【阜外2013】2013年版重癥心力衰竭的藥物治療課件

重癥心力衰竭的藥物治療中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院賀麗霞重癥心力衰竭的藥物治療中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院1循環(huán)系統(tǒng)示意圖循環(huán)系統(tǒng)示意圖2心臟解剖示意圖心臟解剖示意圖3心力衰竭的分期A期：器質(zhì)性心臟病未造成心臟形態(tài)和功能的異常。有導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)，及時(shí)控制原發(fā)心臟病，可預(yù)防發(fā)生心力衰竭B期：器質(zhì)性心臟病已造成心臟形態(tài)改變，如心臟擴(kuò)大,心肌肥厚；心臟功能尚能代償。此期抗心衰治療可阻止病情進(jìn)展到C期，并可使心臟形態(tài)在器官水平恢復(fù)正常C期：器質(zhì)性心臟病不僅造成心臟形態(tài)改變，而且導(dǎo)致心臟功能失代償，如左心室射血分?jǐn)?shù)下降。堅(jiān)持門診治療尚可穩(wěn)定病情，合理抗心衰治療可使心功能狀態(tài)向B期、A期恢復(fù)D期：因心臟功能失代償而需反復(fù)住院心力衰竭的分期A期：器質(zhì)性心臟病未造成心臟形態(tài)和功能的異常。4A期各種（慢性急性）器質(zhì)性心臟病

↙

↓

↘

B期→

C期→

D期→

D期慢性心力衰竭重癥心力衰竭急性心力衰竭心力衰竭各期的相互轉(zhuǎn)換A期心5心力衰竭的三種臨床表現(xiàn)形態(tài)慢性心力衰竭：心力衰竭B期,C期，門診治療重癥心力衰竭：心力衰竭D期，住院強(qiáng)化治療急性心力衰竭：急性左心衰：突發(fā)呼吸困難，大汗，肺部濕羅音，嚴(yán)重者有粉紅色泡沫痰急性右心衰：因肺灌注減少表現(xiàn)為低血壓心源性休克：低血壓，低灌注，代謝性酸中毒心力衰竭的三種臨床表現(xiàn)形態(tài)慢性心力衰竭：心力衰竭B期,C6重癥心力衰竭的臨床表現(xiàn)形態(tài)各種慢性器質(zhì)性心臟病有心源性水腫

左心衰，右心衰，全心衰急性廣泛心肌損傷

急性前壁，廣泛前壁心肌梗死

累及廣泛心肌受損的急性心肌炎

盡管暫無(wú)心源性水腫的體征，但病人有明顯的心動(dòng)過(guò)速，廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，心肌損傷標(biāo)記物（TNI及心肌酶）升高重癥心力衰竭的臨床表現(xiàn)形態(tài)各種慢性器質(zhì)性心臟病有心源性水腫7重癥心力衰竭的綜合藥物治療利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）β受體阻滯劑及竇房結(jié)抑制劑（伊伐布雷定）醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯依普利酮血管緊張素受體阻滯劑（ARB）正性肌力藥物：洋地黃類米力農(nóng)左西孟旦常用血管活性藥物：多巴胺硝普鈉硝酸酯類注意多臟器功能監(jiān)測(cè)和保護(hù)重癥心力衰竭的綜合藥物治療利尿劑8一、利尿劑一、利尿劑9利尿劑在心力衰竭治療中的地位慢性心力衰竭：無(wú)現(xiàn)代循證觀察的一線藥物重癥心力衰竭：一線藥物急性左心衰：一線藥物利尿劑在心力衰竭治療中的地位慢性心力衰竭：無(wú)現(xiàn)代循證觀察的一10治療重癥心力衰竭的利尿劑種類攀利尿劑

呋塞米托拉塞米布美他尼新型利尿劑

重組人腦利鈉肽（新活素）

托伐普坦

攀利尿劑是治療重癥心力衰竭的一線用藥治療重癥心力衰竭的利尿劑種類攀利尿劑11攀利尿劑的應(yīng)用方法有鈉水儲(chǔ)留的重癥心力衰竭治療階段，用靜脈利尿劑：呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。給藥方法

（1）：呋噻咪20-40mgiv1-2次/天

（2）：呋噻咪20-40mg/小時(shí)

持續(xù)靜脈泵入小劑量多巴胺（100-200ug/分鐘）可增強(qiáng)或改善靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)。給藥方法

（1）：0.9%氯化鈉50ml，

多巴胺100mg3ml/小時(shí)持續(xù)泵入（用深靜脈）

（2）：0.9%氯化鈉100ml

多巴胺20mg/8-10滴/分鐘持續(xù)靜脈點(diǎn)滴

攀利尿劑的應(yīng)用方法有鈉水儲(chǔ)留的重癥心力衰竭治療階段，用靜脈利12使用攀利尿劑的注意事項(xiàng)電解質(zhì)平衡預(yù)防和糾正低鉀血癥預(yù)防和糾正稀釋性低鈉，低氯血癥糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒糾正中、重度貧血糾正低蛋白血癥控制合并的急性感染糾正低血壓注意避免過(guò)渡利尿使用攀利尿劑的注意事項(xiàng)電解質(zhì)平衡13預(yù)防及糾正低鉀血癥利尿治療過(guò)程中血清鉀應(yīng)>4.0mmol/L，有利于預(yù)防心衰合并室性心律失常，從而預(yù)防猝死。在重癥心力衰竭使用利尿劑治療過(guò)程中，低鉀血癥的發(fā)生概率遠(yuǎn)高于高鉀血癥預(yù)防：使用袢利尿劑治療時(shí)，同時(shí)給螺內(nèi)酯，氯化鉀緩釋片，適當(dāng)靜脈補(bǔ)鉀糾正低鉀血癥：臨時(shí)增量給予氯化鉀緩釋片，螺內(nèi)酯，及深靜脈補(bǔ)鉀及時(shí)復(fù)查血清電解質(zhì)預(yù)防及糾正低鉀血癥利尿治療過(guò)程中血清鉀應(yīng)>4.0mmol/L14糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥

在治療重癥心力衰竭中的應(yīng)用

糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥

在治療重癥心力衰竭中的應(yīng)用

15稀釋性低鈉血癥的定義2007年中國(guó)心衰指南： 稀釋性低鈉血癥（心源性）又稱難治性水腫，見(jiàn)于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低。

心源性水腫＋低鈉血癥

稀釋性低鈉血癥的定義2007年中國(guó)心衰指南：16稀釋性低鈉血癥的發(fā)生背景連續(xù)使用靜脈利尿劑，或較長(zhǎng)時(shí)間每天口服速尿≥60mg低鹽飲食或進(jìn)食量少稀釋性低鈉血癥的發(fā)生背景連續(xù)使用靜脈利尿劑，或較長(zhǎng)時(shí)間每天口17對(duì)稀釋性低鈉血癥的傳統(tǒng)處理觀念治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理

利尿劑抵抗的處理對(duì)策：呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40mg/h）（Ⅰ類，A級(jí)）短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～200μg/min（Ⅰ類，A級(jí)）

對(duì)稀釋性低鈉血癥的傳統(tǒng)處理觀念治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿18對(duì)傳統(tǒng)觀念的再認(rèn)識(shí)

對(duì)！但不全面！對(duì)傳統(tǒng)觀念的再認(rèn)識(shí) 對(duì)！但不全面！19合并稀釋性低鈉血癥心衰患者的預(yù)后發(fā)生稀釋性低鈉血癥時(shí)即時(shí)加大靜脈利尿劑劑量，也難以達(dá)到理想的利尿效應(yīng)，并會(huì)加重稀釋性低鈉血癥的程度，并形成利尿劑加量→稀釋性低鈉血癥加重→利尿效應(yīng)減低→心力衰竭進(jìn)行性加重的惡性循環(huán)。稀釋性低鈉血癥的嚴(yán)重程度是公認(rèn)的預(yù)后不良指標(biāo)合并稀釋性低鈉血癥心衰患者的預(yù)后發(fā)生稀釋性低鈉血癥時(shí)即時(shí)加大20重癥心衰袢利尿劑治療

稀釋性低鈉血癥形成原因腎臟髓質(zhì)高滲形成機(jī)制 腎臟髓袢升支粗段對(duì)Na和Cl的主動(dòng)重吸收是髓質(zhì)高滲形成的主要?jiǎng)恿χ获壤騽┑淖饔脵C(jī)制作用于腎臟髓袢升支粗段，故稱袢利尿劑。抑制髓袢升支粗段對(duì)Na，Cl的主動(dòng)重吸收，降低髓質(zhì)高滲,排出大量近于等滲的尿液。排出的陽(yáng)離子主要是Na，K重癥心衰袢利尿劑治療

稀釋性低鈉血癥形成原因腎臟髓質(zhì)高滲形成21重癥心衰心源性水腫連續(xù)使用袢利尿劑尿鈉排出增加低鹽飲食鈉攝入低鈉血癥心源性水腫稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥的形成過(guò)程重癥心連續(xù)使用尿鈉排低鹽飲食低鈉血癥心源性水腫稀釋性稀釋性22稀釋性低鈉血癥導(dǎo)致

利尿劑抵抗的原因稀釋性低鈉血癥影響了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致利尿效應(yīng)降低→利尿劑抵抗不糾正稀釋性低鈉血癥僅增加利尿劑劑量，會(huì)加重低鈉血癥，使利尿劑效應(yīng)進(jìn)一步降低稀釋性低鈉血癥導(dǎo)致

利尿劑抵抗的原因稀釋性低鈉血癥影響了袢利23糾正稀釋性低鈉血癥

可改善利尿劑效應(yīng)

糾正低鈉血癥改善了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，可改善并恢復(fù)袢利尿劑的利尿效果糾正稀釋性低鈉血癥

可改善利尿劑效應(yīng) 糾正低鈉血癥改善了袢利24重癥心衰心源性水腫連續(xù)使用袢利尿劑尿鈉排出增加預(yù)防糾正低鈉血癥血鈉正常袢利尿劑持續(xù)有效心臟功能持續(xù)改善預(yù)防和糾正稀釋性低鈉血癥的作用重癥心衰心源連續(xù)使用尿鈉排預(yù)防糾正低鈉血癥血鈉袢利尿劑持續(xù)有25阜外醫(yī)院急重癥中心對(duì)糾正

和預(yù)防稀釋性低鈉血癥的認(rèn)識(shí)過(guò)程

自上世紀(jì)90年代中后期，我院急重癥診治中心就在臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到：在治療有嚴(yán)重心源性水腫的重癥心衰患者過(guò)程中，保持袢利尿劑持續(xù)發(fā)揮滿意的利尿效應(yīng)的前提之一，就是要糾正使用靜脈利尿劑治療重癥心衰過(guò)程中合并的低鈉血癥。

在本世紀(jì)初，我們又認(rèn)識(shí)到稀釋性低鈉血癥是可以預(yù)防的。

并且，在長(zhǎng)期的臨床工作中形成了清晰的治療理念和一套安全有效的預(yù)防和糾正稀釋性低鈉血癥的方法。介紹如下阜外醫(yī)院急重癥中心對(duì)糾正

和預(yù)防稀釋性低鈉血癥的認(rèn)識(shí)過(guò)程 26預(yù)防稀釋性低鈉血癥的方法對(duì)需長(zhǎng)期口服袢利尿劑的心衰患者，普食即可預(yù)防低鈉血癥對(duì)需使用靜脈利尿劑的重癥心衰患者，早上適量吃咸菜，可有效預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重低鈉血癥所有心衰患者要控制入量預(yù)防稀釋性低鈉血癥的方法對(duì)需長(zhǎng)期口服袢利尿劑的心衰患者，普食27糾正稀釋性低鈉血癥的方法

在規(guī)范的重癥心力衰竭治療，并給予上述預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，對(duì)發(fā)生了稀釋性低鈉血癥的重癥心衰患者，給予以下糾正措施1、輕度低鈉血癥（血鈉濃度：130-134mmol/L）

消化道補(bǔ)充2、中、重度低鈉血癥（中度低鈉血癥：血鈉濃度125-129mmol/L；重度低鈉血癥：血鈉濃度<125mmol/L）（1）消化道補(bǔ)充（2）靜脈補(bǔ)充高滲鹽：3%NaCl每小時(shí)10ml持續(xù)靜脈泵入，補(bǔ)充血鈉濃度至正常值低限糾正稀釋性低鈉血癥的方法 在規(guī)范的重癥心力衰竭治療，并給予28靜脈泵人高滲鹽的注意事項(xiàng)靜脈泵入高滲鹽的濃度較高，速度就應(yīng)較慢心功能狀態(tài)是靜脈泵入高滲鹽速度的主要考慮因素：左心衰患者不宜超過(guò)我們推薦的濃度和速度邊泵入高滲鹽邊用靜脈利尿劑，同時(shí)密切觀察心功能狀態(tài)泵入高滲鹽糾正低鈉血癥，至血鈉濃度恢復(fù)致正常值低限絕對(duì)不可靜脈點(diǎn)滴高滲鹽，避免急性左心衰

所有稀釋性低鈉血癥患者要控制液體入量

靜脈泵人高滲鹽的注意事項(xiàng)靜脈泵入高滲鹽的濃度較高，速度就應(yīng)較29糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥的療效目前，雖然稀釋性低鈉血癥仍是我院重癥心衰治療中較常見(jiàn)的并發(fā)癥，但已不是難以克服的治療障礙有效改善了合并稀釋性低鈉血癥的重癥心衰病人的近期預(yù)后，為他們爭(zhēng)取到進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)，從而改善遠(yuǎn)期預(yù)后

（中華心血管病雜志2012年9月）糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥的療效目前，雖然稀釋性低鈉血癥仍是我30討論及思考問(wèn)題一：心衰治療應(yīng)低鹽或適度補(bǔ)鹽？取決于病人所處的心衰病程，取決于是否需用袢利尿劑治療

A期、B期：低鹽飲食有助控制高血壓，有助延緩結(jié)構(gòu)性心臟病心衰病程進(jìn)展 C期、D期：適度補(bǔ)充氯化鈉使血清鈉保持或接近正常范圍低限，有助攀利尿劑持續(xù)穩(wěn)定發(fā)揮利尿效應(yīng)

討論及思考問(wèn)題一：心衰治療應(yīng)低鹽或適度補(bǔ)鹽？取決于病人所處的31討論及思考問(wèn)題二：適度補(bǔ)鹽的途徑？在控制液體入量的基礎(chǔ)上，消化道補(bǔ)充最安全（吃咸菜，臨時(shí)醫(yī)囑：10%NaCl20ml+50GS10ml）；靜脈補(bǔ)充高滲鹽只能用微量泵泵入，禁用靜脈點(diǎn)滴

問(wèn)題三：每天需要泵入多少高滲鹽？靜脈泵入高滲鹽的療程？取決于靜脈利尿劑所需劑量，使用時(shí)間及患者消化道進(jìn)食狀態(tài)，總之，盡量在使用靜脈利尿劑過(guò)程中，使每天血鈉濃度接近或達(dá)到正常范圍低限討論及思考問(wèn)題二：適度補(bǔ)鹽的途徑？在控制液體入量的基礎(chǔ)上，32討論及思考適度補(bǔ)充氯化鈉的量化進(jìn)普通飲食：氯化鈉攝入量6.0g/天膳食咸菜及3%氯化鈉

10ml/小時(shí)，持續(xù)靜脈泵入，氯化鈉攝入量>6.0g/天個(gè)體化適度補(bǔ)充氯化鈉量化的要求是使血鈉濃度維持或接近正常范圍低限，以避免攀利尿劑因低鈉血癥而療效降低

以血鈉濃度能否維持或接近正常范圍低限為適度補(bǔ)充氯化鈉的量化標(biāo)準(zhǔn)，利于臨床觀察，也使用方便，安全性好討論及思考適度補(bǔ)充氯化鈉的量化33討論及思考

問(wèn)題四：適度補(bǔ)充氯化鈉與傳統(tǒng)糾正稀釋性低鈉血癥方法的比較保留合理部分：控制液體入量

適當(dāng)增加靜脈利尿劑劑量

同時(shí)應(yīng)用小劑量多巴胺改進(jìn)治療部分：適度補(bǔ)充氯化鈉，適度是安全性的基礎(chǔ)。適度的具體體現(xiàn)：在規(guī)范重癥心衰治療基礎(chǔ)上，以消化道補(bǔ)充為主；需靜脈補(bǔ)充時(shí)緩慢泵入；補(bǔ)充血清鈉濃度到正常范圍低限討論及思考問(wèn)題四：適度補(bǔ)充氯化鈉與傳統(tǒng)糾正稀釋性低鈉血癥方34討論及思考問(wèn)題五：適度補(bǔ)充氯化鈉與國(guó)外報(bào)道類似方法的比較國(guó)外報(bào)道阜外醫(yī)院HFCU對(duì)象RefractoryCHF重癥心衰目的糾正預(yù)防及糾正控制液體入量是是靜脈呋塞米劑量500-1000mg/天90mg(20-200mg)/天補(bǔ)充氯化鈉途徑靜脈消化道補(bǔ)充為主，合并中重度低鈉血癥時(shí)靜脈補(bǔ)充靜脈補(bǔ)充氯化鈉速度Patientsingroup1receivedanintravenous(IV)infusionoffurosemide(500-1000mg)plusHSS(150mLof1.4%-4.6%NACl)twiceadayin30minutes.（不適用于中國(guó)人）緩慢,持續(xù)靜脈泵入：3%NaCl10ml/小時(shí)持續(xù)靜脈泵入補(bǔ)充血鈉至正常范圍低限療效改善住院預(yù)后改善住院預(yù)后討論及思考問(wèn)題五：適度補(bǔ)充氯化鈉與國(guó)外報(bào)道類似方法的比較國(guó)35討論及思考問(wèn)題六：頑固，難治性心衰患者基本對(duì)靜脈利尿劑沒(méi)有反應(yīng)時(shí)能否適度補(bǔ)鹽？

取決于對(duì)利尿劑抵抗原因的分析，如果，就是因?yàn)樵谇捌谥委熤泻喜⒘酥?、重度稀釋性低鈉血癥而利尿劑抵抗，就只有先選擇上述的適度補(bǔ)鹽的方法，在適度糾正了低鈉血癥的基礎(chǔ)上，再用靜脈利尿劑，同時(shí)持續(xù)適度補(bǔ)鹽，才能改善和恢復(fù)靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)。討論及思考問(wèn)題六：頑固，難治性心衰患者基本對(duì)靜脈利尿劑沒(méi)有反36討論及思考問(wèn)題七：其他可用于治療稀釋性低鈉血癥的方法：血液超濾：優(yōu)點(diǎn)是見(jiàn)效快，限制是設(shè)備技術(shù)要求較高

凍干重組人腦利鈉肽：優(yōu)點(diǎn)是起效快，該藥與袢利尿劑的作用機(jī)制不同，是生物制劑，利尿機(jī)制更類同于生理應(yīng)激性排尿，利尿效應(yīng)不受電解質(zhì)影響，發(fā)揮了利尿效果也不會(huì)造成嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，缺點(diǎn)是價(jià)格貴加壓素受體拮抗劑：美國(guó)FDA已批準(zhǔn)托伐普坦等用于治療充血性心衰等合并的低鈉血癥。價(jià)格貴討論及思考問(wèn)題七：其他可用于治療稀釋性低鈉血癥的方法：37討論及思考

問(wèn)題八：糾正稀釋性低鈉血癥的錯(cuò)誤方法：靜脈點(diǎn)滴生理鹽水—無(wú)效并加重左心衰靜脈點(diǎn)滴不同濃度高滲鹽—誘發(fā)急性左心衰使用糖皮質(zhì)激素—加重鈉水潴留，加重心衰。誘發(fā)感染討論及思考問(wèn)題八：糾正稀釋性低鈉血癥的錯(cuò)誤方法：38病例1患者女性，40歲，風(fēng)心病重度二尖瓣狹窄，全心衰，約30°-40°高枕臥位，胸悶氣短，血鈉125mmol/dl。靜脈利尿反應(yīng)差主要治療：

⒈

3%氯化鈉每小時(shí)10ml持續(xù)泵入

⒉

5小時(shí)后速尿40mg靜脈入壺

⒊同時(shí)繼續(xù)每小時(shí)３%氯化鈉10ml持續(xù)泵入療效：約12小時(shí)后負(fù)平衡1000ml，左心衰明顯改善

病例1患者女性，40歲，風(fēng)心病重度二尖瓣狹窄，全心衰，約3039病例2患者男性，80歲，高血壓，陳舊心梗，全心衰（譫妄，不能平臥，高度浮腫，腹水）血鈉120ｍｍｏｌ/ｄｌ，對(duì)利尿劑反應(yīng)差處理：停用口服利尿劑，ACEI，硝酸脂類多巴胺100μg/min持續(xù)泵人硝普鈉6.25-12.5μg/min持續(xù)泵人病例2患者男性，80歲，高血壓，陳舊心梗，全心衰（譫妄，不能40病例2（續(xù)）3%氯化鈉每小時(shí)10ｍl持續(xù)泵人速尿40ｍｇ靜脈入壺bid×1-2周速尿20ｍｇ靜脈入壺bid×1-2周速尿20ｍｇ靜脈入壺qd×2-3天患者每天尿量約2000-3500ml，治療3-4周后，體重減少約10-15公斤，神志清醒，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)鈉水儲(chǔ)留體征，停用所有靜脈藥物，改為口服速尿40mg

qd，開(kāi)博通，螺內(nèi)酯，消心痛等病例2（續(xù)）3%氯化鈉每小時(shí)10ｍl持續(xù)泵人41病例3(在無(wú)微量泵的基層醫(yī)院）患者女性，65歲，高血壓，陳舊心梗，全心衰，血鈉111ｍｍｏｌ/ｄｌ，利尿反應(yīng)差處理：分次飲淡鹽水。約24小時(shí)后血清鈉130ｍｍｏｌ/ｄｌ，利尿劑利尿效應(yīng)明顯改善病例3(在無(wú)微量泵的基層醫(yī)院）患者女性，65歲，高血壓，陳舊42使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——糾正代謝性酸中毒

糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒原發(fā)代謝性酸中毒的發(fā)生基礎(chǔ)：心衰持續(xù)尿少排出減少；低血壓低灌注生成增加代償性代謝性酸中毒的發(fā)生基礎(chǔ)：代償原發(fā)呼堿酸中毒降低利尿劑利尿效應(yīng)的機(jī)制：腎小管及時(shí)糾正酸中毒可改善靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)，當(dāng)BE﹣5.0以下時(shí)要用靜脈碳酸氫鈉糾正酸中毒靜脈利尿劑效果差及糾酸后均應(yīng)及時(shí)復(fù)查血?dú)馐褂门世騽┑钠渌⒁馐马?xiàng)

——糾正代謝性酸中毒 糾正原發(fā)或43使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——糾正中、重度貧血中、重度貧血加重心衰，降低利尿劑效應(yīng)的機(jī)制：交感神經(jīng)張力高，高動(dòng)力循環(huán)，腎血管收縮；同時(shí)血液膠體滲透壓降低糾正：及時(shí)輸紅細(xì)胞 速力菲，促紅細(xì)胞生成素輸血過(guò)程中注意心功能狀態(tài)：輸紅細(xì)胞前或輸血過(guò)程中給靜脈利尿劑，預(yù)防左心衰使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——糾正中、重度貧血中、重度貧血44使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——糾正低蛋白血癥重癥心衰患者發(fā)生低蛋白血癥的原因：一般情況差，長(zhǎng)期進(jìn)食不好；心源性肝硬化低蛋白血癥加重心衰的機(jī)制：降低血液膠體滲透壓，患者多有腹腔或胸腔積液，同時(shí)利尿效應(yīng)差糾正：消化道補(bǔ)充，靜脈輸白蛋白，新鮮血漿靜脈輸白蛋白，新鮮血漿時(shí)注意心功能狀態(tài)，適時(shí)給利尿劑預(yù)防左心衰使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——糾正低蛋白血癥重癥心衰患者發(fā)45

使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——控制合并的急性感染

多為呼吸道急性感染急性感染導(dǎo)致心衰加重的機(jī)制：感染、發(fā)熱加重體循環(huán)負(fù)擔(dān)急性呼吸道感染加重基礎(chǔ)心臟病原有的肺動(dòng)脈高壓急性感染使治療重癥心衰容量負(fù)荷調(diào)整更趨困難選用原則：首選中強(qiáng)效廣譜抗菌素，以期盡快控制感染，為治療重癥心衰爭(zhēng)取時(shí)間

使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——控制合并的急性感染

多為呼46使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——糾正低血壓在重癥心衰治療過(guò)程中，注意避免并及時(shí)糾正低血壓，低血壓會(huì)使腎小球有效濾過(guò)壓降低，使靜脈利尿劑利尿效應(yīng)降低影響靜脈利尿劑的絕對(duì)低血壓：動(dòng)脈血壓<80mmHg，有效濾過(guò)壓降低，腎小球?yàn)V過(guò)率減少，動(dòng)脈血壓<40-50mmHg時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率將降到零，因而無(wú)尿影響靜脈利尿劑的相對(duì)低血壓：長(zhǎng)期高血壓、糖尿病使腎臟入球小動(dòng)脈發(fā)生器質(zhì)性病變，腎小球?yàn)V過(guò)率減少。如因合并重癥心衰需用袢利尿劑時(shí)，注意避免相對(duì)性低血壓進(jìn)一步降低腎小球?yàn)V過(guò)率而導(dǎo)致少尿使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——糾正低血壓在重癥心衰治療過(guò)程47使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——注意避免過(guò)渡利尿重癥心衰鈉水儲(chǔ)留體征消除后，判斷病人已開(kāi)始進(jìn)入長(zhǎng)期慢性心力衰竭（心力衰竭C期、）治療階段，要適時(shí)換用適量口服袢利尿劑，出人量平衡即可，避免過(guò)渡負(fù)平衡可能導(dǎo)致的心衰合并低容量，低血壓。心力衰竭病人容量調(diào)節(jié)的基本要求：

D期心力衰竭（重癥心力衰竭，急性左心衰）強(qiáng)化治療階段要出入量負(fù)平衡C期、B期心力衰竭治療階段要用口服袢利尿劑，出入量平衡使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——注意避免過(guò)渡利尿重癥心衰鈉水48心衰合并低容量、低血壓的識(shí)別有近期過(guò)度利尿的治療過(guò)程：出入量，體重同時(shí)有下列之一的心衰合并低容量的客觀現(xiàn)象：不能用心功能狀態(tài)解釋的新出現(xiàn)的低血壓心功能改善過(guò)程中，血肌酐升高口渴，皮膚干皺使用靜脈袢利尿劑治療過(guò)程中，血清鈉高于正常高限，或血紅蛋白濃度增加心力衰竭病人的X光胸片沒(méi)有或僅有與基礎(chǔ)心臟病不匹配的輕度肺淤血床旁超聲：左心室、左心房?jī)?nèi)徑絕對(duì)或相對(duì)減小中心靜脈壓絕對(duì)或相對(duì)降低心衰合并低容量、低血壓的識(shí)別有近期過(guò)度利尿的治療過(guò)程：出入量49心衰合并低容量、低血壓的糾正糾正方法：首先用多巴胺提升血壓≥90/60mmHg減少靜脈利尿劑劑量，強(qiáng)度少量、多次增加消化道飲水在嚴(yán)密觀察下，選用等滲晶體液，如5%糖鹽水，0.9%氯化鈉，林格氏液，以適當(dāng)速度靜脈補(bǔ)容，同時(shí)注意邊補(bǔ)容量邊利尿，以預(yù)防可能發(fā)生的左心衰心衰病人即使發(fā)生低容量，也不應(yīng)該用容量負(fù)荷試驗(yàn)的方式補(bǔ)充容量心衰合并低容量、低血壓的糾正糾正方法：50新型利尿劑：凍干重組人腦利鈉肽作用機(jī)制：擴(kuò)張血管；對(duì)抗腎素-血管緊張素-醛固酮使用方法：負(fù)荷量+維持量與袢利尿劑的比較作用機(jī)制不同。生物制劑，更類同于生理性排尿，利尿?qū)﹄娊赓|(zhì)無(wú)影響對(duì)袢利尿劑療效差的患者，對(duì)重組人腦利鈉肽仍有效價(jià)格貴新型利尿劑：凍干重組人腦利鈉肽作用機(jī)制：擴(kuò)張血管；對(duì)抗腎素-51新型利尿劑：托伐普坦作用機(jī)制：選擇性血管加壓素受體V2拮抗劑，抑制血管加壓素與腎集合管V2受體結(jié)合，從而抑制集合管對(duì)水的重吸收，發(fā)揮水利尿作用使用方法：口服15-60mg/天（15mg/片）與攀利尿劑的比較：與攀利尿劑合用于治療合并低鈉血癥的心衰，付作用包括高鈉血癥，粒細(xì)胞減少（中華心血管病雜志2011年10月）；此外，價(jià)格貴新型利尿劑：托伐普坦作用機(jī)制：選擇性血管加壓素受體V2拮抗劑52二、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，主要改善重癥心衰病人的長(zhǎng)期預(yù)后對(duì)不合并血壓高的重癥心衰患者，建議選用短效制劑，可起效快，劑量易調(diào)節(jié)控制從小劑量開(kāi)始，根據(jù)血壓增減劑量血壓偏低的重癥心衰患者，可暫不用ACEI，待重癥心衰治療緩解，換用口服袢利尿劑時(shí)，從小劑量開(kāi)始，逐漸增量ACEI二、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI抑制腎素-血管緊張素-醛固53三、β受體阻滯劑對(duì)β受體阻滯劑治療心力衰竭的再認(rèn)識(shí)：β受體阻滯劑引人心力衰竭的治療，是心衰治療理念里程碑式的進(jìn)步。但是，在應(yīng)用中要全面理解首先不應(yīng)以偏慨全：因?yàn)樗窃兄委熇砟畹倪M(jìn)步和完善，但不是對(duì)原有治療理念的全盤否定，它并不能代替其它抗心衰治療藥物的作用其次應(yīng)用要細(xì)化：用同一個(gè)使用模式治療不同病因、不同狀態(tài)的心力衰竭，顯然不合理即使有竇房結(jié)抑制劑，也要重視β受體阻滯劑三、β受體阻滯劑對(duì)β受體阻滯劑治療心力衰竭的再認(rèn)識(shí)：54使用β受體阻滯劑治療

重癥心力衰竭應(yīng)注意的共性問(wèn)題不忘禁忌癥：沒(méi)有糾正的低血壓或心源性休克狀態(tài)合并沒(méi)有起搏器保障的緩慢性心律失常選用有循證醫(yī)學(xué)支持的β受體阻滯劑：倍他樂(lè)克（緩釋片、平片），比索洛爾，卡維地洛根據(jù)不同病因、不同病情，個(gè)體化安全用藥因心肌病變導(dǎo)致的心衰，在心臟功能和形態(tài)恢復(fù)后仍應(yīng)終身服用β受體阻滯劑，以阻止基礎(chǔ)心臟病再次導(dǎo)致心力衰竭使用β受體阻滯劑治療

重癥心力衰竭應(yīng)注意的共性問(wèn)題不忘禁忌癥55β受體阻滯劑在不同病因的

重癥心力衰竭中的應(yīng)用急性冠脈綜合癥合并重癥心力衰竭高血壓病合并重癥心力衰竭擴(kuò)張型心肌病合并重癥心力衰竭肥厚型心肌病合并重癥心力衰竭限制型心肌病合并重癥心力衰竭二尖瓣病變合并重癥心力衰竭主動(dòng)脈瓣病變合并重癥心力衰竭心包疾病合并重癥心力衰竭β受體阻滯劑在不同病因的

重癥心力衰竭中的應(yīng)用急性冠561、β受體阻滯劑在急性冠脈綜合癥

合并重癥左心衰中應(yīng)用ACS合并重癥心力衰竭的基本病變是冠狀動(dòng)脈急性血栓性堵塞或狹窄，導(dǎo)致心肌梗死及缺血，使得心臟收縮功能顯著受損。及時(shí)的血管重建是改善這部分患者預(yù)后的重要措施對(duì)急性期未能及時(shí)或成功血管重建的ACS合并重癥心力衰竭患者，在強(qiáng)化抗缺血，抗心衰藥物治療的基礎(chǔ)上及時(shí)使用β受體阻滯劑，其抑制過(guò)度增強(qiáng)的交感神經(jīng)張力，減慢心率的作用，可降低心肌耗氧量；其延長(zhǎng)舒張期，增加冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間的效應(yīng)，有助改善缺血心肌灌注；從而改善心功能1、β受體阻滯劑在急性冠脈綜合癥

合并重癥左心衰中應(yīng)用57ACS合并重癥左心衰

使用β受體阻滯的注意事項(xiàng)ACS合并嚴(yán)重左心衰竭使用β受體阻滯劑的前提是保障血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定和動(dòng)脈血壓可滿足

重要臟器的灌注從小劑量開(kāi)始，按照個(gè)體化的原則，逐日根據(jù)患者血壓，心率的反應(yīng)增加劑量達(dá)到充分的β1受體阻滯效應(yīng)，控制靜息竇性心律60次/分鐘左右為避免低血壓，應(yīng)選用無(wú)α受體阻滯效應(yīng)的倍他樂(lè)克，比索洛爾；當(dāng)需大劑量β受體阻滯劑治療時(shí)，應(yīng)選用不通過(guò)血腦屏障的比索洛爾ACS合并重癥左心衰

使用β受體阻滯的注意事項(xiàng)ACS合并嚴(yán)重58β受體阻滯劑在急性冠脈綜合癥

合并重癥心力衰竭一般病人中的應(yīng)用對(duì)血壓穩(wěn)定（不合并低血壓）的ACS合并重癥心力衰竭患者，在強(qiáng)化抗缺血，抗心衰治療的基礎(chǔ)上，給予初始小劑量的β受體阻滯劑，并根據(jù)患者的血壓，心率對(duì)治療的反應(yīng)，逐日增量。隨著β受體阻滯劑劑量的增加，患者心率趨于下降，隨著缺血心肌功能的改善，血壓趨于升高或穩(wěn)定，心臟超聲可見(jiàn)LVEF改善β受體阻滯劑在急性冠脈綜合癥

合并重癥心力衰竭一般病人中的應(yīng)59β受體阻滯劑在ACS

合并低心排，低血壓時(shí)的應(yīng)用治療ACS導(dǎo)致的缺血性低心排，低血壓患者，首先要用多巴胺或多巴胺+IABP提升動(dòng)脈血壓至能穩(wěn)定維持重要臟器灌注的水平；同時(shí)給予強(qiáng)化抗缺血，抗心衰的其他藥物治療，在此基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑（嚴(yán)密觀察，謹(jǐn)慎應(yīng)用）β受體阻滯劑在ACS

合并低心排，低血壓時(shí)的應(yīng)用治療ACS導(dǎo)60病例4男，60歲。因“反復(fù)胸痛11年，加重1月”于2008-10-30以冠心病，陳舊性前壁心肌梗死收入院。曾做冠狀動(dòng)脈造影：前降支完全閉塞，未做血管重建。入院時(shí)心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)QS波形入院第6天查心臟磁共振成像：左室橫徑68mm，左室射血分?jǐn)?shù)16.4%，心排血量2.48L/min。當(dāng)日晚餐后患者出現(xiàn)胸部壓迫感，心率70次/分增至90次/分、血壓110/70mmHg降至85/60mmHg，心電圖STV1-V4抬高0.1mv，STⅡ、Ⅲ、aVF壓低0.1mv

病例4男，60歲。因“反復(fù)胸痛11年，加重1月”于2008-61病例4（續(xù)）當(dāng)即給予硝酸甘油0.5mg舌下含化，硝酸異山梨酯注射液50ug/分、多巴胺注射液500ug/分、持續(xù)靜脈泵入。治療后血壓維持在110/70mmHg,心率90次/分。次日轉(zhuǎn)入HFCU。發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)TNI和肌酸激酶同工酶均正常；在持續(xù)靜脈泵入多巴胺400ug/分，穩(wěn)定維持血壓100-110/60-70mmHg前提下；在皮下注射低分子肝素鈉，口服阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷、辛伐他汀及呋塞米、地高辛、螺內(nèi)酯、硝酸異山梨酯等治療的同時(shí)，給予美托洛爾6.25mg/次，每天兩次，逐日增加病例4（續(xù)）當(dāng)即給予硝酸甘油0.5mg舌下含化，硝酸異山梨酯62病例4（續(xù)）在HFCU治療第4天：美托洛爾25mg/次，每天三次，血壓124/80mmHg，心率78次/分；停用多巴胺，加用卡托普利6.25mg/次，每天二次在HFCU治療第6天：美托洛爾37.5mg/次，每天三次，患者血壓115/70mmHg，心率78次/分鐘在HFCU治療2周后：病情穩(wěn)定出院，出院時(shí)血壓110/65mmHg，心率70次/分鐘病例4（續(xù)）在HFCU治療第4天：美托洛爾25mg/次，每天632、β受體阻滯劑在高血壓

合并心力衰竭中的應(yīng)用高血壓合并重癥心力衰竭的病理生理機(jī)制是高血壓使左心室收縮期后負(fù)荷增加，左室心肌細(xì)胞代償性肥厚，晚期心臟擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)降低。其繼發(fā)性心肌病變和擴(kuò)張型心肌病的原發(fā)性心肌細(xì)胞變性、壞死及纖維化有本質(zhì)區(qū)別β受體阻滯劑是治療高血壓合并重癥心力衰竭的主要藥物之一，但初次用藥劑量及增加劑量的節(jié)奏要視病人基礎(chǔ)血壓，心率及其他心功能指標(biāo)而個(gè)體化掌握高血壓合并重癥心力衰竭的短期治療效果較好，隨著心功能改善，患者血壓會(huì)逐步增高，這不僅有助于明確高血壓病的診斷，也是β受體阻滯劑個(gè)體化增加劑量的基礎(chǔ)2、β受體阻滯劑在高血壓

合并心力衰竭中的應(yīng)用高血壓合并重癥643、β受體阻滯劑在

擴(kuò)張型心肌病中的應(yīng)用準(zhǔn)確了解近期β受體阻滯劑的使用品種，劑量，盡可能保持原有劑量，以避免β受體阻滯劑劑量的突然減少導(dǎo)致的交感神經(jīng)張力反射性增強(qiáng)，加重心衰初次使用時(shí)要選用心衰治療指南推薦的β受體阻滯劑，從小劑量開(kāi)始原發(fā)病變?cè)谛募?，加量?jié)奏每?jī)芍芤淮?，不能快治療心衰，抑制交感系統(tǒng)過(guò)渡增強(qiáng)的張力更重要，β受體阻滯劑的作用重于ACEI類，所以，當(dāng)兩類藥增量時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮β受體阻滯劑3、β受體阻滯劑在

擴(kuò)張型心肌病中的應(yīng)用準(zhǔn)確了解近期β受體阻654、β受體阻滯劑在肥厚型心肌病

合并重癥心力衰竭中的應(yīng)用肥厚型心肌病合并重癥心力衰竭的發(fā)病機(jī)制是心肌細(xì)胞異常增生和排列，心臟舒張功能嚴(yán)重受損，β受體阻滯劑是主要治療藥物之一。在肥厚型心肌病合并重癥心力衰竭的病程中，絕大多數(shù)病人的左心室收縮功能基本不受影響，β受體阻滯劑可以在血壓，心率可耐受的前提下，較快增加劑量，控制靜息心率至60次/分鐘肥厚型心肌病合并重癥心衰如合并持續(xù)房顫，建議選用美托洛爾緩釋片、比索洛爾，控制房顫心室率相對(duì)穩(wěn)定4、β受體阻滯劑在肥厚型心肌病

合并重癥心力衰竭中的應(yīng)665、β受體阻滯劑在限制型心肌病

合并重癥心力衰竭中的應(yīng)用限制型心肌病的基本病變是心內(nèi)膜彈力纖維增生或異形物質(zhì)在心肌層的浸潤(rùn)、增生。首先損傷的是心臟的舒張功能；部分病人晚期心臟收縮功能受損。β受體阻滯劑是主要治療藥物之一如病人心臟收縮功能基本未受損傷，在血壓，心率可耐受的前提下，可較快增加β受體阻滯劑劑量，控制靜息心率至60次/分鐘5、β受體阻滯劑在限制型心肌病

合并重癥心力衰竭中的應(yīng)用限制676、（1）β受體阻滯劑在二尖瓣狹窄

合并重癥心力衰竭中的應(yīng)用二尖瓣狹窄合并重癥心力衰竭：血流動(dòng)力學(xué)的異常改變是狹窄的二尖瓣口阻礙了左心室在舒張期的充盈，使左心房擴(kuò)大，肺循環(huán)容量負(fù)荷增加；導(dǎo)致肺循環(huán)高壓，晚期合并右心衰。左室心肌無(wú)病變?chǔ)率荏w阻滯劑延長(zhǎng)舒張期，改善上述異常的血流動(dòng)力學(xué)，是主要的治療藥物之一。應(yīng)早用，并較快增加劑量控制房顫心室率70-80次/分鐘左右，或靜息竇性心律60次/分鐘6、（1）β受體阻滯劑在二尖瓣狹窄

合并重癥心力衰竭中的應(yīng)686、（2）β受體阻滯劑在二尖瓣關(guān)閉不全

合并重癥心力衰竭中的應(yīng)用二尖瓣關(guān)閉不全合并重癥心衰的異常血流動(dòng)力學(xué)改變是：收縮期左心房接受左心室返流血液，左房前負(fù)荷增加，導(dǎo)致舒張期左室前負(fù)荷增加，左房、左室擴(kuò)大。超聲的LVEF不能反映體循環(huán)的心輸出量。心肌細(xì)胞沒(méi)有原發(fā)性損傷晚期重度的心臟擴(kuò)大，可能導(dǎo)致左室心肌繼發(fā)性病變?chǔ)率荏w阻滯劑的負(fù)性肌力作用可減少二尖瓣返流，減輕上述異常血流動(dòng)力學(xué)改變；β受體阻滯劑可有效控制合并的室性心律失常，是二尖瓣關(guān)閉不全合并重癥心衰的主要治療藥物之一。應(yīng)早期應(yīng)用；在血壓、心率能耐受前提下較快增加劑量，控制靜息竇性心率60次/分、或房顫平均心室率70-80次/分6、（2）β受體阻滯劑在二尖瓣關(guān)閉不全

合并重癥心力衰竭中697、（1）β受體阻滯劑在主動(dòng)脈瓣狹窄

合并重癥心力衰竭中的應(yīng)用主動(dòng)脈瓣狹窄的異常血流動(dòng)力學(xué)改變是：狹窄的主動(dòng)脈瓣口使左室收縮期射血阻力增加，左室心肌代償性增厚，晚期心臟擴(kuò)大，心輸出量減少，易發(fā)生低血壓。所以，要謹(jǐn)慎使用β受體阻滯劑7、（1）β受體阻滯劑在主動(dòng)脈瓣狹窄

合并重癥心力衰竭中的應(yīng)707、(2)β受體阻滯劑在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

合并重癥心力衰竭中的應(yīng)用主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并重癥心力衰竭的異常血流動(dòng)力學(xué)改變是：舒張期左室接受了從主動(dòng)脈瓣返流的血液，左室前負(fù)荷增加，導(dǎo)致左室擴(kuò)大。隨著病程進(jìn)展，LVEF從代償性增加，到相對(duì)降低至絕對(duì)降低。心臟超聲顯示的LVEF不能反映到體循環(huán)的心輸出量β受體阻滯劑延長(zhǎng)舒張期，增加舒張期主動(dòng)脈瓣的返流，謹(jǐn)慎應(yīng)用7、(2)β受體阻滯劑在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

合并重癥心力衰竭中718、β受體阻滯劑在心包疾病

合并重癥心力衰竭中的應(yīng)用心包疾病限制了心臟舒張，左心室舒張期充盈不足，每搏輸出量降低，機(jī)體通過(guò)交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，增加心率以代償每分心輸出量滿足機(jī)體代謝需要β受體阻滯劑延長(zhǎng)舒張期，改善上述異常血流動(dòng)力學(xué)，是心包疾病合并重癥心力衰竭的主要治療藥物之一基本病變不在心肌，應(yīng)較快增加劑量至靜息竇性心率60次/分鐘，或房顫心室率70-80次/分鐘8、β受體阻滯劑在心包疾病

合并重癥心力衰竭中的應(yīng)用心包疾病72四、醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯依普利酮螺內(nèi)酯是醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑。通過(guò)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性而改善重癥心衰患者的長(zhǎng)期預(yù)后。推薦劑量20mg/天在重癥心衰強(qiáng)化治療階段，在服用氯化鉀緩釋片基礎(chǔ)上合用螺內(nèi)酯，可有效避免發(fā)生嚴(yán)重低鉀血癥，從而避免發(fā)生重癥心衰合并嚴(yán)重室性心律失常螺內(nèi)酯的生物利用度>90%，重癥心衰發(fā)生低鉀血癥時(shí)，臨時(shí)加量使用螺內(nèi)酯，可有效提高血鉀濃度，注意使用此法需及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)四、醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯依普利酮螺內(nèi)酯是醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)73五、正性肌力藥物1、洋地黃類地高辛及西地蘭2、磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)3、鈣離子增敏劑左西孟旦五、正性肌力藥物1、洋地黃類地高辛及西地蘭74地高辛及西地蘭洋地黃類藥物治療重癥心力衰竭有其局限性，也有其不可替代性任何病因?qū)е碌男呐K擴(kuò)大，同時(shí)有LVEF降低，都應(yīng)給予維持量地高辛。以改善活動(dòng)耐量并對(duì)抗β受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用原發(fā)性或除外了急性冠脈綜合癥的繼發(fā)性心肌病變導(dǎo)致的低心排，低血壓應(yīng)使用西地蘭，并洋地黃化合并快速房顫，房撲的重癥心力衰竭，如能除外肥厚梗阻型心肌病及ACS，都可考慮在使用西地蘭的基礎(chǔ)上合用β受體阻滯劑地高辛及西地蘭洋地黃類藥物治療重癥心力衰竭有其局限性，也有其75六、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)替代治療：因咳嗽而不能耐受ACEI類藥物的重癥心力衰竭患者，可換用ARB類藥ARB類藥均為長(zhǎng)效制劑，對(duì)不合并高血壓的重癥心力衰竭患者，換用口服利尿劑后，從小劑量開(kāi)始六、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)替代治療：因咳嗽而不能耐76七、常用血管活性藥多巴胺：小劑量100-200ug/分鐘，作用于腎球旁的多巴胺受體，改善腎灌注，從而增強(qiáng)或改善靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)中-大劑量，有ɑ受體興奮作用，用于即刻糾正低血壓狀態(tài)或心源性休克狀態(tài)，并可在一定時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定維持血壓，為尋找和糾正導(dǎo)致低血壓的病因，誘因爭(zhēng)取時(shí)間七、常用血管活性藥多巴胺：77常用血管活性藥硝普鈉：降低體循環(huán)及肺循環(huán)壓力

常用劑量：12.5-25ug/分鐘持續(xù)靜脈泵人常與小劑量多巴胺聯(lián)合應(yīng)用治療重癥心力衰竭

0.9%氯化鈉50ml硝普鈉12.5mg/3ml/小時(shí)持續(xù)泵人治療低心排、低血壓、組織低灌注的重癥心衰患者，在大劑量多巴胺保障血壓的前提下，6.25ug/分鐘的硝普鈉可改善組織灌注

常用血管活性藥硝普鈉：降低體循環(huán)及肺循環(huán)壓力78常用血管活性藥?kù)o脈硝酸酯類硝酸甘油，硝酸異山梨酯（異舒吉）用于冠心病合并重癥心力衰竭患者的強(qiáng)化抗缺血，抗心衰治療可與多巴胺，小劑量硝普鈉聯(lián)合應(yīng)用常用血管活性藥?kù)o脈硝酸酯類79八、注意多臟器功能監(jiān)測(cè)及保護(hù)腎功能保護(hù)---保護(hù)重癥心衰治療的綠色通道治療高尿酸適度控制血糖調(diào)控血壓血容量肝功能保護(hù)

---使重癥心衰藥物治療有較大回旋余地盡可能減少使用可能導(dǎo)致肝功能損害的藥物肝功能異常要用保肝藥：靜脈易善復(fù)，谷胱甘肽（泰特）呼吸功能保護(hù)---注意過(guò)渡肥胖對(duì)呼吸功能的影響糾正阻塞性或限制性通氣障礙導(dǎo)致的低氧血癥血液系統(tǒng)---影響重癥心衰的誘因及病因治療改善、糾正中重度貧血注意血小板功能八、注意多臟器功能監(jiān)測(cè)及保護(hù)腎功能保護(hù)---保護(hù)重癥心衰治療80重癥心力衰竭患者治療轉(zhuǎn)歸絕大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)強(qiáng)化抗心衰治療病情緩解，進(jìn)入長(zhǎng)期慢性心衰治療階段，并接受相應(yīng)病因治療部分符合條件患者，CRT/CRTD+終身抗心衰藥物治療少數(shù)終末期心臟病患者接受心臟移植，以后終身接受免疫抑制治療治療失敗者死于重癥心衰導(dǎo)致的多臟器衰竭或猝死重癥心力衰竭患者治療轉(zhuǎn)歸絕大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)強(qiáng)化抗心衰治療病情緩81思考題1、重癥心力衰竭的病程是否可逆？

是

，否

。2、重癥心力衰竭的藥物治療包括：

。3、重癥心衰患者合并低鉀血癥的原因是

，危害是

，預(yù)防低鉀血癥的措施是

，注意事項(xiàng)是

。4、心源性稀釋性低鈉血癥的形成原因是

，預(yù)防措施是

，糾正措施是

，適度補(bǔ)充氯化鈉的安全性注意事項(xiàng)是

，個(gè)體化補(bǔ)充氯化鈉的量化標(biāo)準(zhǔn)是

。思考題1、重癥心力衰竭的病程是否可逆？82思考題5、使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)包括

。6、對(duì)β受體阻滯劑治療心力衰竭的再認(rèn)識(shí)要思考

。使用中要注意的共性問(wèn)題包括

。7、重癥心衰治療過(guò)程中，注意其他重要臟器的功能檢測(cè)及保護(hù)是否重要：是

，否

。8、重癥心衰患者的治療轉(zhuǎn)歸是

。思考題5、使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)包括。83謝謝！謝謝！84重癥心力衰竭的藥物治療中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院賀麗霞重癥心力衰竭的藥物治療中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院85循環(huán)系統(tǒng)示意圖循環(huán)系統(tǒng)示意圖86心臟解剖示意圖心臟解剖示意圖87心力衰竭的分期A期：器質(zhì)性心臟病未造成心臟形態(tài)和功能的異常。有導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)，及時(shí)控制原發(fā)心臟病，可預(yù)防發(fā)生心力衰竭B期：器質(zhì)性心臟病已造成心臟形態(tài)改變，如心臟擴(kuò)大,心肌肥厚；心臟功能尚能代償。此期抗心衰治療可阻止病情進(jìn)展到C期，并可使心臟形態(tài)在器官水平恢復(fù)正常C期：器質(zhì)性心臟病不僅造成心臟形態(tài)改變，而且導(dǎo)致心臟功能失代償，如左心室射血分?jǐn)?shù)下降。堅(jiān)持門診治療尚可穩(wěn)定病情，合理抗心衰治療可使心功能狀態(tài)向B期、A期恢復(fù)D期：因心臟功能失代償而需反復(fù)住院心力衰竭的分期A期：器質(zhì)性心臟病未造成心臟形態(tài)和功能的異常。88A期各種（慢性急性）器質(zhì)性心臟病

↙

↓

↘

B期→

C期→

D期→

D期慢性心力衰竭重癥心力衰竭急性心力衰竭心力衰竭各期的相互轉(zhuǎn)換A期心89心力衰竭的三種臨床表現(xiàn)形態(tài)慢性心力衰竭：心力衰竭B期,C期，門診治療重癥心力衰竭：心力衰竭D期，住院強(qiáng)化治療急性心力衰竭：急性左心衰：突發(fā)呼吸困難，大汗，肺部濕羅音，嚴(yán)重者有粉紅色泡沫痰急性右心衰：因肺灌注減少表現(xiàn)為低血壓心源性休克：低血壓，低灌注，代謝性酸中毒心力衰竭的三種臨床表現(xiàn)形態(tài)慢性心力衰竭：心力衰竭B期,C90重癥心力衰竭的臨床表現(xiàn)形態(tài)各種慢性器質(zhì)性心臟病有心源性水腫

左心衰，右心衰，全心衰急性廣泛心肌損傷

急性前壁，廣泛前壁心肌梗死

累及廣泛心肌受損的急性心肌炎

盡管暫無(wú)心源性水腫的體征，但病人有明顯的心動(dòng)過(guò)速，廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，心肌損傷標(biāo)記物（TNI及心肌酶）升高重癥心力衰竭的臨床表現(xiàn)形態(tài)各種慢性器質(zhì)性心臟病有心源性水腫91重癥心力衰竭的綜合藥物治療利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）β受體阻滯劑及竇房結(jié)抑制劑（伊伐布雷定）醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯依普利酮血管緊張素受體阻滯劑（ARB）正性肌力藥物：洋地黃類米力農(nóng)左西孟旦常用血管活性藥物：多巴胺硝普鈉硝酸酯類注意多臟器功能監(jiān)測(cè)和保護(hù)重癥心力衰竭的綜合藥物治療利尿劑92一、利尿劑一、利尿劑93利尿劑在心力衰竭治療中的地位慢性心力衰竭：無(wú)現(xiàn)代循證觀察的一線藥物重癥心力衰竭：一線藥物急性左心衰：一線藥物利尿劑在心力衰竭治療中的地位慢性心力衰竭：無(wú)現(xiàn)代循證觀察的一94治療重癥心力衰竭的利尿劑種類攀利尿劑

呋塞米托拉塞米布美他尼新型利尿劑

重組人腦利鈉肽（新活素）

托伐普坦

攀利尿劑是治療重癥心力衰竭的一線用藥治療重癥心力衰竭的利尿劑種類攀利尿劑95攀利尿劑的應(yīng)用方法有鈉水儲(chǔ)留的重癥心力衰竭治療階段，用靜脈利尿劑：呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。給藥方法

（1）：呋噻咪20-40mgiv1-2次/天

（2）：呋噻咪20-40mg/小時(shí)

持續(xù)靜脈泵入小劑量多巴胺（100-200ug/分鐘）可增強(qiáng)或改善靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)。給藥方法

（1）：0.9%氯化鈉50ml，

多巴胺100mg3ml/小時(shí)持續(xù)泵入（用深靜脈）

（2）：0.9%氯化鈉100ml

多巴胺20mg/8-10滴/分鐘持續(xù)靜脈點(diǎn)滴

攀利尿劑的應(yīng)用方法有鈉水儲(chǔ)留的重癥心力衰竭治療階段，用靜脈利96使用攀利尿劑的注意事項(xiàng)電解質(zhì)平衡預(yù)防和糾正低鉀血癥預(yù)防和糾正稀釋性低鈉，低氯血癥糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒糾正中、重度貧血糾正低蛋白血癥控制合并的急性感染糾正低血壓注意避免過(guò)渡利尿使用攀利尿劑的注意事項(xiàng)電解質(zhì)平衡97預(yù)防及糾正低鉀血癥利尿治療過(guò)程中血清鉀應(yīng)>4.0mmol/L，有利于預(yù)防心衰合并室性心律失常，從而預(yù)防猝死。在重癥心力衰竭使用利尿劑治療過(guò)程中，低鉀血癥的發(fā)生概率遠(yuǎn)高于高鉀血癥預(yù)防：使用袢利尿劑治療時(shí)，同時(shí)給螺內(nèi)酯，氯化鉀緩釋片，適當(dāng)靜脈補(bǔ)鉀糾正低鉀血癥：臨時(shí)增量給予氯化鉀緩釋片，螺內(nèi)酯，及深靜脈補(bǔ)鉀及時(shí)復(fù)查血清電解質(zhì)預(yù)防及糾正低鉀血癥利尿治療過(guò)程中血清鉀應(yīng)>4.0mmol/L98糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥

在治療重癥心力衰竭中的應(yīng)用

糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥

在治療重癥心力衰竭中的應(yīng)用

99稀釋性低鈉血癥的定義2007年中國(guó)心衰指南： 稀釋性低鈉血癥（心源性）又稱難治性水腫，見(jiàn)于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低。

心源性水腫＋低鈉血癥

稀釋性低鈉血癥的定義2007年中國(guó)心衰指南：100稀釋性低鈉血癥的發(fā)生背景連續(xù)使用靜脈利尿劑，或較長(zhǎng)時(shí)間每天口服速尿≥60mg低鹽飲食或進(jìn)食量少稀釋性低鈉血癥的發(fā)生背景連續(xù)使用靜脈利尿劑，或較長(zhǎng)時(shí)間每天口101對(duì)稀釋性低鈉血癥的傳統(tǒng)處理觀念治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理

利尿劑抵抗的處理對(duì)策：呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40mg/h）（Ⅰ類，A級(jí)）短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～200μg/min（Ⅰ類，A級(jí)）

對(duì)稀釋性低鈉血癥的傳統(tǒng)處理觀念治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿102對(duì)傳統(tǒng)觀念的再認(rèn)識(shí)

對(duì)！但不全面！對(duì)傳統(tǒng)觀念的再認(rèn)識(shí) 對(duì)！但不全面！103合并稀釋性低鈉血癥心衰患者的預(yù)后發(fā)生稀釋性低鈉血癥時(shí)即時(shí)加大靜脈利尿劑劑量，也難以達(dá)到理想的利尿效應(yīng)，并會(huì)加重稀釋性低鈉血癥的程度，并形成利尿劑加量→稀釋性低鈉血癥加重→利尿效應(yīng)減低→心力衰竭進(jìn)行性加重的惡性循環(huán)。稀釋性低鈉血癥的嚴(yán)重程度是公認(rèn)的預(yù)后不良指標(biāo)合并稀釋性低鈉血癥心衰患者的預(yù)后發(fā)生稀釋性低鈉血癥時(shí)即時(shí)加大104重癥心衰袢利尿劑治療

稀釋性低鈉血癥形成原因腎臟髓質(zhì)高滲形成機(jī)制 腎臟髓袢升支粗段對(duì)Na和Cl的主動(dòng)重吸收是髓質(zhì)高滲形成的主要?jiǎng)恿χ获壤騽┑淖饔脵C(jī)制作用于腎臟髓袢升支粗段，故稱袢利尿劑。抑制髓袢升支粗段對(duì)Na，Cl的主動(dòng)重吸收，降低髓質(zhì)高滲,排出大量近于等滲的尿液。排出的陽(yáng)離子主要是Na，K重癥心衰袢利尿劑治療

稀釋性低鈉血癥形成原因腎臟髓質(zhì)高滲形成105重癥心衰心源性水腫連續(xù)使用袢利尿劑尿鈉排出增加低鹽飲食鈉攝入低鈉血癥心源性水腫稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥的形成過(guò)程重癥心連續(xù)使用尿鈉排低鹽飲食低鈉血癥心源性水腫稀釋性稀釋性106稀釋性低鈉血癥導(dǎo)致

利尿劑抵抗的原因稀釋性低鈉血癥影響了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致利尿效應(yīng)降低→利尿劑抵抗不糾正稀釋性低鈉血癥僅增加利尿劑劑量，會(huì)加重低鈉血癥，使利尿劑效應(yīng)進(jìn)一步降低稀釋性低鈉血癥導(dǎo)致

利尿劑抵抗的原因稀釋性低鈉血癥影響了袢利107糾正稀釋性低鈉血癥

可改善利尿劑效應(yīng)

糾正低鈉血癥改善了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，可改善并恢復(fù)袢利尿劑的利尿效果糾正稀釋性低鈉血癥

可改善利尿劑效應(yīng) 糾正低鈉血癥改善了袢利108重癥心衰心源性水腫連續(xù)使用袢利尿劑尿鈉排出增加預(yù)防糾正低鈉血癥血鈉正常袢利尿劑持續(xù)有效心臟功能持續(xù)改善預(yù)防和糾正稀釋性低鈉血癥的作用重癥心衰心源連續(xù)使用尿鈉排預(yù)防糾正低鈉血癥血鈉袢利尿劑持續(xù)有109阜外醫(yī)院急重癥中心對(duì)糾正

和預(yù)防稀釋性低鈉血癥的認(rèn)識(shí)過(guò)程

自上世紀(jì)90年代中后期，我院急重癥診治中心就在臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到：在治療有嚴(yán)重心源性水腫的重癥心衰患者過(guò)程中，保持袢利尿劑持續(xù)發(fā)揮滿意的利尿效應(yīng)的前提之一，就是要糾正使用靜脈利尿劑治療重癥心衰過(guò)程中合并的低鈉血癥。

在本世紀(jì)初，我們又認(rèn)識(shí)到稀釋性低鈉血癥是可以預(yù)防的。

并且，在長(zhǎng)期的臨床工作中形成了清晰的治療理念和一套安全有效的預(yù)防和糾正稀釋性低鈉血癥的方法。介紹如下阜外醫(yī)院急重癥中心對(duì)糾正

和預(yù)防稀釋性低鈉血癥的認(rèn)識(shí)過(guò)程 110預(yù)防稀釋性低鈉血癥的方法對(duì)需長(zhǎng)期口服袢利尿劑的心衰患者，普食即可預(yù)防低鈉血癥對(duì)需使用靜脈利尿劑的重癥心衰患者，早上適量吃咸菜，可有效預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重低鈉血癥所有心衰患者要控制入量預(yù)防稀釋性低鈉血癥的方法對(duì)需長(zhǎng)期口服袢利尿劑的心衰患者，普食111糾正稀釋性低鈉血癥的方法

在規(guī)范的重癥心力衰竭治療，并給予上述預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，對(duì)發(fā)生了稀釋性低鈉血癥的重癥心衰患者，給予以下糾正措施1、輕度低鈉血癥（血鈉濃度：130-134mmol/L）

消化道補(bǔ)充2、中、重度低鈉血癥（中度低鈉血癥：血鈉濃度125-129mmol/L；重度低鈉血癥：血鈉濃度<125mmol/L）（1）消化道補(bǔ)充（2）靜脈補(bǔ)充高滲鹽：3%NaCl每小時(shí)10ml持續(xù)靜脈泵入，補(bǔ)充血鈉濃度至正常值低限糾正稀釋性低鈉血癥的方法 在規(guī)范的重癥心力衰竭治療，并給予112靜脈泵人高滲鹽的注意事項(xiàng)靜脈泵入高滲鹽的濃度較高，速度就應(yīng)較慢心功能狀態(tài)是靜脈泵入高滲鹽速度的主要考慮因素：左心衰患者不宜超過(guò)我們推薦的濃度和速度邊泵入高滲鹽邊用靜脈利尿劑，同時(shí)密切觀察心功能狀態(tài)泵入高滲鹽糾正低鈉血癥，至血鈉濃度恢復(fù)致正常值低限絕對(duì)不可靜脈點(diǎn)滴高滲鹽，避免急性左心衰

所有稀釋性低鈉血癥患者要控制液體入量

靜脈泵人高滲鹽的注意事項(xiàng)靜脈泵入高滲鹽的濃度較高，速度就應(yīng)較113糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥的療效目前，雖然稀釋性低鈉血癥仍是我院重癥心衰治療中較常見(jiàn)的并發(fā)癥，但已不是難以克服的治療障礙有效改善了合并稀釋性低鈉血癥的重癥心衰病人的近期預(yù)后，為他們爭(zhēng)取到進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)，從而改善遠(yuǎn)期預(yù)后

（中華心血管病雜志2012年9月）糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥的療效目前，雖然稀釋性低鈉血癥仍是我114討論及思考問(wèn)題一：心衰治療應(yīng)低鹽或適度補(bǔ)鹽？取決于病人所處的心衰病程，取決于是否需用袢利尿劑治療

A期、B期：低鹽飲食有助控制高血壓，有助延緩結(jié)構(gòu)性心臟病心衰病程進(jìn)展 C期、D期：適度補(bǔ)充氯化鈉使血清鈉保持或接近正常范圍低限，有助攀利尿劑持續(xù)穩(wěn)定發(fā)揮利尿效應(yīng)

討論及思考問(wèn)題一：心衰治療應(yīng)低鹽或適度補(bǔ)鹽？取決于病人所處的115討論及思考問(wèn)題二：適度補(bǔ)鹽的途徑？在控制液體入量的基礎(chǔ)上，消化道補(bǔ)充最安全（吃咸菜，臨時(shí)醫(yī)囑：10%NaCl20ml+50GS10ml）；靜脈補(bǔ)充高滲鹽只能用微量泵泵入，禁用靜脈點(diǎn)滴

問(wèn)題三：每天需要泵入多少高滲鹽？靜脈泵入高滲鹽的療程？取決于靜脈利尿劑所需劑量，使用時(shí)間及患者消化道進(jìn)食狀態(tài)，總之，盡量在使用靜脈利尿劑過(guò)程中，使每天血鈉濃度接近或達(dá)到正常范圍低限討論及思考問(wèn)題二：適度補(bǔ)鹽的途徑？在控制液體入量的基礎(chǔ)上，116討論及思考適度補(bǔ)充氯化鈉的量化進(jìn)普通飲食：氯化鈉攝入量6.0g/天膳食咸菜及3%氯化鈉

10ml/小時(shí)，持續(xù)靜脈泵入，氯化鈉攝入量>6.0g/天個(gè)體化適度補(bǔ)充氯化鈉量化的要求是使血鈉濃度維持或接近正常范圍低限，以避免攀利尿劑因低鈉血癥而療效降低

以血鈉濃度能否維持或接近正常范圍低限為適度補(bǔ)充氯化鈉的量化標(biāo)準(zhǔn)，利于臨床觀察，也使用方便，安全性好討論及思考適度補(bǔ)充氯化鈉的量化117討論及思考

問(wèn)題四：適度補(bǔ)充氯化鈉與傳統(tǒng)糾正稀釋性低鈉血癥方法的比較保留合理部分：控制液體入量

適當(dāng)增加靜脈利尿劑劑量

同時(shí)應(yīng)用小劑量多巴胺改進(jìn)治療部分：適度補(bǔ)充氯化鈉，適度是安全性的基礎(chǔ)。適度的具體體現(xiàn)：在規(guī)范重癥心衰治療基礎(chǔ)上，以消化道補(bǔ)充為主；需靜脈補(bǔ)充時(shí)緩慢泵入；補(bǔ)充血清鈉濃度到正常范圍低限討論及思考問(wèn)題四：適度補(bǔ)充氯化鈉與傳統(tǒng)糾正稀釋性低鈉血癥方118討論及思考問(wèn)題五：適度補(bǔ)充氯化鈉與國(guó)外報(bào)道類似方法的比較國(guó)外報(bào)道阜外醫(yī)院HFCU對(duì)象RefractoryCHF重癥心衰目的糾正預(yù)防及糾正控制液體入量是是靜脈呋塞米劑量500-1000mg/天90mg(20-200mg)/天補(bǔ)充氯化鈉途徑靜脈消化道補(bǔ)充為主，合并中重度低鈉血癥時(shí)靜脈補(bǔ)充靜脈補(bǔ)充氯化鈉速度Patientsingroup1receivedanintravenous(IV)infusionoffurosemide(500-1000mg)plusHSS(150mLof1.4%-4.6%NACl)twiceadayin30minutes.（不適用于中國(guó)人）緩慢,持續(xù)靜脈泵入：3%NaCl10ml/小時(shí)持續(xù)靜脈泵入補(bǔ)充血鈉至正常范圍低限療效改善住院預(yù)后改善住院預(yù)后討論及思考問(wèn)題五：適度補(bǔ)充氯化鈉與國(guó)外報(bào)道類似方法的比較國(guó)119討論及思考問(wèn)題六：頑固，難治性心衰患者基本對(duì)靜脈利尿劑沒(méi)有反應(yīng)時(shí)能否適度補(bǔ)鹽？

取決于對(duì)利尿劑抵抗原因的分析，如果，就是因?yàn)樵谇捌谥委熤泻喜⒘酥?、重度稀釋性低鈉血癥而利尿劑抵抗，就只有先選擇上述的適度補(bǔ)鹽的方法，在適度糾正了低鈉血癥的基礎(chǔ)上，再用靜脈利尿劑，同時(shí)持續(xù)適度補(bǔ)鹽，才能改善和恢復(fù)靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)。討論及思考問(wèn)題六：頑固，難治性心衰患者基本對(duì)靜脈利尿劑沒(méi)有反120討論及思考問(wèn)題七：其他可用于治療稀釋性低鈉血癥的方法：血液超濾：優(yōu)點(diǎn)是見(jiàn)效快，限制是設(shè)備技術(shù)要求較高

凍干重組人腦利鈉肽：優(yōu)點(diǎn)是起效快，該藥與袢利尿劑的作用機(jī)制不同，是生物制劑，利尿機(jī)制更類同于生理應(yīng)激性排尿，利尿效應(yīng)不受電解質(zhì)影響，發(fā)揮了利尿效果也不會(huì)造成嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，缺點(diǎn)是價(jià)格貴加壓素受體拮抗劑：美國(guó)FDA已批準(zhǔn)托伐普坦等用于治療充血性心衰等合并的低鈉血癥。價(jià)格貴討論及思考問(wèn)題七：其他可用于治療稀釋性低鈉血癥的方法：121討論及思考

問(wèn)題八：糾正稀釋性低鈉血癥的錯(cuò)誤方法：靜脈點(diǎn)滴生理鹽水—無(wú)效并加重左心衰靜脈點(diǎn)滴不同濃度高滲鹽—誘發(fā)急性左心衰使用糖皮質(zhì)激素—加重鈉水潴留，加重心衰。誘發(fā)感染討論及思考問(wèn)題八：糾正稀釋性低鈉血癥的錯(cuò)誤方法：122病例1患者女性，40歲，風(fēng)心病重度二尖瓣狹窄，全心衰，約30°-40°高枕臥位，胸悶氣短，血鈉125mmol/dl。靜脈利尿反應(yīng)差主要治療：

⒈

3%氯化鈉每小時(shí)10ml持續(xù)泵入

⒉

5小時(shí)后速尿40mg靜脈入壺

⒊同時(shí)繼續(xù)每小時(shí)３%氯化鈉10ml持續(xù)泵入療效：約12小時(shí)后負(fù)平衡1000ml，左心衰明顯改善

病例1患者女性，40歲，風(fēng)心病重度二尖瓣狹窄，全心衰，約30123病例2患者男性，80歲，高血壓，陳舊心梗，全心衰（譫妄，不能平臥，高度浮腫，腹水）血鈉120ｍｍｏｌ/ｄｌ，對(duì)利尿劑反應(yīng)差處理：停用口服利尿劑，ACEI，硝酸脂類多巴胺100μg/min持續(xù)泵人硝普鈉6.25-12.5μg/min持續(xù)泵人病例2患者男性，80歲，高血壓，陳舊心梗，全心衰（譫妄，不能124病例2（續(xù)）3%氯化鈉每小時(shí)10ｍl持續(xù)泵人速尿40ｍｇ靜脈入壺bid×1-2周速尿20ｍｇ靜脈入壺bid×1-2周速尿20ｍｇ靜脈入壺qd×2-3天患者每天尿量約2000-3500ml，治療3-4周后，體重減少約10-15公斤，神志清醒，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)鈉水儲(chǔ)留體征，停用所有靜脈藥物，改為口服速尿40mg

qd，開(kāi)博通，螺內(nèi)酯，消心痛等病例2（續(xù)）3%氯化鈉每小時(shí)10ｍl持續(xù)泵人125病例3(在無(wú)微量泵的基層醫(yī)院）患者女性，65歲，高血壓，陳舊心梗，全心衰，血鈉111ｍｍｏｌ/ｄｌ，利尿反應(yīng)差處理：分次飲淡鹽水。約24小時(shí)后血清鈉130ｍｍｏｌ/ｄｌ，利尿劑利尿效應(yīng)明顯改善病例3(在無(wú)微量泵的基層醫(yī)院）患者女性，65歲，高血壓，陳舊126使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——糾正代謝性酸中毒

糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒原發(fā)代謝性酸中毒的發(fā)生基礎(chǔ)：心衰持續(xù)尿少排出減少；低血壓低灌注生成增加代償性代謝性酸中毒的發(fā)生基礎(chǔ)：代償原發(fā)呼堿酸中毒降低利尿劑利尿效應(yīng)的機(jī)制：腎小管及時(shí)糾正酸中毒可改善靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)，當(dāng)BE﹣5.0以下時(shí)要用靜脈碳酸氫鈉糾正酸中毒靜脈利尿劑效果差及糾酸后均應(yīng)及時(shí)復(fù)查血?dú)馐褂门世騽┑钠渌⒁馐马?xiàng)

——糾正代謝性酸中毒 糾正原發(fā)或127使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——糾正中、重度貧血中、重度貧血加重心衰，降低利尿劑效應(yīng)的機(jī)制：交感神經(jīng)張力高，高動(dòng)力循環(huán)，腎血管收縮；同時(shí)血液膠體滲透壓降低糾正：及時(shí)輸紅細(xì)胞 速力菲，促紅細(xì)胞生成素輸血過(guò)程中注意心功能狀態(tài)：輸紅細(xì)胞前或輸血過(guò)程中給靜脈利尿劑，預(yù)防左心衰使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——糾正中、重度貧血中、重度貧血128使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——糾正低蛋白血癥重癥心衰患者發(fā)生低蛋白血癥的原因：一般情況差，長(zhǎng)期進(jìn)食不好；心源性肝硬化低蛋白血癥加重心衰的機(jī)制：降低血液膠體滲透壓，患者多有腹腔或胸腔積液，同時(shí)利尿效應(yīng)差糾正：消化道補(bǔ)充，靜脈輸白蛋白，新鮮血漿靜脈輸白蛋白，新鮮血漿時(shí)注意心功能狀態(tài)，適時(shí)給利尿劑預(yù)防左心衰使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——糾正低蛋白血癥重癥心衰患者發(fā)129

使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——控制合并的急性感染

多為呼吸道急性感染急性感染導(dǎo)致心衰加重的機(jī)制：感染、發(fā)熱加重體循環(huán)負(fù)擔(dān)急性呼吸道感染加重基礎(chǔ)心臟病原有的肺動(dòng)脈高壓急性感染使治療重癥心衰容量負(fù)荷調(diào)整更趨困難選用原則：首選中強(qiáng)效廣譜抗菌素，以期盡快控制感染，為治療重癥心衰爭(zhēng)取時(shí)間

使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——控制合并的急性感染

多為呼130使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——糾正低血壓在重癥心衰治療過(guò)程中，注意避免并及時(shí)糾正低血壓，低血壓會(huì)使腎小球有效濾過(guò)壓降低，使靜脈利尿劑利尿效應(yīng)降低影響靜脈利尿劑的絕對(duì)低血壓：動(dòng)脈血壓<80mmHg，有效濾過(guò)壓降低，腎小球?yàn)V過(guò)率減少，動(dòng)脈血壓<40-50mmHg時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率將降到零，因而無(wú)尿影響靜脈利尿劑的相對(duì)低血壓：長(zhǎng)期高血壓、糖尿病使腎臟入球小動(dòng)脈發(fā)生器質(zhì)性病變，腎小球?yàn)V過(guò)率減少。如因合并重癥心衰需用袢利尿劑時(shí)，注意避免相對(duì)性低血壓進(jìn)一步降低腎小球?yàn)V過(guò)率而導(dǎo)致少尿使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——糾正低血壓在重癥心衰治療過(guò)程131使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——注意避免過(guò)渡利尿重癥心衰鈉水儲(chǔ)留體征消除后，判斷病人已開(kāi)始進(jìn)入長(zhǎng)期慢性心力衰竭（心力衰竭C期、）治療階段，要適時(shí)換用適量口服袢利尿劑，出人量平衡即可，避免過(guò)渡負(fù)平衡可能導(dǎo)致的心衰合并低容量，低血壓。心力衰竭病人容量調(diào)節(jié)的基本要求：

D期心力衰竭（重癥心力衰竭，急性左心衰）強(qiáng)化治療階段要出入量負(fù)平衡C期、B期心力衰竭治療階段要用口服袢利尿劑，出入量平衡使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——注意避免過(guò)渡利尿重癥心衰鈉水132心衰合并低容量、低血壓的識(shí)別有近期過(guò)度利尿的治療過(guò)程：出入量，體重同時(shí)有下列之一的心衰合并低容量的客觀現(xiàn)象：不能用心功能狀態(tài)解釋的新出現(xiàn)的低血壓心功能改善過(guò)程中，血肌酐升高口渴，皮膚干皺使用靜脈袢利尿劑治療過(guò)程中，血清鈉高于正常高限，或血紅蛋白濃度增加心力衰竭病人的X光胸片沒(méi)有或僅有與基礎(chǔ)心臟病不匹配的輕度肺淤血床旁超聲：左心室、左心房?jī)?nèi)徑絕對(duì)或相對(duì)減小中心靜脈壓絕對(duì)或相對(duì)降低心衰合并低容量、低血壓的識(shí)別有近期過(guò)度利尿的治療過(guò)程：出入量133心衰合并低容量、低血壓的糾正糾正方法：首先用多巴胺提升血壓≥90/60mmHg減少靜脈利尿劑劑量，強(qiáng)度少量、多次增加消化道飲水在嚴(yán)密觀察下，選用等滲晶體液，如5%糖鹽水，0.9%氯化鈉，林格氏液，以適當(dāng)速度靜脈補(bǔ)容，同時(shí)注意邊補(bǔ)容量邊利尿，以預(yù)防可能發(fā)生的左心衰心衰病人即使發(fā)生低容量，也不應(yīng)該用容量負(fù)荷試驗(yàn)的方式補(bǔ)充容量心衰合并低容量、低血壓的糾正糾正方法：134新型利尿劑：凍干重組人腦利鈉肽作用機(jī)制：擴(kuò)張血管；對(duì)抗腎素-血管緊張素-醛固酮使用方法：負(fù)荷量+維持量與袢利尿劑的比較作用機(jī)制不同。生物制劑，更類同于生理性排尿，利尿?qū)﹄娊赓|(zhì)無(wú)影響對(duì)袢利尿劑療效差的患者，對(duì)重組人腦利鈉肽仍有效價(jià)格貴新型利尿劑：凍干重組人腦利鈉肽作用機(jī)制：擴(kuò)張血管；對(duì)抗腎素-135新型利尿劑：托伐普坦作用機(jī)制：選擇性血管加壓素受體V2拮抗劑，抑制血管加壓素與腎集合管V2受體結(jié)合，從而抑制集合管對(duì)水的重吸收，發(fā)揮水利尿作用使用方法：口服15-60mg/天（15mg/片）與攀利尿劑的比較：與攀利尿劑合用于治療合并低鈉血癥的心衰，付作用包括高鈉血癥，粒細(xì)胞減少（中華心血管病雜志2011年10月）；此外，價(jià)格貴新型利尿劑：托伐普坦作用機(jī)制：選擇性血管加壓素受體V2拮抗劑136二、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，主要改善重癥心衰病人的長(zhǎng)期預(yù)后對(duì)不合并血壓高的重癥心衰患者，建議選用短效制劑，可起效快，劑量易調(diào)節(jié)控制從小劑量開(kāi)始，根據(jù)血壓增減劑量血壓偏低的重癥心衰患者，可暫不用ACEI，待重癥心衰治療緩解，換用口服袢利尿劑時(shí)，從小劑量開(kāi)始，逐漸增量ACEI二、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI抑制腎素-血管緊張素-醛固137三、β受體阻滯劑對(duì)β受體阻滯劑治療心力衰竭的再認(rèn)識(shí)：β受體阻滯劑引人心力衰竭的治療，是心衰治療理念里程碑式的進(jìn)步。但是，在應(yīng)用中要全面理解首先不應(yīng)以偏慨全：因?yàn)樗窃兄委熇砟畹倪M(jìn)步和完善，但不是對(duì)原有治療理念的全盤否定，它并不能代替其它抗心衰治療藥物的作用其次應(yīng)用要細(xì)化：用同一個(gè)使用模式治療不同病因、不同狀態(tài)的心力衰竭，顯然不合理即使有竇房結(jié)抑制劑，也要重視β受體阻滯劑三、β受體阻滯劑對(duì)β受體阻滯劑治療心力衰竭的再認(rèn)識(shí)：138使用β受體阻滯劑治療

重癥心力衰竭應(yīng)注意的共性問(wèn)題不忘禁忌癥：沒(méi)有糾正的低血壓或心源性休克狀態(tài)合并沒(méi)有起搏器保障的緩慢性心律失常選用有循證醫(yī)學(xué)支持的β受體阻滯劑：倍他樂(lè)克（緩釋片、平片），比索洛爾，卡維地洛根據(jù)不同病因、不同病情，個(gè)體化安全用藥因心肌病變導(dǎo)致的心衰，在心臟功能和形態(tài)恢復(fù)后仍應(yīng)終身服用β受體阻滯劑，以阻止基礎(chǔ)心臟病再次導(dǎo)致心力衰竭使用β受體阻滯劑治療

重癥心力衰竭應(yīng)注意的共性問(wèn)題不忘禁忌癥139β受體阻滯劑在不同病因的

重癥心力衰竭中的應(yīng)用急性冠脈綜合癥合并重癥心力衰竭高血壓病合并重癥心力衰竭擴(kuò)張型心肌病合并重癥心力衰竭肥厚型心肌病合并重癥心力衰竭限制型心肌病合并重癥心力衰竭二尖瓣病變合并重癥心力衰竭主動(dòng)脈瓣病變合并重癥心力衰竭心包疾病合并重癥心力衰竭β受體阻滯劑在不同病因的

重癥心力衰竭中的應(yīng)用急性冠1401、β受體阻滯劑在急性冠脈綜合癥

合并重癥左心衰中應(yīng)用ACS合并重癥心力衰竭的基本病變是冠狀動(dòng)脈急性血栓性堵塞或狹窄，導(dǎo)致心肌梗死及缺血，使得心臟收縮功能顯著受損。及時(shí)的血管重建是改善這部分患者預(yù)后的重要措施對(duì)急性期未能及時(shí)或成功血管重建的ACS合并重癥心力衰竭患者，在強(qiáng)化抗缺血，抗心衰藥物治療的基礎(chǔ)上及時(shí)使用