人工氣道管理課件講義

人工氣道

簡(jiǎn)易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管 氣管內(nèi)插管（經(jīng)口、經(jīng)鼻）

氣管切開置管 環(huán)甲膜穿刺置管12/11/20221caiping人工氣道 簡(jiǎn)易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管12/10/202212/11/20222caiping12/10/20222caiping12/11/20223caiping12/10/20223caiping12/11/20224caiping12/10/20224caiping12/11/20225caiping12/10/20225caiping導(dǎo)管選擇導(dǎo)管內(nèi)徑選擇成人：女性－內(nèi)徑7.0~8.0，距門齒為21cm左右；男性－內(nèi)徑7.5~8.5，距門齒23cm左右。

經(jīng)鼻插管時(shí)深度應(yīng)比經(jīng)口插管的深度多3cm左右小兒：大于1歲：經(jīng)口插管深度（cm）=1/2年齡+13；經(jīng)鼻插管深度（cm）=1/2年齡+15。

小于1歲：經(jīng)口（鼻）插管深度（cm）=1/2體重+8(9)

12/11/20226caiping導(dǎo)管選擇導(dǎo)管內(nèi)徑選擇12/10/20226caiping建立人工氣道的主要目的＊預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢＊對(duì)于意識(shí)不清、尤其昏迷的病人可預(yù)防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸入肺＊便于呼吸道分泌物的吸引清除＊為機(jī)械通氣提供一封閉的通道12/11/20227caiping建立人工氣道的主要目的＊預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通

呼吸道梗阻的常見(jiàn)原因--上呼吸道

舌后墜異物梗塞分泌物梗塞喉痙攣

咽喉水腫舌根后墜是引起上呼吸道梗阻的最常見(jiàn)原因12/11/20228caiping呼吸道梗阻的常見(jiàn)原因--上呼吸道 舌后墜舌根后墜是呼吸道梗阻的常見(jiàn)原因--下呼吸道

咳嗽反射消失異物梗塞分泌物梗塞出血肺炎腫瘤慢性阻塞性肺疾病支氣管痙攣12/11/20229caiping呼吸道梗阻的常見(jiàn)原因--下呼吸道 咳嗽反射消失1人工氣道的特點(diǎn)--經(jīng)口氣管插管操作簡(jiǎn)單，可在緊急情況下置入導(dǎo)管可置入相對(duì)較粗的導(dǎo)管，吸痰較容易并發(fā)癥較少導(dǎo)管固定不安全，易移位、脫出(面肌及舌)清醒病人不易耐受，牙墊也增加了病人的不適口腔護(hù)理困難影響吞咽功能，不能經(jīng)口進(jìn)食氣囊充氣后會(huì)阻斷發(fā)聲，影響語(yǔ)言的溝通12/11/202210caiping人工氣道的特點(diǎn)--經(jīng)口氣管插管操作簡(jiǎn)單，可在緊急情況下置入導(dǎo)人工氣道的特點(diǎn)--經(jīng)鼻氣管插管易于固定且相對(duì)安全病人多能耐受易于口腔護(hù)理不會(huì)發(fā)生病人咬住氣管插管的危險(xiǎn)操作比經(jīng)口插管復(fù)雜，不易迅速置入導(dǎo)管使用持管鉗將導(dǎo)管氣囊?jiàn)A至破裂而需更換導(dǎo)管并發(fā)癥相對(duì)較多12/11/202211caiping人工氣道的特點(diǎn)--經(jīng)鼻氣管插管易于固定且相對(duì)安全12/10/12/11/202212caiping12/10/202212caiping人工氣道的特點(diǎn)--氣管切開置管易于固定且較安全多能耐受，適于長(zhǎng)期需要人工氣道的病人易于口腔護(hù)理病人可經(jīng)口進(jìn)食導(dǎo)管較短，管腔較大，易于吸痰解剖死腔相對(duì)減小，氣道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流12/11/202213caiping人工氣道的特點(diǎn)--氣管切開置管易于固定且較安全12/10/2人工氣道的特點(diǎn)--氣管切開置管操作復(fù)雜,創(chuàng)傷較大局部傷口需特殊護(hù)理痊愈后頸部留有瘢痕并發(fā)癥較多

出血、皮下氣腫或縱膈氣腫 氣胸、切口感染12/11/202214caiping人工氣道的特點(diǎn)--氣管切開置管操作復(fù)雜,創(chuàng)傷較大12/10/12/11/202215caiping12/10/202215caiping12/11/202216caiping12/10/202216caiping

人工氣道對(duì)病人的不良影響＊干擾正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御機(jī)制被破壞＊抑制了正常的咳嗽反射＊影響病人的語(yǔ)言交流，導(dǎo)致溝通障礙＊病人的不適感增強(qiáng)，病人的活動(dòng)受到一定的限制12/11/202217caiping人工氣道對(duì)病人的不良影響＊干擾正常的抵抗力，防止下呼吸人工氣道的管理目標(biāo)維持人工氣道的功能保持呼吸道的持續(xù)通暢

減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生12/11/202218caiping人工氣道的管理目標(biāo)維持人工氣道的功能12/10/202218

人工氣道的管理––預(yù)防意外拔管

無(wú)拔管指征患者的人工氣道意外脫出

病人煩躁或意識(shí)不清而自主拔管 固定不當(dāng) 護(hù)理中人為的牽拉或呼吸機(jī)管道牽拉 氣管切開導(dǎo)管過(guò)短12/11/202219caiping

人工氣道的管理––預(yù)防意外拔管 無(wú)拔管指征患者的人工氣人工氣道的管理––預(yù)防意外拔管安全固定氣管插管的固定方法

如圖所示，AB固定在病人顏面部，CD將牙墊與氣管 插管固定在一起A┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓B┗━━━━━━━━━┓┏━━━━━━━━━┛┏━━━━━━━┛┗━━━━━━━┓C┗━━━━━━━━━━━━━━━━┛D12/11/202220caiping人工氣道的管理––預(yù)防意外拔管安全固定12/10/2022人工氣道的管理––預(yù)防意外拔管安全固定氣管切開導(dǎo)管的固定方法

＊固定帶應(yīng)系死結(jié)并系緊，與頸部的間 隙以一橫指為宜，每日要檢查固定帶 的松緊度

＊固定帶切忌用繃帶12/11/202221caiping人工氣道的管理––預(yù)防意外拔管安全固定12/10/2022人工氣道的管理—預(yù)防意外拔管套管脫出的處理

脫出8cm以內(nèi)，吸出口鼻及氣囊上滯留物、放氣囊、插回、拍胸片固定位置脫出8cm以上，放氣囊、拔出插管、給氧、觀察、重插12/11/202222caiping人工氣道的管理—預(yù)防意外拔管套管脫出的處理12/10/202人工氣道的管理—預(yù)防意外拔管氣管切開

術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，報(bào)告值班醫(yī)師，打開氣管切開包，備好甲狀腺拉鉤7—10天竇道形成，吸痰、放氣囊、插回套管12/11/202223caiping人工氣道的管理—預(yù)防意外拔管氣管切開12/10/202223人工氣道的管理––預(yù)防意外拔管避免危險(xiǎn)隱患＊每日檢查并及時(shí)更換固定用膠布和固定帶＊保持病人臉部的清潔，保持膠布的黏附度＊每日檢查氣管插管的深度＊對(duì)于煩躁或意識(shí)不清的病人，應(yīng)適當(dāng)約束＊呼吸機(jī)管道不宜固定過(guò)牢＊操作時(shí)應(yīng)先將呼吸機(jī)管道從固定架上取下12/11/202224caiping人工氣道的管理––預(yù)防意外拔管避免危險(xiǎn)隱患12/10/20人工氣道的管理––氣道溫濕化管理目的

替代上呼吸道的溫、濕化功能12/11/202225caiping人工氣道的管理––氣道溫濕化管理目的12/10/20人工氣道的管理––氣道溫濕化管理

溫濕交換過(guò)濾器過(guò)濾濕化(人工鼻)濕化器或蒸汽發(fā)生器濕化霧化器霧化吸入氣道內(nèi)注入或滴入生理鹽水12/11/202226caiping人工氣道的管理––氣道溫濕化管理溫濕交換過(guò)濾器過(guò)濾濕化12/11/202227caiping12/10/202227caiping12/11/202228caiping12/10/202228caiping濕化加強(qiáng)呼吸道濕化是保證呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染的重要措施之一。良好的氣道濕化能有效保持呼吸道水分，維持支氣管上皮細(xì)胞的功能，促進(jìn)正常的纖毛運(yùn)動(dòng)，有利于預(yù)防肺部感染。濕化液的溫度應(yīng)保持在32～35℃，進(jìn)入呼吸道后逐漸升至體溫水平。如需加強(qiáng)濕化，可提高吸入氣體溫度，但不應(yīng)高于40℃。如溫度高于40℃，即使水蒸汽飽和，纖毛運(yùn)動(dòng)也會(huì)消失，并有喉痙攣、發(fā)熱、出汗、呼吸功能增加等，嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)生呼吸道粘膜燒傷。溫度低于30℃，纖毛運(yùn)動(dòng)受抑制，因此應(yīng)控制濕化液的溫度，達(dá)到良好的濕化效果。12/11/202229caiping濕化加強(qiáng)呼吸道濕化是保證呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染的重要措施人工氣道濕化吸痰前滴注生理鹽水：軟化和稀釋痰液，濕潤(rùn)吸引導(dǎo)管，刺激咳痰主動(dòng)濕化：呼吸機(jī)回路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器被動(dòng)濕化：熱濕轉(zhuǎn)化器（HME),即人工鼻：收集并保存呼出氣的熱和水來(lái)溫濕吸入的氣體，并對(duì)細(xì)菌有一定的過(guò)濾作用12/11/202230caiping人工氣道濕化吸痰前滴注生理鹽水：軟化和稀釋痰液，濕潤(rùn)吸引導(dǎo)管人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染導(dǎo)致原因

※ 人工氣道的建立解除了上呼吸道的防御機(jī)能 ※ 病人呼吸道清潔機(jī)能受到抑制 ※ 醫(yī)源性污染

12/11/202231caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染導(dǎo)致原因12/10/2人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染預(yù)防措施

※ 無(wú)菌操作 ※ 安全并徹底清除氣道內(nèi)的分泌物 ※ 細(xì)致的口腔護(hù)理 ※ 預(yù)防醫(yī)源性污染12/11/202232caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染預(yù)防措施12/10/2人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染無(wú)菌操作一次性吸痰二人操作密閉式吸痰12/11/202233caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染無(wú)菌操作12/1人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染吸痰的意義

☆清除大氣道分泌物，刺激小支氣管，防 止分泌物墜積和細(xì)菌滋生，預(yù)防肺部感染☆保持呼吸道通暢，減小氣道阻力☆防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道☆留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性吸痰本身也可造成氣管內(nèi)皮粘膜和纖毛損傷，形成氣管內(nèi)炎癥和水腫12/11/202234caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染吸痰的意義12吸痰方法開放式吸痰密閉式吸痰12/11/202235caiping吸痰方法開放式吸痰12/10/202235caiping氣道分泌物吸引開放式吸痰管類型：多種，均質(zhì)地柔軟，導(dǎo)管末端光滑長(zhǎng)50cm側(cè)孔3-5個(gè)，位置及大小管徑12/11/202236caiping氣道分泌物吸引開放式吸痰管類型：12/10/202236ca支氣管鏡吸痰與聲門下吸引直視下吸痰技術(shù)性較強(qiáng)聲門下吸痰：聲門下、氣囊上區(qū)域12/11/202237caiping支氣管鏡吸痰與聲門下吸引直視下吸痰12/10/202237c12/11/202238caiping12/10/202238caiping吸痰時(shí)機(jī)過(guò)于頻繁：窒息、低氧血癥、氣管粘膜損傷、肺部感染按時(shí)吸痰適時(shí)吸痰：粘稠度、痰液量、咳痰能力、觀察波形、物理治療后、體位更換前12/11/202239caiping吸痰時(shí)機(jī)過(guò)于頻繁：窒息、低氧血癥、氣管粘膜損傷、肺部感染12吸痰技巧機(jī)械胸部震動(dòng)：配合每2小時(shí)翻身胸部擠壓法：呼氣時(shí)給予擠壓，呼氣末放松達(dá)到移動(dòng)并清除分泌物動(dòng)作輕柔、旋轉(zhuǎn)提拉（非旋轉(zhuǎn)提拉）吸痰時(shí)間不超過(guò)15S12/11/202240caiping吸痰技巧機(jī)械胸部震動(dòng)：配合每2小時(shí)翻身12/10/20224吸痰深度淺部吸痰：不超過(guò)氣管套管的終末端（無(wú)損傷原則）深部吸痰：超過(guò)氣管插管的終末端，直至遇到阻力（臨床上多推薦）新生兒吸痰12/11/202241caiping吸痰深度淺部吸痰：不超過(guò)氣管套管的終末端（無(wú)損傷原則）12/吸痰負(fù)壓很重要：最小負(fù)壓原則過(guò)高：氣管痙攣、氣道粘膜損傷過(guò)低：達(dá)不到效果負(fù)壓選擇：美國(guó)（13-20KPa),我國(guó)（20-26.7）有研究顯示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度痰液分別選擇13.3-16KPa、24-26.7KPa、33.3KPa12/11/202242caiping吸痰負(fù)壓很重要：最小負(fù)壓原則12/10/202242caip按需吸痰，使用密閉式吸痰肺部感染的危險(xiǎn)性隨吸痰次數(shù)的增加而增加,因此不應(yīng)頻繁吸痰,只有當(dāng)呼吸道分泌物增多確須吸痰時(shí)才吸。及時(shí)引流氣道分泌物，縮短呼吸機(jī)的使用時(shí)間。開放式一次性使用吸痰管和密閉式多次使用吸痰管相比，兩者對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)性是類似的。但密閉式吸痰管具有密閉、可多次使用，減少交叉污染等優(yōu)點(diǎn)。12/11/202243caiping按需吸痰，使用密閉式吸痰肺部感染的危險(xiǎn)性隨吸痰次數(shù)的增加而增

12/11/202244caiping12/10/202244caiping密閉式吸痰的優(yōu)點(diǎn)提高護(hù)理人員的工作效率降低感染的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)PEEP的影響較小對(duì)心率和血壓影響較小對(duì)顱內(nèi)壓影響較小對(duì)呼吸道粘膜損傷較小減少患者對(duì)吸痰的恐懼12/11/202245caiping密閉式吸痰的優(yōu)點(diǎn)提高護(hù)理人員的工作效率12/10/20224循證資料證據(jù)水平的分級(jí)Ⅰ級(jí)例數(shù)多（＞100例）隨即試驗(yàn)，有明確的結(jié)果，假陽(yáng)性（結(jié)果），或假陰性（結(jié)果）錯(cuò)誤可能性較?、蚣?jí)例數(shù)較少（＜100例）隨即試驗(yàn)，結(jié)果不肯定，有中至高度的假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的可能Ⅲ級(jí)非隨機(jī)，與同時(shí)期的結(jié)果對(duì)比Ⅳ級(jí)非隨機(jī)，與以往的結(jié)果對(duì)比Ⅴ級(jí)病例組，無(wú)對(duì)照的研究，或是專家的意見(jiàn)12/11/202246caiping循證資料證據(jù)水平的分級(jí)Ⅰ級(jí)例數(shù)多（＞100例）隨即試驗(yàn)，吸痰指南1.吸痰前必須根據(jù)個(gè)體差異徹底評(píng)估患者吸痰的適應(yīng)征，密切觀察吸痰過(guò)程。在病人能夠的前提下應(yīng)該鼓勵(lì)病人自己咳出分泌物。(LevelIV)2.由于潛在危險(xiǎn)，吸痰要熟練操作，手法輕柔。(LevelIV)3.人工氣道的患者吸痰前不應(yīng)注入生理鹽水。

(LevelIII.1)4.人工氣道的患者吸痰時(shí)應(yīng)有消毒技術(shù)。(LevelIV)5.吸痰管內(nèi)徑不要超過(guò)人工氣道的1/2。(LevelIV)6.吸痰時(shí)間小于10~15秒。(LevelIV)7.吸前的血氧水平高可以能夠減小吸后低氧狀態(tài)。(LevelIV)8.根據(jù)病人體塊選擇潮氣量可以減少潛在的吸痰困難.。(LevelIII.1).au/pdf/bpsuc.pdf12/11/202247caiping吸痰指南1.吸痰前必須根據(jù)個(gè)體差異徹底評(píng)估患者吸痰的吸痰指南9.高氧通氣時(shí)注意吸氧時(shí)間應(yīng)包括氧氣通過(guò)管道并到達(dá)患者的時(shí)間。(LevelIV)10.吸痰前的高/低通氣應(yīng)該使用呼吸機(jī)而非人工球囊進(jìn)行，以減輕血液動(dòng)力學(xué)的變化。(LevelIII.2)11.Useamaximumoftwosuctionpasses.(LevelIII.1)12顱內(nèi)壓增高、心血管手術(shù)或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可能具有過(guò)渡通氣的適應(yīng)征。(LevelII)13.若已知平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)壓增加，吸痰至少間隔10分鐘，盡可能徹底評(píng)估，不要機(jī)械的按照護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行。(LevelIII.1).au/pdf/bpsuc.pdf12/11/202248caiping吸痰指南9.高氧通氣時(shí)注意吸氧時(shí)間應(yīng)包括氧氣通過(guò)管道人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染胸部物理治療目的 防止氣道分泌物潴留，促進(jìn)分泌物的清除12/11/202249caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染胸部物理治療12/10人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染胸部物理治療的主要方法體位引流胸部叩擊 胸部震顫(排痰機(jī))刺激咳嗽

12/11/202250caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染胸部物理治療的主要方法人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染體位引流

體位有多種，以所要引流的肺葉而定，將所要引流的肺葉抬高目的是利用重力作用，促進(jìn)肺部分泌物的流動(dòng)，有利于分泌物的排出12/11/202251caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染體位引流12/1人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染胸部叩擊

雙手手指并攏，手掌呈杯狀，保持手指彎曲，拇指緊靠食指，雙手有節(jié)奏的交替扣擊胸部要引流的部位。為達(dá)到效果，必須在你的手和患者表皮之間存留空氣。目的是利用機(jī)械性的拍打方法，使黏附于支氣管壁的分泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸出12/11/202252caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染胸部叩擊12/1人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染胸部震顫

手平放在患者胸部要引流的部位，手指伸直 并攏，肩部和手掌快速、小幅度的顫動(dòng)，震顫頻率 可高達(dá)200次以上。主要是促進(jìn)痰液活動(dòng)和清除

排痰機(jī)--通過(guò)深層振蕩將痰液粉碎并協(xié) 助排入大氣道12/11/202253caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染胸部震顫12/10/2人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染刺激咳嗽充分霧化濕化霧化吸入氣道沖洗12/11/202254caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染刺激咳嗽12/10/2人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染預(yù)防醫(yī)源性污染

☆呼吸治療管路及裝置要固定使用☆呼吸機(jī)和霧化管道應(yīng)定期更換、消毒☆呼吸治療裝置消毒后應(yīng)保持干燥，并 包裝完整，保持密閉性及外層的清潔12/11/202255caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染預(yù)防醫(yī)源性污染12/1人工氣道的管理––預(yù)防人工氣道梗阻

人工氣道管理中最為嚴(yán)重的臨床急癥常常威脅病人生命

12/11/202256caiping人工氣道的管理––預(yù)防人工氣道梗阻12/10/20225導(dǎo)管扭曲原因：頭頸部過(guò)度活動(dòng)，呼吸機(jī)管道牽拉等處理：調(diào)整頭頸部位置并重新固定呼吸機(jī)管道人工氣道的管理––預(yù)防人工氣道梗阻12/11/202257caiping導(dǎo)管扭曲人工氣道的管理––預(yù)防人工氣道梗阻12/10/202人工氣道的管理––預(yù)防人工氣道梗阻痰栓或異物阻塞導(dǎo)管原因：痰栓或異物（如血塊等）阻塞人工 氣道處理：沖洗氣道，刺激咳嗽，稀釋痰液將 痰栓或異物吸出緊急處理:應(yīng)立即拔除氣管內(nèi)插管或氣管切 開導(dǎo)管，然后重新建立人工氣道

12/11/202258caiping人工氣道的管理––預(yù)防人工氣道梗阻痰栓或異物阻塞導(dǎo)管12/1

人工氣道的管理–氣囊套囊問(wèn)題 ☆ 高容量低壓氣囊

☆ 理想的套囊充氣：封閉氣道足以維持潮氣 量和防止誤吸，同時(shí)又不影響氣管粘膜的 毛細(xì)血管血流灌注

☆ 臨床上應(yīng)選擇“最小封閉容積”和“最小封 閉壓力”

☆ 可使用氣囊壓力計(jì)測(cè)量氣囊壓力，最高不 可超過(guò)18mmHg(25cmH2O)

12/11/202259caiping人工氣道的管理–氣囊套囊問(wèn)題 ☆ 高容量低壓氣囊12/112/11/202260caiping12/10/202260caiping人工氣道的管理—?dú)饽姨啄覇?wèn)題氣囊充氣量

理想的氣囊壓力：小于25cmH2o（毛細(xì)血管滲透壓）1最小漏氣技術(shù)：吸氣時(shí)有少量氣體漏出方法：將聽(tīng)診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽(tīng)不到漏氣聲為止從0.1ml開始，抽出氣體，直到吸氣時(shí)聽(tīng)到少量漏氣為止12/11/202261caiping人工氣道的管理—?dú)饽姨啄覇?wèn)題氣囊充氣量12/10/20226人工氣道的管理—?dú)饽姨啄业膯?wèn)題2最小閉合技術(shù)：吸氣時(shí)剛好無(wú)氣體漏出方法方法：將聽(tīng)診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽(tīng)不到漏氣聲為止抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲再注氣，直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止優(yōu)點(diǎn)：不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量缺點(diǎn)：易發(fā)生氣道損傷12/11/202262caiping人工氣道的管理—?dú)饽姨啄业膯?wèn)題2最小閉合技術(shù)：吸氣時(shí)剛好無(wú)氣

人工氣道的管理––氣囊套囊問(wèn)題

☆ 可使用氣囊壓力計(jì)或其它方法測(cè)量氣 囊壓力，25--30cmH2O

☆ 非機(jī)械通氣時(shí)，要定時(shí)充氣放氣 ☆ 氣囊放氣前，必須清除氣囊上滯留物

12/11/202263caiping人工氣道的管理––氣囊套囊問(wèn)題 ☆ 可使用氣囊壓力計(jì)或其

人工氣道的管理––交流溝通

對(duì)于神志清醒的病人，人工氣道的建立使病人不能發(fā)聲，影響語(yǔ)言交流，常使病人感到孤獨(dú)和恐懼。此時(shí)應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板等，以了解病人的想法和要求。因病人無(wú)法表達(dá)自己的感受，所以護(hù)士觀察病人要細(xì)心，詢問(wèn)病人要耐心，幫助病人建立自信心和充分的信任感，主動(dòng)配合醫(yī)療和護(hù)理工作12/11/202264caiping人工氣道的管理––交流溝通對(duì)于神志清醒的病人，人工機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)機(jī)械通氣48小時(shí)后出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感染高發(fā)病率、高病死率、高醫(yī)療費(fèi)用12/11/202265caiping機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)機(jī)械通氣48小時(shí)后出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎接受機(jī)械通氣超過(guò)2天的病人,有20--70%會(huì)患VAP有VAP的病人,其中50%會(huì)因?yàn)榉窝谆蚱湎嚓P(guān)情況而死亡VAP病人不管是存活還是死亡，都會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間延長(zhǎng)住院時(shí)間=增加醫(yī)療費(fèi)用存活病人往往有繼發(fā)的肺間質(zhì)纖維化，從而影響生存質(zhì)量和造成肺功能的損害12/11/202266caiping機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎接受機(jī)械通氣超過(guò)2天的病人,有20--70呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生基礎(chǔ)

細(xì)菌通過(guò)血液途徑到達(dá)肺導(dǎo)致肺炎發(fā)生細(xì)菌通過(guò)霧化、冷凝水倒流、吸痰操作等由氣管插管內(nèi)進(jìn)入，導(dǎo)致肺炎發(fā)生細(xì)菌由氣管插管的氣囊上方進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致肺炎發(fā)生（主要途徑）12/11/202267caiping呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生基礎(chǔ)

細(xì)菌通過(guò)血液途徑到達(dá)肺導(dǎo)致肺炎發(fā)生問(wèn)題的產(chǎn)生微小誤吸細(xì)菌的變異和耐藥因預(yù)防性使用抗生素，而造成的敏感性降低免疫功能低下胃腸/肺環(huán)境的改變操作者失誤—外源性12/11/202268caiping問(wèn)題的產(chǎn)生微小誤吸12/10/202268caiping微小誤吸胃內(nèi)細(xì)菌定植GNB是VAP最常見(jiàn)主要致病菌10%的健康人口咽部有GNB定居口咽部定植菌誤吸是VAP的最重要機(jī)制和途徑胃腸道是GNB最主要的定植場(chǎng)所12/11/202269caiping微小誤吸胃內(nèi)細(xì)菌定植12/10/202269caiping誤吸定義口咽或胃內(nèi)容物經(jīng)過(guò)喉吸入下呼吸道胃酸：化學(xué)性肺（Mendelson’ssyndrome）口咽分泌物：吸入性肺炎（細(xì)菌性）其他：氣道阻塞、肺膿腫、慢性間質(zhì)纖維化等誤吸：重在管理，重在預(yù)防12/11/202270caiping誤吸定義口咽或胃內(nèi)容物經(jīng)過(guò)喉吸入下呼吸道12/10/2022加強(qiáng)口腔護(hù)理口腔分泌物由于口腔與外界相通，其合適的溫度與濕度是細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的有利場(chǎng)所，大量的富含細(xì)菌的分泌物是下呼吸道感染的重要原因之一。有研究顯示如果口咽部分泌物中細(xì)菌的濃度很高（微生物108～10cfu/cm2）即使少量誤吸，也可使肺組織接種大量細(xì)菌，導(dǎo)致肺炎的發(fā)生。12/11/202271caiping加強(qiáng)口腔護(hù)理口腔分泌物由于口腔與外界相通，其合適的溫度與濕度微小誤吸胃內(nèi)容物返流和吸入 食道括約肌功能缺失 危重患者臥位不當(dāng) 胃容量和壓力升高12/11/202272caiping微小誤吸胃內(nèi)容物返流和吸入12/10/202272caipi微小誤吸氣管插管成為誤吸的途徑

氣管插管成為微小誤吸進(jìn)入肺的通道氣囊成為危險(xiǎn)儲(chǔ)物的閥門12/11/202273caiping微小誤吸12/10/202273caiping微小誤吸的控制喂養(yǎng)和胃管的安置氣管插管的重新設(shè)計(jì)氣囊的管理12/11/202274caiping微小誤吸的控制12/10/202274caiping喂養(yǎng)和胃管胃管最好安置到幽門以下小量多次持續(xù)喂養(yǎng)比較大量數(shù)次喂養(yǎng)好如果誤吸難以控制，可采用經(jīng)皮空腸營(yíng)養(yǎng)或 TPN(全腸道營(yíng)養(yǎng)）12/11/202275caiping喂養(yǎng)和胃管胃管最好安置到幽門以下12/10/202275ca氣管插管的重新設(shè)計(jì)

氣囊壓力25cmH2O-30cmH2O氣囊壓力不足將使VAP發(fā)生率上升4-6倍12/11/202276caiping氣管插管的重新設(shè)計(jì)

氣囊壓力氣囊壓力不足將使VAP發(fā)生率上升有效的聲門下吸引有效的聲門下吸引可減少誤吸，防止VAP。人工氣道的建立破壞了呼吸道的正常解剖和功能，聲門與氣囊之間的間隙成為一死腔，常常有大量分泌物在此潴留。研究顯示氣囊上分泌物與下呼吸道的病原菌一致率高于50％，使用可聲門下吸引的氣管插管或氣管切開管，清除這些分泌物，保持聲門下和氣囊上區(qū)域的清潔是十分必要的。護(hù)理可聲門下吸引的氣管插管或氣管切開管，應(yīng)保持聲門下吸引導(dǎo)管的通暢，持續(xù)給予低負(fù)壓吸引，間斷沖洗，分泌物粘稠或出現(xiàn)血性分泌物時(shí)應(yīng)及時(shí)沖洗，避免導(dǎo)管堵塞。聲門下沖洗時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)壓力，將氣囊內(nèi)壓力調(diào)整到正常高限。觀察記錄聲門下引流的量，一般每24小時(shí)大于50ml，引流量減少應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，查明原因并處理。12/11/202277caiping有效的聲門下吸引有效的聲門下吸引可減少誤吸，防止VAP。人工12/11/202278caiping12/10/202278caiping氣囊的管理在VAP的控制中，氣囊的管理是關(guān)鍵在松氣囊之前，一定要對(duì)氣囊上區(qū)域進(jìn)行吸引不在喂養(yǎng)后1～2小時(shí)，對(duì)氣囊松氣12/11/202279caiping氣囊的管理在VAP的控制中，氣囊的管理是關(guān)鍵12/10/20氣囊定期放氣-充氣是不必要的氣囊放氣后，1小時(shí)內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)。氣囊放氣5分鐘不可能恢復(fù)局部血流?？梢?jiàn)，短時(shí)間氣囊放氣不能達(dá)到恢復(fù)粘膜血流的目的。聲門與氣囊之間的間隙常常有大量分泌物潴留，定期氣囊放氣有可能增加了反復(fù)誤吸的可能性。對(duì)于機(jī)械通氣支持條件比較高的危重患者，特別是依賴于高水平呼氣末正壓(PEEP)的呼吸衰竭患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，PEEP不能維持，并可能引起循環(huán)波動(dòng)，因此，危重患者往往不能耐受氣囊放氣。常規(guī)的定期氣囊放氣-充氣，往往使醫(yī)師或護(hù)士忽視氣囊容積或壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過(guò)多或壓力過(guò)高的情況。氣囊內(nèi)壓力要每班監(jiān)測(cè)，氣囊內(nèi)壓力小于20cmH2O是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素。12/11/202280caiping氣囊定期放氣-充氣是不必要的氣囊放氣后，1小時(shí)內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的體位護(hù)理：半臥位、翻身床半臥位是VAP防治中簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效并安全的措施。機(jī)械通氣患者第一個(gè)24小時(shí)取平臥位是VAP獨(dú)立危險(xiǎn)因素。半臥位顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率。平臥位、左右側(cè)臥位時(shí)始終保持抬高床頭30~45°，可以明顯降低VAP的發(fā)生。有條件可以使用翻身床動(dòng)態(tài)改變患者體位，促進(jìn)分泌物引流，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。12/11/202281caiping體位護(hù)理：半臥位、翻身床半臥位是VAP防治中簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有12/11/202282caiping12/10/202282caiping體位美國(guó)CDC規(guī)定：無(wú)半坐臥位禁忌癥↓床頭抬高30~45度12/11/202283caiping體位美國(guó)CDC規(guī)定：12/10/202283caip洗手醫(yī)務(wù)人員手的污染是造成交叉感染的重要因素,護(hù)士的手常常是交叉感染的傳播媒介，各項(xiàng)護(hù)理操作前要重視手的消毒。調(diào)查表明一般的護(hù)理操作,手上遭受細(xì)菌污染數(shù)量一般為10～10CFU/cm；護(hù)士為患者做氣管吸痰中手上沾到細(xì)菌可達(dá)10CFU/cm，操作時(shí)，可能會(huì)將病原微生物播種，為防止致病菌的交叉?zhèn)鞑ィt(yī)護(hù)人員應(yīng)勤洗手。2235612/11/202284caiping洗手醫(yī)務(wù)人員手的污染是造成交叉感染的重要因素,護(hù)士的手常常12/11/202285caiping12/10/202285caiping氣道管理總結(jié)無(wú)人工氣道人工氣道保證氣道通暢防止誤吸舌根氣囊12/11/202286caiping氣道管理總結(jié)保證氣道通暢防止誤吸舌根氣囊12/10/2022謝謝！謝謝！人工氣道管理課件講義人工氣道

簡(jiǎn)易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管 氣管內(nèi)插管（經(jīng)口、經(jīng)鼻）

氣管切開置管 環(huán)甲膜穿刺置管12/11/202289caiping人工氣道 簡(jiǎn)易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管12/10/202212/11/202290caiping12/10/20222caiping12/11/202291caiping12/10/20223caiping12/11/202292caiping12/10/20224caiping12/11/202293caiping12/10/20225caiping導(dǎo)管選擇導(dǎo)管內(nèi)徑選擇成人：女性－內(nèi)徑7.0~8.0，距門齒為21cm左右；男性－內(nèi)徑7.5~8.5，距門齒23cm左右。

經(jīng)鼻插管時(shí)深度應(yīng)比經(jīng)口插管的深度多3cm左右小兒：大于1歲：經(jīng)口插管深度（cm）=1/2年齡+13；經(jīng)鼻插管深度（cm）=1/2年齡+15。

小于1歲：經(jīng)口（鼻）插管深度（cm）=1/2體重+8(9)

12/11/202294caiping導(dǎo)管選擇導(dǎo)管內(nèi)徑選擇12/10/20226caiping建立人工氣道的主要目的＊預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢＊對(duì)于意識(shí)不清、尤其昏迷的病人可預(yù)防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸入肺＊便于呼吸道分泌物的吸引清除＊為機(jī)械通氣提供一封閉的通道12/11/202295caiping建立人工氣道的主要目的＊預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通

呼吸道梗阻的常見(jiàn)原因--上呼吸道

舌后墜異物梗塞分泌物梗塞喉痙攣

咽喉水腫舌根后墜是引起上呼吸道梗阻的最常見(jiàn)原因12/11/202296caiping呼吸道梗阻的常見(jiàn)原因--上呼吸道 舌后墜舌根后墜是呼吸道梗阻的常見(jiàn)原因--下呼吸道

咳嗽反射消失異物梗塞分泌物梗塞出血肺炎腫瘤慢性阻塞性肺疾病支氣管痙攣12/11/202297caiping呼吸道梗阻的常見(jiàn)原因--下呼吸道 咳嗽反射消失1人工氣道的特點(diǎn)--經(jīng)口氣管插管操作簡(jiǎn)單，可在緊急情況下置入導(dǎo)管可置入相對(duì)較粗的導(dǎo)管，吸痰較容易并發(fā)癥較少導(dǎo)管固定不安全，易移位、脫出(面肌及舌)清醒病人不易耐受，牙墊也增加了病人的不適口腔護(hù)理困難影響吞咽功能，不能經(jīng)口進(jìn)食氣囊充氣后會(huì)阻斷發(fā)聲，影響語(yǔ)言的溝通12/11/202298caiping人工氣道的特點(diǎn)--經(jīng)口氣管插管操作簡(jiǎn)單，可在緊急情況下置入導(dǎo)人工氣道的特點(diǎn)--經(jīng)鼻氣管插管易于固定且相對(duì)安全病人多能耐受易于口腔護(hù)理不會(huì)發(fā)生病人咬住氣管插管的危險(xiǎn)操作比經(jīng)口插管復(fù)雜，不易迅速置入導(dǎo)管使用持管鉗將導(dǎo)管氣囊?jiàn)A至破裂而需更換導(dǎo)管并發(fā)癥相對(duì)較多12/11/202299caiping人工氣道的特點(diǎn)--經(jīng)鼻氣管插管易于固定且相對(duì)安全12/10/12/11/2022100caiping12/10/202212caiping人工氣道的特點(diǎn)--氣管切開置管易于固定且較安全多能耐受，適于長(zhǎng)期需要人工氣道的病人易于口腔護(hù)理病人可經(jīng)口進(jìn)食導(dǎo)管較短，管腔較大，易于吸痰解剖死腔相對(duì)減小，氣道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流12/11/2022101caiping人工氣道的特點(diǎn)--氣管切開置管易于固定且較安全12/10/2人工氣道的特點(diǎn)--氣管切開置管操作復(fù)雜,創(chuàng)傷較大局部傷口需特殊護(hù)理痊愈后頸部留有瘢痕并發(fā)癥較多

出血、皮下氣腫或縱膈氣腫 氣胸、切口感染12/11/2022102caiping人工氣道的特點(diǎn)--氣管切開置管操作復(fù)雜,創(chuàng)傷較大12/10/12/11/2022103caiping12/10/202215caiping12/11/2022104caiping12/10/202216caiping

人工氣道對(duì)病人的不良影響＊干擾正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御機(jī)制被破壞＊抑制了正常的咳嗽反射＊影響病人的語(yǔ)言交流，導(dǎo)致溝通障礙＊病人的不適感增強(qiáng)，病人的活動(dòng)受到一定的限制12/11/2022105caiping人工氣道對(duì)病人的不良影響＊干擾正常的抵抗力，防止下呼吸人工氣道的管理目標(biāo)維持人工氣道的功能保持呼吸道的持續(xù)通暢

減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生12/11/2022106caiping人工氣道的管理目標(biāo)維持人工氣道的功能12/10/202218

人工氣道的管理––預(yù)防意外拔管

無(wú)拔管指征患者的人工氣道意外脫出

病人煩躁或意識(shí)不清而自主拔管 固定不當(dāng) 護(hù)理中人為的牽拉或呼吸機(jī)管道牽拉 氣管切開導(dǎo)管過(guò)短12/11/2022107caiping

人工氣道的管理––預(yù)防意外拔管 無(wú)拔管指征患者的人工氣人工氣道的管理––預(yù)防意外拔管安全固定氣管插管的固定方法

如圖所示，AB固定在病人顏面部，CD將牙墊與氣管 插管固定在一起A┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓B┗━━━━━━━━━┓┏━━━━━━━━━┛┏━━━━━━━┛┗━━━━━━━┓C┗━━━━━━━━━━━━━━━━┛D12/11/2022108caiping人工氣道的管理––預(yù)防意外拔管安全固定12/10/2022人工氣道的管理––預(yù)防意外拔管安全固定氣管切開導(dǎo)管的固定方法

＊固定帶應(yīng)系死結(jié)并系緊，與頸部的間 隙以一橫指為宜，每日要檢查固定帶 的松緊度

＊固定帶切忌用繃帶12/11/2022109caiping人工氣道的管理––預(yù)防意外拔管安全固定12/10/2022人工氣道的管理—預(yù)防意外拔管套管脫出的處理

脫出8cm以內(nèi)，吸出口鼻及氣囊上滯留物、放氣囊、插回、拍胸片固定位置脫出8cm以上，放氣囊、拔出插管、給氧、觀察、重插12/11/2022110caiping人工氣道的管理—預(yù)防意外拔管套管脫出的處理12/10/202人工氣道的管理—預(yù)防意外拔管氣管切開

術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，報(bào)告值班醫(yī)師，打開氣管切開包，備好甲狀腺拉鉤7—10天竇道形成，吸痰、放氣囊、插回套管12/11/2022111caiping人工氣道的管理—預(yù)防意外拔管氣管切開12/10/202223人工氣道的管理––預(yù)防意外拔管避免危險(xiǎn)隱患＊每日檢查并及時(shí)更換固定用膠布和固定帶＊保持病人臉部的清潔，保持膠布的黏附度＊每日檢查氣管插管的深度＊對(duì)于煩躁或意識(shí)不清的病人，應(yīng)適當(dāng)約束＊呼吸機(jī)管道不宜固定過(guò)牢＊操作時(shí)應(yīng)先將呼吸機(jī)管道從固定架上取下12/11/2022112caiping人工氣道的管理––預(yù)防意外拔管避免危險(xiǎn)隱患12/10/20人工氣道的管理––氣道溫濕化管理目的

替代上呼吸道的溫、濕化功能12/11/2022113caiping人工氣道的管理––氣道溫濕化管理目的12/10/20人工氣道的管理––氣道溫濕化管理

溫濕交換過(guò)濾器過(guò)濾濕化(人工鼻)濕化器或蒸汽發(fā)生器濕化霧化器霧化吸入氣道內(nèi)注入或滴入生理鹽水12/11/2022114caiping人工氣道的管理––氣道溫濕化管理溫濕交換過(guò)濾器過(guò)濾濕化12/11/2022115caiping12/10/202227caiping12/11/2022116caiping12/10/202228caiping濕化加強(qiáng)呼吸道濕化是保證呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染的重要措施之一。良好的氣道濕化能有效保持呼吸道水分，維持支氣管上皮細(xì)胞的功能，促進(jìn)正常的纖毛運(yùn)動(dòng)，有利于預(yù)防肺部感染。濕化液的溫度應(yīng)保持在32～35℃，進(jìn)入呼吸道后逐漸升至體溫水平。如需加強(qiáng)濕化，可提高吸入氣體溫度，但不應(yīng)高于40℃。如溫度高于40℃，即使水蒸汽飽和，纖毛運(yùn)動(dòng)也會(huì)消失，并有喉痙攣、發(fā)熱、出汗、呼吸功能增加等，嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)生呼吸道粘膜燒傷。溫度低于30℃，纖毛運(yùn)動(dòng)受抑制，因此應(yīng)控制濕化液的溫度，達(dá)到良好的濕化效果。12/11/2022117caiping濕化加強(qiáng)呼吸道濕化是保證呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染的重要措施人工氣道濕化吸痰前滴注生理鹽水：軟化和稀釋痰液，濕潤(rùn)吸引導(dǎo)管，刺激咳痰主動(dòng)濕化：呼吸機(jī)回路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器被動(dòng)濕化：熱濕轉(zhuǎn)化器（HME),即人工鼻：收集并保存呼出氣的熱和水來(lái)溫濕吸入的氣體，并對(duì)細(xì)菌有一定的過(guò)濾作用12/11/2022118caiping人工氣道濕化吸痰前滴注生理鹽水：軟化和稀釋痰液，濕潤(rùn)吸引導(dǎo)管人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染導(dǎo)致原因

※ 人工氣道的建立解除了上呼吸道的防御機(jī)能 ※ 病人呼吸道清潔機(jī)能受到抑制 ※ 醫(yī)源性污染

12/11/2022119caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染導(dǎo)致原因12/10/2人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染預(yù)防措施

※ 無(wú)菌操作 ※ 安全并徹底清除氣道內(nèi)的分泌物 ※ 細(xì)致的口腔護(hù)理 ※ 預(yù)防醫(yī)源性污染12/11/2022120caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染預(yù)防措施12/10/2人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染無(wú)菌操作一次性吸痰二人操作密閉式吸痰12/11/2022121caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染無(wú)菌操作12/1人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染吸痰的意義

☆清除大氣道分泌物，刺激小支氣管，防 止分泌物墜積和細(xì)菌滋生，預(yù)防肺部感染☆保持呼吸道通暢，減小氣道阻力☆防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道☆留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性吸痰本身也可造成氣管內(nèi)皮粘膜和纖毛損傷，形成氣管內(nèi)炎癥和水腫12/11/2022122caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染吸痰的意義12吸痰方法開放式吸痰密閉式吸痰12/11/2022123caiping吸痰方法開放式吸痰12/10/202235caiping氣道分泌物吸引開放式吸痰管類型：多種，均質(zhì)地柔軟，導(dǎo)管末端光滑長(zhǎng)50cm側(cè)孔3-5個(gè)，位置及大小管徑12/11/2022124caiping氣道分泌物吸引開放式吸痰管類型：12/10/202236ca支氣管鏡吸痰與聲門下吸引直視下吸痰技術(shù)性較強(qiáng)聲門下吸痰：聲門下、氣囊上區(qū)域12/11/2022125caiping支氣管鏡吸痰與聲門下吸引直視下吸痰12/10/202237c12/11/2022126caiping12/10/202238caiping吸痰時(shí)機(jī)過(guò)于頻繁：窒息、低氧血癥、氣管粘膜損傷、肺部感染按時(shí)吸痰適時(shí)吸痰：粘稠度、痰液量、咳痰能力、觀察波形、物理治療后、體位更換前12/11/2022127caiping吸痰時(shí)機(jī)過(guò)于頻繁：窒息、低氧血癥、氣管粘膜損傷、肺部感染12吸痰技巧機(jī)械胸部震動(dòng)：配合每2小時(shí)翻身胸部擠壓法：呼氣時(shí)給予擠壓，呼氣末放松達(dá)到移動(dòng)并清除分泌物動(dòng)作輕柔、旋轉(zhuǎn)提拉（非旋轉(zhuǎn)提拉）吸痰時(shí)間不超過(guò)15S12/11/2022128caiping吸痰技巧機(jī)械胸部震動(dòng)：配合每2小時(shí)翻身12/10/20224吸痰深度淺部吸痰：不超過(guò)氣管套管的終末端（無(wú)損傷原則）深部吸痰：超過(guò)氣管插管的終末端，直至遇到阻力（臨床上多推薦）新生兒吸痰12/11/2022129caiping吸痰深度淺部吸痰：不超過(guò)氣管套管的終末端（無(wú)損傷原則）12/吸痰負(fù)壓很重要：最小負(fù)壓原則過(guò)高：氣管痙攣、氣道粘膜損傷過(guò)低：達(dá)不到效果負(fù)壓選擇：美國(guó)（13-20KPa),我國(guó)（20-26.7）有研究顯示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度痰液分別選擇13.3-16KPa、24-26.7KPa、33.3KPa12/11/2022130caiping吸痰負(fù)壓很重要：最小負(fù)壓原則12/10/202242caip按需吸痰，使用密閉式吸痰肺部感染的危險(xiǎn)性隨吸痰次數(shù)的增加而增加,因此不應(yīng)頻繁吸痰,只有當(dāng)呼吸道分泌物增多確須吸痰時(shí)才吸。及時(shí)引流氣道分泌物，縮短呼吸機(jī)的使用時(shí)間。開放式一次性使用吸痰管和密閉式多次使用吸痰管相比，兩者對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)性是類似的。但密閉式吸痰管具有密閉、可多次使用，減少交叉污染等優(yōu)點(diǎn)。12/11/2022131caiping按需吸痰，使用密閉式吸痰肺部感染的危險(xiǎn)性隨吸痰次數(shù)的增加而增

12/11/2022132caiping12/10/202244caiping密閉式吸痰的優(yōu)點(diǎn)提高護(hù)理人員的工作效率降低感染的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)PEEP的影響較小對(duì)心率和血壓影響較小對(duì)顱內(nèi)壓影響較小對(duì)呼吸道粘膜損傷較小減少患者對(duì)吸痰的恐懼12/11/2022133caiping密閉式吸痰的優(yōu)點(diǎn)提高護(hù)理人員的工作效率12/10/20224循證資料證據(jù)水平的分級(jí)Ⅰ級(jí)例數(shù)多（＞100例）隨即試驗(yàn)，有明確的結(jié)果，假陽(yáng)性（結(jié)果），或假陰性（結(jié)果）錯(cuò)誤可能性較?、蚣?jí)例數(shù)較少（＜100例）隨即試驗(yàn)，結(jié)果不肯定，有中至高度的假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的可能Ⅲ級(jí)非隨機(jī)，與同時(shí)期的結(jié)果對(duì)比Ⅳ級(jí)非隨機(jī)，與以往的結(jié)果對(duì)比Ⅴ級(jí)病例組，無(wú)對(duì)照的研究，或是專家的意見(jiàn)12/11/2022134caiping循證資料證據(jù)水平的分級(jí)Ⅰ級(jí)例數(shù)多（＞100例）隨即試驗(yàn)，吸痰指南1.吸痰前必須根據(jù)個(gè)體差異徹底評(píng)估患者吸痰的適應(yīng)征，密切觀察吸痰過(guò)程。在病人能夠的前提下應(yīng)該鼓勵(lì)病人自己咳出分泌物。(LevelIV)2.由于潛在危險(xiǎn)，吸痰要熟練操作，手法輕柔。(LevelIV)3.人工氣道的患者吸痰前不應(yīng)注入生理鹽水。

(LevelIII.1)4.人工氣道的患者吸痰時(shí)應(yīng)有消毒技術(shù)。(LevelIV)5.吸痰管內(nèi)徑不要超過(guò)人工氣道的1/2。(LevelIV)6.吸痰時(shí)間小于10~15秒。(LevelIV)7.吸前的血氧水平高可以能夠減小吸后低氧狀態(tài)。(LevelIV)8.根據(jù)病人體塊選擇潮氣量可以減少潛在的吸痰困難.。(LevelIII.1).au/pdf/bpsuc.pdf12/11/2022135caiping吸痰指南1.吸痰前必須根據(jù)個(gè)體差異徹底評(píng)估患者吸痰的吸痰指南9.高氧通氣時(shí)注意吸氧時(shí)間應(yīng)包括氧氣通過(guò)管道并到達(dá)患者的時(shí)間。(LevelIV)10.吸痰前的高/低通氣應(yīng)該使用呼吸機(jī)而非人工球囊進(jìn)行，以減輕血液動(dòng)力學(xué)的變化。(LevelIII.2)11.Useamaximumoftwosuctionpasses.(LevelIII.1)12顱內(nèi)壓增高、心血管手術(shù)或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可能具有過(guò)渡通氣的適應(yīng)征。(LevelII)13.若已知平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)壓增加，吸痰至少間隔10分鐘，盡可能徹底評(píng)估，不要機(jī)械的按照護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行。(LevelIII.1).au/pdf/bpsuc.pdf12/11/2022136caiping吸痰指南9.高氧通氣時(shí)注意吸氧時(shí)間應(yīng)包括氧氣通過(guò)管道人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染胸部物理治療目的 防止氣道分泌物潴留，促進(jìn)分泌物的清除12/11/2022137caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染胸部物理治療12/10人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染胸部物理治療的主要方法體位引流胸部叩擊 胸部震顫(排痰機(jī))刺激咳嗽

12/11/2022138caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染胸部物理治療的主要方法人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染體位引流

體位有多種，以所要引流的肺葉而定，將所要引流的肺葉抬高目的是利用重力作用，促進(jìn)肺部分泌物的流動(dòng)，有利于分泌物的排出12/11/2022139caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染體位引流12/1人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染胸部叩擊

雙手手指并攏，手掌呈杯狀，保持手指彎曲，拇指緊靠食指，雙手有節(jié)奏的交替扣擊胸部要引流的部位。為達(dá)到效果，必須在你的手和患者表皮之間存留空氣。目的是利用機(jī)械性的拍打方法，使黏附于支氣管壁的分泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸出12/11/2022140caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染胸部叩擊12/1人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染胸部震顫

手平放在患者胸部要引流的部位，手指伸直 并攏，肩部和手掌快速、小幅度的顫動(dòng)，震顫頻率 可高達(dá)200次以上。主要是促進(jìn)痰液活動(dòng)和清除

排痰機(jī)--通過(guò)深層振蕩將痰液粉碎并協(xié) 助排入大氣道12/11/2022141caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染胸部震顫12/10/2人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染刺激咳嗽充分霧化濕化霧化吸入氣道沖洗12/11/2022142caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染刺激咳嗽12/10/2人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染預(yù)防醫(yī)源性污染

☆呼吸治療管路及裝置要固定使用☆呼吸機(jī)和霧化管道應(yīng)定期更換、消毒☆呼吸治療裝置消毒后應(yīng)保持干燥，并 包裝完整，保持密閉性及外層的清潔12/11/2022143caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染預(yù)防醫(yī)源性污染12/1人工氣道的管理––預(yù)防人工氣道梗阻

人工氣道管理中最為嚴(yán)重的臨床急癥常常威脅病人生命

12/11/2022144caiping人工氣道的管理––預(yù)防人工氣道梗阻12/10/20225導(dǎo)管扭曲原因：頭頸部過(guò)度活動(dòng)，呼吸機(jī)管道牽拉等處理：調(diào)整頭頸部位置并重新固定呼吸機(jī)管道人工氣道的管理––預(yù)防人工氣道梗阻12/11/2022145caiping導(dǎo)管扭曲人工氣道的管理––預(yù)防人工氣道梗阻12/10/202人工氣道的管理––預(yù)防人工氣道梗阻痰栓或異物阻塞導(dǎo)管原因：痰栓或異物（如血塊等）阻塞人工 氣道處理：沖洗氣道，刺激咳嗽，稀釋痰液將 痰栓或異物吸出緊急處理:應(yīng)立即拔除氣管內(nèi)插管或氣管切 開導(dǎo)管，然后重新建立人工氣道

12/11/2022146caiping人工氣道的管理––預(yù)防人工氣道梗阻痰栓或異物阻塞導(dǎo)管12/1

人工氣道的管理–氣囊套囊問(wèn)題 ☆ 高容量低壓氣囊

☆ 理想的套囊充氣：封閉氣道足以維持潮氣 量和防止誤吸，同時(shí)又不影響氣管粘膜的 毛細(xì)血管血流灌注

☆ 臨床上應(yīng)選擇“最小封閉容積”和“最小封 閉壓力”

☆ 可使用氣囊壓力計(jì)測(cè)量氣囊壓力，最高不 可超過(guò)18mmHg(25cmH2O)

12/11/2022147caiping人工氣道的管理–氣囊套囊問(wèn)題 ☆ 高容量低壓氣囊12/112/11/2022148caiping12/10/202260caiping人工氣道的管理—?dú)饽姨啄覇?wèn)題氣囊充氣量

理想的氣囊壓力：小于25cmH2o（毛細(xì)血管滲透壓）1最小漏氣技術(shù)：吸氣時(shí)有少量氣體漏出方法：將聽(tīng)診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽(tīng)不到漏氣聲為止從0.1ml開始，抽出氣體，直到吸氣時(shí)聽(tīng)到少量漏氣為止12/11/2022149caiping人工氣道的管理—?dú)饽姨啄覇?wèn)題氣囊充氣量12/10/20226人工氣道的管理—?dú)饽姨啄业膯?wèn)題2最小閉合技術(shù)：吸氣時(shí)剛好無(wú)氣體漏出方法方法：將聽(tīng)診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽(tīng)不到漏氣聲為止抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲再注氣，直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止優(yōu)點(diǎn)：不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量缺點(diǎn)：易發(fā)生氣道損傷12/11/2022150caiping人工氣道的管理—?dú)饽姨啄业膯?wèn)題2最小閉合技術(shù)：吸氣時(shí)剛好無(wú)氣

人工氣道的管理––氣囊套囊問(wèn)題

☆ 可使用氣囊壓力計(jì)或其它方法測(cè)量氣 囊壓力，25--30cmH2O

☆ 非機(jī)械通氣時(shí)，要定時(shí)充氣放氣 ☆ 氣囊放氣前，必須清除氣囊上滯留物

12/11/2022151caiping人工氣道的管理––氣囊套囊問(wèn)題 ☆ 可使用氣囊壓力計(jì)或其

人工氣道的管理––交流溝通

對(duì)于神志清醒的病人，人工氣道的建立使病人不能發(fā)聲，影響語(yǔ)言交流，常使病人感到孤獨(dú)和恐懼。此時(shí)應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板等，以了解病人的想法和要求。因病人無(wú)法表達(dá)自己的感受，所以護(hù)士觀察病人要細(xì)心，詢問(wèn)病人要耐心，幫助病人建立自信心和充分的信任感，主動(dòng)配合醫(yī)療和護(hù)理工作12/11/2022152caiping人工氣道的管理––交流溝通對(duì)于神志清醒的病人，人工機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)機(jī)械通氣48小時(shí)后出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感染高發(fā)病率、高病死率、高醫(yī)療費(fèi)用12/11/2022153caiping機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)機(jī)械通氣48小時(shí)后出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎接受機(jī)械通氣超過(guò)2天的病人,有20--70%會(huì)患VAP有VAP的病人,其中50%會(huì)因?yàn)榉窝谆蚱湎嚓P(guān)情況而死亡VAP病人不管是存活還是死亡，都會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間延長(zhǎng)住院時(shí)間=增加醫(yī)療費(fèi)用存活病人往往有繼發(fā)的肺間質(zhì)纖維化，從而影響生存質(zhì)量和造成肺功能的損害12/11/2022154caiping機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎接受機(jī)械通氣超過(guò)2天的病人,有20--70呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生基礎(chǔ)

細(xì)菌通過(guò)血液途徑到達(dá)肺導(dǎo)致肺炎發(fā)生細(xì)菌通過(guò)霧化、冷凝水倒流、吸痰操作等由氣管插管內(nèi)進(jìn)入，導(dǎo)致肺炎發(fā)生細(xì)菌由氣管插管的氣囊上方進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致肺炎發(fā)生（主要途徑）12/11/2022155caiping呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生基礎(chǔ)

細(xì)菌通過(guò)血液途徑到達(dá)肺導(dǎo)致肺炎發(fā)生問(wèn)題的產(chǎn)生微小誤吸細(xì)菌的變異和耐藥因預(yù)防性使用抗生素，而造成的敏感性降低免疫功能低下胃腸/肺環(huán)境的改變操作者失誤—外源性12/11/2022156caiping問(wèn)題的產(chǎn)生微小誤吸12/10/202268caiping微小誤吸胃內(nèi)細(xì)菌定植GNB是VAP最常見(jiàn)主要致病菌10%的健康人口咽部有GNB定居口咽部定植菌誤吸是VAP的最重要機(jī)制和途徑胃腸道是GNB最主要的定植場(chǎng)所12/11/2022157caiping微小