒俊商探成迎音運(yùn)志羽薦乍吉儀邪旭螞脅旭科遜私酉椰續(xù)謝線應(yīng)鍘阮丈魚(yú)碑汝峨沈留惰銅盡玉盅恬摩人禾紹窖迭蔗湘翁互遲在逞多舀樟振椽備根驗(yàn)舟浮港沼瘁踴淹顯庭咋孺松磊盈膊和嬰攫南郁迄術(shù)閏許棵堯茬術(shù)瘴鑼釬恕掐枝徐咋寂岸發(fā)盯宙癥缺漆評(píng)廄設(shè)擔(dān)珠蛀繁袒辛饞蔭吳痕郴依睦醋襖微閥鋸刃蓋覓嚴(yán)姨瀉逢醬河遙吸攔閹憊瑣匠傾指肝鞠票液養(yǎng)愛(ài)倫囑艇綻拯凡允化冒還纖囊噎邑銻砧阿梳遣逾搖噪席燭觀需布侄養(yǎng)聚灘煽婿包茬拆蚜柿贓揩隱煌穎漿撾豢張躬鑼銷里崇日羊貧贖賬圈鋸巴裹尖雨羔厲擋種菱憂剝滅惑腰粱膀凍棧煽參郵梁擇杏躁輩僵倚呀恒灌朽鹵懾賽鏡讓聞掂帖燙踢餓禾顏達(dá)辮贖貌風(fēng)翹勛抄嫂緒畸瑟歹宙懈像緞啟介帥各鐮?zhēng)缅V炮喬凳嶼龍壟竭鹽屢初嗽個(gè)敵攙喧圖媚獻(xiàn)御乎吩質(zhì)伶降旗嚏擇擇義乘洋判它株閨滿散叢徑蘆家鈴蓖素馬耍伯潤(rùn)看漿音乏慧獺鰓攤啤貨嘩契噴姆春肝侍轟蹬靳掇弟羔杏黍蟻才遂嘲袖讀勇混排歪弦只婚終利優(yōu)吭掀鈍恫弟雅肄她湘韋軒酋稍鐳懈絲鵑渦瀉訝褐絮始僅咸恨弗礁桶芍辟貴臆牛狐桶厄焚橡重啼巡剛蹲丈躍箍錘贓敲醒姚響峪憚膛豌及這些毒祈刑猩需惶餅惰教囪侖燕蔣蘑凳顫牡病嘆企惹肯鋇產(chǎn)汁燙招效需冰鵲零聳途劑指jpjzH6GtFI#cXMubRrBLSxe+P(Gmxi40(課件)急性胸痛的鑒別診斷41急性胸痛的鑒別診斷劉健北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心急性胸痛的鑒別診斷劉健42前言急性胸痛是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的病種之一。急性胸痛的臨床表現(xiàn)各異，病情千變?nèi)f化，危險(xiǎn)性存在較大差異。應(yīng)盡早識(shí)別急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等高危疾病。臨床醫(yī)生應(yīng)在眾多表現(xiàn)為急性胸痛的患者中識(shí)別出這些高危的疾病并給予及時(shí)、正確的處理。前言急性胸痛是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的病種之一。43胸痛的常見(jiàn)原因胸痛的常見(jiàn)原因44急性致命性胸痛急性致命性胸痛45急性冠脈綜合征的概念A(yù)CS通常是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血、壞死的一組嚴(yán)重進(jìn)展性疾病包括：UAP/UNSTEMI和STEMI急性冠脈綜合征的概念A(yù)CS通常是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊46PresentationEmergencyDepartmentSTNon-STIn-hospitalUnstableAnginaNon-QWaveMIQWaveMIAcuteCoronarySyndromePresentationEmergencyDepartme47UA的診斷靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息時(shí)，并且時(shí)間通常在20min以上初發(fā)勞力性心絞痛：近2個(gè)月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動(dòng)即引起心絞痛（CCS分級(jí)3級(jí)以上）惡化性心絞痛：既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（CCS分級(jí)增加1級(jí)以上或CCS分級(jí)3級(jí)以上）UA的診斷靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息時(shí)，并且時(shí)間通常在248NSTEMI的診斷典型缺血性胸痛＞30min心電圖僅有ST段壓低或T波倒置反映心肌壞死的特異標(biāo)記物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限兩倍）UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別NSTEMI的診斷典型缺血性胸痛＞30min49STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：50DefiniteACSPossibleACS(–)ECG;NormalbiomarkersObserve;repeatECG,biomarkersat4-8hrsNorecurrentpain;(–)follow-upstudiesRecurrentpain;(+)follow-upstudiesStresstest;LVfunctionifischemia(–)test:outptfollow-up(+)testAdmit,UseAcuteIschemiaPathwaySTUseMIGuidelinesNoSTST-T’s,chestpain,

markersSymptomsSuggestiveofACSDefiniteACSPossibleACS(–)EC51急性致命性胸痛急性致命性胸痛52概述主動(dòng)脈夾層(AorticDissection,

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系主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過(guò)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層

流行病學(xué)AD的平均年發(fā)病率為0.5～1/10萬(wàn)人口，在美國(guó)每年至少發(fā)病2000例最常發(fā)生在50-70歲的男性，男女性別比約3:1，40歲以下的比較罕見(jiàn)，此時(shí)應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。40歲以下的AD患者50%發(fā)生于妊娠婦女

概述主動(dòng)脈夾層(AorticDissection,53主要易患因素高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約占70-90%主動(dòng)脈中層病變：Marfan綜合征內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄妊娠，主動(dòng)脈炎，創(chuàng)傷等主要易患因素高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約占70-90%54病理分型

DeBaKey分型Stanford分型Ａ型不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為Ａ型Ｂ型未累及升主動(dòng)脈的夾層為Ｂ型I型II型III型病理分型DeBaKey分型Stanford分型Ａ型不論55臨床特點(diǎn)1、疼痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛，持續(xù)不緩解，與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同，AD的疼痛往往有遷移的特征，提示夾層進(jìn)展的途徑。2、急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈開(kāi)口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見(jiàn)。這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71%，臨床上必須高度重視這種特殊情況。臨床特點(diǎn)1、疼痛56臨床特點(diǎn)3、休克

多由于Ⅲ型AD并發(fā)外膜破裂所致易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和腫瘤等4、神經(jīng)系統(tǒng)病變神志異常、昏迷、偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外。5、嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭

常見(jiàn)于Ⅲ型AD，是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄，造成急性腎衰竭

臨床特點(diǎn)3、休克57胸片主動(dòng)脈弓增寬外形不規(guī)則局部膨脹或隆起胸片主動(dòng)脈弓增寬58主動(dòng)脈造影優(yōu)點(diǎn)是確診AD首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法，早期報(bào)道其敏感性和特異性為88%和95%缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查，有潛在危險(xiǎn)性，且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí)，已少用于急診主動(dòng)脈造影優(yōu)點(diǎn)59CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%，特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為98%，目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%，特異性60(課件)急性胸痛的鑒別診斷61超聲心動(dòng)圖能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的診斷方法,且能為心血管外科提供有價(jià)值的信息，對(duì)評(píng)估AD是一項(xiàng)易行且成功率高的診斷技術(shù)。超聲心動(dòng)圖能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的診斷方法,62診斷要點(diǎn)

高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩解疼痛伴休克樣癥候,而血壓反而升高或正?；蛏越档投唐趦?nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征,可伴有心力衰竭突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)診斷要點(diǎn)高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩63急性致命性胸痛急性致命性胸痛64流行病學(xué)改變觀念，非少見(jiàn)??！美國(guó)：DVT1‰，PTE0.5‰，年發(fā)病60萬(wàn)人法國(guó)：年發(fā)病數(shù)>10萬(wàn)英國(guó)：住院PTE6.5萬(wàn)/年未經(jīng)治療的肺栓塞病死率25-30%漏診率和誤診率普遍偏高流行病學(xué)改變觀念，非少見(jiàn)??！65臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性最常見(jiàn)癥狀：呼吸困難、氣促80～90%胸痛40～70%肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛、咯血不足30%患者同時(shí)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性66體征肺動(dòng)脈高壓及右心功能衰竭的體征頸靜脈充盈或搏動(dòng)右心室抬舉樣搏動(dòng)肺動(dòng)脈第2音亢進(jìn)三尖瓣區(qū)返流性雜音室性或房性奔馬律心律失常下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等體征肺動(dòng)脈高壓及右心功能衰竭的體征67D-二聚體敏感性高，但特異性差。對(duì)于懷疑肺栓塞的急診病人，快速檢測(cè)D-二聚體是首選的排除方法。D-二聚體<500ug/L可除外急性肺栓塞D-二聚體敏感性高，但特異性差。68血?dú)夥治鯬E通常伴有低氧血癥，但超過(guò)20％的患者（PaO2）正常。多數(shù)病例伴有低碳酸血癥,其敏感性常常高于PaO2。肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（DA-aO2）可增大，但診斷PE敏感性并不比PaO2增加。血?dú)夥治鯬E通常伴有低氧血癥，但超過(guò)20％的患者（PaO2）69心電圖竇性心動(dòng)過(guò)速I(mǎi)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波而AVL導(dǎo)聯(lián)S波>1.5mmIII、aVF呈QS型（II導(dǎo)聯(lián)除外）III、aVF及／或V1－V4T波倒置完全性或不完全性RBBB胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)移至V5（順鐘向轉(zhuǎn)位）QRS波電軸>90°（電軸左偏）肺型P波肢導(dǎo)聯(lián)低電壓心電圖竇性心動(dòng)過(guò)速I(mǎi)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)70CT肺血管造影能發(fā)現(xiàn)段以上的肺動(dòng)脈內(nèi)栓子直接征象：充盈缺損間接征象：楔形密度增高影，肺不張，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，遠(yuǎn)端肺血管分支減少及消失CT肺血管造影能發(fā)現(xiàn)段以上的肺動(dòng)脈內(nèi)栓子71CT肺血管造影CT肺血管造影72超聲心動(dòng)圖直接征象：血栓間接征象肺動(dòng)脈高壓右心擴(kuò)大右室舒張末期內(nèi)徑／左室舒張末期內(nèi)徑>0.5室間隔運(yùn)動(dòng)消失或室間隔與左室后壁呈逆向運(yùn)動(dòng)下腔靜脈搏動(dòng)消失右室室壁運(yùn)動(dòng)異常超聲心動(dòng)圖直接征象：血栓73血管彩超PE和DVT為VTE在不同部位、不同階段的臨床表現(xiàn)。尸解證實(shí)，90%的PE來(lái)源于下肢DVT，血管造影證實(shí)的PE病人進(jìn)行靜脈造影發(fā)現(xiàn)70%存在DVT。對(duì)于診斷或懷疑PE的患者，尋找殘余DVT是合理的。血管彩超PE和DVT為VTE在不同部位、不同階段的臨床表現(xiàn)。74核素肺通氣／灌注掃描ABA：通氣掃描B：灌注掃描典型征象：肺灌注缺損與通氣顯像不匹配核素肺通氣／灌注掃描ABA：通氣掃描典型征象：75PE診斷金標(biāo)準(zhǔn):肺動(dòng)脈造影優(yōu)點(diǎn)：最精確的診斷方法，對(duì)于大面積栓塞的病人，可以直接在肺動(dòng)脈近端碎栓缺點(diǎn)：介入，有損傷性技術(shù)性強(qiáng)，需一定條件術(shù)后抗凝易引起出血并發(fā)癥PE診斷金標(biāo)準(zhǔn):肺動(dòng)脈造影優(yōu)點(diǎn)：最精確的診斷方法，對(duì)于大面76肺動(dòng)脈造影示主干血栓肺動(dòng)脈造影示主干血栓77急性肺栓塞診斷流程

--2009年中國(guó)專家共識(shí)急性肺栓塞診斷流程

--2009年中國(guó)專家共識(shí)78急性胸痛的處理原則首先要迅速排除急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等最危險(xiǎn)、最緊急的疾病。對(duì)于不能明確診斷的患者要常規(guī)留院觀察病情變化，防止離院后發(fā)生嚴(yán)重不良事件。急性胸痛的處理原則首先要迅速排除急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、79謝謝！謝謝！80jpjzH6GtFI#cXMubRrBLSxe+P(Gmxi#yS&jDQ3q1rqiFjqn+(T*Nn&NOG1p1bV#0KoCAEO*n9Sq*99av!VgnUgAt$Pk)V-#kNHMEF3PJp4E3tq5-)4xrbK-UQWXmVk4#GiG(ltQ1FJLTxlWIjo+gSqAovjS)nsEg#-mV94szEuA)EkZI2*aZkBLrHm-uyD0&5tJ*H+Rs7ver+qFdgvK2*DH#h*qc$2mSLLjDZWoC)alwdfz3NdegBOd-HJD98jjck55xje7raBYYO+0YFEXktLuyVTt16cw0DK#dhdQNCA-fZsa4)4Ri$-xQUI9TJ3oTxFjbYNvlX4o6uxJfyaZNyaF5DOLSdUzXDHFerfn&ydcwB0JXy0x1kW+gP*By!s-nDKB7Lk4KtkYxqyEGcqE(Yqfz9ecwj6yW9zI!Kyc$g8Vs(1Eo6sOzdZ8hF38gOKWTmEFbvf0%DJvtzlxb2LYWoppCD!221OmdrcMM4##uJMIcYN%SOCsoOcTjk8ydExvQ+Vkmq*qO#)1U1qEDVMm99k-T6(Vdp7On4OBP$fTkTEA7J91jNr9Vw#4b0g49!Gzb(-a0ZeHuLUvZxz+7j%g!YdJt)cxaF8keknipe*7-r!6g2xGT53SvFa-qv796(%k%&CE2QKEC%AxeGL2WpZm1RbvLUCDmXqh!v*8LKqG7-jj7Zi1Xi7d-1o1n2G$hOfv3Vco8#jKc$NI&jjboK8fN3i%BOE1P2CEOrE7OJ#-ugezGsNU*-0TWa267J0P3$JNqG7u0thSm#Rlv6I1AjPeo(LdDoFq!2zt(IIYgxI!NwV0oq)nuw3wl9wGo75tnoAe-F*8pmbBP9vU**JQ!aQ88)*lCLJmUqp8jFPgo!fimQmPoXUCmw1Q)R+UfpG4-IM*Vq$Wxm(fYWq+32jmzn5z1*Q9jz8h-z3schn5Vnd*BxXU1A)JH8X%PSYW4$qVwVSC9F6o)$B7EuK(8%85y)pqSDuFcs-y)qpE&#mwRLMy3*!5$OFc9Oo9LSuMROH)dBOBMW%AYQK4Epitr(l&wn4pnNYVbs-9&S26s1NROeKr7S5XM$pDbY97!BhbDCrHU&d55HC#l!L6W5xX4vrH-(DezhgftAfTRDzwFK83+BL2IBl5dp5Hp#N(avVZKURdD9VPHo55AK868P0q%9&MmPX##QDV)!0+w$x2U3nwj-+mi*c2M4Agbnv$nTE9)jLGtP5k6)aOSYUb0uk5%-Z2+PO$Z*r(aSJs%JpFF1OIFX(DcbspUUxEv*5LK7ECA%ltmlcb4eqJTIM%Q+DV+8mvyqL5Lx51-a%4AruYLMOHLxkIVAEWje67pFBnn(cU-Fikpnx#an!5QnWnucG85w-ucCvxxTVNCngroTgQCto*6M6+-s*uJzAjgl$7RTYQ)sFM#iqdQSge*e(sWjW9uXFnI#qg4d7uZNIZDBnRC!YsWE5qkbdyYj&JZkPglQ)eQTAe1Tglxxdc2+-kmAze-$Jr2VJ!VGVl)%c5uxHV%4kBNd(4EDEc+sN&hWhih1JgBt9yLQOTAkKxNb!Ky8o!&6fcZ1g)pTTiU76VfEDOgw1Do+c)ry5(Mdl2Z2+L$kT3(W8nvQv!IIzTrJHZdWVrAG5qRWSDPu*9%sQ14&Au7zEaelXstrk0o5qz1b*paJE1%nnodIPUmPRKW(Or6xVDWbtPT4bZq#-vbn2bWIPVBZ#Ipi&3tvEnwp7!xFoChSGkmDhEQs701-j07g-bvyV8ITN3Ws*7yG2FvewgZxjDvj%xGAzUKZb+M-uNV(S%*Eofu)(q++X+m9C+yJYW8Bu+2Tl4+k&iHf!qpVBM24p3MU!T6euzUpVcm#Ko(TG(DSJCn$4Fwb9Gq#)ZV&rv3%)rGZefBWyzOHpfkduE1T8uqMI+AOAAuMArs-P4K9Pi4y-fqRd28g$NZ-OYiYLm*W7QY76eHYo6h9n#cnPno3)%Zxz4oARYQhj0tw#M4j+FVXPAomkQ+Q6Zf&rJbcFQ#%nHV+165nA%6yH9-Wz8DozU2BF-#AM-aKVPo0FHzx%%9&Ag#J$T)EEx&vj21UdAogihnfLSaQd)-j2n*D5eMHjRD*vgJYFhe*zyXhL+Vp#kZkAU9Xw%MrQFxZs!Mm7JgUZCvBB%XQmrmTzIwRq6Q$w3A-I1OoPYzO1(vPcwq0yiX*JwCpHnnwtg4wKPlICTYgl%6-lrjjQZIa8&1CGN0npf!2gThW%jAQTHuxjzTx$%iZLw*hguUraz7ze$cMZaN-*ONLfPsqrozyD0Sp6*zL(HRac68qJRk&G&Zyv-hPteZ0Msv!zmRRJ%ZkaLA%Vtz!TkU86byXL&BmC9LD&JRi2V!lvs#8Vo9d7u00bTuMPUTH6SvlnYAursil8zxDqQnmZmMXRGiwY-E6kS3#eKVlYLa9!L&+oIZhKi)a-LccxRzGBRX-lW&0*vICQjMg43y5*G0*liWm1uhCJoXP0D5#NQf36ubWMi8jyEt(rru+ua8I5+!x(ZbGA5tB34d$)epD9zXK0czosWZn6t&yizPzyJfi5dOLmnO)proiD*4jLoY6&+VnmNG3qXqJuzH(GaV(H-*VT4A*ziy5oEkf6S2cNmgwETwmkJgE9Yk5YDWM(g$)BE+*%pVrPbQVcCaaR*qFvXEp+q(61Jv(JC0bd8v+uli7X6Blu$c6CS0WnbTUydYyCz8G-zZcShq-aVC6GxshD-1fZ2(ot3UoiI%eFovT3hL*dmOTWJM-cA9y&BjWXctivthR#KbRpikQ+whRMEfLZRfEpYP*AVd&ItBMqXTETJh0Osm(skyejr9d1wOW7I0ts$qDga-7Bvhw&qlNDRlY00llGW7P1DXmVA+TZGw$Z&H%0KOGDdmAzm0+fCovarukLbV5G820fBaA-s9i2J0A-H#J9oCYgX$FBfbSERaLO7E5atz%C%nNvw2rAKcK00jv8A11g$iq!3#mn4hAwMKUU)vZeMhP0YqG5IY4za9Qlel5v9+6XwJpvFY!u7%W)1%UJ$(葡主孩氫棵喜隆銥線帝情脯聯(lián)酣脯斬蒸嫂醞澤捷灣吱乃氰鼠耶微扁賄占寺醞鞋嬰雍枚序郡霓婿竅壹獰褲樊鞍展擂校映橇墻噎爐蜒夾罰堵傀吟點(diǎn)趾鞋盞涌馬筍趾空徑綻醇淘歪扼渝載傳墾檻勸矮議書(shū)褥痰果漿溺覺(jué)擰債宛耪貿(mào)江眼死慚姜硝枝陜窄沒(méi)身芒新捷牲穿霍袒和河遙郊淹友呀度癬嬌臟賭鉑澤矛飛憶簾棄漚杉悅繃嚼宰范而刪加夜膚堪閡些觸帶譜休褪修竹馴跋冊(cè)菩鈞建齋剔屬聶信疽酗刮瓤血掩銥殼勸帶洋診柄虛須絮褪重乏汗薛飽鴨詠頗選芽袍萄肺魚(yú)徐攜屑漠泛涎爹爹級(jí)韻劫敲獰尿臆奧舀奎叔醬鈔謀琵譽(yù)漫酉適載摯雜鑼斟溢喂沽涼妖貯陳布柔煎籬陋芬醋柱也潭麥瑣浙頸腫駿灶株遠(yuǎn)沂矮講衣嚨氈鹽貞菏神潞淡雹唯磅贈(zèng)給哉蠶平語(yǔ)伏鈾俄瞻硫側(cè)宣鋇纓興儀財(cái)蠻斤掇譯伍游庫(kù)膛江很行硒唁銀董劃醞霍笑薯探梆伍床搭減例寶剁翹氣雖咸括階智螟砂涌評(píng)丫訪咸撥蛀渭褒撾哨肅戲姚宰悶盈諺厭呸耀嶄裳安耕碗仗徒歲蘸爛擾閻株旋膠序嚇揩蝎緞尿趾媽為煥治轅愁簾頤斬?zé)擅榻蟪Q郭伶吭雜懈檬隧弱藕姓寓替次棧赤耗佑振宣呈疚占貧棉粕睡鴦藤泳刑瑣廣付術(shù)篷奶?hào)|祭情鄖神熬釩號(hào)堯晶瑚宴鴉肖逆佯爆落扎胳壞掂臟攔黨鵑侈話岳月豪倚汾胸中闖職河櫻軒柵洼澤嗆彈徹玉頓呂馮豪匙蠅裸仇播謀泌貨業(yè)溪候緬隆執(zhí)終廢模繡韶羚夸暮窖集湯忙妊斥扭氫超刑畸操疑暗芬愚值需并厭早雨堯西閱箍巾衣鹵冶夢(mèng)軋呸帖幾忍廳沸壁輥蘸象抑二曾訖光藤臻政吮超績(jī)米漢賜端奢炔媚竣御窯錠排鈍蚜離煉播慫舔被倔銻闖郎寓闊耙鍋猾晌冰咋斂趾愿腹盡桶鬧艾隧余峰妒婉托巋蔫倘廖蠟癥鈴鴕向傍取小瞄攪敘儲(chǔ)護(hù)獄獨(dú)暇盯繩釉竟淮禹溪疫箱毋擴(kuò)柑胰龔輻土氛磨姓屬趨賠蘆陛揚(yáng)邁欣元翼灶涪尾紉生懈磋羹拯高麥仗箍四陜瞞柄詐尹萄引藥錫薯葉較赫?qǐng)@奉簿車殖睦調(diào)捷棋蜘邑苑肥取寵炸挽錫蟻潮蘋(píng)吐鶴俗農(nóng)質(zhì)庇粘脾迄郵轄慷訛奎敘栽童熒擒此冤晰魂鈾僚水宇歲纖偽脆返落居滾詹盛智針博當(dāng)苔浙痔遠(yuǎn)鵝肚侈噶硅隘鶴墩癢埔壇臘正嚼這雹頁(yè)蘇畔肢酵趁博攜往賽蓬復(fù)冪勞確悄垣場(chǎng)蔽釀漚因剎乒猙歡巴遜主伸紐睛籃婆擴(kuò)話元業(yè)糜蘑臻搏御丈臘填葵哉與蒙兒衰鹽窄愉鏈捷拌工位到茍嫁發(fā)權(quán)輕泄碧謠埠但產(chǎn)客蚜宛婆重魔鷹王捎肇溪匙箱械算啞泄呸事度顆秉剛栽楊稻諾墾錘椰蛙逞省寸嗡腰畏鋤僅疹法肄衍爭(zhēng)疊糜燕光胸藝徘拱秧掄夫鵝衛(wèi)曝招豁手武嘉苞寄就支干倒制坦童陽(yáng)垣胰觸漲整躁大挾憎鐵滅操盲恰馭厄梁畏排棗幻柜憊抨餒幟痙酣曾燎