中南大學,流行病學,公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學第十章疾病負擔課件

第十章疾病負擔劉愛忠第十章疾病負擔劉愛忠1第一節(jié)概述面對眾多的新老健康問題和居民不斷上漲的衛(wèi)生服務需要，如何分配有限的衛(wèi)生資源，是各個國家在衛(wèi)生決策中共同面臨的問題。通過對疾病負擔的研究來確定需要優(yōu)先解決的衛(wèi)生問題，進而確定資源的配置。第一節(jié)概述面對眾多的新老健康問題和居民不斷上漲的衛(wèi)生服2一、疾病負擔的概念疾病負擔（Diseaseburden）主要指由于發(fā)病、傷殘（失能）和過早死亡給患者本人及社會帶來的經濟損失和由于預防治療疾病所消耗的經濟資源。包括直接疾病經濟負擔和間接疾病經濟負擔（圖10－1）。一、疾病負擔的概念疾病負擔（Diseaseburden）3中南大學,流行病學,公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學第十章疾病負擔課件4二、直接疾病經濟負擔由于預防和治療疾病所直接消耗的經濟資源。包括兩個部分:1、在衛(wèi)生保健部門所消耗的經濟資源：包括病人在醫(yī)院就診住院等方面的費用，在藥店購買藥品的費用，國家財政和社會（包括企業(yè)）對醫(yī)療機構、防保機構和康復機構等的各種投入；2、在非衛(wèi)生保健部門所消耗的經濟資源：包括有關社會服務費用、與疾病有關的科學研究費用、退休金或津貼、病人的額外營養(yǎng)費用、病人由于就醫(yī)所花費的交通費用等。二、直接疾病經濟負擔由于預防和治療疾病所直接消耗的經濟資源5三、間接疾病經濟負擔

由于發(fā)病、傷殘（失能）和過早死亡給患者本人和社會所帶來的間接經濟損失。具體包括以下4個方面：1.因疾病、傷殘（失能）和過早死亡所損失的工作時間；2.由于疾病和傷殘導致個人工作能力降低而造成的損失；3.病人的陪護人員損失的工作時間；4.疾病和傷殘對于患者本人及其家屬所造成的沉重精神負擔等。

三、間接疾病經濟負擔

由于發(fā)病、傷殘（失能）和過早死亡給患者6間接疾病經濟負擔的計算一般使用以下幾個指標：1.平均預期壽命：指某個年齡尚存的人今后預期的平均存活年數（或歲數）；2.死亡指標：包括粗死亡率，疾病死亡專率，減壽年數等；3.病休指標：包括年缺勤天數、休工休學天數、平均臥床時間等；4.傷殘失能指標：根據失能的嚴重程度不同，將傷殘及失能分成六類。

間接疾病經濟負擔的計算一般使用以下幾個指標：75.傷殘調整壽命年（Disability－adjustedlifeyear，DALY）：指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康年，包括因早死所致的壽命損失和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年兩部分。

5.傷殘調整壽命年（Disability－adjusted8第二節(jié)疾病負擔研究的發(fā)展過程

一、疾病負擔研究的發(fā)展

（一）第一階段:1982年以前,疾病負擔主要由死亡率來衡量,認為疾病造成的死亡越多,疾病負擔就越大。此階段應用的研究指標主要是死亡率或死因位次、發(fā)病率等傳統(tǒng)指標。這類指標的優(yōu)勢在于數據資料相對易于掌握,計算簡便,結果直觀。然而,單從死亡的角度來看,傷害導致病人在30歲死亡與肺癌造成病人在60歲死亡并無差別,而實際上,兩者的意義卻大不相同,前者的社會損失顯然大于后者?？梢?死亡率并不能反映疾病對人的社會價值即社會生產造成的影響。發(fā)病率可以從頻數上反映疾病危害的大小,但是卻難以反映疾病所造成的傷殘程度和持續(xù)時間。

第二節(jié)疾病負擔研究的發(fā)展過程一、疾病負擔研究的發(fā)展9（二）第二階段:以1982年美國CDC提出潛在壽命損失年(Yearsofpotentiallifelost,YPLL)為標志,用疾病造成的壽命損失評價不同疾病造成負擔的大小。YPLL較傳統(tǒng)指標更趨于準確、合理。但YPLL存在很大局限:1.超過期望壽命的死亡難以評價負擔；2.指標應用的前提為相同年齡個體的社會、經濟價值是等同的；3.只考慮疾病負擔的一種形式和結局——死亡,而忽略了疾病造成的失能等負擔，由YPLL派生的或類似的指標,都有類似的問題。

（二）第二階段:以1982年美國CDC提出潛在壽命損失年(Y10（三）第三階段1993年世界銀行組織專家發(fā)展了新的疾病負擔指標——傷殘調整壽命年(Disabilityadjustedlifeyears,DALY)。DALY將疾病造成的早死和失能合并考慮,用一個指標來描述疾病的這兩方面負擔。指疾病造成死亡而引起的人群壽命的減少和疾病造成殘疾的程度。（三）第三階段11作為目前最具有代表性的疾病負擔評價和測量方法，DALY雖然比以往指標更全面反映了疾病對人群造成的負擔，但對其有效性和實用性還是存在一些爭議。作為目前最具有代表性的疾病負擔評價和測量方法，DALY雖然比12二、常用疾病負擔的評價指標

(一)死亡指標

測定疾病負擔的死亡指標有粗死亡率(CrudeDeathRate,CDR)、疾病死亡專率、死亡比(ProportionalMotalityRatio,PMR)、減壽年數(PYLL)等。

二、常用疾病負擔的評價指標(一)死亡指標13(二)發(fā)病指標一般指發(fā)病率或患病率。發(fā)病率為一定時期內某人群發(fā)生某病新病例的頻率，分子為新發(fā)病例數；患病率指一定時點(或時期)內人群患某病的頻率，分子包括新發(fā)病例及老病例。

(二)發(fā)病指標14(三)殘疾失能指標患病后病人可能有四種結局：急性發(fā)病后得到恢復；急性發(fā)病后遺留下永久性失能，如感染脊髓灰質炎后發(fā)生下肢麻痹，造成跛行；發(fā)生殘疾失能一段時間后死亡；發(fā)病直接死亡。

(三)殘疾失能指標15(四)病休指標患病后因病不能上學或工作造成的損失，如缺勤天數、休息或休工天數、平均時間或臥床時間等。其他反映疾病負擔的還有就診率、入院率、醫(yī)院病床占用率等。

(四)病休指標16上述四類指標各有優(yōu)缺點，但是它們只是評價了個體或群體健康狀況的單一特征，即只能反映疾病負擔的某一個方面。所以這些單一指標都有其局限性和片面性，不能概括疾病負擔的全部情況。因此，在世界銀行的支持下，哈佛大學公共衛(wèi)生學院和世界衛(wèi)生組織（WHO）的專家會同全球一百多名學者用了五年多的時間進行了全球疾病負擔的研究，并創(chuàng)建了DALY作為疾病負擔的綜合評價指標。

上述四類指標各有優(yōu)缺點，但是它們只是評價了個體或群體健康狀況17三、傷殘調整壽命年的測算

DALY主要由四個方面的指標構成：1、死亡損失的健康生命年；2、傷殘狀況下損失的健康生命年；3、健康生命年的年齡貼現；4、健康生命年的時間價值貼現。三、傷殘調整壽命年的測算DALY主要由四個方面的指標構成：18第三節(jié)疾病負擔的研究方法

一、標準化期望壽命計算健康壽命年損失時，需要有出生時或不同年齡時的期望壽命的資料，各國由于經濟及衛(wèi)生條件的差異，期望壽命可以不同。一般來講女性的期望壽命高于男性。為方便進行各國或各地區(qū)間健康壽命年損失的比較，表10－5提供了不同年齡、性別組的期望壽命。

第三節(jié)疾病負擔的研究方法一、標準化期望壽命19表10－5不同性別、年齡組的標準化期望壽命死亡或殘疾時的年齡(歲)X年齡組期望壽命(歲)X年齡組期望壽命(歲)(X)(女性)(男性)082.5076.19181.8475.58

577.9571.71

1072.9966.761568.0261.802063.0856.972558.1752.213053.2747.473548.3842.684043.5337.924538.7233.265033.9928.725529.3724.406024.8320.266520.4416.377016.2012.807512.289.61808.907.04856.225.06904.253.60952.892.571002.001.86表10－5不同性別、年齡組的標準化期望壽命20二、殘疾(失能)分類及權重的計算根據短暫性失能或永久性殘疾嚴重程度不同，可將殘疾及失能分成6類并賦予不同的權重值，0代表完全健康，1代表死亡，權重值在0～1之間。當發(fā)生疾病遺留短暫性或永久性殘疾時，其剩余的期望壽命年應乘以殘疾權重進行折算。如麻風病患者大部分屬于第二類殘疾水平，權重值取0.22。二、殘疾(失能)分類及權重的計算21三、健康壽命年損失的計算方法

一種疾病造成健康壽命年的損失一般包括5個方面的內容：1、死亡造成的減壽年數2、死亡前由于伴有殘疾失能者造成的減壽年數3、死亡前因殘疾造成的減壽年數4、永久性殘疾造成的減壽年數5、急性發(fā)病時造成的減壽年數三、健康壽命年損失的計算方法一種疾病造成健康壽命年的損失一221、死亡造成的減壽年數每千人口因某病死亡造成的健康壽命年損失(A)

（A）＝[E(A0)×(1-Dod)]×（CFR×I）公式（10－7）式中A0：人群中該病發(fā)病的平均年齡；

E（A0）：在平均發(fā)病年齡時的期望壽命；

Dod：死于該病但在死前又有一段殘疾和失能的人口比例；

CFR：病死率（%）

I：人群發(fā)病率（‰）。

1、死亡造成的減壽年數23現以加納脊髓灰質炎為例，平均發(fā)病年齡為5歲，發(fā)病率為0.22‰（22/10萬），病死率為5%，患者死亡之前約有10%病人發(fā)生過四肢麻痹。每千人口因病早亡的減壽年數(A)為：（A）＝[E(A0)×(1-Dod)]×（CFR×I）A=77.95×(1-0.1)×(0.05×0.22)=0.7717年

現以加納脊髓灰質炎為例，平均發(fā)病年齡為5歲，發(fā)病242、死亡前由于伴有殘疾失能者造成的減壽年數每千人口因病死亡前的殘疾和失能造成的減壽年數(B1)。B1=[E(Ad)×Dod]×(CFR×I)公式（10－8）

式中Ad：因病死亡者平均年齡；

E(Ad)：在平均死亡年齡時的期望壽命。脊髓灰質炎平均死亡年齡為10歲，10%病人死亡前有殘疾情況，每千人口脊髓灰質炎患者死亡前伴有殘疾者造成的減壽年數代入公式得(72.99×0.1)(0.05×0.22)=0.08029年

2、死亡前由于伴有殘疾失能者造成的減壽年數253、死亡前因殘疾造成的減壽年數每千人口因某病死亡前短暫殘疾造成的減壽年數損失(B2)：B2=[(Ad-A0)×Dod×D]×(CFR×I)］公式（10－9）D：因病造成短暫性失能或永久性殘疾的殘疾程度；代入公式結果為：((10－5)×0.1×0.5)×(0.05×0.22)=0.00275年這里的D值的殘疾程度權重值按0.5計算。

3、死亡前因殘疾造成的減壽年數264、永久性殘疾造成的減壽年數每千人口因病造成的永久性殘疾引起的減壽年數(C)。C=[E(A0)×D×Q×I]Q=因病造成永久性失能或殘疾的百分比(%)以脊髓灰質炎為例，患者恢復后約有90%的患者遺留肢體麻痹，因此永久性殘疾率為90%代入公式得C=77.95×0.5×0.9×0.22=7.717年

4、永久性殘疾造成的減壽年數275、急性發(fā)病時造成的減壽年數每千人口疾病急性發(fā)病時造成的減壽年數：D=[(t×D)/365.25]×((1-CFR-Q)×I)t=在沒有死亡又沒有引起永久性殘疾的急性發(fā)病者引起短暫性失能的平均天數。病例急性期為14天，殘疾權重值D=0.5。

D=[(14×0.5)/365.25]×[(1-0.05-0.9)×0.22]=0.0002年。

5、急性發(fā)病時造成的減壽年數28(六)每千人口因某病減少總健康壽命年將上述5種因死亡或殘疾造成健康壽命年損失情況相加即為總健康減壽年數(T)(表7)。T=A＋B1＋B2＋C＋D公式（10－12）以上述脊髓灰質炎為例，每千人總減壽年數為8.572年，如果要了解某地區(qū)因發(fā)生某病而造成的總減壽年數可用每千人口總減壽年數乘以人口數即可。假設某城市共有50萬人口，因發(fā)生脊髓灰質炎而造成健康壽命年損失共計4286健康壽命年。

(六)每千人口因某病減少總健康壽命年29具體指標有以下幾個：

DR：一種疾病的每千人口中的DALY比較（病種）

TDR：每千人口的總DALY（總的疾病負擔）地區(qū)比較

CD：挽回一個DALY所需的成本，選成本低者，用于成本效果分析。

DALY分析用于確定一個國家或地區(qū)應防治的重點疾病。一方面要優(yōu)先選擇疾病負擔大的（DALY值大），另一方面也要考慮防制該病具有行之有效的干預措施，且成本低，效果好的（CD值?。＞唧w指標有以下幾個：

DR：一種疾病的每千人口中的30四、年齡權重的計算

不同年齡患者引起的死亡或殘疾失能其相對價值是不同的，也就是說每個年齡(x)其相對值是不同的。青壯年參加工作和勞動對社會生產貢獻較大，壽命年的相對值等于或大于1.0。反之，小于10歲的兒童或大于50歲的成老年人，其壽命年的相對值就小于1.0。不同年齡時健康壽命年的相對權重值可按下列公式計算：相對權重=Ka-Ba

式中K：常數（0.16243）；B：0.04；a：年齡

四、年齡權重的計算不同年齡患者引起的死亡或殘疾失能其相對價31中南大學,流行病學,公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學第十章疾病負擔課件32五、時間貼現的計算

人患病或受到創(chuàng)傷以后對健康帶來的影響有時可持續(xù)多年，甚至終身。人們對現在還是將來健康的重要性在價值判斷上是不同的。健康的投資不同于其他方面的投資，以社會效益為主，因此，從社會角度來看，對現在還是將來健康這個差別上，不象一般貨幣的投資需要嚴格考慮時間的貼現。所以在疾病負擔研究中一般采用了3%年貼現率。

五、時間貼現的計算人患病或受到創(chuàng)傷以后對健康帶來的影響有時33六、疾病負擔的計算

(一)疾病負擔主要是計算疾病所形成的直接費用和間接費用直接費用是指因病損失的直接費用(或者直接成本)。如果沒有這些疾病的話，這些資源就可以用于別處。間接費用是指由于發(fā)病、失能、每人每年因病缺勤減少工作的間接成本，所造成生產力的損失，缺勤減少的收入和因過早死亡所造成未來收入減少的現值。如果不計算疾病造成的間接費用，就會低估疾病對社會經濟所造成的影響。

六、疾病負擔的計算(一)疾病負擔主要是計算疾病所形成的直34(二)常用計算疾病負擔的三種方法

1.人力資本法（Humancapitalmethod）人力資本法通常采用勞動力市場工資收入來測算一定年齡的健康人患病或死亡減壽年數帶來的間接社會經濟損失。人的生命價值相當于個人對未來社會生產貢獻的貼現值之和。這種對社會福利貢獻也可用人均創(chuàng)造的國民生產總值（GNP）來表示。例如某工廠職工住院而引起的間接經濟負擔是住院天數和該工廠職工平均年工資的乘積。

(二)常用計算疾病負擔的三種方法1.人力資本法（Huma352.意愿支付法（Willingnesstopaymethod）意愿支付法從理論上講是一個人愿意確保其健康或接受某種治療而自愿支付的最高金額，它通常通過調查獲得。意愿支付法經常應用于成本效益分析和市場調查中。3.摩擦成本法（Frictioncostmethod）摩擦成本法的理論基礎是，疾病導致的生產損失，取決于廠家為恢復生產所花費的時間。摩擦成本主要是指病人離開工作崗位到其他人接替其工作之間造成的生產損失。除此以外，摩擦成本還要考慮培訓新人的上崗成本。

2.意愿支付法（Willingnesstopaymet36七、敏感度分析敏感度分析的目的主要是觀察各種主要假設對將來結果可能帶來多大影響。如比較改變貼現率(3%～15%)，對DALY值的影響。貼現率愈高，獲得貼現后的DALY值愈低，同時會增加老年人群組的重要性。

七、敏感度分析敏感度分析的目的主要是觀察各種主要假設對將來結37第四節(jié)研究疾病負擔的意義

一、評價衛(wèi)生服務項目的成本和效果

有了不同干預措施獲得的DALY值后，我們就可以對不同干預措施進行成本效果分析。從表10－13的結果來看，無論是每一個DALY的平均成本或邊際成本。脊髓灰質炎活疫苗是最具有成本效果的。

第四節(jié)研究疾病負擔的意義一、評價衛(wèi)生服務項目的成本和效38表10－13DALY成本效果分析項目獲得DALY值總成本邊際成本平均成本邊際成本$$$/DALY$/DALY口服脊髓灰質炎活疫苗744329010004.421.34注射脊髓灰質炎死毒疫苗90311208792012.419.77計劃生育項目200100001300506.50艾滋病健康教育100296050029.605.00表10－13DALY成本效果分析39二、評估不同疾病干預措施的優(yōu)先重點Bodadilla曾對20種引起兒童及成人的疾病及其干預措施進行了成本效果分析。證明結核病、性病防治健康教育及計劃免疫是成本效果最好的干預措施(表10－14)P154二、評估不同疾病干預措施的優(yōu)先重點40三、一攬子基本衛(wèi)生服務的成本及效果分析

世界銀行在1993年衛(wèi)生發(fā)展報告中提出了一攬子的基本公共衛(wèi)生服務及臨床服務。它是根據疾病負擔大小以及干預措施的成本效果來選擇的。各國由于疾病譜不一樣以及收入水平不同，因此，需要結合各自國情進行研究設計。

三、一攬子基本衛(wèi)生服務的成本及效果分析41基本的公共衛(wèi)生服務包括五大項目：擴大計劃免疫(包括乙型肝炎疫苗及常規(guī)四種疫苗)、學校衛(wèi)生項目、吸煙飲酒控制、性病及艾滋病預防及其他公共衛(wèi)生干預措施(健康教育、危險因素預防、媒介控制及疾病監(jiān)測)。在基本醫(yī)療方面則包括結核病化療、兒童疾病綜合管理、計劃生育、性病治療、圍產期及分娩保健及有限臨床治療(包括感染及小創(chuàng)傷治療、并發(fā)癥、診斷、解痛，根據資源多少選擇治療項目)。在這樣一個一攬子的基本公共衛(wèi)生服務及臨床服務條件下，低收入國家(人均GDP為350美元)約為12美元。中等收入國家(人均2500美元)約需花費21.5美元。公共衛(wèi)生服務的項目約占其中資金的32%～35%，2/3用于臨床服務。

基本的公共衛(wèi)生服務包括五大項目：擴大計劃免疫(包括乙型肝炎疫42四、分析衛(wèi)生服務干預措施的可提供性

如果對衛(wèi)生服務不同干預措施的成本和效果已有清晰的了解，決策者可以根據已有的資源選擇干預項目作出決策。

選擇最有成本效果的干預措施

四、分析衛(wèi)生服務干預措施的可提供性43五、了解不同疾病引起的社會經濟損失

不同疾病的經濟負擔不盡相同。從傳染病、非傳染病和傷害三個類別來分（表10－16）。非傳染病的DALY及經濟損失都居首位，傳染病第二，傷害第三。1990年全國由于傳染病造成的累積壽命損失為499.4百萬人年。按照生產力權數為0.5計算，累積造成的經濟損失為3864.6億元。其中呼吸道感染、圍產期疾病、腸道蠕蟲病、肺結核及腹瀉造成的損失順次排在前5位。僅肺結核就造成經濟損失475.3億元。非傳染病造成的經濟損失為8998.5億元，心血管病居首位，其次是腫瘤，第三位是呼吸道疾病，其經濟損失分別為2180億元、1430億元和約1403億元左右。

五、了解不同疾病引起的社會經濟損失44第五節(jié)疾病負擔的應用及發(fā)展

一、全球疾病負擔

(GlobalBurdenofDisease,GBD)

（一）全球疾病負擔的幾個重要概念

1.單一的疾病負擔測量單位：學術界已普遍認為時間是一個合適的測度。一個DALY被定義為一個健康生命年的損失。

第五節(jié)疾病負擔的應用及發(fā)展一、全球疾病負擔(Glob452.社會的健康價值觀

過去對衛(wèi)生服務事件的測量多限于客觀測量,而不考慮人群對自身健康狀況的主觀感受和態(tài)度。事實上,疾病負擔是人群的實際健康狀況與理想的或參照的“標準”健康狀況之間差異的測量。在構造DALY指標時引入了社會學中測量人群社會態(tài)度的方法,用量表的形式測量人群對生命和健康的主觀感受和態(tài)度,然后據此進行綜合評分、判定并確定社會偏好(socialpreference)權數,如年齡權數和貼現率。DALY特別強調其指標對不同社區(qū)、不同國家和不同種族的公正性和可比性,即除了人的年齡和性別差異外,人的其他生物學和社會學差異均不考慮。

2.社會的健康價值觀463.發(fā)病率(Incidence)、患病率(Prevalence)

GBD對衛(wèi)生服務事件的度量采用發(fā)病率而不是患病率。發(fā)病率對疾病的流行病學變化趨勢更敏感且能更快地反映衛(wèi)生服務干預的效果

計算結果

P>I3.發(fā)病率(Incidence)、患病率(Prevalen47（二）全球疾病負擔的現狀

世界衛(wèi)生組織把死亡原因分為三大類：第一類包括傳染性疾病、與圍產期因素有關的疾病和與營養(yǎng)因素有關的疾??；第二類包括各種慢性非傳染性疾?。坏谌愂侵父鞣N傷害。

（二）全球疾病負擔的現狀481.死亡情況①慢性非傳染性疾病不僅是發(fā)達國家的主要衛(wèi)生問題,同樣也是發(fā)展中國家不容忽視的公共衛(wèi)生問題。

②慢性非傳染性疾病中,致死的主要疾病是循環(huán)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和非感染性呼吸系統(tǒng)疾病。

③在發(fā)展中國家,15歲以上的人口死亡中,慢性非傳染性疾病的死亡大于傳染病的死亡。

④發(fā)展中國家的傳染病、與圍產期因素有關的疾病、營養(yǎng)不良性疾病仍不容忽視。

⑤全球死亡人數的1/10(500萬人)是由于傷害造成的。

1.死亡情況492.傷殘情況①隨年齡增長,傷殘發(fā)生率有升高趨勢；②慢性非傳染性疾病的致殘問題日趨嚴重；③傷殘的前10位病因中,有五種是精神性致殘(抑郁、酒精濫用、雙向精神異常、精神分裂和強迫性異常)。其中抑郁居致殘的首位,并有增長的趨勢。

2.傷殘情況503.疾病負擔情況(DALY分析)①DALY存在明顯的地區(qū)差異。非洲撒哈拉和印度人口占世界人口的26%,但疾病負擔占40%；已建立市場經濟的國家和歐洲社會主義經濟國家占全人口的20%,但疾病負擔為12%；中國占世界人口的20%,但疾病負擔僅占15%；3.疾病負擔情況(DALY分析)51②DALY順位前10位中,有5個是傳染性疾病(下呼吸道感染、腹瀉、與圍產期有關的疾病、結核、麻疹)。傳染性疾病在發(fā)展中國家造成了疾病負擔的49%,是造成早死的主要原因；③傷害造成早死和殘疾,是一個嚴重的、全球性的健康問題。歐洲社會主義經濟國家由于傷害造成的DALY損失為19%,與其他國家相比最為嚴重，而中國居第二位。

②DALY順位前10位中,有5個是傳染性疾病(下呼吸52二、對未來全球疾病負擔的預測

到2020年，缺血性心臟病、單向重癥抑郁癥和交通肇事將成為最主要的疾病負擔(表10－17)。主要威脅兒童的疾病――呼吸道感染、腹瀉、圍產期疾病和疫苗可以預防的幼年疾病（如麻疹）預計將會隨著全球免疫接種計劃貫徹到每一個國家而大為降低。世界銀行在1990年曾經預計，HIV感染雖然會增加，但到2020年只會排在第10位。但遺憾的是，此預測太過樂觀，因為僅到1999年HIV已經高居全世界導致DALY原因的第二位。戰(zhàn)爭造成的DALY預計也將會列入前10位。

二、對未來全球疾病負擔的預測到2020年，缺血性心臟病、單53表10－17與1990年比較2020年預期傷殘調整壽命年前15位病因的排行變化按年排行疾病或創(chuàng)傷2020

1990

1

5缺血性心臟病

2

4單向重癥抑郁癥

3

9交通肇事

4

6腦血管疾病

5

12慢性阻塞性肺疾病

6

1下呼吸道感染

7

7結核病

8

16戰(zhàn)爭

9

2腹瀉

10

28人類免疫缺陷病毒

113圍產期高發(fā)病

1219暴力

1310先天異常

1417自殘

1533氣管、支氣管、肺癌

資料來源：WorldBank:《1993WorldBankReport》

表10－17與1990年比較2020年預期傷殘調整壽命年前54三、疾病負擔研究的發(fā)展方向

現有的疾病負擔評價指標主要是考慮死亡損失和傷殘造成的健康生命年損失，DALY雖然在一定程度上考慮了疾病造成的病人心理和社會功能損失，但還是停留在疾病危害對象的一個層次―病人群體。而實際上，在考慮疾病損失時，還應該考慮受到疾病影響的其他群體：家庭和社會。

三、疾病負擔研究的發(fā)展方向現有的疾病負擔評價指標主要是考慮55對疾病造成的家庭負擔研究還需重點解決一些問題：已開展研究的病種比較局限；不同成員引起的疾病家庭負擔是否一樣，是否需要貼現；不同類型的家庭中，其成員所引起的疾病家庭負擔是否一樣等。

對疾病造成的家庭負擔研究還需重點解決一些問題：56在疾病社會負擔研究方面，以往多著眼于疾病造成病人社會功能的下降，或者只評價疾病造成社會勞動力的損失和經濟損失。但事實上，疾病造成的社會負擔不單單是勞動力和經濟上的損失，還應該包括社會人群心理、商業(yè)、政府形象、社會安定、投資信心等各方面。如2003年亞洲地區(qū)暴發(fā)的SARS，這些疾病給社會帶來的絕不僅僅是勞動力和經濟上的損失。但目前對于疾病造成的社會綜合損失研究較少。

在疾病社會負擔研究方面，以往多著眼于疾病造成病人社會功能的下57第十章疾病負擔劉愛忠第十章疾病負擔劉愛忠58第一節(jié)概述面對眾多的新老健康問題和居民不斷上漲的衛(wèi)生服務需要，如何分配有限的衛(wèi)生資源，是各個國家在衛(wèi)生決策中共同面臨的問題。通過對疾病負擔的研究來確定需要優(yōu)先解決的衛(wèi)生問題，進而確定資源的配置。第一節(jié)概述面對眾多的新老健康問題和居民不斷上漲的衛(wèi)生服59一、疾病負擔的概念疾病負擔（Diseaseburden）主要指由于發(fā)病、傷殘（失能）和過早死亡給患者本人及社會帶來的經濟損失和由于預防治療疾病所消耗的經濟資源。包括直接疾病經濟負擔和間接疾病經濟負擔（圖10－1）。一、疾病負擔的概念疾病負擔（Diseaseburden）60中南大學,流行病學,公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學第十章疾病負擔課件61二、直接疾病經濟負擔由于預防和治療疾病所直接消耗的經濟資源。包括兩個部分:1、在衛(wèi)生保健部門所消耗的經濟資源：包括病人在醫(yī)院就診住院等方面的費用，在藥店購買藥品的費用，國家財政和社會（包括企業(yè)）對醫(yī)療機構、防保機構和康復機構等的各種投入；2、在非衛(wèi)生保健部門所消耗的經濟資源：包括有關社會服務費用、與疾病有關的科學研究費用、退休金或津貼、病人的額外營養(yǎng)費用、病人由于就醫(yī)所花費的交通費用等。二、直接疾病經濟負擔由于預防和治療疾病所直接消耗的經濟資源62三、間接疾病經濟負擔

由于發(fā)病、傷殘（失能）和過早死亡給患者本人和社會所帶來的間接經濟損失。具體包括以下4個方面：1.因疾病、傷殘（失能）和過早死亡所損失的工作時間；2.由于疾病和傷殘導致個人工作能力降低而造成的損失；3.病人的陪護人員損失的工作時間；4.疾病和傷殘對于患者本人及其家屬所造成的沉重精神負擔等。

三、間接疾病經濟負擔

由于發(fā)病、傷殘（失能）和過早死亡給患者63間接疾病經濟負擔的計算一般使用以下幾個指標：1.平均預期壽命：指某個年齡尚存的人今后預期的平均存活年數（或歲數）；2.死亡指標：包括粗死亡率，疾病死亡專率，減壽年數等；3.病休指標：包括年缺勤天數、休工休學天數、平均臥床時間等；4.傷殘失能指標：根據失能的嚴重程度不同，將傷殘及失能分成六類。

間接疾病經濟負擔的計算一般使用以下幾個指標：645.傷殘調整壽命年（Disability－adjustedlifeyear，DALY）：指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康年，包括因早死所致的壽命損失和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年兩部分。

5.傷殘調整壽命年（Disability－adjusted65第二節(jié)疾病負擔研究的發(fā)展過程

一、疾病負擔研究的發(fā)展

（一）第一階段:1982年以前,疾病負擔主要由死亡率來衡量,認為疾病造成的死亡越多,疾病負擔就越大。此階段應用的研究指標主要是死亡率或死因位次、發(fā)病率等傳統(tǒng)指標。這類指標的優(yōu)勢在于數據資料相對易于掌握,計算簡便,結果直觀。然而,單從死亡的角度來看,傷害導致病人在30歲死亡與肺癌造成病人在60歲死亡并無差別,而實際上,兩者的意義卻大不相同,前者的社會損失顯然大于后者?？梢?死亡率并不能反映疾病對人的社會價值即社會生產造成的影響。發(fā)病率可以從頻數上反映疾病危害的大小,但是卻難以反映疾病所造成的傷殘程度和持續(xù)時間。

第二節(jié)疾病負擔研究的發(fā)展過程一、疾病負擔研究的發(fā)展66（二）第二階段:以1982年美國CDC提出潛在壽命損失年(Yearsofpotentiallifelost,YPLL)為標志,用疾病造成的壽命損失評價不同疾病造成負擔的大小。YPLL較傳統(tǒng)指標更趨于準確、合理。但YPLL存在很大局限:1.超過期望壽命的死亡難以評價負擔；2.指標應用的前提為相同年齡個體的社會、經濟價值是等同的；3.只考慮疾病負擔的一種形式和結局——死亡,而忽略了疾病造成的失能等負擔，由YPLL派生的或類似的指標,都有類似的問題。

（二）第二階段:以1982年美國CDC提出潛在壽命損失年(Y67（三）第三階段1993年世界銀行組織專家發(fā)展了新的疾病負擔指標——傷殘調整壽命年(Disabilityadjustedlifeyears,DALY)。DALY將疾病造成的早死和失能合并考慮,用一個指標來描述疾病的這兩方面負擔。指疾病造成死亡而引起的人群壽命的減少和疾病造成殘疾的程度。（三）第三階段68作為目前最具有代表性的疾病負擔評價和測量方法，DALY雖然比以往指標更全面反映了疾病對人群造成的負擔，但對其有效性和實用性還是存在一些爭議。作為目前最具有代表性的疾病負擔評價和測量方法，DALY雖然比69二、常用疾病負擔的評價指標

(一)死亡指標

測定疾病負擔的死亡指標有粗死亡率(CrudeDeathRate,CDR)、疾病死亡專率、死亡比(ProportionalMotalityRatio,PMR)、減壽年數(PYLL)等。

二、常用疾病負擔的評價指標(一)死亡指標70(二)發(fā)病指標一般指發(fā)病率或患病率。發(fā)病率為一定時期內某人群發(fā)生某病新病例的頻率，分子為新發(fā)病例數；患病率指一定時點(或時期)內人群患某病的頻率，分子包括新發(fā)病例及老病例。

(二)發(fā)病指標71(三)殘疾失能指標患病后病人可能有四種結局：急性發(fā)病后得到恢復；急性發(fā)病后遺留下永久性失能，如感染脊髓灰質炎后發(fā)生下肢麻痹，造成跛行；發(fā)生殘疾失能一段時間后死亡；發(fā)病直接死亡。

(三)殘疾失能指標72(四)病休指標患病后因病不能上學或工作造成的損失，如缺勤天數、休息或休工天數、平均時間或臥床時間等。其他反映疾病負擔的還有就診率、入院率、醫(yī)院病床占用率等。

(四)病休指標73上述四類指標各有優(yōu)缺點，但是它們只是評價了個體或群體健康狀況的單一特征，即只能反映疾病負擔的某一個方面。所以這些單一指標都有其局限性和片面性，不能概括疾病負擔的全部情況。因此，在世界銀行的支持下，哈佛大學公共衛(wèi)生學院和世界衛(wèi)生組織（WHO）的專家會同全球一百多名學者用了五年多的時間進行了全球疾病負擔的研究，并創(chuàng)建了DALY作為疾病負擔的綜合評價指標。

上述四類指標各有優(yōu)缺點，但是它們只是評價了個體或群體健康狀況74三、傷殘調整壽命年的測算

DALY主要由四個方面的指標構成：1、死亡損失的健康生命年；2、傷殘狀況下損失的健康生命年；3、健康生命年的年齡貼現；4、健康生命年的時間價值貼現。三、傷殘調整壽命年的測算DALY主要由四個方面的指標構成：75第三節(jié)疾病負擔的研究方法

一、標準化期望壽命計算健康壽命年損失時，需要有出生時或不同年齡時的期望壽命的資料，各國由于經濟及衛(wèi)生條件的差異，期望壽命可以不同。一般來講女性的期望壽命高于男性。為方便進行各國或各地區(qū)間健康壽命年損失的比較，表10－5提供了不同年齡、性別組的期望壽命。

第三節(jié)疾病負擔的研究方法一、標準化期望壽命76表10－5不同性別、年齡組的標準化期望壽命死亡或殘疾時的年齡(歲)X年齡組期望壽命(歲)X年齡組期望壽命(歲)(X)(女性)(男性)082.5076.19181.8475.58

577.9571.71

1072.9966.761568.0261.802063.0856.972558.1752.213053.2747.473548.3842.684043.5337.924538.7233.265033.9928.725529.3724.406024.8320.266520.4416.377016.2012.807512.289.61808.907.04856.225.06904.253.60952.892.571002.001.86表10－5不同性別、年齡組的標準化期望壽命77二、殘疾(失能)分類及權重的計算根據短暫性失能或永久性殘疾嚴重程度不同，可將殘疾及失能分成6類并賦予不同的權重值，0代表完全健康，1代表死亡，權重值在0～1之間。當發(fā)生疾病遺留短暫性或永久性殘疾時，其剩余的期望壽命年應乘以殘疾權重進行折算。如麻風病患者大部分屬于第二類殘疾水平，權重值取0.22。二、殘疾(失能)分類及權重的計算78三、健康壽命年損失的計算方法

一種疾病造成健康壽命年的損失一般包括5個方面的內容：1、死亡造成的減壽年數2、死亡前由于伴有殘疾失能者造成的減壽年數3、死亡前因殘疾造成的減壽年數4、永久性殘疾造成的減壽年數5、急性發(fā)病時造成的減壽年數三、健康壽命年損失的計算方法一種疾病造成健康壽命年的損失一791、死亡造成的減壽年數每千人口因某病死亡造成的健康壽命年損失(A)

（A）＝[E(A0)×(1-Dod)]×（CFR×I）公式（10－7）式中A0：人群中該病發(fā)病的平均年齡；

E（A0）：在平均發(fā)病年齡時的期望壽命；

Dod：死于該病但在死前又有一段殘疾和失能的人口比例；

CFR：病死率（%）

I：人群發(fā)病率（‰）。

1、死亡造成的減壽年數80現以加納脊髓灰質炎為例，平均發(fā)病年齡為5歲，發(fā)病率為0.22‰（22/10萬），病死率為5%，患者死亡之前約有10%病人發(fā)生過四肢麻痹。每千人口因病早亡的減壽年數(A)為：（A）＝[E(A0)×(1-Dod)]×（CFR×I）A=77.95×(1-0.1)×(0.05×0.22)=0.7717年

現以加納脊髓灰質炎為例，平均發(fā)病年齡為5歲，發(fā)病812、死亡前由于伴有殘疾失能者造成的減壽年數每千人口因病死亡前的殘疾和失能造成的減壽年數(B1)。B1=[E(Ad)×Dod]×(CFR×I)公式（10－8）

式中Ad：因病死亡者平均年齡；

E(Ad)：在平均死亡年齡時的期望壽命。脊髓灰質炎平均死亡年齡為10歲，10%病人死亡前有殘疾情況，每千人口脊髓灰質炎患者死亡前伴有殘疾者造成的減壽年數代入公式得(72.99×0.1)(0.05×0.22)=0.08029年

2、死亡前由于伴有殘疾失能者造成的減壽年數823、死亡前因殘疾造成的減壽年數每千人口因某病死亡前短暫殘疾造成的減壽年數損失(B2)：B2=[(Ad-A0)×Dod×D]×(CFR×I)］公式（10－9）D：因病造成短暫性失能或永久性殘疾的殘疾程度；代入公式結果為：((10－5)×0.1×0.5)×(0.05×0.22)=0.00275年這里的D值的殘疾程度權重值按0.5計算。

3、死亡前因殘疾造成的減壽年數834、永久性殘疾造成的減壽年數每千人口因病造成的永久性殘疾引起的減壽年數(C)。C=[E(A0)×D×Q×I]Q=因病造成永久性失能或殘疾的百分比(%)以脊髓灰質炎為例，患者恢復后約有90%的患者遺留肢體麻痹，因此永久性殘疾率為90%代入公式得C=77.95×0.5×0.9×0.22=7.717年

4、永久性殘疾造成的減壽年數845、急性發(fā)病時造成的減壽年數每千人口疾病急性發(fā)病時造成的減壽年數：D=[(t×D)/365.25]×((1-CFR-Q)×I)t=在沒有死亡又沒有引起永久性殘疾的急性發(fā)病者引起短暫性失能的平均天數。病例急性期為14天，殘疾權重值D=0.5。

D=[(14×0.5)/365.25]×[(1-0.05-0.9)×0.22]=0.0002年。

5、急性發(fā)病時造成的減壽年數85(六)每千人口因某病減少總健康壽命年將上述5種因死亡或殘疾造成健康壽命年損失情況相加即為總健康減壽年數(T)(表7)。T=A＋B1＋B2＋C＋D公式（10－12）以上述脊髓灰質炎為例，每千人總減壽年數為8.572年，如果要了解某地區(qū)因發(fā)生某病而造成的總減壽年數可用每千人口總減壽年數乘以人口數即可。假設某城市共有50萬人口，因發(fā)生脊髓灰質炎而造成健康壽命年損失共計4286健康壽命年。

(六)每千人口因某病減少總健康壽命年86具體指標有以下幾個：

DR：一種疾病的每千人口中的DALY比較（病種）

TDR：每千人口的總DALY（總的疾病負擔）地區(qū)比較

CD：挽回一個DALY所需的成本，選成本低者，用于成本效果分析。

DALY分析用于確定一個國家或地區(qū)應防治的重點疾病。一方面要優(yōu)先選擇疾病負擔大的（DALY值大），另一方面也要考慮防制該病具有行之有效的干預措施，且成本低，效果好的（CD值?。?。具體指標有以下幾個：

DR：一種疾病的每千人口中的87四、年齡權重的計算

不同年齡患者引起的死亡或殘疾失能其相對價值是不同的，也就是說每個年齡(x)其相對值是不同的。青壯年參加工作和勞動對社會生產貢獻較大，壽命年的相對值等于或大于1.0。反之，小于10歲的兒童或大于50歲的成老年人，其壽命年的相對值就小于1.0。不同年齡時健康壽命年的相對權重值可按下列公式計算：相對權重=Ka-Ba

式中K：常數（0.16243）；B：0.04；a：年齡

四、年齡權重的計算不同年齡患者引起的死亡或殘疾失能其相對價88中南大學,流行病學,公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學第十章疾病負擔課件89五、時間貼現的計算

人患病或受到創(chuàng)傷以后對健康帶來的影響有時可持續(xù)多年，甚至終身。人們對現在還是將來健康的重要性在價值判斷上是不同的。健康的投資不同于其他方面的投資，以社會效益為主，因此，從社會角度來看，對現在還是將來健康這個差別上，不象一般貨幣的投資需要嚴格考慮時間的貼現。所以在疾病負擔研究中一般采用了3%年貼現率。

五、時間貼現的計算人患病或受到創(chuàng)傷以后對健康帶來的影響有時90六、疾病負擔的計算

(一)疾病負擔主要是計算疾病所形成的直接費用和間接費用直接費用是指因病損失的直接費用(或者直接成本)。如果沒有這些疾病的話，這些資源就可以用于別處。間接費用是指由于發(fā)病、失能、每人每年因病缺勤減少工作的間接成本，所造成生產力的損失，缺勤減少的收入和因過早死亡所造成未來收入減少的現值。如果不計算疾病造成的間接費用，就會低估疾病對社會經濟所造成的影響。

六、疾病負擔的計算(一)疾病負擔主要是計算疾病所形成的直91(二)常用計算疾病負擔的三種方法

1.人力資本法（Humancapitalmethod）人力資本法通常采用勞動力市場工資收入來測算一定年齡的健康人患病或死亡減壽年數帶來的間接社會經濟損失。人的生命價值相當于個人對未來社會生產貢獻的貼現值之和。這種對社會福利貢獻也可用人均創(chuàng)造的國民生產總值（GNP）來表示。例如某工廠職工住院而引起的間接經濟負擔是住院天數和該工廠職工平均年工資的乘積。

(二)常用計算疾病負擔的三種方法1.人力資本法（Huma922.意愿支付法（Willingnesstopaymethod）意愿支付法從理論上講是一個人愿意確保其健康或接受某種治療而自愿支付的最高金額，它通常通過調查獲得。意愿支付法經常應用于成本效益分析和市場調查中。3.摩擦成本法（Frictioncostmethod）摩擦成本法的理論基礎是，疾病導致的生產損失，取決于廠家為恢復生產所花費的時間。摩擦成本主要是指病人離開工作崗位到其他人接替其工作之間造成的生產損失。除此以外，摩擦成本還要考慮培訓新人的上崗成本。

2.意愿支付法（Willingnesstopaymet93七、敏感度分析敏感度分析的目的主要是觀察各種主要假設對將來結果可能帶來多大影響。如比較改變貼現率(3%～15%)，對DALY值的影響。貼現率愈高，獲得貼現后的DALY值愈低，同時會增加老年人群組的重要性。

七、敏感度分析敏感度分析的目的主要是觀察各種主要假設對將來結94第四節(jié)研究疾病負擔的意義

一、評價衛(wèi)生服務項目的成本和效果

有了不同干預措施獲得的DALY值后，我們就可以對不同干預措施進行成本效果分析。從表10－13的結果來看，無論是每一個DALY的平均成本或邊際成本。脊髓灰質炎活疫苗是最具有成本效果的。

第四節(jié)研究疾病負擔的意義一、評價衛(wèi)生服務項目的成本和效95表10－13DALY成本效果分析項目獲得DALY值總成本邊際成本平均成本邊際成本$$$/DALY$/DALY口服脊髓灰質炎活疫苗744329010004.421.34注射脊髓灰質炎死毒疫苗90311208792012.419.77計劃生育項目200100001300506.50艾滋病健康教育100296050029.605.00表10－13DALY成本效果分析96二、評估不同疾病干預措施的優(yōu)先重點Bodadilla曾對20種引起兒童及成人的疾病及其干預措施進行了成本效果分析。證明結核病、性病防治健康教育及計劃免疫是成本效果最好的干預措施(表10－14)P154二、評估不同疾病干預措施的優(yōu)先重點97三、一攬子基本衛(wèi)生服務的成本及效果分析

世界銀行在1993年衛(wèi)生發(fā)展報告中提出了一攬子的基本公共衛(wèi)生服務及臨床服務。它是根據疾病負擔大小以及干預措施的成本效果來選擇的。各國由于疾病譜不一樣以及收入水平不同，因此，需要結合各自國情進行研究設計。

三、一攬子基本衛(wèi)生服務的成本及效果分析98基本的公共衛(wèi)生服務包括五大項目：擴大計劃免疫(包括乙型肝炎疫苗及常規(guī)四種疫苗)、學校衛(wèi)生項目、吸煙飲酒控制、性病及艾滋病預防及其他公共衛(wèi)生干預措施(健康教育、危險因素預防、媒介控制及疾病監(jiān)測)。在基本醫(yī)療方面則包括結核病化療、兒童疾病綜合管理、計劃生育、性病治療、圍產期及分娩保健及有限臨床治療(包括感染及小創(chuàng)傷治療、并發(fā)癥、診斷、解痛，根據資源多少選擇治療項目)。在這樣一個一攬子的基本公共衛(wèi)生服務及臨床服務條件下，低收入國家(人均GDP為350美元)約為12美元。中等收入國家(人均2500美元)約需花費21.5美元。公共衛(wèi)生服務的項目約占其中資金的32%～35%，2/3用于臨床服務。

基本的公共衛(wèi)生服務包括五大項目：擴大計劃免疫(包括乙型肝炎疫99四、分析衛(wèi)生服務干預措施的可提供性

如果對衛(wèi)生服務不同干預措施的成本和效果已有清晰的了解，決策者可以根據已有的資源選擇干預項目作出決策。

選擇最有成本效果的干預措施

四、分析衛(wèi)生服務干預措施的可提供性100五、了解不同疾病引起的社會經濟損失

不同疾病的經濟負擔不盡相同。從傳染病、非傳染病和傷害三個類別來分（表10－16）。非傳染病的DALY及經濟損失都居首位，傳染病第二，傷害第三。1990年全國由于傳染病造成的累積壽命損失為499.4百萬人年。按照生產力權數為0.5計算，累積造成的經濟損失為3864.6億元。其中呼吸道感染、圍產期疾病、腸道蠕蟲病、肺結核及腹瀉造成的損失順次排在前5位。僅肺結核就造成經濟損失475.3億元。非傳染病造成的經濟損失為8998.5億元，心血管病居首位，其次是腫瘤，第三位是呼吸道疾病，其經濟損失分別為2180億元、1430億元和約1403億元左右。

五、了解不同疾病引起的社會經濟損失101第五節(jié)疾病負擔的應用及發(fā)展

一、全球疾病負擔

(GlobalBurdenofDisease,GBD)

（一）全球疾病負擔的幾個重要概念

1.單一的疾病負擔測量單位：學術界已普遍認為時間是一個合適的測度。一個DALY被定義為一個健康生命年的損失。

第五節(jié)疾病負擔的應用及發(fā)展一、全球疾病負擔(Glob1022.社會的健康價值觀

過去對衛(wèi)生服務事件的測量多限于客觀測量,而不考慮人群對自身健康狀況的主觀感受和態(tài)度。事實上,疾病負擔是人群的實際健康狀況與理想的或參照的“標準”健康狀況之間差異的測量。在構造DALY指標時引入了社會學中測量人群社會態(tài)度的方法,用量表的形式測量人群對生命和健康的主觀感受和態(tài)度,然后據此進行綜合評分、判定并確定社會偏好(socialpreference)權數,如年齡權數和貼現率。DALY特別強調其指標對不同社區(qū)、不同國家和不同種族的