血液透析室考核標(biāo)準(zhǔn)

血液透析室考核標(biāo)準(zhǔn)血液透析室考核標(biāo)準(zhǔn)血液透析室考核標(biāo)準(zhǔn)V:1.0精細整理，僅供參考血液透析室考核標(biāo)準(zhǔn)日期：20xx年X月血液透析室考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容項目標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因一、建筑布局（10分）布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚分輔助區(qū)域和工作區(qū)域。工作區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)；輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室等工作人員和病人通道分行有傳染病人專用透析區(qū)和偷襲單位，標(biāo)識明確10布局不合理、分區(qū)不明確、標(biāo)識不清楚工作區(qū)不符合要求每項扣3分工作人員、病人共用通道扣3分無傳染病人透析單位扣3分無標(biāo)識扣1分二、人員要求（10分）醫(yī)師配備：二級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，并具備偷襲專業(yè)知識和血液透析工作經(jīng)驗護士配備：二級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)護士長或護理組長由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的初級（師）以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的注冊護士擔(dān)任醫(yī)師、護士和技師應(yīng)具有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷10核對在崗人員及執(zhí)業(yè)資格證書，核對相關(guān)證明，不具備每人次扣1分無相對固定醫(yī)師扣2分護士配備不足扣2分醫(yī)生、護士和技師未進修扣2分，進修不滿3個月者扣1分三、設(shè)施設(shè)備（10分）每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護士工作站，表與護士對患者實施觀察及護理技術(shù)操作水處理間的使用面積不少于水處理機占地面積倍，通風(fēng)良好，并設(shè)地漏透析治療室具備空氣消毒設(shè)置，并設(shè)地漏。布局合理，分區(qū)明確，無菌物品管理規(guī)范，無過期物品血液透析治療區(qū)域內(nèi)設(shè)手衛(wèi)生設(shè)備：水池、非接觸式水龍頭、抗菌洗手液、干手物品?；驹O(shè)備：二級醫(yī)院至少配備5臺血液透析機；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護物品急救設(shè)備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車10透析單元面積、設(shè)施、間距不符合要求每項扣分透析治療區(qū)未設(shè)護士站扣1分水處理間面積、設(shè)施不符合要求每項扣分治療室分區(qū)不清、設(shè)施設(shè)備不符合要求、物品過期每項扣分衛(wèi)生手設(shè)施不符合要求每項扣分三級醫(yī)院血液透析機少于10臺、其他醫(yī)療機構(gòu)少于5臺扣4分其他設(shè)備、防護用品卻一項扣分急救設(shè)備缺一項扣1分四、質(zhì)量管理（10分）建立質(zhì)量管理體系，明確工作人員崗位職責(zé)，制定技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案，并遵照執(zhí)行。定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量建立健全并落實以下規(guī)章制度醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度設(shè)備實施及一次性物品的管理制度患者登記和醫(yī)療文書管理制度醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全和知識培訓(xùn)管理制度醫(yī)療廢物管理制度等3、透析病歷管理規(guī)范、資料齊全完整10科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程不全每項扣1分；落實不到位，每項扣1分透析病歷不全面、不完整每項扣1分五、感染控制管理要求（20分）血液透析室人員嚴格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)要求清潔區(qū)保持空氣清新，每日進行有效的空氣消毒，并有記錄患者使用的床單位、被套、枕套等物品一人一用一更換每次透析結(jié)束后，對透析單元內(nèi)透析機等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元的面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達到以下要求：進入患者組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸患者皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌設(shè)有隔離透析治療間或者獨立的隔離透析治療區(qū)，配備專門治療用品和相對固定的工作人員乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進行專機血液透析，治療間或者治療區(qū)、血液透析機相互不能混用透析管路預(yù)沖后必須4小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖消毒物品應(yīng)標(biāo)明消毒有效期限，超出期限的應(yīng)當(dāng)根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢品處理嚴格執(zhí)行一洗性使用物品(包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規(guī)章制度透析廢水應(yīng)排入醫(yī)療污水系統(tǒng)醫(yī)療廢物處置符合《醫(yī)療廢物管理條例》等要求嚴格落實說衛(wèi)生規(guī)范工作人員定期體檢，患傳染性疾病的工作人員應(yīng)調(diào)離血透崗位。操作時嚴格消毒隔離，加強個人防護，必要時注射疫苗對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時正確處理，查找感染源，采取控制措施20一項不符合要求扣1分六、各種監(jiān)測（20分）1、物體表面、空氣、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測：每月對透析室空氣、物體、機器表面及部分醫(yī)務(wù)人員手進行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測，超標(biāo)時分析原因進行整改后復(fù)檢合格2、透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測：（1）透析用水電導(dǎo)率正常值<10μs/㎝（2）純水的ph值應(yīng)維持在5~7的正常范圍（3）透析液、透析用水細菌學(xué)檢測，最初應(yīng)每周檢測1次，細菌菌落數(shù)<200cfu/ml;透析液采樣部位為透析液進入透析器前,透析用水采樣部位為反滲水輸水路的末端(4)透析液、透析用水內(nèi)毒素檢測，最初應(yīng)每周檢測1次，連續(xù)2次檢測結(jié)果符合要求后，至少每3個月1次，內(nèi)毒素正常值<2eu/ml;采樣部位同上(5)化學(xué)污染物監(jiān)測至少每年測定1次，正常值參考2008年美國aami標(biāo)準(zhǔn)（6）軟水硬度檢測至少每周進行1次，采樣部位為水處理系統(tǒng)樹脂罐后（7）游離氯檢測至少每周進行1次，采樣部位為水處理系統(tǒng)活性碳罐后（8）對每臺透析機透析液細菌學(xué)指標(biāo)和內(nèi)毒素應(yīng)每年至少檢測1次3、消毒劑監(jiān)測：包括生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：滅菌劑每月一次，消毒劑每季度一次；化學(xué)監(jiān)測：含氯消毒劑和過氧乙酸等有效濃度監(jiān)測每日一次，管理每次沖洗消毒后，對消毒劑殘留量監(jiān)測，記錄結(jié)果并保存。4、紫外線監(jiān)測：日常監(jiān)測：燈管使用時間、累計照射時間和使用人簽名。燈管強度監(jiān)測：每6個月一次，新燈管≥90μw/cm2，使用中燈管≥70μw/cm25、透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測：（1）對初次透析的患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者，必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于hbv抗原陽性患者應(yīng)進一步行hbv-dna及肝功能指示的檢測，對于hcv抗體陽性的患者，應(yīng)進一步行hvc-rna及肝功能指示的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。（2）對長期透析的患者每半年復(fù)查1次，復(fù)查項目：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄，做好登記。（3）對于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時應(yīng)進行hbv-dna和bcv-rna定量檢查。（4）如有患者在透析透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應(yīng)立即對密切接觸者進行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測。（5）對于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測陽性，在1～3月后重復(fù)檢測病毒標(biāo)志物。（6）輸注血液生物制品者1～3個月后,應(yīng)再次檢測感染病毒標(biāo)志物。201、無監(jiān)測資料不得分。缺一項扣2分，結(jié)果一項不符合要求扣分回答問題不全面一人扣分。七、設(shè)備要求（5分）血液透析機、水處理設(shè)備由正規(guī)廠家生產(chǎn)、有標(biāo)準(zhǔn)型號，且有國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證。為每一臺透析機建立檔案。5非正規(guī)廠家生產(chǎn)、無標(biāo)準(zhǔn)型號、無國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證每設(shè)備扣1分。未建立檔案扣1分。八、透析機管理（5分）每日透析治療結(jié)束后，常規(guī)行機器消毒。每周行機器脫鈣、熱消毒一次。每位病人透析治療之間，透析機常規(guī)執(zhí)行沖洗程序。水處理設(shè)備及水路循環(huán)管路每季度化學(xué)消毒一次。5一處不符合要求扣1分。