2022年醫(yī)學(xué)專題-尿崩癥一1例肺癌合并尿崩癥的診療體會

尿崩癥江蘇省中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)醫(yī)院腫瘤科魏國利（weiguoli1987@163.com）第一頁，共二十七頁。病例(bìnglì)介紹×××，男性，44歲，患者2014年3月份因“胸悶咳嗽1月，低熱(dīrè)多飲多尿1周”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT：右側(cè)胸腔積液，右肺上葉、中葉見多枚結(jié)節(jié)影，CEA：110ng/ml。2013-03-06日來我院胸外科查顱腦、胸腹部CT：1、考慮右肺癌伴右肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，縱膈、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，兩側(cè)胸膜增厚轉(zhuǎn)移？左側(cè)額葉轉(zhuǎn)移？查顱腦MRI:左側(cè)額葉大片水腫，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能，在胸外科予胸腔穿刺引流，胸水中找到癌細胞結(jié)合免疫組化考慮肺腺癌，2013-03-21日起在胸外科給予”培美曲塞+卡鉑“方案化療6周期，6周期后療效評價SD，后又給于培美曲塞單藥維持1周期，末次化療時間2013-12-10。整個治療期間患者口渴多飲多尿癥狀未見好轉(zhuǎn)，每日最多飲水15L左右，小便量也在15L左右，近1個月出現(xiàn)胸悶氣喘，為進一步治療入院。入院時患者胸悶氣喘伴有胸痛，咳嗽咳少量白粘痰，口干口渴，多飲多尿，每日飲水量5-10L左右。第二頁，共二十七頁。為什么病人發(fā)病至今一直(yīzhí)伴有口干口渴，多飲多尿？尿崩癥？請內(nèi)分泌科會診(huìzhěn)第三頁，共二十七頁。什么(shénme)是尿崩癥？臨床表現(xiàn)？診斷治療？第四頁，共二十七頁。尿崩癥——定義(dìngyì)

尿崩癥指精氨酸加壓素(argininevasopressin,AVP,又稱antidiuretichormone，ADH）嚴重缺乏或部分缺乏，或腎臟對AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙，引起多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲尿為特征的一組綜合征?？砂l(fā)生任何(rènhé)年齡，以青少年多見，男女之比2∶1。尿量超過3L/d稱尿崩[1]。[1]尿崩癥內(nèi)分泌指南(zhǐnán)第五頁，共二十七頁。正常人血、尿滲透壓及尿量的變化(biànhuà)血滲壓:280～310mOsm/kg·H2O(平均300)24h尿滲壓：40～400mOsm/kg·H2O禁飲后達600～1000mOsm/kg·H2O(平均800)24h尿量1000～2000ml晝尿：夜尿=3～4:112h夜尿≤750mlSG:1.020以上(yǐshàng)或SG最高－最低≥0.009血漿AVP:2.3～7.4pmol/L禁水后明顯上升第六頁，共二十七頁。下丘腦的視上核和室旁核合成(héchéng)AVP下丘腦—垂體(chuítǐ)束神經(jīng)(shénjīng)垂體維持滲透壓和體液容量恒定:AVP與腎臟遠曲小管、集合管內(nèi)皮細胞結(jié)合，促進水從管腔向間質(zhì)流動。血管收縮:

AVP在血漿中濃度很低，無血管活性作用，但高濃度的AVP作用于V1受體可以引起血管收縮。記憶:存在于大腦軸突的AVP的可能參與學(xué)習(xí)和過程。促進ACTH釋放:正中隆起的AVP纖維可能與促進ACTH釋放有關(guān)。微弱的催產(chǎn)、排乳作用第七頁，共二十七頁。AVP釋放(shìfàng)的調(diào)節(jié)滲透壓感受器（下丘腦）容量(róngliàng)調(diào)節(jié)

（左、右心房及腔靜脈、肺靜脈）

壓力感受器

（頸A竇、主A弓）

神經(jīng)調(diào)節(jié)：多種神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)多肽具有調(diào)節(jié)AVP釋放的功能,乙酰膽堿、血管緊張素Ⅱ、組織胺、緩激肽、γ-神經(jīng)肽藥物影響刺激AVP釋放的藥物：煙堿、嗎啡、長春新堿、環(huán)磷酰胺、氯貝丁酯、氯磺丙脲及某些三環(huán)類抗憂郁藥

抑制AVP的釋放的藥物:苯妥英鈉、氯丙嗪

乙醇可通過抑制神經(jīng)垂體功能產(chǎn)生利尿作用第八頁，共二十七頁。尿崩癥的分類(fēnlèi)ADH作用部位分類中樞性尿崩：完全性和部分性腎性尿崩妊娠期尿崩癥：具中樞性和腎性尿崩癥特點常見妊娠后三個月發(fā)生，分娩后自然緩解(huǎnjiě)。循環(huán)AVP酶增高,與AVP降解增加有關(guān)。

根據(jù)病因分類原發(fā)性尿崩癥（特發(fā)性尿崩癥）繼發(fā)性尿崩癥

遺傳性尿崩癥物理(wùlǐ)性損傷

第九頁，共二十七頁。原發(fā)性尿崩癥占1/2～1/3：此型患者的下丘腦視上核與室旁核內(nèi)神經(jīng)(shénjīng)元數(shù)目減少，Nissil顆粒耗盡。AVP合成酶缺陷，神經(jīng)(shénjīng)垂體縮小。通常在兒童起病。很少（＜20%）伴有垂體前葉功能減退。第十頁，共二十七頁。繼發(fā)性尿崩癥

發(fā)生于下丘腦或垂體新生物或侵入性損害任何病變破壞下丘腦正中隆起(漏斗部)以上部位,常引起永久性尿崩癥；病變在下丘腦正中隆起以下者為暫時性尿崩癥。腫瘤：下丘腦-神經(jīng)垂體腫瘤約50%(顱咽管瘤、松果體瘤)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤，轉(zhuǎn)移瘤(肺癌、乳腺癌、白血病、類癌等)。感染性疾?。喝缃Y(jié)核、梅毒、腦炎等；浸潤性疾病，如結(jié)節(jié)病、肉芽腫病(如Wegener肉芽腫)組織細胞增生癥Hand-Schüller-Christian?。赃M行性組織細胞增生癥）；腦血管病變，如血管瘤；自身免疫性疾病，有人發(fā)現(xiàn)患者(huànzhě)血中存在針對下丘腦AVP細胞的自身抗體；Sheehan綜合征等。第十一頁，共二十七頁。遺傳性尿崩癥

家族史，遺傳方式可為X連鎖隱性遺傳、常染色體顯性遺傳或常染色體隱性遺傳。X連鎖隱性遺傳方式者多由女性遺傳，男性發(fā)病，雜合子女孩可有尿濃縮力差，一般癥狀輕，可無明顯多飲多尿。Wolfram綜合征又名DIDMOAD綜合征[diabetesinsipidus（尿崩癥）,diabetesmellitus（糖尿?。?opticatrophy（視神經(jīng)萎縮）,deafness（耳聾）],發(fā)病率約為1/10萬，其發(fā)病年齡多在20歲以前，但亦有40歲以后發(fā)病者。臨床癥群包括尿崩癥、糖尿病、視神經(jīng)萎縮和耳聾，它是一種常染色體隱性遺傳疾病，常為家族性，病人從小多尿，本癥可能因為滲透壓感受器缺陷(quēxiàn)所致。常染色體顯性遺傳，由AVP-NPII基因突變引起，NPII(神經(jīng)垂體素)蛋白質(zhì)二級結(jié)構(gòu)破壞。第十二頁，共二十七頁。物理(wùlǐ)性損傷常見誘因：

腦部手術(shù)（尤其是垂體、下丘腦部位）

同位素治療后

嚴重的顱腦(lúnǎo)外傷

外科手術(shù)所致的尿崩癥通常在術(shù)后1～6天出現(xiàn)，數(shù)天后消失。經(jīng)過1～5天的間歇期后，尿崩癥癥狀永久消失或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)變成慢性嚴重的腦外傷，常伴有顱骨骨折，可出現(xiàn)尿崩癥，也有少數(shù)病人伴有垂體前葉功能減退創(chuàng)傷所致的尿崩癥可自行恢復(fù)，有時可持續(xù)6個月后才完全消失第十三頁，共二十七頁。20世紀80年代的資料(zīliào)顯示，約30%的病例為特發(fā)性；25%的病例與腦部腫瘤有關(guān)；20%的病例由顱腦手術(shù)所致；16%的病例繼發(fā)于腦部外傷。近年來由于CT和MRI的廣泛應(yīng)用使臨床醫(yī)生能較早地發(fā)現(xiàn)腦部微小腫瘤，故腫瘤所占的比例上升，而特發(fā)性中樞性尿崩癥所占的比例則相對下降。中樞性尿崩癥的病因還與年齡有關(guān)：在兒童，約60%的病例與腦瘤有關(guān)，25%的病例與腦部退行性病變有關(guān)。第十四頁，共二十七頁。北京協(xié)和醫(yī)院1956～2000年的442例尿崩癥患者(CDI408例，NDI34例)的病因及臨床(línchuánɡ)資料進行了系統(tǒng)分析。結(jié)果表明：CDI尿崩癥的發(fā)病年齡高峰為8～12歲兒童以及25～35歲成人；病因中特發(fā)性尿崩癥占52%，鞍區(qū)腫瘤所致CDI占28%，其他病因還有外傷后、鞍區(qū)術(shù)后、顱內(nèi)感染、組織細胞增生癥等，其中兒童鞍區(qū)腫瘤及組織細胞增生癥比成人多見，成人外傷更多見。尿崩癥可發(fā)生于任何年齡，但以青壯年多見。男女的發(fā)病率相近，男女之比為2∶1。大多起病緩慢，往往為漸進性的，數(shù)天內(nèi)病情可漸漸明顯。少數(shù)可突發(fā)，起病有確切日期。第十五頁，共二十七頁。尿崩癥診斷(zhěnduàn)思路

多尿↓尿比重

高滲性多尿

低滲性多尿↓↓糖尿病等測尿量、禁水加壓素試驗↓正常、中樞性、腎性↓影像學(xué)檢查(病因(bìngyīn)鑒別)第十六頁，共二十七頁。一、繼發(fā)性尿崩癥

1、下丘腦-神經(jīng)垂體的腫瘤：50%

2、頭部外傷或手術(shù)(shǒushù)：10%

3、感染或血管病變：少見二、原發(fā)性尿崩癥

1、特發(fā)性尿崩癥：30%2、遺傳性尿崩癥

中樞性尿崩癥——病因(bìngyīn)發(fā)病機制第十七頁，共二十七頁。

完全性尿崩癥依AVP缺乏程度 部分(bùfen)性尿崩癥暫時性尿崩癥依起病的方式

永久性尿崩癥中樞性尿崩癥——分類(fēnlèi)第十八頁，共二十七頁。下丘腦-神經(jīng)垂體病變

及分泌減少泌減少滲透壓感受器尿量增多多尿、低比尿

壓力感受器血容量感受器

AVP分泌增多代償失代償

抑下丘腦口渴(kǒukě)中樞煩渴

制飲水多飲

尿量增加↑↑中樞性尿崩癥——病理(bìnglǐ)第十九頁，共二十七頁。1、起病急，主要表現(xiàn)為多尿、煩渴、多飲（喜冷飲）、尿清如水。尿量多達5～10L/d，最多不超過18L/d。尿比重常在1.005以下。2、如病變累及渴感中樞或昏迷病人，可致嚴重(yánzhòng)高滲癥候群而死亡。3、尿崩癥合并腺垂體功能不全時，癥狀反而減輕。4、繼發(fā)性尿崩癥還有原發(fā)病的癥狀和體征。中樞性尿崩——臨床表現(xiàn)第二十頁，共二十七頁。（一）尿比重：<1.005，不超過1.020

（二）尿滲透壓：50-200mOsm/L

（三）禁水試驗(shìyàn)：用于尿崩癥的初步篩選

（四）禁水-加壓素試驗：用于明確診斷和鑒別診斷

（五）血漿AVP測定（放免法）（六）定位檢查：中樞性尿崩癥的病因診斷

中樞性尿崩——實驗室檢查(jiǎnchá)第二十一頁，共二十七頁。

中樞性腎性精神性尿崩癥尿崩癥煩渴隨機尿滲透壓↓↓↓血滲透壓↑↑↓AVP測定(cèdìng)低N或↑N或↓禁水后尿滲透壓不變不變↑尿比重＜1.010＜1.010＜1.016加壓素后↑不變↑尿滲透壓（≥9％）（≤５％）中樞性尿崩——實驗室檢查(jiǎnchá)第二十二頁，共二十七頁。

完全性尿崩癥部分(bùfen)性尿崩癥

AVP缺乏不足尿量（L／d）＞52.5－5禁水后尿滲透壓＜血滲透壓＞血滲透壓（mOsm／kg)(＜200)(300-400)禁水后尿比重＜1.0101.010－1.014加壓素后尿滲透壓≥50％9％－50％中樞性尿崩——實驗室檢查(jiǎnchá)第二十三頁，共二十七頁。中樞性尿崩——實驗室檢查(jiǎnchá)圖示:禁水試驗和禁水試驗鑒別不同原因的尿崩癥DI=diabetesinsipidus(尿崩癥)第二十四頁，共二十七頁。一、激素替代療法：1、去氨加壓素（右旋精氨酸加壓素,DDAVP）作用強,是目前治療尿崩癥首選藥物(yàowù),多種劑型,