三甲復(fù)審解讀課件

三級甲等醫(yī)院等級評審解讀

山東大學(xué)第二醫(yī)院肖合存

2014年3月

三級甲等醫(yī)院等級評審解讀衛(wèi)生與計劃生育委員會、衛(wèi)生廳

醫(yī)院等級評審關(guān)注的重點(diǎn)等級評審的主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、

管理、

績效

醫(yī)院評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵衛(wèi)生與計劃生育委員會、衛(wèi)生廳

醫(yī)院等級評審關(guān)注的重點(diǎn)等級評審質(zhì)量服務(wù)管理績效醫(yī)院評審的主題安全醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理如何逐漸形成一整套以病人為中心，重質(zhì)量、重安全、重服務(wù)、重績效的管理機(jī)制，體現(xiàn)在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量服務(wù)管理績效醫(yī)院評審的主題安全醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理醫(yī)等級評審中關(guān)注的重點(diǎn)

特別注重一把手---對質(zhì)量與安全的管理、各分管領(lǐng)導(dǎo)的管理。表現(xiàn)在：多部門的協(xié)作機(jī)制：質(zhì)量與安全的管理、醫(yī)療糾紛的處理、危重病人的管理、特殊檢查。職能部門---對質(zhì)量與安全的督導(dǎo)與監(jiān)管。科室的貫徹執(zhí)行---執(zhí)行力。醫(yī)療質(zhì)量與管理實(shí)現(xiàn)質(zhì)量與安全的管理持續(xù)改進(jìn)（JCI）整體效果?！行C(jī)制和長效機(jī)制。等級評審中關(guān)注的重點(diǎn)

特別注重三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）國家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》醫(yī)院制定的崗位職責(zé)、制度、流程、規(guī)范、預(yù)案《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010）》考證的依據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）國家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)分布名稱節(jié)條款核心條款（★）第一章

堅持醫(yī)院公益性631334第二章

醫(yī)院服務(wù)833385第三章

患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716527927（279）第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章

醫(yī)院管理11601076合計6734263648醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)分布名稱節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)評審結(jié)果判定項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%評審結(jié)果判定現(xiàn)場評審重點(diǎn)內(nèi)容

醫(yī)院制定的崗位職責(zé)、制度、流程、操作規(guī)范、診療指南、預(yù)案的落實(shí)情況核心制度的落實(shí)檢查重中之重（查對制度）核心條款是檢查的重點(diǎn)科室質(zhì)控小組的活動現(xiàn)場評審重點(diǎn)內(nèi)容

醫(yī)院制定的崗位職責(zé)、制度、流程、操作規(guī)范、山東省三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）%b1東省三級醫(yī)院護(hù)理評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）.doc山東省三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）%b1東省三級醫(yī)院護(hù)理現(xiàn)場評審重點(diǎn)內(nèi)容

醫(yī)院制定的崗位職責(zé)、制度、流程、操作規(guī)范、診療指南、預(yù)案的落實(shí)情況核心制度的落實(shí)檢查重中之重核心條款是檢查的重點(diǎn)科室質(zhì)控小組的活動現(xiàn)場評審重點(diǎn)內(nèi)容

醫(yī)院制定的崗位職責(zé)、制度、流程、操作規(guī)范、簡介做好現(xiàn)在的追蹤以前的多科室合作體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)PDCA

方法簡介做好現(xiàn)在的PDCA方法

二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

MQI.22.1

專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求，逐步提高腹膜透析患者比例。

二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

MQI.22.1.1

血液透析室設(shè)置符合規(guī)范。

MQI.22.1.1

血液透析室設(shè)置符合規(guī)范。MQI.22.1.1【達(dá)到“C”級】血液透析為省級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目。（科室有備份）有省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的文件。（科室有備份）按照《血液透析室建設(shè)與管理指南》的各項要求設(shè)置?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)有主管部門監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，有改進(jìn)措施。【達(dá)到“A”級】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)1.監(jiān)督檢查落實(shí)到位，持續(xù)改進(jìn)有效。2.嚴(yán)格掌握透析適應(yīng)癥，提高腹膜透析的比例。MQI.22.1.1【達(dá)到“C”級】MQI.22.1.2醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求

MQI.22.1.2MQI.22.1.2【達(dá)到“C”級】1.至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺血液透析機(jī)以上，每增加10臺血液透析機(jī)至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。2.每臺血液透析機(jī)至少配備0.4名護(hù)士；血液透析室護(hù)士長或護(hù)理組長應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護(hù)士擔(dān)任。3.至少有1名技師，該技師應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識以及一定的醫(yī)療知識，熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)；4.上述崗位有明確職責(zé)。5.醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。(開業(yè)審核)MQI.22.1.2【達(dá)到“C”級】MQI.22.1.2【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施。2.有主管部門履行監(jiān)督管理職責(zé)，對問題和缺陷有改進(jìn)措施?！具_(dá)到“A”級】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)對醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評價，各崗位配置符合規(guī)范MQI.22.1.2【達(dá)到“B”級】MQI.22.1.5

分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定。

MQI.22.1.5

分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定。MQI.22.1.5【達(dá)到“C”級】1.分區(qū)布局（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。2.房屋、設(shè)施（1）每個血液透析單元由一臺血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；（2）每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動負(fù)壓抽吸裝置。（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作；（4）水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積1.5倍；（5）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。3.設(shè)備（1）基本設(shè)備：至少配備10臺血液透析機(jī)；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護(hù)物品；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。（2）急救設(shè)備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦。

【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)有保障上述規(guī)定落實(shí)的措施，對問題和缺陷及時反饋，有改進(jìn)。

【達(dá)到“A”級】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定。MQI.22.1.5【達(dá)到“C”級】MQI.22.2

有質(zhì)量管理制度與緊急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。

MQI.22.2

有質(zhì)量管理制度與緊急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保MQI.22.2.1

有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)?！具_(dá)到“C”級】1.按照血液透析技術(shù)操作規(guī)范開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程，制定嚴(yán)格的接診制度，實(shí)行患者實(shí)名制管理。2.有崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.對相關(guān)制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。2.對血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施。（機(jī)、水、液、器）【達(dá)到“A”級】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)通過信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。MQI.22.2.1

有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)?！具_(dá)到“CMQI.22.2.2

有血液透析患者登記及病歷管理制度。

【達(dá)到“C”級】有血液透析患者登記制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。3.病歷書寫規(guī)范，有質(zhì)量管理制度，有培訓(xùn)與教育。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)院、科兩級對制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，有問題與缺陷及時反饋，有改進(jìn)措施?！具_(dá)到“A”級】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)持續(xù)改進(jìn)有成效。MQI.22.2.2

有血液透析患者登記及病歷管理制度。MQI.22.2.3

有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度?！具_(dá)到“C”級】1.有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓(xùn)。2.建立透析設(shè)備檔案，對透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備使用與維護(hù)有記錄，及時更新。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)對制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并記錄，對存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施。【達(dá)到“A”級】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)對改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。MQI.22.2.3

有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度?！具_(dá)MQI.22.2.4有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案?！具_(dá)到“C”級】1.有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。2.有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程（18項）。3.對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。4.對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評價?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)對存在問題與缺陷有改進(jìn)的措施?！具_(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)對措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。MQI.22.2.4有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案。演練記錄..\2013.7.4呼吸心跳驟停應(yīng)急預(yù)案演練記錄.doc演練記錄..\2013.7.4呼吸心跳驟停應(yīng)急預(yù)案演練照片照片\應(yīng)急預(yù)案\地震演練1.JPG照片\應(yīng)急預(yù)案\地震演練3.JPG照片\應(yīng)急預(yù)案\火災(zāi).JPG照片\應(yīng)急預(yù)案\火災(zāi)演練.JPG演練照片照片\應(yīng)急預(yù)案\地震演練1.JPGMQI.22.3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

MQI.22.3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測MQI.22.3.1

執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。

【達(dá)到“C”級】有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度。有傳染病患者隔離制度與具體措施。3.有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案（1+18），并能定期演練?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)的措施。2.建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，收集感染控制指標(biāo)，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測?！具_(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)醫(yī)院感染管理與相關(guān)主管部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。MQI.22.3.1

執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。MQI.22.3.2

患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測。

【達(dá)到“C”級】1.有接診制度，對所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析。3.向患者及家屬進(jìn)行解釋說明，簽署血液透析知情同意書?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)有主管部門監(jiān)督檢查記錄，科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！具_(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評價，有持續(xù)改進(jìn)。MQI.22.3.2

患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾MQI.22.3.3

醫(yī)療廢棄物管理符合有關(guān)規(guī)定。

【達(dá)到“C”級】按照《醫(yī)療廢物管理條例》對醫(yī)療廢物進(jìn)行正確分類和處理。廢棄的一次性物品登記后進(jìn)行毀形、焚燒處理。廢液排入污水處理系統(tǒng)。定期對反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量，有記錄。

【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)有主管部門定期監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施?！具_(dá)到“A”級】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)醫(yī)院感染管理與職能部門對醫(yī)療廢棄物管理進(jìn)行追蹤評價，有持續(xù)改進(jìn)。MQI.22.3.3

醫(yī)療廢棄物管理符合有關(guān)規(guī)定。MQI.21.4.1

血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè)置4個以上透析單元，在用的透析機(jī)應(yīng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測系統(tǒng)和報警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗記錄。MQI.21.4.1血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè)置4個以上透析單元，在MQI.21.4.1【達(dá)到“C”級】血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè)置4個以上透析單元，血液透析機(jī)符合國標(biāo)要求。有設(shè)備檔案與記錄，每一臺透析機(jī)都建立檔案，檔案內(nèi)容至少包括透析機(jī)的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、操作運(yùn)行和維修記錄等。在用的透析機(jī)應(yīng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測系統(tǒng)和報警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗記錄（省質(zhì)量監(jiān)督局）。有操作運(yùn)行和維修記錄。有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)學(xué)工程部門）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級】

除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。2.職能部門進(jìn)行追蹤與成效評價?！具_(dá)到“A”級】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)各項工作記錄完整。MQI.21.4.1【達(dá)到“C”級】血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè)置4個以MQI.21.4.2在用的水處理設(shè)備的前處理和反滲機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常、供應(yīng)充足的反滲水。水MQI.21.4.2水MQI.21.4.2【達(dá)到“C”級】1.水處理設(shè)備符合國標(biāo)要求。2.有設(shè)備檔案與記錄，至少包括水處理設(shè)備的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問題和定期維修記錄。3.反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開放式儲水裝置，防止二次污染的措施。4.有操作運(yùn)行和維修記錄。5.有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)學(xué)工程部門）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。2.職能部門進(jìn)行追蹤與成效評價?！具_(dá)到“A”級】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)各項工作記錄完整。MQI.21.4.2【達(dá)到“C”級】1.水處理設(shè)備符合國標(biāo)要MQI.21.4.3各種透析器材存放在符合條件的庫房內(nèi)，使用前應(yīng)該認(rèn)真檢查使用期限，有無包裝破損等。記錄可能與其相關(guān)的不良反應(yīng)，并采取應(yīng)對措施（管理）MQI.21.4.3MQI.21.4.3【達(dá)到“C”級】1.各種透析器材存放符合條件。2.有提取使用流程與登記制度。無過期、破損現(xiàn)象。3.有記錄與其相關(guān)的不良反應(yīng)，有應(yīng)對處理程序。4.有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)學(xué)工程部門）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。2.職能部門進(jìn)行追蹤與成效評價?！具_(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。MQI.21.4.3【達(dá)到“C”級】1.各種透析器材存放符合MQI.21.5透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。MQI.21.5透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透MQI.21.5.1有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄。MQI.21.5.1MQI.21.5.1【達(dá)到“C”級】1.有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄。2.透析用水參照美國醫(yī)療器械協(xié)會（AAMI）對血液透析用水的要求管理。透析用水定期進(jìn)行殘余氯及硬度檢測及電導(dǎo)率監(jiān)測（前處理系統(tǒng)）。3.透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測合格。有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)學(xué)工程部門、藥劑科）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)科室內(nèi)有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)措施?！具_(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)對改進(jìn)措施落實(shí)情況有評價，持續(xù)改進(jìn)有效。MQI.21.5.1【達(dá)到“C”級】MQI.21.5.2

透析液配制有操作常規(guī),透析液配制符合要求。透析液和透析粉符合國家食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部公布的Ⅲ類醫(yī)療器械（透析液和透析粉，編號6845-07）的標(biāo)準(zhǔn)。MQI.21.5.2

透析液配制有操作常規(guī),透析液配制符合要MQI.21.5.2【達(dá)到“C”級】1.透析液和透析粉符合國標(biāo)。2.透析液配制有操作常規(guī),透析液配制符合要求。3.有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)學(xué)工程部門、藥劑科）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級】

除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)

科室內(nèi)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄【達(dá)到“A”級】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)主管部門對問題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。MQI.21.5.2【達(dá)到“C”級】1.透析液和透析粉符合國MQI.21.6執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。MQI.21.6執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。MQI.21.6.1醫(yī)院對透析器復(fù)用的規(guī)章、制度、流程、患者知情同意有明確的規(guī)定。MQI.21.6.1醫(yī)院對透析器復(fù)用的規(guī)章、制度、流程、患者M(jìn)QI.21.6.1【達(dá)到“C”級】醫(yī)院對透析器復(fù)用的規(guī)章、制度、流程有明確的規(guī)定。除依法批準(zhǔn)的有明確標(biāo)識的可重復(fù)使用的血液透析器外,不復(fù)用其他任何透析器。醫(yī)院對透析器復(fù)用的知情同意有明確的規(guī)定。復(fù)用前應(yīng)向患者或其委托人說明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽署知情同意書。艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性患者及其他可能通過血液傳播傳染病的患者使用過的血液透析器不復(fù)用。丙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性患者使用過的血液透析器在復(fù)用時應(yīng)與其他患者的血液透析器隔離。所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的標(biāo)準(zhǔn)，需注明記錄日期及時間并簽名。有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“B/A”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)科室內(nèi)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷?？剖覂?nèi)要對存在問題與缺陷改進(jìn)的措施落實(shí)情況評價。職能部門要進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.21.6.1【達(dá)到“C”級】醫(yī)院對透析器復(fù)用的規(guī)章、MQI.21.6.2從事血液透析器復(fù)用的人員必須是護(hù)士、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員。復(fù)用人員經(jīng)過充分的培訓(xùn)及繼續(xù)教育，能理解復(fù)用的每個環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個流程進(jìn)行操作，并符合復(fù)用技術(shù)資格要求。MQI.21.6.2MQI.21.6.2【達(dá)到“C”級】醫(yī)院對從事血液透析器復(fù)用的人員資質(zhì)有規(guī)定。對復(fù)用過程所使用的消毒劑過敏的患者使用過的血液透析器不能復(fù)用。有血液透析器復(fù)用操作流程，有設(shè)備檢測記錄。復(fù)用設(shè)備合理設(shè)計，并經(jīng)測試能夠完成預(yù)定的任務(wù)。血液透析器復(fù)用只能用于同一患者，標(biāo)簽必須能夠確認(rèn)使用該血液透析器的患者，復(fù)用及透析后字跡應(yīng)不受影響，血液透析器標(biāo)簽不應(yīng)遮蓋產(chǎn)品型號、批號、血液及透析液流向等相關(guān)信息。抽查血液透析器復(fù)用次數(shù)均不超過規(guī)定要求。采用半自動復(fù)用流程，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過5次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過10次。采用自動復(fù)用流程，低通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過10次，高通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過20次。有廢棄該血液透析器登記、有處理流程。有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B/A”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)科室內(nèi)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷）。科室內(nèi)要對存在問題與缺陷改進(jìn)的措施落實(shí)情況評價。職能部門要進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.21.6.2【達(dá)到“C”級】醫(yī)院對從事血液透析器復(fù)用MQI.21.7科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并按照規(guī)定開展活動并有記錄。有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全。MQI.21.7科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊，能用MQI.21.7.1

由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作團(tuán)隊，并有開展工作的記錄。有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件。MQI.21.7.1

由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制MQI.21.7.1【達(dá)到“C”級】由科主任、護(hù)士長與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。在申請評審前已執(zhí)行。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職?！具_(dá)到“B”級】

除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)科室質(zhì)量管理小組定期活動，每季至少一次?！具_(dá)到“A”級】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)工作小組有效，工作得到落實(shí)。MQI.21.7.1【達(dá)到“C”級】由科主任、護(hù)士長與質(zhì)量控MQI.21.7.2血液透析室應(yīng)建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實(shí)時記錄。MQI.21.7.2MQI.21.7.2

【達(dá)到“C”級】血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)庫收集的規(guī)章與程序。有運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實(shí)時記錄。質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)血液透析機(jī)臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)士。?年度血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)。?年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。?年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。?年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)?維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。年度溶質(zhì)清除（尿素下降率URR>65%）例數(shù)。年度腎性貧血的糾正（血紅蛋白110～130g/L）例數(shù)。年度鈣磷代謝（鈣磷乘積<55mg2/dl2）例數(shù)。年度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[血清甲狀旁腺素（iPTH）100～300ng/dl]例數(shù)。年度血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。年度血壓控制（透析間期血壓90/60～150/90mmHg）例數(shù)。年度平均每名患者透析時間例數(shù)。?年度患者主觀舒適度評價。年度腹膜透析例次。有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。MQI.21.7.2

【達(dá)到“C”級】血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)MQI.21.7.2【達(dá)到“B”級】

除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)定期用質(zhì)量指標(biāo)評價診療質(zhì)量與服務(wù)的品質(zhì)，能與同行之間比較，找出差距。

科室對存在問題與缺陷的改進(jìn)情況有評價?！具_(dá)到“A”級】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)職能部門對問題與缺陷進(jìn)行追蹤評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。MQI.21.7.2【達(dá)到“B”級】案例案例記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、及時一、醫(yī)療護(hù)理共有：

1.科室質(zhì)量與安全管理小組記錄

2.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本

3.科務(wù)會記錄本

4.機(jī)器運(yùn)行檔案

5.院感記錄本

6.死亡病歷討論

7.透析不良反應(yīng)記錄

8.運(yùn)行數(shù)據(jù)庫.9.醫(yī)療護(hù)理不良事件事件報告10.流程預(yù)案記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、及時一、醫(yī)療護(hù)理共有：記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、及時二.護(hù)理

1.護(hù)士長手冊

2.護(hù)士培訓(xùn)

3.護(hù)理常規(guī)

4.護(hù)理教學(xué)

5.并發(fā)癥統(tǒng)計記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、及時二.護(hù)理現(xiàn)場檢查的方法（借鑒JCI理念）注重實(shí)際：不看你怎么寫、不聽你怎么說、就看你怎么做。注重整體：求證求辯。不以個案為依據(jù)，注重全面。對專家要求：打破條塊、注重整體。目標(biāo)培養(yǎng)全能專家。說你所寫、寫你所做、做你所寫現(xiàn)場檢查的方法（借鑒JCI理念）注重實(shí)際：不看你怎么寫、不聽實(shí)地考察相關(guān)注意事項環(huán)境：整潔（辦公室、透析室、護(hù)士站）安靜、舒適（溫度、氣味）科室文化（走廊、護(hù)士站的特色展示）秩序：工作秩序（井然有序、常態(tài)運(yùn)行）患者秩序（陪人）工作人員：自信、自豪、熱情、團(tuán)結(jié)、禮貌、嚴(yán)禁、謙虛材料：內(nèi)容詳實(shí)、擺放整齊、易于提供實(shí)地考察相關(guān)注意事項環(huán)境：真誠自信努力++=成功真誠自信努力++=成功謝謝聆聽謝謝聆聽三級甲等醫(yī)院等級評審解讀

山東大學(xué)第二醫(yī)院肖合存

2014年3月

三級甲等醫(yī)院等級評審解讀衛(wèi)生與計劃生育委員會、衛(wèi)生廳

醫(yī)院等級評審關(guān)注的重點(diǎn)等級評審的主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、

管理、

績效

醫(yī)院評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵衛(wèi)生與計劃生育委員會、衛(wèi)生廳

醫(yī)院等級評審關(guān)注的重點(diǎn)等級評審質(zhì)量服務(wù)管理績效醫(yī)院評審的主題安全醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理如何逐漸形成一整套以病人為中心，重質(zhì)量、重安全、重服務(wù)、重績效的管理機(jī)制，體現(xiàn)在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量服務(wù)管理績效醫(yī)院評審的主題安全醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理醫(yī)等級評審中關(guān)注的重點(diǎn)

特別注重一把手---對質(zhì)量與安全的管理、各分管領(lǐng)導(dǎo)的管理。表現(xiàn)在：多部門的協(xié)作機(jī)制：質(zhì)量與安全的管理、醫(yī)療糾紛的處理、危重病人的管理、特殊檢查。職能部門---對質(zhì)量與安全的督導(dǎo)與監(jiān)管?？剖业呢瀼貓?zhí)行---執(zhí)行力。醫(yī)療質(zhì)量與管理實(shí)現(xiàn)質(zhì)量與安全的管理持續(xù)改進(jìn)（JCI）整體效果?！行C(jī)制和長效機(jī)制。等級評審中關(guān)注的重點(diǎn)

特別注重三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）國家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》醫(yī)院制定的崗位職責(zé)、制度、流程、規(guī)范、預(yù)案《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010）》考證的依據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）國家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)分布名稱節(jié)條款核心條款（★）第一章

堅持醫(yī)院公益性631334第二章

醫(yī)院服務(wù)833385第三章

患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716527927（279）第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章

醫(yī)院管理11601076合計6734263648醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)分布名稱節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)評審結(jié)果判定項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%評審結(jié)果判定現(xiàn)場評審重點(diǎn)內(nèi)容

醫(yī)院制定的崗位職責(zé)、制度、流程、操作規(guī)范、診療指南、預(yù)案的落實(shí)情況核心制度的落實(shí)檢查重中之重（查對制度）核心條款是檢查的重點(diǎn)科室質(zhì)控小組的活動現(xiàn)場評審重點(diǎn)內(nèi)容

醫(yī)院制定的崗位職責(zé)、制度、流程、操作規(guī)范、山東省三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）%b1東省三級醫(yī)院護(hù)理評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）.doc山東省三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）%b1東省三級醫(yī)院護(hù)理現(xiàn)場評審重點(diǎn)內(nèi)容

醫(yī)院制定的崗位職責(zé)、制度、流程、操作規(guī)范、診療指南、預(yù)案的落實(shí)情況核心制度的落實(shí)檢查重中之重核心條款是檢查的重點(diǎn)科室質(zhì)控小組的活動現(xiàn)場評審重點(diǎn)內(nèi)容

醫(yī)院制定的崗位職責(zé)、制度、流程、操作規(guī)范、簡介做好現(xiàn)在的追蹤以前的多科室合作體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)PDCA

方法簡介做好現(xiàn)在的PDCA方法

二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

MQI.22.1

專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求，逐步提高腹膜透析患者比例。

二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

MQI.22.1.1

血液透析室設(shè)置符合規(guī)范。

MQI.22.1.1

血液透析室設(shè)置符合規(guī)范。MQI.22.1.1【達(dá)到“C”級】血液透析為省級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目。（科室有備份）有省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的文件。（科室有備份）按照《血液透析室建設(shè)與管理指南》的各項要求設(shè)置?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)有主管部門監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，有改進(jìn)措施?！具_(dá)到“A”級】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)1.監(jiān)督檢查落實(shí)到位，持續(xù)改進(jìn)有效。2.嚴(yán)格掌握透析適應(yīng)癥，提高腹膜透析的比例。MQI.22.1.1【達(dá)到“C”級】MQI.22.1.2醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求

MQI.22.1.2MQI.22.1.2【達(dá)到“C”級】1.至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺血液透析機(jī)以上，每增加10臺血液透析機(jī)至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。2.每臺血液透析機(jī)至少配備0.4名護(hù)士；血液透析室護(hù)士長或護(hù)理組長應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護(hù)士擔(dān)任。3.至少有1名技師，該技師應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識以及一定的醫(yī)療知識，熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)；4.上述崗位有明確職責(zé)。5.醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。(開業(yè)審核)MQI.22.1.2【達(dá)到“C”級】MQI.22.1.2【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施。2.有主管部門履行監(jiān)督管理職責(zé)，對問題和缺陷有改進(jìn)措施。【達(dá)到“A”級】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)對醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評價，各崗位配置符合規(guī)范MQI.22.1.2【達(dá)到“B”級】MQI.22.1.5

分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定。

MQI.22.1.5

分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定。MQI.22.1.5【達(dá)到“C”級】1.分區(qū)布局（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。2.房屋、設(shè)施（1）每個血液透析單元由一臺血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；（2）每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動負(fù)壓抽吸裝置。（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作；（4）水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積1.5倍；（5）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。3.設(shè)備（1）基本設(shè)備：至少配備10臺血液透析機(jī)；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護(hù)物品；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。（2）急救設(shè)備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦。

【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)有保障上述規(guī)定落實(shí)的措施，對問題和缺陷及時反饋，有改進(jìn)。

【達(dá)到“A”級】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定。MQI.22.1.5【達(dá)到“C”級】MQI.22.2

有質(zhì)量管理制度與緊急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。

MQI.22.2

有質(zhì)量管理制度與緊急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保MQI.22.2.1

有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)?！具_(dá)到“C”級】1.按照血液透析技術(shù)操作規(guī)范開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程，制定嚴(yán)格的接診制度，實(shí)行患者實(shí)名制管理。2.有崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.對相關(guān)制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。2.對血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施。（機(jī)、水、液、器）【達(dá)到“A”級】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)通過信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。MQI.22.2.1

有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)。【達(dá)到“CMQI.22.2.2

有血液透析患者登記及病歷管理制度。

【達(dá)到“C”級】有血液透析患者登記制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。3.病歷書寫規(guī)范，有質(zhì)量管理制度，有培訓(xùn)與教育?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)院、科兩級對制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，有問題與缺陷及時反饋，有改進(jìn)措施?！具_(dá)到“A”級】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)持續(xù)改進(jìn)有成效。MQI.22.2.2

有血液透析患者登記及病歷管理制度。MQI.22.2.3

有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度?！具_(dá)到“C”級】1.有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓(xùn)。2.建立透析設(shè)備檔案，對透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備使用與維護(hù)有記錄，及時更新。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)對制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并記錄，對存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施?！具_(dá)到“A”級】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)對改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。MQI.22.2.3

有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度。【達(dá)MQI.22.2.4有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案?！具_(dá)到“C”級】1.有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。2.有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程（18項）。3.對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。4.對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評價?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)對存在問題與缺陷有改進(jìn)的措施?！具_(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)對措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。MQI.22.2.4有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案。演練記錄..\2013.7.4呼吸心跳驟停應(yīng)急預(yù)案演練記錄.doc演練記錄..\2013.7.4呼吸心跳驟停應(yīng)急預(yù)案演練照片照片\應(yīng)急預(yù)案\地震演練1.JPG照片\應(yīng)急預(yù)案\地震演練3.JPG照片\應(yīng)急預(yù)案\火災(zāi).JPG照片\應(yīng)急預(yù)案\火災(zāi)演練.JPG演練照片照片\應(yīng)急預(yù)案\地震演練1.JPGMQI.22.3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

MQI.22.3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測MQI.22.3.1

執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。

【達(dá)到“C”級】有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度。有傳染病患者隔離制度與具體措施。3.有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案（1+18），并能定期演練?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)的措施。2.建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，收集感染控制指標(biāo)，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測?！具_(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)醫(yī)院感染管理與相關(guān)主管部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。MQI.22.3.1

執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。MQI.22.3.2

患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測。

【達(dá)到“C”級】1.有接診制度，對所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析。3.向患者及家屬進(jìn)行解釋說明，簽署血液透析知情同意書?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)有主管部門監(jiān)督檢查記錄，科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！具_(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評價，有持續(xù)改進(jìn)。MQI.22.3.2

患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾MQI.22.3.3

醫(yī)療廢棄物管理符合有關(guān)規(guī)定。

【達(dá)到“C”級】按照《醫(yī)療廢物管理條例》對醫(yī)療廢物進(jìn)行正確分類和處理。廢棄的一次性物品登記后進(jìn)行毀形、焚燒處理。廢液排入污水處理系統(tǒng)。定期對反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量，有記錄。

【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)有主管部門定期監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施。【達(dá)到“A”級】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)醫(yī)院感染管理與職能部門對醫(yī)療廢棄物管理進(jìn)行追蹤評價，有持續(xù)改進(jìn)。MQI.22.3.3

醫(yī)療廢棄物管理符合有關(guān)規(guī)定。MQI.21.4.1

血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè)置4個以上透析單元，在用的透析機(jī)應(yīng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測系統(tǒng)和報警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗記錄。MQI.21.4.1血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè)置4個以上透析單元，在MQI.21.4.1【達(dá)到“C”級】血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè)置4個以上透析單元，血液透析機(jī)符合國標(biāo)要求。有設(shè)備檔案與記錄，每一臺透析機(jī)都建立檔案，檔案內(nèi)容至少包括透析機(jī)的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、操作運(yùn)行和維修記錄等。在用的透析機(jī)應(yīng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測系統(tǒng)和報警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗記錄（省質(zhì)量監(jiān)督局）。有操作運(yùn)行和維修記錄。有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)學(xué)工程部門）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級】

除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。2.職能部門進(jìn)行追蹤與成效評價?！具_(dá)到“A”級】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)各項工作記錄完整。MQI.21.4.1【達(dá)到“C”級】血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè)置4個以MQI.21.4.2在用的水處理設(shè)備的前處理和反滲機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常、供應(yīng)充足的反滲水。水MQI.21.4.2水MQI.21.4.2【達(dá)到“C”級】1.水處理設(shè)備符合國標(biāo)要求。2.有設(shè)備檔案與記錄，至少包括水處理設(shè)備的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問題和定期維修記錄。3.反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開放式儲水裝置，防止二次污染的措施。4.有操作運(yùn)行和維修記錄。5.有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)學(xué)工程部門）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。2.職能部門進(jìn)行追蹤與成效評價?！具_(dá)到“A”級】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)各項工作記錄完整。MQI.21.4.2【達(dá)到“C”級】1.水處理設(shè)備符合國標(biāo)要MQI.21.4.3各種透析器材存放在符合條件的庫房內(nèi)，使用前應(yīng)該認(rèn)真檢查使用期限，有無包裝破損等。記錄可能與其相關(guān)的不良反應(yīng)，并采取應(yīng)對措施（管理）MQI.21.4.3MQI.21.4.3【達(dá)到“C”級】1.各種透析器材存放符合條件。2.有提取使用流程與登記制度。無過期、破損現(xiàn)象。3.有記錄與其相關(guān)的不良反應(yīng)，有應(yīng)對處理程序。4.有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)學(xué)工程部門）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。2.職能部門進(jìn)行追蹤與成效評價?！具_(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。MQI.21.4.3【達(dá)到“C”級】1.各種透析器材存放符合MQI.21.5透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。MQI.21.5透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透MQI.21.5.1有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄。MQI.21.5.1MQI.21.5.1【達(dá)到“C”級】1.有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄。2.透析用水參照美國醫(yī)療器械協(xié)會（AAMI）對血液透析用水的要求管理。透析用水定期進(jìn)行殘余氯及硬度檢測及電導(dǎo)率監(jiān)測（前處理系統(tǒng)）。3.透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測合格。有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)學(xué)工程部門、藥劑科）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)科室內(nèi)有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)措施。【達(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)對改進(jìn)措施落實(shí)情況有評價，持續(xù)改進(jìn)有效。MQI.21.5.1【達(dá)到“C”級】MQI.21.5.2

透析液配制有操作常規(guī),透析液配制符合要求。透析液和透析粉符合國家食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部公布的Ⅲ類醫(yī)療器械（透析液和透析粉，編號6845-07）的標(biāo)準(zhǔn)。MQI.21.5.2

透析液配制有操作常規(guī),透析液配制符合要MQI.21.5.2【達(dá)到“C”級】1.透析液和透析粉符合國標(biāo)。2.透析液配制有操作常規(guī),透析液配制符合要求。3.有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)學(xué)工程部門、藥劑科）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級】

除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)

科室內(nèi)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄【達(dá)到“A”級】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)主管部門對問題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。MQI.21.5.2【達(dá)到“C”級】1.透析液和透析粉符合國MQI.21.6執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。MQI.21.6執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。MQI.21.6.1醫(yī)院對透析器復(fù)用的規(guī)章、制度、流程、患者知情同意有明確的規(guī)定。MQI.21.6.1醫(yī)院對透析器復(fù)用的規(guī)章、制度、流程、患者M(jìn)QI.21.6.1【達(dá)到“C”級】醫(yī)院對透析器復(fù)用的規(guī)章、制度、流程有明確的規(guī)定。除依法批準(zhǔn)的有明確標(biāo)識的可重復(fù)使用的血液透析器外,不復(fù)用其他任何透析器。醫(yī)院對透析器復(fù)用的知情同意有明確的規(guī)定。復(fù)用前應(yīng)向患者或其委托人說明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽署知情同意書。艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性患者及其他可能通過血液傳播傳染病的患者使用過的血液透析器不復(fù)用。丙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性患者使用過的血液透析器在復(fù)用時應(yīng)與其他患者的血液透析器隔離。所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的標(biāo)準(zhǔn)，需注明記錄日期及時間并簽名。有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B/A”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)科室內(nèi)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷。科室內(nèi)要對存在問題與缺陷改進(jìn)的措施落實(shí)情況評價。職能部門要進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.21.6.1【達(dá)到“C”級】醫(yī)院對透析器復(fù)用的規(guī)章、MQI.21.6.2從事血液透析器復(fù)用的人員必須是護(hù)士、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員。復(fù)用人員經(jīng)過充分的培訓(xùn)及繼續(xù)教育，能理解復(fù)用的每個環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個流程進(jìn)行操作，并符合復(fù)用技術(shù)資格要求。MQI.21.6.2MQI.21.6.2【達(dá)到“C”級】醫(yī)院對從事血液透析器復(fù)用的人員資質(zhì)有規(guī)定。對復(fù)用過程所使用的消毒劑過敏的患者使用過的血液透析器不能復(fù)用。有血液透析器復(fù)用操作流程，有設(shè)備檢測記錄。復(fù)用設(shè)備合理設(shè)計，并經(jīng)測試能夠完成預(yù)定的任務(wù)。血液透析器復(fù)用只能用于同一患者，標(biāo)簽必須能夠確認(rèn)使用該血液透析器的患者，復(fù)用及透析后字跡應(yīng)不受影響，血液透析器標(biāo)簽不應(yīng)遮蓋產(chǎn)品型號、批號、血液及透析液流向等相關(guān)信息。抽查血液透析器復(fù)用次數(shù)均不超過規(guī)定要求。采用半自動復(fù)用流程，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過5次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過10次。采用自動復(fù)用流程，低通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過10次，高通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過20次。有廢棄該血液透析器登記、有處理流程。有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【