一般血液學檢驗課件

第二章一般血液學檢驗TheGeneralExaminationOfHematology111.Themethodofdeterminationandclinicalsignificanceofredbloodcell,whitebloodcellandhemoglobin.2.Redbloodcellandwhitebloodcellmorphologyevaluationandclinicalsignificance.3.Diagnosisandclassificationofanemia.4.Bloodcelldifferentialcountanditsclinicalsignificance.5.

Qualitycontrolandestimateofredbloodcellexaminationandwhitebloodcellexamination.KEYPOINTS

21.Themethodofdetermination主要內容第一節(jié)

外周血液血細胞形態(tài)學檢驗第二節(jié)

紅細胞檢驗第三節(jié)白細胞檢驗3主要內容3第一節(jié)外周血液血細胞

形態(tài)學檢驗一、血細胞涂片的制作和染色1、血涂片的制作手工涂片法自動涂片法4第一節(jié)外周血液血細胞

形態(tài)學檢驗一、血細胞涂片的制作和染2、血涂片的染色主要成分：堿性美蘭與酸性伊紅血細胞是由蛋白質組成的，帶有氨基端和羧基端。各種血細胞的化學性質不同，對染料的親和力也不同。物理吸附、化學親和與電荷作用的共同結果。如血紅蛋白是堿性蛋白，就和酸性伊紅結合；細胞核蛋白是酸性蛋白，就和堿性美蘭結合；還有一種顆粒兩種染料都結合，為中性顆粒。瑞氏染色52、血涂片的染色主要成分：堿性美蘭與酸性伊紅瑞氏染色5顯微鏡檢查法計算機圖象分析二、紅細胞形態(tài)檢查方法6顯微鏡檢查法計算機圖象分析二、紅細胞形態(tài)檢查方6形態(tài):表面積/體積比值大；增加氣體透過面積；作為呼吸載體,結合、運輸氧和CO2。

1、正常紅細胞形態(tài)7形態(tài):1、正常紅細胞形態(tài)7大小異常染色異常形態(tài)異常結構異常2、異常紅細胞形態(tài)8大小異常2、異常紅細胞形態(tài)8大小異常小紅細胞大紅細胞還包括巨紅細胞和紅細胞大小不等。9小紅細胞大紅細胞還包括巨紅細胞和紅細胞大小不等。91010染色異常低色素性：中央淡染區(qū)擴大，甚至中間不著色。高色素性：紅細胞內生理性中央淺染區(qū)縮小甚至消失，整個紅細胞均染成紅色，系紅細胞內血紅蛋白含量增高所致。嗜多色性：紅細胞呈灰藍色或灰紅色，胞體較大，屬于尚未完全成熟的紅細胞，提示骨髓造紅細胞能力活躍。11染色異常低色素性：中央淡染區(qū)高色素性：紅細胞內生理性中央淺染形態(tài)異常水滴型紅細胞刺毛紅細胞橢圓型紅細胞類型很多，原因復雜常見有：12形態(tài)異常水滴型紅細胞刺毛紅細胞橢圓型紅細胞類型很多，原因復雜口形紅細胞球型紅細胞靶形紅細胞還包括新月形、緡錢狀、裂片形等。13口形紅細胞球型紅細胞靶形紅細胞還包括新月形、緡錢狀、裂片形等結構異常

嗜堿性點彩紅細胞

染色質小體

卡-波環(huán)

有核紅細胞14結構異常14151516161717卡--波環(huán)胞質中出現的紫紅色細線圈狀結構，環(huán)行或8字形，常與染色質小體同時存在，可見于白血病、增生性貧血等。18卡--波環(huán)胞質中出現的紫紅色細線圈狀結構，環(huán)行或8字形，常與三、白細胞形態(tài)檢查19三、白細胞形態(tài)檢查191、中性粒細胞核象變化成熟幼稚201、中性粒細胞核象變化成熟幼稚20（1）核象左移

外周血中桿狀核超過5%和/或出現桿狀核以前的細胞，為核左移。見于急性感染、急性中毒、急性溶血。21（1）核象左移21（2）核象右移

一般外周血中的中性粒細胞以3葉為主，如果5葉以上超過3%，為核右移。大多數由于缺乏造血物質，如惡性貧血、巨幼細胞性貧血。22（2）核象右移 一般外周血中的中性粒細胞以3葉為主，如果5葉空泡變性棒狀小體中毒顆粒杜勒小體2、中性粒細胞其它異常23空泡變性2、中性粒細胞其它異常23242425252626

在傳染性單核細胞增多征、病毒性肺炎、病毒性肝炎等病毒感染時或過敏原的刺激下，可使得淋巴細胞增生，并出現形態(tài)學的變化。分為空泡型、不規(guī)則型和幼稚型3、異常淋巴細胞273、異常淋巴細胞2728281、方法顯微鏡計數法血細胞分析儀法一、紅細胞計數第二節(jié)紅細胞檢驗291、方法一、紅細胞計數第二節(jié)紅細胞檢驗29成年男性：(4.0—5.5)×1012/L成年女性：(3.5—5.0)×1012/L新生兒：(6.0—7.0)×1012/L2、參考值30成年男性：(4.0—5.5)×1012/L2、參考值303、臨床意義A、生理性增多新生兒、高原生活、劇烈運動、精神因素等（1）增多313、臨床意義A、生理性增多（1）增多31（B）絕對性增多：繼發(fā)性心、肺疾病異常血紅蛋白病某些腫瘤等原發(fā)性真性紅細胞增多癥病理性增多（A）相對性增多：血漿水分丟失，有形成分相對增加，絕對值沒有發(fā)生變化32（B）絕對性增多：繼發(fā)性心、肺疾病病理性增多（A）生理性減少兒童、孕婦、老年人病理性減少A、骨髓造血功能低下如再障B、造血原料缺乏如缺鐵貧、巨幼貧C、紅細胞破壞增加如溶貧D、紅細胞丟失過多（2）減少33生理性減少兒童、孕婦、老年人（2）減少33二、血紅蛋白測定（hemoglobinHb）34二、血紅蛋白測定（hemoglobinHb）34

血紅蛋白是由四條多肽鏈組成的,二條α鏈(每條含141個氨基酸殘基)和二條β鏈(每條含146個氨基酸殘基)。每條多肽鏈的螺旋結構形成一個疏水性的空間，可保護血紅素分子不與水接觸，Fe2+不被氧化。Fe2+位于血紅素卟啉環(huán)的中央，與卟啉環(huán)的4個吡咯基以及多肽鏈上的組氨酸形成六配位體。每個血紅蛋白分子可逆結合4個氧分子，每克血紅蛋白可結合1.34mL氧氣。

35 血紅蛋白是由四條多肽鏈組成的,二條α鏈(每條含141個氨基1、測定方法氰化高鐵血紅蛋白法（HiCN）十二烷基硫酸鈉血紅蛋白測定法（SDS-Hb）疊氮高鐵血紅蛋白法（HiN3）361、測定方法氰化高鐵血紅蛋白法（HiCN）十二烷基硫酸鈉血2、參考值成年男性：120~160g/L成年女性：110~150g/L新生兒：170~200g/L372、參考值成年男性：120~160g/L37測定方法手工溫氏比積法分析儀微量法三、血細胞比容測定（hematocrit，Hct）紅細胞比積（Hct、PCV）：又叫紅細胞體積分數。指在一定條件下經離心沉淀壓緊的紅細胞在全血標本中所占體積的比值。38測定方法手工溫氏比積法分析儀微量法三、血細胞比容測定紅細胞比【參考值】男性：0.40-0.50L/L（40-50容積%）。女性：0.37-0.48L/L（37-48容積%）。【臨床意義】●紅細胞比積增高：相對性增多（血液濃縮）。絕對性增高（真性紅細胞增多癥）?！窦t細胞比積減少：見于各種貧血。39【參考值】39四、紅細胞相關參數的計算1、平均紅細胞容積（meancorpuscularvolume,MCV）。MCV=每升血液中紅細胞比積每升血液中紅細胞數【參考范圍】

80～95fl40四、紅細胞相關參數的計算1、平均紅細胞容積（meancor四、紅細胞相關參數的計算２、平均紅細胞血紅蛋白量（meancorpuscularhemoglobin,MCH）MCH=每升血液中血紅蛋白量每升血液中紅細胞數【參考范圍】

27～31pg41四、紅細胞相關參數的計算２、平均紅細胞血紅蛋白量MCH=每升３.平均紅細胞血紅蛋白濃度（meancopuscularhemoglobinconcentration，MCHC）四、紅細胞相關參數的計算MCHC=每升血液中紅細胞比積每升血液中血紅蛋白量【參考范圍】320～360g/L（32%～36%）42３.平均紅細胞血紅蛋白濃度（meancopuscular四四、紅細胞相關參數的計算４、紅細胞體積分布寬度（RDW）定義：是反映周圍血紅細胞間體積差異的參數通過變異系數定量的表示紅細胞體積分布的離散程度。原理：血細胞自動分析儀通過電阻的改變，產生脈沖信號的強弱。【參考范圍】

成人：≤15.0%新生兒：男≤15.9%女≤16.2%43四、紅細胞相關參數的計算４、紅細胞體積分布寬度（RDW）43【臨床意義】根據上述指標可進行貧血的形態(tài)學分類。四、紅細胞相關參數的計算44【臨床意義】四、紅細胞相關參數的計算4445454646五、網織紅細胞（reticulocyte）計數界于晚幼紅細胞和成熟紅細胞之間的過渡階段細胞。因其胞質中殘存的核糖核酸經堿性染料活體染色后，呈現點狀或線網狀結構，故名網織紅細胞。47五、網織紅細胞界于晚幼紅細胞和成熟紅細胞之間的過渡階段細胞。１、計數方法（1）手工方法：米勒Miller窺盤法該方法可明顯提高計數的準確性和準確性.

A31B將Miller窺盤放在顯微鏡目鏡中,通過窺盤中大小方格間的9比1比例關系計算RBC數和網織RBC。48１、計數方法（1）手工方法：A31B將Miller窺盤放在顯抗凝全血噻唑橙染色，用流式細胞儀分析樣本中10000個細胞，報告網織紅細胞%和平均熒光強度。熒光強度越強，細胞越幼稚。流式細胞儀分析簡便，結果精確、靈敏，消除了取樣帶來的誤差。（２）流式細胞儀法：49抗凝全血噻唑橙染色，用流式細胞儀分析樣本中10000個細胞，成人：0.005～0.015（0.5%～1.5%)新生兒：0.02～0.06絕對值：(24～84)×109/L２、參考值50２、參考值50（1）評價骨髓增生能力，判斷貧血類型

再障時，明顯降低。絕對值低于5×109/L可做為急性再障的輔助診斷指標。失血、多數溶血性貧血患者網織紅細胞可明顯高于正常。營養(yǎng)不良性貧血在治療前網織紅細胞可保持正常、輕度升高或降低。３、臨床意義51（1）評價骨髓增生能力，判斷貧血類型３、臨床意義51

（2）評價療效

網織紅細胞反應：IDA或巨幼細胞貧血分別給予鐵劑、維生素B12或葉酸治療2-3d后，網織紅細胞計數值開始上升，7-10d達到最高(10%左右)；兩周以后逐漸降至正常水平，紅細胞、血紅蛋白開始升高。 骨髓移植、EPO治療后：若骨髓開始恢復造血功能，網織紅細胞計數值上升。３、臨床意義52（2）評價療效３、臨床意義52（3）放、化療監(jiān)測機體接受放、化療后，如出現骨髓抑制，早期HFR和MFR降低，然后才檢測到網織紅細胞的降低。而停止放、化療，骨髓功能恢復后，又見上述指標依次上升?？芍笇R床醫(yī)師適時調整治療方案，避免造成嚴重的骨髓抑制。３、臨床意義53（3）放、化療監(jiān)測３、臨床意義53（Reticulocyteproductionindex,RPI）病人網織紅細胞/2*病人PCV/正常人PCV（男0.45，女0.40）意義：＞3提示溶血性貧血或急性失血性貧血；＜2提示為骨髓增生低下或紅細胞系成熟障礙性貧血。網織紅生成指數54（Reticulocyteproductionindex概念紅細胞在一定條件下沉降的速度而言，簡稱血沉。在健康人血沉數值波動于一個較狹窄范圍內。在許多病理情況下血沉可明顯加快。六、血細胞沉降率（erythrocytesedimentationrate,ESR）55概紅細胞在一定條件下沉降的速度而言，簡稱血沉。在健康人血沉數魏氏法：取靜脈血1.6ml，按4:1比例與檸檬酸鈉溶液（0.4ml）混勻，然后吸入清潔、干燥的標準魏氏血沉管，并調至“0”刻度處。血沉管在室溫下（18～25℃）嚴格垂直放置。避免陽光直照、振動和血液外溢。1h后，讀出血漿凹液面底部至沉降紅細胞柱頂部之間距離，即為血沉結果。

１、測定方法56魏氏法：取靜脈血1.6ml，按4:1比例與檸檬酸鈉溶液（0.動態(tài)監(jiān)測法：根據血沉在中間40min中線性下降的原理，采用紅外線技術每隔45s動態(tài)監(jiān)測線性下降過程中紅細胞沉降的位置，根據線性方程換算成魏氏法1h或2h的結果。１、測定方法57動態(tài)監(jiān)測法：根據血沉在中間40min中線性下降的原理，采用紅光密度法：意大利UDINE公司專利技術。紅細胞緡錢狀結構的形成對紅細胞沉降的整個過程發(fā)揮關鍵作用，因此，全血的透光性將隨著時間的變化而增加。該方法利用激光為光源，對毛細管中的微量全血進行照射，動態(tài)檢測紅細胞聚集和沉降的變化過程，而后通過光密度的變化換算成魏氏法的相關結果。１、測定方法58光密度法：意大利UDINE公司專利技術。紅細胞緡錢狀結構的形２、影響血沉的因素 （１）血漿因素正電荷的大分子蛋白質：血沉加快;負電荷的蛋白質：血沉減慢;脂類：膽固醇，甘油三脂，利于紅細胞聚集，血沉加快;卵磷脂使血沉減慢;分子多聚體藥物：使紅細胞聚集，如葡萄糖，白明膠等。59２、影響血沉的因素 （１）血漿因素59２、影響血沉的因素（２）紅細胞因素紅細胞數量：數量越少，阻力越小，血沉加快;紅細胞形態(tài)：直徑大，厚度薄，紅細胞易形成緡錢狀，血沉加快。60２、影響血沉的因素（２）紅細胞因素60２、影響血沉的因素（３）技術因素血沉管的位置：傾斜，血沉加快;溫度：溫度越高，血沉加快;抗凝劑的使用:61２、影響血沉的因素（３）技術因素61３、臨床意義 （1）生理性加快

婦女月經期； 妊娠3月以上； 老年人，特別是70歲以上的高齡者。62３、臨床意義 （1）生理性加快62（2）病理性加快

各種炎癥組織損傷及壞死惡性腫瘤

高球蛋白血癥貧血高膽固醇血癥63（2）病理性加快各種炎癥高球蛋白血癥貧血高膽固醇血癥第二節(jié)白細胞檢驗無色有核細胞，分為中性粒細胞，嗜酸粒細胞，嗜堿粒細胞，淋巴細胞和單核細胞五種。64第二節(jié)白細胞檢驗無色有核細胞，分為中性粒細胞，嗜酸粒細胞，白細胞成熟過程祖細胞釋放入外周血液血循環(huán)血管壁

邊緣池循環(huán)池原粒細胞早幼粒中幼粒晚幼粒桿狀核分葉核成熟池(髓內)分裂池(髓內)貯備池(髓內)65白細胞成熟過程祖細胞釋放入血循環(huán)血管壁邊緣池循環(huán)池原粒早幼一．白細胞計數

是測定單位體積（通常是每升）血液中各種白細胞的總數。

66一．白細胞計數是測定單位體積（通常是每升）血液中各種白細胞１、參考值范圍

成人（4～10）×109/L兒童（5～12）×109/L6月~2歲(11～12）×109/L新生兒（15～20）×109/L67１、參考值范圍成人（4～10）×109２、顯微鏡計數法原理用白細胞稀釋液將血液稀釋一定倍數并破壞紅細胞后，在顯微鏡下計數一定容積中的白細胞數，經換算求得每升血液中的白細胞總數。

68２、顯微鏡計數法原理用白細胞稀釋液將血液稀釋一定倍數３、質量考核與評價（1）經驗控制

與紅細胞數比較RBC:WBC=500:1

WBC(×109/L)WBC/highpower,HP4~72~47~104~610~136~1013~1810~12

與白細胞分布密度比較69３、質量考核與評價（1）經驗控制WBC(×109/(2)常規(guī)考核標準(RCS)

(RoutineCheckingStandard)

WBC≦4×109/L,RCS<30%；WBC(4.1~14.9)×109/L,RCS<20%；WBC≧15×109/L,RCS<15%；超過以上標準為不合格。四大格所見白細胞數最大值－最小值四大格所見白細胞數平均值×100%RCS=70(2)常規(guī)考核標準(RCS)

(Routine二.白細胞分類計數（DC）顯微鏡分類計數法71二.白細胞分類計數（DC）顯微鏡分類計數法711、顯微鏡分類計數法

將血液制成涂片，經染色后在油鏡下進行分類，求得各種類型白細胞的比值（百分率）。721、顯微鏡分類計數法 將血液制成涂片，經染色后在油鏡下進2、參考范圍

cellpercentageabsolutevalueneutrophilicgranulocytebandform1~5％(0.04~0.5)×109/Lneutrophilicgranulocytesegmentedform50~70％(2.0~7.0)×109/Leosinophil0.5~5%(0.05~0.5)×109/Lbasophil0~1%(0~1.0))×109/Llymphocyte20~40%(0.8~4.0))×109/Lmonocyte3~8%(0.12~0.8))×109/L732、參考范圍cell三.白細胞計數與分類計數的臨床意義

1、中性粒細胞（Neutrophil，N）：具有趨化，變形，粘附，吞噬及殺菌等功能，在機體防御和抵抗病原菌侵襲過程中起著重要作用。數量最多，對白細胞總數影響最大。74三.白細胞計數與分類計數的臨床意義 1、中性粒細胞（Neu光鏡結構電鏡結構75光鏡結構電鏡結構75(1)生理性變化

年齡新生兒WBC升高，一般在15×109/L；3～4天降至10×109/L左右；3月后接近成人水平。76(1)生理性變化年齡新生兒WBC升高，一般在15×109/運動、疼痛和情緒影響

當劇烈運動、疼痛和激動時，WBC↑↑，以N為主，為循環(huán)池和邊緣池細胞重新調配的結果(1)生理性變化

77運動、疼痛和情緒影響當劇烈運動、疼痛和激動時，WBC日間變化

在安靜和休息時WBC較低活動和進食后較高下午高于上午一日之內最高值約為最低值的1～2倍(1)生理性變化

78日間變化在安靜和休息時WBC較低(1)生理性變化78妊娠與分娩

妊娠>5個月，WBC↑(12~17)×109/L

，分娩時疼痛和產傷可更高，如無并發(fā)癥產后2周左右恢復正常(1)生理性變化

79妊娠與分娩妊娠>5個月，WBC↑(12~17)×1（２）中性粒細胞病理性變化急性感染：化膿性球菌嚴重的組織損傷或大量的血細胞破壞急性大出血急性中毒腫瘤性增多骨髓增殖性疾病病理性增多80（２）中性粒細胞病理性變化急性感染：化膿性球菌病理性增多80某些感染某些血液病慢性理化損傷自身免疫性疾病脾功能亢進病理性減少（２）中性粒細胞病理性變化81某些感染病理性減少（２）中性粒細胞病理性變化81２、嗜酸性粒細胞（eosinophil，Ｅ）

光鏡結構電鏡結構82２、嗜酸性粒細胞（eosinophil，Ｅ）光鏡結構電鏡結（1）病理性增多過敏性疾病寄生蟲病某些傳染病及傳染病恢復期某些皮膚病血液病某些惡性腫瘤83（1）病理性增多過敏性疾病83（2）病理性減少見于傷寒、副傷寒、手術后嚴重組織損傷以及應用腎上腺皮質激素或促腎上腺此質激素后。84（2）病理性減少見于傷寒、副傷寒、手術后嚴重組織損傷以及應用3、嗜堿性粒細胞（

basophil，B）

光鏡結構電鏡結構853、嗜堿性粒細胞（basophil，B）光鏡結構電鏡結構（1）病理性增多

慢粒：嗜堿性粒細胞可>10％;骨髓增生性疾?。喝缯嫘约t細胞增多癥;其他：如淋巴細胞瘤，脾切后和某些轉 移癌。

86（1）病理性增多慢粒：嗜堿性粒細胞可>10％;864、淋巴細胞（Lymphocyte，L）

光鏡結構電鏡結構874、淋巴細胞（Lymphocyte，L）光鏡結構電鏡結構某些傳染?。喝顼L疹、百日咳等。某些傳染病恢復期和腎移植術后發(fā)生排斥反應時;急慢性淋巴細胞性白血病；某些慢性感染:如結核病(WBC總數正常)。（1）病理性增多

88某些傳染?。喝顼L疹、百日咳等。（1）病理性增多88（2）病理性減少

多見于傳染病急性期，長期接觸放射線，細胞免疫缺陷等。各種引起N↑的原因均可導致L相對減少。89（2）病理性減少多見于傳染病急性期，長期接觸放射線，細胞免5、單核細胞（Monocyte，M

）

光鏡結構電鏡結構905、單核細胞（Monocyte，M）光鏡結構電鏡結構9（1）病理性增多

某些感染：如結核，傷寒，亞急性感染性心內膜炎或某些感染的恢復期;某些寄生蟲病：如瘧疾，黑熱病等;某些血液病：單核細胞性白血病，惡性組織細胞病及骨髓增生異常綜合征等。91（1）病理性增多某些感染：91病例分析1

×××,女，20歲，農民，未婚。因咽痛、高熱8天入院。當地醫(yī)院查WBC0.58×109/L,經抗感染治療，上述癥狀無好轉。并出現咳嗽，咳黃，痰，右上腹疼痛，尿頻，尿急而收入院。一個多月前在當地診為“甲亢”，服用他巴唑至今。

92病例分析192

體征：體溫39.6℃,急性重病容，口腔充血、水腫、潰瘍，表面有膿性分泌物，雙側扁桃Ⅱ度腫大，雙肺散在干濕性啰音。

實驗室檢查：RBC3.96×1012/

L,Hb107g/

L,WBC1.0×109/L,分類N0.40,L0.60,Plat96×109/L.骨髓象粒系減少占3.5%。咽拭子培養(yǎng)、尿培養(yǎng)陽性。

思考題：

1、本例可作為診斷的線索是什么?2、本例的診斷是什么？診斷依據是什么？93體征：體溫39.6℃,急性重病容，口腔充血、水腫、潰瘍病例分析2病例：患者，女性，34歲，已婚。因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，近2個月病情加重伴心悸來就診。主訴：近1年前無明顯誘因出現面色蒼白、頭暈、乏力，近2個月病情加重伴心悸曾到本院門診部檢查，并給予鐵劑口服治療1周?；颊哌M食正常，無挑食習慣。睡眠好，體重無明顯變化。尿色無異常，無便血和黑便，無鼻出血和齒齦出血。既往史：身體健康，無胃病史，無藥物過敏史。結婚8年，月經初潮13歲，7天／28天，末次月經2周前，近2年月經量增多，近1年來更加明顯。

94病例分析2病例：患者，女性，34歲，已婚。因面色蒼白、頭暈、查體：T36.5℃，P106次/分，R20次/分，Bpl24／72mmHg，一般狀態(tài)好，口唇蒼白，貧血貌，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，舌乳頭正常，心肺無異常，肝脾不大。實驗室檢查：血液檢查：Hb64g/L，RBC3.6×1012/L，MCV18fl，MCH18pg，MCHC229g/L，HCT28％，RDW18％，外周血涂片紅細胞以小紅細胞為主；WBC5.6×109/L，分類：Nsg68％，L25％，M2％，PLT240×109/L，Reti2.0%。尿蛋白(一)，鏡檢無異常，大便隱血(一)，血清鐵9.5μmol/L(9～27μmol/L)。1根據以上資料，請做出初步診斷并簡述其診斷依據？95查體：T36.5℃，P106次/分，R20次/分，Bp【本題答案】(1)根據以上資料，該患者初步診斷為：①缺鐵性貧血?②月經過多原因待查?(2)診斷依據：①月經過多：近2年月經量增多，近1年來更加明顯；②實驗室檢查：Hb64g/L，RBC：3.6×1012/L，MCV78fl，MCH18pg，MCHC229g/L，HCT28％，RDWl8%，外周血涂片紅細胞以小紅細胞為主，應為小細胞低色素性貧血；③血清鐵降低。2.為明確診斷，應進一步做哪些檢查?96【本題答案】96【本題答案】①為鑒別缺鐵性貧血和鐵幼粒細胞貧血，應進一步做血清鐵蛋白、總鐵結合力測定，必要時還可做骨髓檢查和鐵染色；②為明確診斷病因．應進一步做婦科檢查：包括B超、激素水平等檢查。

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第二章一般血液學檢驗TheGeneralExaminationOfHematology9811.Themethodofdeterminationandclinicalsignificanceofredbloodcell,whitebloodcellandhemoglobin.2.Redbloodcellandwhitebloodcellmorphologyevaluationandclinicalsignificance.3.Diagnosisandclassificationofanemia.4.Bloodcelldifferentialcountanditsclinicalsignificance.5.

Qualitycontrolandestimateofredbloodcellexaminationandwhitebloodcellexamination.KEYPOINTS

991.Themethodofdetermination主要內容第一節(jié)

外周血液血細胞形態(tài)學檢驗第二節(jié)

紅細胞檢驗第三節(jié)白細胞檢驗100主要內容3第一節(jié)外周血液血細胞

形態(tài)學檢驗一、血細胞涂片的制作和染色1、血涂片的制作手工涂片法自動涂片法101第一節(jié)外周血液血細胞

形態(tài)學檢驗一、血細胞涂片的制作和染2、血涂片的染色主要成分：堿性美蘭與酸性伊紅血細胞是由蛋白質組成的，帶有氨基端和羧基端。各種血細胞的化學性質不同，對染料的親和力也不同。物理吸附、化學親和與電荷作用的共同結果。如血紅蛋白是堿性蛋白，就和酸性伊紅結合；細胞核蛋白是酸性蛋白，就和堿性美蘭結合；還有一種顆粒兩種染料都結合，為中性顆粒。瑞氏染色1022、血涂片的染色主要成分：堿性美蘭與酸性伊紅瑞氏染色5顯微鏡檢查法計算機圖象分析二、紅細胞形態(tài)檢查方法103顯微鏡檢查法計算機圖象分析二、紅細胞形態(tài)檢查方6形態(tài):表面積/體積比值大；增加氣體透過面積；作為呼吸載體,結合、運輸氧和CO2。

1、正常紅細胞形態(tài)104形態(tài):1、正常紅細胞形態(tài)7大小異常染色異常形態(tài)異常結構異常2、異常紅細胞形態(tài)105大小異常2、異常紅細胞形態(tài)8大小異常小紅細胞大紅細胞還包括巨紅細胞和紅細胞大小不等。106小紅細胞大紅細胞還包括巨紅細胞和紅細胞大小不等。910710染色異常低色素性：中央淡染區(qū)擴大，甚至中間不著色。高色素性：紅細胞內生理性中央淺染區(qū)縮小甚至消失，整個紅細胞均染成紅色，系紅細胞內血紅蛋白含量增高所致。嗜多色性：紅細胞呈灰藍色或灰紅色，胞體較大，屬于尚未完全成熟的紅細胞，提示骨髓造紅細胞能力活躍。108染色異常低色素性：中央淡染區(qū)高色素性：紅細胞內生理性中央淺染形態(tài)異常水滴型紅細胞刺毛紅細胞橢圓型紅細胞類型很多，原因復雜常見有：109形態(tài)異常水滴型紅細胞刺毛紅細胞橢圓型紅細胞類型很多，原因復雜口形紅細胞球型紅細胞靶形紅細胞還包括新月形、緡錢狀、裂片形等。110口形紅細胞球型紅細胞靶形紅細胞還包括新月形、緡錢狀、裂片形等結構異常

嗜堿性點彩紅細胞

染色質小體

卡-波環(huán)

有核紅細胞111結構異常14112151131611417卡--波環(huán)胞質中出現的紫紅色細線圈狀結構，環(huán)行或8字形，常與染色質小體同時存在，可見于白血病、增生性貧血等。115卡--波環(huán)胞質中出現的紫紅色細線圈狀結構，環(huán)行或8字形，常與三、白細胞形態(tài)檢查116三、白細胞形態(tài)檢查191、中性粒細胞核象變化成熟幼稚1171、中性粒細胞核象變化成熟幼稚20（1）核象左移

外周血中桿狀核超過5%和/或出現桿狀核以前的細胞，為核左移。見于急性感染、急性中毒、急性溶血。118（1）核象左移21（2）核象右移

一般外周血中的中性粒細胞以3葉為主，如果5葉以上超過3%，為核右移。大多數由于缺乏造血物質，如惡性貧血、巨幼細胞性貧血。119（2）核象右移 一般外周血中的中性粒細胞以3葉為主，如果5葉空泡變性棒狀小體中毒顆粒杜勒小體2、中性粒細胞其它異常120空泡變性2、中性粒細胞其它異常23121241222512326

在傳染性單核細胞增多征、病毒性肺炎、病毒性肝炎等病毒感染時或過敏原的刺激下，可使得淋巴細胞增生，并出現形態(tài)學的變化。分為空泡型、不規(guī)則型和幼稚型3、異常淋巴細胞1243、異常淋巴細胞27125281、方法顯微鏡計數法血細胞分析儀法一、紅細胞計數第二節(jié)紅細胞檢驗1261、方法一、紅細胞計數第二節(jié)紅細胞檢驗29成年男性：(4.0—5.5)×1012/L成年女性：(3.5—5.0)×1012/L新生兒：(6.0—7.0)×1012/L2、參考值127成年男性：(4.0—5.5)×1012/L2、參考值303、臨床意義A、生理性增多新生兒、高原生活、劇烈運動、精神因素等（1）增多1283、臨床意義A、生理性增多（1）增多31（B）絕對性增多：繼發(fā)性心、肺疾病異常血紅蛋白病某些腫瘤等原發(fā)性真性紅細胞增多癥病理性增多（A）相對性增多：血漿水分丟失，有形成分相對增加，絕對值沒有發(fā)生變化129（B）絕對性增多：繼發(fā)性心、肺疾病病理性增多（A）生理性減少兒童、孕婦、老年人病理性減少A、骨髓造血功能低下如再障B、造血原料缺乏如缺鐵貧、巨幼貧C、紅細胞破壞增加如溶貧D、紅細胞丟失過多（2）減少130生理性減少兒童、孕婦、老年人（2）減少33二、血紅蛋白測定（hemoglobinHb）131二、血紅蛋白測定（hemoglobinHb）34

血紅蛋白是由四條多肽鏈組成的,二條α鏈(每條含141個氨基酸殘基)和二條β鏈(每條含146個氨基酸殘基)。每條多肽鏈的螺旋結構形成一個疏水性的空間，可保護血紅素分子不與水接觸，Fe2+不被氧化。Fe2+位于血紅素卟啉環(huán)的中央，與卟啉環(huán)的4個吡咯基以及多肽鏈上的組氨酸形成六配位體。每個血紅蛋白分子可逆結合4個氧分子，每克血紅蛋白可結合1.34mL氧氣。

132 血紅蛋白是由四條多肽鏈組成的,二條α鏈(每條含141個氨基1、測定方法氰化高鐵血紅蛋白法（HiCN）十二烷基硫酸鈉血紅蛋白測定法（SDS-Hb）疊氮高鐵血紅蛋白法（HiN3）1331、測定方法氰化高鐵血紅蛋白法（HiCN）十二烷基硫酸鈉血2、參考值成年男性：120~160g/L成年女性：110~150g/L新生兒：170~200g/L1342、參考值成年男性：120~160g/L37測定方法手工溫氏比積法分析儀微量法三、血細胞比容測定（hematocrit，Hct）紅細胞比積（Hct、PCV）：又叫紅細胞體積分數。指在一定條件下經離心沉淀壓緊的紅細胞在全血標本中所占體積的比值。135測定方法手工溫氏比積法分析儀微量法三、血細胞比容測定紅細胞比【參考值】男性：0.40-0.50L/L（40-50容積%）。女性：0.37-0.48L/L（37-48容積%）?！九R床意義】●紅細胞比積增高：相對性增多（血液濃縮）。絕對性增高（真性紅細胞增多癥）?！窦t細胞比積減少：見于各種貧血。136【參考值】39四、紅細胞相關參數的計算1、平均紅細胞容積（meancorpuscularvolume,MCV）。MCV=每升血液中紅細胞比積每升血液中紅細胞數【參考范圍】

80～95fl137四、紅細胞相關參數的計算1、平均紅細胞容積（meancor四、紅細胞相關參數的計算２、平均紅細胞血紅蛋白量（meancorpuscularhemoglobin,MCH）MCH=每升血液中血紅蛋白量每升血液中紅細胞數【參考范圍】

27～31pg138四、紅細胞相關參數的計算２、平均紅細胞血紅蛋白量MCH=每升３.平均紅細胞血紅蛋白濃度（meancopuscularhemoglobinconcentration，MCHC）四、紅細胞相關參數的計算MCHC=每升血液中紅細胞比積每升血液中血紅蛋白量【參考范圍】320～360g/L（32%～36%）139３.平均紅細胞血紅蛋白濃度（meancopuscular四四、紅細胞相關參數的計算４、紅細胞體積分布寬度（RDW）定義：是反映周圍血紅細胞間體積差異的參數通過變異系數定量的表示紅細胞體積分布的離散程度。原理：血細胞自動分析儀通過電阻的改變，產生脈沖信號的強弱?！緟⒖挤秶?/p>

成人：≤15.0%新生兒：男≤15.9%女≤16.2%140四、紅細胞相關參數的計算４、紅細胞體積分布寬度（RDW）43【臨床意義】根據上述指標可進行貧血的形態(tài)學分類。四、紅細胞相關參數的計算141【臨床意義】四、紅細胞相關參數的計算441424514346五、網織紅細胞（reticulocyte）計數界于晚幼紅細胞和成熟紅細胞之間的過渡階段細胞。因其胞質中殘存的核糖核酸經堿性染料活體染色后，呈現點狀或線網狀結構，故名網織紅細胞。144五、網織紅細胞界于晚幼紅細胞和成熟紅細胞之間的過渡階段細胞。１、計數方法（1）手工方法：米勒Miller窺盤法該方法可明顯提高計數的準確性和準確性.

A31B將Miller窺盤放在顯微鏡目鏡中,通過窺盤中大小方格間的9比1比例關系計算RBC數和網織RBC。145１、計數方法（1）手工方法：A31B將Miller窺盤放在顯抗凝全血噻唑橙染色，用流式細胞儀分析樣本中10000個細胞，報告網織紅細胞%和平均熒光強度。熒光強度越強，細胞越幼稚。流式細胞儀分析簡便，結果精確、靈敏，消除了取樣帶來的誤差。（２）流式細胞儀法：146抗凝全血噻唑橙染色，用流式細胞儀分析樣本中10000個細胞，成人：0.005～0.015（0.5%～1.5%)新生兒：0.02～0.06絕對值：(24～84)×109/L２、參考值147２、參考值50（1）評價骨髓增生能力，判斷貧血類型

再障時，明顯降低。絕對值低于5×109/L可做為急性再障的輔助診斷指標。失血、多數溶血性貧血患者網織紅細胞可明顯高于正常。營養(yǎng)不良性貧血在治療前網織紅細胞可保持正常、輕度升高或降低。３、臨床意義148（1）評價骨髓增生能力，判斷貧血類型３、臨床意義51

（2）評價療效

網織紅細胞反應：IDA或巨幼細胞貧血分別給予鐵劑、維生素B12或葉酸治療2-3d后，網織紅細胞計數值開始上升，7-10d達到最高(10%左右)；兩周以后逐漸降至正常水平，紅細胞、血紅蛋白開始升高。 骨髓移植、EPO治療后：若骨髓開始恢復造血功能，網織紅細胞計數值上升。３、臨床意義149（2）評價療效３、臨床意義52（3）放、化療監(jiān)測機體接受放、化療后，如出現骨髓抑制，早期HFR和MFR降低，然后才檢測到網織紅細胞的降低。而停止放、化療，骨髓功能恢復后，又見上述指標依次上升?？芍笇R床醫(yī)師適時調整治療方案，避免造成嚴重的骨髓抑制。３、臨床意義150（3）放、化療監(jiān)測３、臨床意義53（Reticulocyteproductionindex,RPI）病人網織紅細胞/2*病人PCV/正常人PCV（男0.45，女0.40）意義：＞3提示溶血性貧血或急性失血性貧血；＜2提示為骨髓增生低下或紅細胞系成熟障礙性貧血。網織紅生成指數151（Reticulocyteproductionindex概念紅細胞在一定條件下沉降的速度而言，簡稱血沉。在健康人血沉數值波動于一個較狹窄范圍內。在許多病理情況下血沉可明顯加快。六、血細胞沉降率（erythrocytesedimentationrate,ESR）152概紅細胞在一定條件下沉降的速度而言，簡稱血沉。在健康人血沉數魏氏法：取靜脈血1.6ml，按4:1比例與檸檬酸鈉溶液（0.4ml）混勻，然后吸入清潔、干燥的標準魏氏血沉管，并調至“0”刻度處。血沉管在室溫下（18～25℃）嚴格垂直放置。避免陽光直照、振動和血液外溢。1h后，讀出血漿凹液面底部至沉降紅細胞柱頂部之間距離，即為血沉結果。

１、測定方法153魏氏法：取靜脈血1.6ml，按4:1比例與檸檬酸鈉溶液（0.動態(tài)監(jiān)測法：根據血沉在中間40min中線性下降的原理，采用紅外線技術每隔45s動態(tài)監(jiān)測線性下降過程中紅細胞沉降的位置，根據線性方程換算成魏氏法1h或2h的結果。１、測定方法154動態(tài)監(jiān)測法：根據血沉在中間40min中線性下降的原理，采用紅光密度法：意大利UDINE公司專利技術。紅細胞緡錢狀結構的形成對紅細胞沉降的整個過程發(fā)揮關鍵作用，因此，全血的透光性將隨著時間的變化而增加。該方法利用激光為光源，對毛細管中的微量全血進行照射，動態(tài)檢測紅細胞聚集和沉降的變化過程，而后通過光密度的變化換算成魏氏法的相關結果。１、測定方法155光密度法：意大利UDINE公司專利技術。紅細胞緡錢狀結構的形２、影響血沉的因素 （１）血漿因素正電荷的大分子蛋白質：血沉加快;負電荷的蛋白質：血沉減慢;脂類：膽固醇，甘油三脂，利于紅細胞聚集，血沉加快;卵磷脂使血沉減慢;分子多聚體藥物：使紅細胞聚集，如葡萄糖，白明膠等。156２、影響血沉的因素 （１）血漿因素59２、影響血沉的因素（２）紅細胞因素紅細胞數量：數量越少，阻力越小，血沉加快;紅細胞形態(tài)：直徑大，厚度薄，紅細胞易形成緡錢狀，血沉加快。157２、影響血沉的因素（２）紅細胞因素60２、影響血沉的因素（３）技術因素血沉管的位置：傾斜，血沉加快;溫度：溫度越高，血沉加快;抗凝劑的使用:158２、影響血沉的因素（３）技術因素61３、臨床意義 （1）生理性加快

婦女月經期； 妊娠3月以上； 老年人，特別是70歲以上的高齡者。159３、臨床意義 （1）生理性加快62（2）病理性加快

各種炎癥組織損傷及壞死惡性腫瘤

高球蛋白血癥貧血高膽固醇血癥160（2）病理性加快各種炎癥高球蛋白血癥貧血高膽固醇血癥第二節(jié)白細胞檢驗無色有核細胞，分為中性粒細胞，嗜酸粒細胞，嗜堿粒細胞，淋巴細胞和單核細胞五種。161第二節(jié)白細胞檢驗無色有核細胞，分為中性粒細胞，嗜酸粒細胞，白細胞成熟過程祖細胞釋放入外周血液血循環(huán)血管壁

邊緣池循環(huán)池原粒細胞早幼粒中幼粒晚幼粒桿狀核分葉核成熟池(髓內)分裂池(髓內)貯備池(髓內)162白細胞成熟過程祖細胞釋放入血循環(huán)血管壁邊緣池循環(huán)池原粒早幼一．白細胞計數

是測定單位體積（通常是每升）血液中各種白細胞的總數。

163一．白細胞計數是測定單位體積（通常是每升）血液中各種白細胞１、參考值范圍

成人（4～10）×109/L兒童（5～12）×109/L6月~2歲(11～12）×109/L新生兒（15～20）×109/L164１、參考值范圍成人（4～10）×109２、顯微鏡計數法原理用白細胞稀釋液將血液稀釋一定倍數并破壞紅細胞后，在顯微鏡下計數一定容積中的白細胞數，經換算求得每升血液中的白細胞總數。

165２、顯微鏡計數法原理用白細胞稀釋液將血液稀釋一定倍數３、質量考核與評價（1）經驗控制

與紅細胞數比較RBC:WBC=500:1

WBC(×109/L)WBC/highpower,HP4~72~47~104~610~136~1013~1810~12

與白細胞分布密度比較166３、質量考核與評價（1）經驗控制WBC(×109/(2)常規(guī)考核標準(RCS)

(RoutineCheckingStandard)

WBC≦4×109/L,RCS<30%；WBC(4.1~14.9)×109/L,RCS<20%；WBC≧15×109/L,RCS<15%；超過以上標準為不合格。四大格所見白細胞數最大值－最小值四大格所見白細胞數平均值×100%RCS=167(2)常規(guī)考核標準(RCS)

(Routine二.白細胞分類計數（DC）顯微鏡分類計數法168二.白細胞分類計數（DC）顯微鏡分類計數法711、顯微鏡分類計數法

將血液制成涂片，經染色后在油鏡下進行分類，求得各種類型白細胞的比值（百分率）。1691、顯微鏡分類計數法 將血液制成涂片，經染色后在油鏡下進2、參考范圍

cellpercentageabsolutevalueneutrophilicgranulocytebandform1~5％(0.04~0.5)×109/Lneutrophilicgranulocytesegmentedform50~70％(2.0~7.0)×109/Leosinophil0.5~5%(0.05~0.5)×109/Lbasophil0~1%(0~1.0))×109/Llymphocyte20~40%(0.8~4.0))×109/Lmonocyte3~8%(0.12~0.8))×109/L1702、參考范圍cell三.白細胞計數與分類計數的臨床意義

1、中性粒細胞（Neutrophil，N）：具有趨化，變形，粘附，吞噬及殺菌等功能，在機體防御和抵抗病原菌侵襲過程中起著重要作用。數量最多，對白細胞總數影響最大。171三.白細胞計數與分類計數的臨床意義 1、中性粒細胞（Neu光鏡結構電鏡結構172光鏡結構電鏡結構75(1)生理性變化

年齡新生兒WBC升高，一般在15×109/L；3～4天降至10×109/L左右；3月后接近成人水平。173(1)生理性變化年齡新生兒WBC升高，一般在15×109/運動、疼痛和情緒影響

當劇烈運動、疼痛和激動時，WBC↑↑，以N為主，為循環(huán)池和邊緣池細胞重新調配的結果(1)生理性變化

174運動、疼痛和情緒影響當劇烈運動、疼痛和激動時，WBC日間變化

在安靜和休息時WBC較低活動和進食后較高下午高于上午一日之內最高值約為最低值的1～2倍(1)生理性變化

175日間變化在安靜和休息時WBC較低(1)生理性變化78妊娠與分娩

妊娠>5個月，WBC↑(12~17)×109/L

，分娩時疼痛和產傷可更高，如無并發(fā)癥產后2周左右恢復正常(1)生理性變化

176妊娠與分娩妊娠>5個月，WBC↑(12~17)×1（２）中性粒細胞病理性變化急性感染：化膿性球菌嚴重的組織損傷或大量的血細胞破壞急性大出血急性中毒腫瘤性增多骨髓增殖性疾病病理性增多177（２）中性粒細胞病理性變化急性感染：化膿性球菌病理性增多80某些感染某些血液病慢性理化損傷自身免疫性疾病脾功能亢進病理性減少（２）中性粒細胞病理性變化178某些感染病理性減少（２）中性粒細胞病理性變化81２、嗜酸性粒細胞（eosinophil，Ｅ）

光鏡結構電鏡結構179２、嗜酸性粒