中南大學(xué),流行病學(xué),公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)第十章疾病負(fù)擔(dān)課件

第十章疾病負(fù)擔(dān)劉愛忠第十章疾病負(fù)擔(dān)劉愛忠1第一節(jié)概述面對眾多的新老健康問題和居民不斷上漲的衛(wèi)生服務(wù)需要，如何分配有限的衛(wèi)生資源，是各個(gè)國家在衛(wèi)生決策中共同面臨的問題。通過對疾病負(fù)擔(dān)的研究來確定需要優(yōu)先解決的衛(wèi)生問題，進(jìn)而確定資源的配置。第一節(jié)概述面對眾多的新老健康問題和居民不斷上漲的衛(wèi)生服2一、疾病負(fù)擔(dān)的概念疾病負(fù)擔(dān)（Diseaseburden）主要指由于發(fā)病、傷殘（失能）和過早死亡給患者本人及社會帶來的經(jīng)濟(jì)損失和由于預(yù)防治療疾病所消耗的經(jīng)濟(jì)資源。包括直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（圖10－1）。一、疾病負(fù)擔(dān)的概念疾病負(fù)擔(dān)（Diseaseburden）3中南大學(xué),流行病學(xué),公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)第十章疾病負(fù)擔(dān)課件4二、直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)由于預(yù)防和治療疾病所直接消耗的經(jīng)濟(jì)資源。包括兩個(gè)部分:1、在衛(wèi)生保健部門所消耗的經(jīng)濟(jì)資源：包括病人在醫(yī)院就診住院等方面的費(fèi)用，在藥店購買藥品的費(fèi)用，國家財(cái)政和社會（包括企業(yè)）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、防保機(jī)構(gòu)和康復(fù)機(jī)構(gòu)等的各種投入；2、在非衛(wèi)生保健部門所消耗的經(jīng)濟(jì)資源：包括有關(guān)社會服務(wù)費(fèi)用、與疾病有關(guān)的科學(xué)研究費(fèi)用、退休金或津貼、病人的額外營養(yǎng)費(fèi)用、病人由于就醫(yī)所花費(fèi)的交通費(fèi)用等。二、直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)由于預(yù)防和治療疾病所直接消耗的經(jīng)濟(jì)資源5三、間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

由于發(fā)病、傷殘（失能）和過早死亡給患者本人和社會所帶來的間接經(jīng)濟(jì)損失。具體包括以下4個(gè)方面：1.因疾病、傷殘（失能）和過早死亡所損失的工作時(shí)間；2.由于疾病和傷殘導(dǎo)致個(gè)人工作能力降低而造成的損失；3.病人的陪護(hù)人員損失的工作時(shí)間；4.疾病和傷殘對于患者本人及其家屬所造成的沉重精神負(fù)擔(dān)等。

三、間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

由于發(fā)病、傷殘（失能）和過早死亡給患者6間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的計(jì)算一般使用以下幾個(gè)指標(biāo)：1.平均預(yù)期壽命：指某個(gè)年齡尚存的人今后預(yù)期的平均存活年數(shù)（或歲數(shù)）；2.死亡指標(biāo)：包括粗死亡率，疾病死亡專率，減壽年數(shù)等；3.病休指標(biāo)：包括年缺勤天數(shù)、休工休學(xué)天數(shù)、平均臥床時(shí)間等；4.傷殘失能指標(biāo)：根據(jù)失能的嚴(yán)重程度不同，將傷殘及失能分成六類。

間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的計(jì)算一般使用以下幾個(gè)指標(biāo)：75.傷殘調(diào)整壽命年（Disability－adjustedlifeyear，DALY）：指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康年，包括因早死所致的壽命損失和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年兩部分。

5.傷殘調(diào)整壽命年（Disability－adjusted8第二節(jié)疾病負(fù)擔(dān)研究的發(fā)展過程

一、疾病負(fù)擔(dān)研究的發(fā)展

（一）第一階段:1982年以前,疾病負(fù)擔(dān)主要由死亡率來衡量,認(rèn)為疾病造成的死亡越多,疾病負(fù)擔(dān)就越大。此階段應(yīng)用的研究指標(biāo)主要是死亡率或死因位次、發(fā)病率等傳統(tǒng)指標(biāo)。這類指標(biāo)的優(yōu)勢在于數(shù)據(jù)資料相對易于掌握,計(jì)算簡便,結(jié)果直觀。然而,單從死亡的角度來看,傷害導(dǎo)致病人在30歲死亡與肺癌造成病人在60歲死亡并無差別,而實(shí)際上,兩者的意義卻大不相同,前者的社會損失顯然大于后者。可見,死亡率并不能反映疾病對人的社會價(jià)值即社會生產(chǎn)造成的影響。發(fā)病率可以從頻數(shù)上反映疾病危害的大小,但是卻難以反映疾病所造成的傷殘程度和持續(xù)時(shí)間。

第二節(jié)疾病負(fù)擔(dān)研究的發(fā)展過程一、疾病負(fù)擔(dān)研究的發(fā)展9（二）第二階段:以1982年美國CDC提出潛在壽命損失年(Yearsofpotentiallifelost,YPLL)為標(biāo)志,用疾病造成的壽命損失評價(jià)不同疾病造成負(fù)擔(dān)的大小。YPLL較傳統(tǒng)指標(biāo)更趨于準(zhǔn)確、合理。但YPLL存在很大局限:1.超過期望壽命的死亡難以評價(jià)負(fù)擔(dān)；2.指標(biāo)應(yīng)用的前提為相同年齡個(gè)體的社會、經(jīng)濟(jì)價(jià)值是等同的；3.只考慮疾病負(fù)擔(dān)的一種形式和結(jié)局——死亡,而忽略了疾病造成的失能等負(fù)擔(dān)，由YPLL派生的或類似的指標(biāo),都有類似的問題。

（二）第二階段:以1982年美國CDC提出潛在壽命損失年(Y10（三）第三階段1993年世界銀行組織專家發(fā)展了新的疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)——傷殘調(diào)整壽命年(Disabilityadjustedlifeyears,DALY)。DALY將疾病造成的早死和失能合并考慮,用一個(gè)指標(biāo)來描述疾病的這兩方面負(fù)擔(dān)。指疾病造成死亡而引起的人群壽命的減少和疾病造成殘疾的程度。（三）第三階段11作為目前最具有代表性的疾病負(fù)擔(dān)評價(jià)和測量方法，DALY雖然比以往指標(biāo)更全面反映了疾病對人群造成的負(fù)擔(dān)，但對其有效性和實(shí)用性還是存在一些爭議。作為目前最具有代表性的疾病負(fù)擔(dān)評價(jià)和測量方法，DALY雖然比12二、常用疾病負(fù)擔(dān)的評價(jià)指標(biāo)

(一)死亡指標(biāo)

測定疾病負(fù)擔(dān)的死亡指標(biāo)有粗死亡率(CrudeDeathRate,CDR)、疾病死亡專率、死亡比(ProportionalMotalityRatio,PMR)、減壽年數(shù)(PYLL)等。

二、常用疾病負(fù)擔(dān)的評價(jià)指標(biāo)(一)死亡指標(biāo)13(二)發(fā)病指標(biāo)一般指發(fā)病率或患病率。發(fā)病率為一定時(shí)期內(nèi)某人群發(fā)生某病新病例的頻率，分子為新發(fā)病例數(shù)；患病率指一定時(shí)點(diǎn)(或時(shí)期)內(nèi)人群患某病的頻率，分子包括新發(fā)病例及老病例。

(二)發(fā)病指標(biāo)14(三)殘疾失能指標(biāo)患病后病人可能有四種結(jié)局：急性發(fā)病后得到恢復(fù)；急性發(fā)病后遺留下永久性失能，如感染脊髓灰質(zhì)炎后發(fā)生下肢麻痹，造成跛行；發(fā)生殘疾失能一段時(shí)間后死亡；發(fā)病直接死亡。

(三)殘疾失能指標(biāo)15(四)病休指標(biāo)患病后因病不能上學(xué)或工作造成的損失，如缺勤天數(shù)、休息或休工天數(shù)、平均時(shí)間或臥床時(shí)間等。其他反映疾病負(fù)擔(dān)的還有就診率、入院率、醫(yī)院病床占用率等。

(四)病休指標(biāo)16上述四類指標(biāo)各有優(yōu)缺點(diǎn)，但是它們只是評價(jià)了個(gè)體或群體健康狀況的單一特征，即只能反映疾病負(fù)擔(dān)的某一個(gè)方面。所以這些單一指標(biāo)都有其局限性和片面性，不能概括疾病負(fù)擔(dān)的全部情況。因此，在世界銀行的支持下，哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院和世界衛(wèi)生組織（WHO）的專家會同全球一百多名學(xué)者用了五年多的時(shí)間進(jìn)行了全球疾病負(fù)擔(dān)的研究，并創(chuàng)建了DALY作為疾病負(fù)擔(dān)的綜合評價(jià)指標(biāo)。

上述四類指標(biāo)各有優(yōu)缺點(diǎn)，但是它們只是評價(jià)了個(gè)體或群體健康狀況17三、傷殘調(diào)整壽命年的測算

DALY主要由四個(gè)方面的指標(biāo)構(gòu)成：1、死亡損失的健康生命年；2、傷殘狀況下?lián)p失的健康生命年；3、健康生命年的年齡貼現(xiàn)；4、健康生命年的時(shí)間價(jià)值貼現(xiàn)。三、傷殘調(diào)整壽命年的測算DALY主要由四個(gè)方面的指標(biāo)構(gòu)成：18第三節(jié)疾病負(fù)擔(dān)的研究方法

一、標(biāo)準(zhǔn)化期望壽命計(jì)算健康壽命年損失時(shí)，需要有出生時(shí)或不同年齡時(shí)的期望壽命的資料，各國由于經(jīng)濟(jì)及衛(wèi)生條件的差異，期望壽命可以不同。一般來講女性的期望壽命高于男性。為方便進(jìn)行各國或各地區(qū)間健康壽命年損失的比較，表10－5提供了不同年齡、性別組的期望壽命。

第三節(jié)疾病負(fù)擔(dān)的研究方法一、標(biāo)準(zhǔn)化期望壽命19表10－5不同性別、年齡組的標(biāo)準(zhǔn)化期望壽命死亡或殘疾時(shí)的年齡(歲)X年齡組期望壽命(歲)X年齡組期望壽命(歲)(X)(女性)(男性)082.5076.19181.8475.58

577.9571.71

1072.9966.761568.0261.802063.0856.972558.1752.213053.2747.473548.3842.684043.5337.924538.7233.265033.9928.725529.3724.406024.8320.266520.4416.377016.2012.807512.289.61808.907.04856.225.06904.253.60952.892.571002.001.86表10－5不同性別、年齡組的標(biāo)準(zhǔn)化期望壽命20二、殘疾(失能)分類及權(quán)重的計(jì)算根據(jù)短暫性失能或永久性殘疾嚴(yán)重程度不同，可將殘疾及失能分成6類并賦予不同的權(quán)重值，0代表完全健康，1代表死亡，權(quán)重值在0～1之間。當(dāng)發(fā)生疾病遺留短暫性或永久性殘疾時(shí)，其剩余的期望壽命年應(yīng)乘以殘疾權(quán)重進(jìn)行折算。如麻風(fēng)病患者大部分屬于第二類殘疾水平，權(quán)重值取0.22。二、殘疾(失能)分類及權(quán)重的計(jì)算21三、健康壽命年損失的計(jì)算方法

一種疾病造成健康壽命年的損失一般包括5個(gè)方面的內(nèi)容：1、死亡造成的減壽年數(shù)2、死亡前由于伴有殘疾失能者造成的減壽年數(shù)3、死亡前因殘疾造成的減壽年數(shù)4、永久性殘疾造成的減壽年數(shù)5、急性發(fā)病時(shí)造成的減壽年數(shù)三、健康壽命年損失的計(jì)算方法一種疾病造成健康壽命年的損失一221、死亡造成的減壽年數(shù)每千人口因某病死亡造成的健康壽命年損失(A)

（A）＝[E(A0)×(1-Dod)]×（CFR×I）公式（10－7）式中A0：人群中該病發(fā)病的平均年齡；

E（A0）：在平均發(fā)病年齡時(shí)的期望壽命；

Dod：死于該病但在死前又有一段殘疾和失能的人口比例；

CFR：病死率（%）

I：人群發(fā)病率（‰）。

1、死亡造成的減壽年數(shù)23現(xiàn)以加納脊髓灰質(zhì)炎為例，平均發(fā)病年齡為5歲，發(fā)病率為0.22‰（22/10萬），病死率為5%，患者死亡之前約有10%病人發(fā)生過四肢麻痹。每千人口因病早亡的減壽年數(shù)(A)為：（A）＝[E(A0)×(1-Dod)]×（CFR×I）A=77.95×(1-0.1)×(0.05×0.22)=0.7717年

現(xiàn)以加納脊髓灰質(zhì)炎為例，平均發(fā)病年齡為5歲，發(fā)病242、死亡前由于伴有殘疾失能者造成的減壽年數(shù)每千人口因病死亡前的殘疾和失能造成的減壽年數(shù)(B1)。B1=[E(Ad)×Dod]×(CFR×I)公式（10－8）

式中Ad：因病死亡者平均年齡；

E(Ad)：在平均死亡年齡時(shí)的期望壽命。脊髓灰質(zhì)炎平均死亡年齡為10歲，10%病人死亡前有殘疾情況，每千人口脊髓灰質(zhì)炎患者死亡前伴有殘疾者造成的減壽年數(shù)代入公式得(72.99×0.1)(0.05×0.22)=0.08029年

2、死亡前由于伴有殘疾失能者造成的減壽年數(shù)253、死亡前因殘疾造成的減壽年數(shù)每千人口因某病死亡前短暫殘疾造成的減壽年數(shù)損失(B2)：B2=[(Ad-A0)×Dod×D]×(CFR×I)］公式（10－9）D：因病造成短暫性失能或永久性殘疾的殘疾程度；代入公式結(jié)果為：((10－5)×0.1×0.5)×(0.05×0.22)=0.00275年這里的D值的殘疾程度權(quán)重值按0.5計(jì)算。

3、死亡前因殘疾造成的減壽年數(shù)264、永久性殘疾造成的減壽年數(shù)每千人口因病造成的永久性殘疾引起的減壽年數(shù)(C)。C=[E(A0)×D×Q×I]Q=因病造成永久性失能或殘疾的百分比(%)以脊髓灰質(zhì)炎為例，患者恢復(fù)后約有90%的患者遺留肢體麻痹，因此永久性殘疾率為90%代入公式得C=77.95×0.5×0.9×0.22=7.717年

4、永久性殘疾造成的減壽年數(shù)275、急性發(fā)病時(shí)造成的減壽年數(shù)每千人口疾病急性發(fā)病時(shí)造成的減壽年數(shù)：D=[(t×D)/365.25]×((1-CFR-Q)×I)t=在沒有死亡又沒有引起永久性殘疾的急性發(fā)病者引起短暫性失能的平均天數(shù)。病例急性期為14天，殘疾權(quán)重值D=0.5。

D=[(14×0.5)/365.25]×[(1-0.05-0.9)×0.22]=0.0002年。

5、急性發(fā)病時(shí)造成的減壽年數(shù)28(六)每千人口因某病減少總健康壽命年將上述5種因死亡或殘疾造成健康壽命年損失情況相加即為總健康減壽年數(shù)(T)(表7)。T=A＋B1＋B2＋C＋D公式（10－12）以上述脊髓灰質(zhì)炎為例，每千人總減壽年數(shù)為8.572年，如果要了解某地區(qū)因發(fā)生某病而造成的總減壽年數(shù)可用每千人口總減壽年數(shù)乘以人口數(shù)即可。假設(shè)某城市共有50萬人口，因發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎而造成健康壽命年損失共計(jì)4286健康壽命年。

(六)每千人口因某病減少總健康壽命年29具體指標(biāo)有以下幾個(gè)：

DR：一種疾病的每千人口中的DALY比較（病種）

TDR：每千人口的總DALY（總的疾病負(fù)擔(dān)）地區(qū)比較

CD：挽回一個(gè)DALY所需的成本，選成本低者，用于成本效果分析。

DALY分析用于確定一個(gè)國家或地區(qū)應(yīng)防治的重點(diǎn)疾病。一方面要優(yōu)先選擇疾病負(fù)擔(dān)大的（DALY值大），另一方面也要考慮防制該病具有行之有效的干預(yù)措施，且成本低，效果好的（CD值小）。具體指標(biāo)有以下幾個(gè)：

DR：一種疾病的每千人口中的30四、年齡權(quán)重的計(jì)算

不同年齡患者引起的死亡或殘疾失能其相對價(jià)值是不同的，也就是說每個(gè)年齡(x)其相對值是不同的。青壯年參加工作和勞動(dòng)對社會生產(chǎn)貢獻(xiàn)較大，壽命年的相對值等于或大于1.0。反之，小于10歲的兒童或大于50歲的成老年人，其壽命年的相對值就小于1.0。不同年齡時(shí)健康壽命年的相對權(quán)重值可按下列公式計(jì)算：相對權(quán)重=Ka-Ba

式中K：常數(shù)（0.16243）；B：0.04；a：年齡

四、年齡權(quán)重的計(jì)算不同年齡患者引起的死亡或殘疾失能其相對價(jià)31中南大學(xué),流行病學(xué),公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)第十章疾病負(fù)擔(dān)課件32五、時(shí)間貼現(xiàn)的計(jì)算

人患病或受到創(chuàng)傷以后對健康帶來的影響有時(shí)可持續(xù)多年，甚至終身。人們對現(xiàn)在還是將來健康的重要性在價(jià)值判斷上是不同的。健康的投資不同于其他方面的投資，以社會效益為主，因此，從社會角度來看，對現(xiàn)在還是將來健康這個(gè)差別上，不象一般貨幣的投資需要嚴(yán)格考慮時(shí)間的貼現(xiàn)。所以在疾病負(fù)擔(dān)研究中一般采用了3%年貼現(xiàn)率。

五、時(shí)間貼現(xiàn)的計(jì)算人患病或受到創(chuàng)傷以后對健康帶來的影響有時(shí)33六、疾病負(fù)擔(dān)的計(jì)算

(一)疾病負(fù)擔(dān)主要是計(jì)算疾病所形成的直接費(fèi)用和間接費(fèi)用直接費(fèi)用是指因病損失的直接費(fèi)用(或者直接成本)。如果沒有這些疾病的話，這些資源就可以用于別處。間接費(fèi)用是指由于發(fā)病、失能、每人每年因病缺勤減少工作的間接成本，所造成生產(chǎn)力的損失，缺勤減少的收入和因過早死亡所造成未來收入減少的現(xiàn)值。如果不計(jì)算疾病造成的間接費(fèi)用，就會低估疾病對社會經(jīng)濟(jì)所造成的影響。

六、疾病負(fù)擔(dān)的計(jì)算(一)疾病負(fù)擔(dān)主要是計(jì)算疾病所形成的直34(二)常用計(jì)算疾病負(fù)擔(dān)的三種方法

1.人力資本法（Humancapitalmethod）人力資本法通常采用勞動(dòng)力市場工資收入來測算一定年齡的健康人患病或死亡減壽年數(shù)帶來的間接社會經(jīng)濟(jì)損失。人的生命價(jià)值相當(dāng)于個(gè)人對未來社會生產(chǎn)貢獻(xiàn)的貼現(xiàn)值之和。這種對社會福利貢獻(xiàn)也可用人均創(chuàng)造的國民生產(chǎn)總值（GNP）來表示。例如某工廠職工住院而引起的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是住院天數(shù)和該工廠職工平均年工資的乘積。

(二)常用計(jì)算疾病負(fù)擔(dān)的三種方法1.人力資本法（Huma352.意愿支付法（Willingnesstopaymethod）意愿支付法從理論上講是一個(gè)人愿意確保其健康或接受某種治療而自愿支付的最高金額，它通常通過調(diào)查獲得。意愿支付法經(jīng)常應(yīng)用于成本效益分析和市場調(diào)查中。3.摩擦成本法（Frictioncostmethod）摩擦成本法的理論基礎(chǔ)是，疾病導(dǎo)致的生產(chǎn)損失，取決于廠家為恢復(fù)生產(chǎn)所花費(fèi)的時(shí)間。摩擦成本主要是指病人離開工作崗位到其他人接替其工作之間造成的生產(chǎn)損失。除此以外，摩擦成本還要考慮培訓(xùn)新人的上崗成本。

2.意愿支付法（Willingnesstopaymet36七、敏感度分析敏感度分析的目的主要是觀察各種主要假設(shè)對將來結(jié)果可能帶來多大影響。如比較改變貼現(xiàn)率(3%～15%)，對DALY值的影響。貼現(xiàn)率愈高，獲得貼現(xiàn)后的DALY值愈低，同時(shí)會增加老年人群組的重要性。

七、敏感度分析敏感度分析的目的主要是觀察各種主要假設(shè)對將來結(jié)37第四節(jié)研究疾病負(fù)擔(dān)的意義

一、評價(jià)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的成本和效果

有了不同干預(yù)措施獲得的DALY值后，我們就可以對不同干預(yù)措施進(jìn)行成本效果分析。從表10－13的結(jié)果來看，無論是每一個(gè)DALY的平均成本或邊際成本。脊髓灰質(zhì)炎活疫苗是最具有成本效果的。

第四節(jié)研究疾病負(fù)擔(dān)的意義一、評價(jià)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的成本和效38表10－13DALY成本效果分析項(xiàng)目獲得DALY值總成本邊際成本平均成本邊際成本$$$/DALY$/DALY口服脊髓灰質(zhì)炎活疫苗744329010004.421.34注射脊髓灰質(zhì)炎死毒疫苗90311208792012.419.77計(jì)劃生育項(xiàng)目200100001300506.50艾滋病健康教育100296050029.605.00表10－13DALY成本效果分析39二、評估不同疾病干預(yù)措施的優(yōu)先重點(diǎn)Bodadilla曾對20種引起兒童及成人的疾病及其干預(yù)措施進(jìn)行了成本效果分析。證明結(jié)核病、性病防治健康教育及計(jì)劃免疫是成本效果最好的干預(yù)措施(表10－14)P154二、評估不同疾病干預(yù)措施的優(yōu)先重點(diǎn)40三、一攬子基本衛(wèi)生服務(wù)的成本及效果分析

世界銀行在1993年衛(wèi)生發(fā)展報(bào)告中提出了一攬子的基本公共衛(wèi)生服務(wù)及臨床服務(wù)。它是根據(jù)疾病負(fù)擔(dān)大小以及干預(yù)措施的成本效果來選擇的。各國由于疾病譜不一樣以及收入水平不同，因此，需要結(jié)合各自國情進(jìn)行研究設(shè)計(jì)。

三、一攬子基本衛(wèi)生服務(wù)的成本及效果分析41基本的公共衛(wèi)生服務(wù)包括五大項(xiàng)目：擴(kuò)大計(jì)劃免疫(包括乙型肝炎疫苗及常規(guī)四種疫苗)、學(xué)校衛(wèi)生項(xiàng)目、吸煙飲酒控制、性病及艾滋病預(yù)防及其他公共衛(wèi)生干預(yù)措施(健康教育、危險(xiǎn)因素預(yù)防、媒介控制及疾病監(jiān)測)。在基本醫(yī)療方面則包括結(jié)核病化療、兒童疾病綜合管理、計(jì)劃生育、性病治療、圍產(chǎn)期及分娩保健及有限臨床治療(包括感染及小創(chuàng)傷治療、并發(fā)癥、診斷、解痛，根據(jù)資源多少選擇治療項(xiàng)目)。在這樣一個(gè)一攬子的基本公共衛(wèi)生服務(wù)及臨床服務(wù)條件下，低收入國家(人均GDP為350美元)約為12美元。中等收入國家(人均2500美元)約需花費(fèi)21.5美元。公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目約占其中資金的32%～35%，2/3用于臨床服務(wù)。

基本的公共衛(wèi)生服務(wù)包括五大項(xiàng)目：擴(kuò)大計(jì)劃免疫(包括乙型肝炎疫42四、分析衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)措施的可提供性

如果對衛(wèi)生服務(wù)不同干預(yù)措施的成本和效果已有清晰的了解，決策者可以根據(jù)已有的資源選擇干預(yù)項(xiàng)目作出決策。

選擇最有成本效果的干預(yù)措施

四、分析衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)措施的可提供性43五、了解不同疾病引起的社會經(jīng)濟(jì)損失

不同疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不盡相同。從傳染病、非傳染病和傷害三個(gè)類別來分（表10－16）。非傳染病的DALY及經(jīng)濟(jì)損失都居首位，傳染病第二，傷害第三。1990年全國由于傳染病造成的累積壽命損失為499.4百萬人年。按照生產(chǎn)力權(quán)數(shù)為0.5計(jì)算，累積造成的經(jīng)濟(jì)損失為3864.6億元。其中呼吸道感染、圍產(chǎn)期疾病、腸道蠕蟲病、肺結(jié)核及腹瀉造成的損失順次排在前5位。僅肺結(jié)核就造成經(jīng)濟(jì)損失475.3億元。非傳染病造成的經(jīng)濟(jì)損失為8998.5億元，心血管病居首位，其次是腫瘤，第三位是呼吸道疾病，其經(jīng)濟(jì)損失分別為2180億元、1430億元和約1403億元左右。

五、了解不同疾病引起的社會經(jīng)濟(jì)損失44第五節(jié)疾病負(fù)擔(dān)的應(yīng)用及發(fā)展

一、全球疾病負(fù)擔(dān)

(GlobalBurdenofDisease,GBD)

（一）全球疾病負(fù)擔(dān)的幾個(gè)重要概念

1.單一的疾病負(fù)擔(dān)測量單位：學(xué)術(shù)界已普遍認(rèn)為時(shí)間是一個(gè)合適的測度。一個(gè)DALY被定義為一個(gè)健康生命年的損失。

第五節(jié)疾病負(fù)擔(dān)的應(yīng)用及發(fā)展一、全球疾病負(fù)擔(dān)(Glob452.社會的健康價(jià)值觀

過去對衛(wèi)生服務(wù)事件的測量多限于客觀測量,而不考慮人群對自身健康狀況的主觀感受和態(tài)度。事實(shí)上,疾病負(fù)擔(dān)是人群的實(shí)際健康狀況與理想的或參照的“標(biāo)準(zhǔn)”健康狀況之間差異的測量。在構(gòu)造DALY指標(biāo)時(shí)引入了社會學(xué)中測量人群社會態(tài)度的方法,用量表的形式測量人群對生命和健康的主觀感受和態(tài)度,然后據(jù)此進(jìn)行綜合評分、判定并確定社會偏好(socialpreference)權(quán)數(shù),如年齡權(quán)數(shù)和貼現(xiàn)率。DALY特別強(qiáng)調(diào)其指標(biāo)對不同社區(qū)、不同國家和不同種族的公正性和可比性,即除了人的年齡和性別差異外,人的其他生物學(xué)和社會學(xué)差異均不考慮。

2.社會的健康價(jià)值觀463.發(fā)病率(Incidence)、患病率(Prevalence)

GBD對衛(wèi)生服務(wù)事件的度量采用發(fā)病率而不是患病率。發(fā)病率對疾病的流行病學(xué)變化趨勢更敏感且能更快地反映衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)的效果

計(jì)算結(jié)果

P>I3.發(fā)病率(Incidence)、患病率(Prevalen47（二）全球疾病負(fù)擔(dān)的現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生組織把死亡原因分為三大類：第一類包括傳染性疾病、與圍產(chǎn)期因素有關(guān)的疾病和與營養(yǎng)因素有關(guān)的疾??；第二類包括各種慢性非傳染性疾?。坏谌愂侵父鞣N傷害。

（二）全球疾病負(fù)擔(dān)的現(xiàn)狀481.死亡情況①慢性非傳染性疾病不僅是發(fā)達(dá)國家的主要衛(wèi)生問題,同樣也是發(fā)展中國家不容忽視的公共衛(wèi)生問題。

②慢性非傳染性疾病中,致死的主要疾病是循環(huán)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和非感染性呼吸系統(tǒng)疾病。

③在發(fā)展中國家,15歲以上的人口死亡中,慢性非傳染性疾病的死亡大于傳染病的死亡。

④發(fā)展中國家的傳染病、與圍產(chǎn)期因素有關(guān)的疾病、營養(yǎng)不良性疾病仍不容忽視。

⑤全球死亡人數(shù)的1/10(500萬人)是由于傷害造成的。

1.死亡情況492.傷殘情況①隨年齡增長,傷殘發(fā)生率有升高趨勢；②慢性非傳染性疾病的致殘問題日趨嚴(yán)重；③傷殘的前10位病因中,有五種是精神性致殘(抑郁、酒精濫用、雙向精神異常、精神分裂和強(qiáng)迫性異常)。其中抑郁居致殘的首位,并有增長的趨勢。

2.傷殘情況503.疾病負(fù)擔(dān)情況(DALY分析)①DALY存在明顯的地區(qū)差異。非洲撒哈拉和印度人口占世界人口的26%,但疾病負(fù)擔(dān)占40%；已建立市場經(jīng)濟(jì)的國家和歐洲社會主義經(jīng)濟(jì)國家占全人口的20%,但疾病負(fù)擔(dān)為12%；中國占世界人口的20%,但疾病負(fù)擔(dān)僅占15%；3.疾病負(fù)擔(dān)情況(DALY分析)51②DALY順位前10位中,有5個(gè)是傳染性疾病(下呼吸道感染、腹瀉、與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病、結(jié)核、麻疹)。傳染性疾病在發(fā)展中國家造成了疾病負(fù)擔(dān)的49%,是造成早死的主要原因；③傷害造成早死和殘疾,是一個(gè)嚴(yán)重的、全球性的健康問題。歐洲社會主義經(jīng)濟(jì)國家由于傷害造成的DALY損失為19%,與其他國家相比最為嚴(yán)重，而中國居第二位。

②DALY順位前10位中,有5個(gè)是傳染性疾病(下呼吸52二、對未來全球疾病負(fù)擔(dān)的預(yù)測

到2020年，缺血性心臟病、單向重癥抑郁癥和交通肇事將成為最主要的疾病負(fù)擔(dān)(表10－17)。主要威脅兒童的疾病――呼吸道感染、腹瀉、圍產(chǎn)期疾病和疫苗可以預(yù)防的幼年疾病（如麻疹）預(yù)計(jì)將會隨著全球免疫接種計(jì)劃貫徹到每一個(gè)國家而大為降低。世界銀行在1990年曾經(jīng)預(yù)計(jì)，HIV感染雖然會增加，但到2020年只會排在第10位。但遺憾的是，此預(yù)測太過樂觀，因?yàn)閮H到1999年HIV已經(jīng)高居全世界導(dǎo)致DALY原因的第二位。戰(zhàn)爭造成的DALY預(yù)計(jì)也將會列入前10位。

二、對未來全球疾病負(fù)擔(dān)的預(yù)測到2020年，缺血性心臟病、單53表10－17與1990年比較2020年預(yù)期傷殘調(diào)整壽命年前15位病因的排行變化按年排行疾病或創(chuàng)傷2020

1990

1

5缺血性心臟病

2

4單向重癥抑郁癥

3

9交通肇事

4

6腦血管疾病

5

12慢性阻塞性肺疾病

6

1下呼吸道感染

7

7結(jié)核病

8

16戰(zhàn)爭

9

2腹瀉

10

28人類免疫缺陷病毒

113圍產(chǎn)期高發(fā)病

1219暴力

1310先天異常

1417自殘

1533氣管、支氣管、肺癌

資料來源：WorldBank:《1993WorldBankReport》

表10－17與1990年比較2020年預(yù)期傷殘調(diào)整壽命年前54三、疾病負(fù)擔(dān)研究的發(fā)展方向

現(xiàn)有的疾病負(fù)擔(dān)評價(jià)指標(biāo)主要是考慮死亡損失和傷殘?jiān)斐傻慕】瞪険p失，DALY雖然在一定程度上考慮了疾病造成的病人心理和社會功能損失，但還是停留在疾病危害對象的一個(gè)層次―病人群體。而實(shí)際上，在考慮疾病損失時(shí)，還應(yīng)該考慮受到疾病影響的其他群體：家庭和社會。

三、疾病負(fù)擔(dān)研究的發(fā)展方向現(xiàn)有的疾病負(fù)擔(dān)評價(jià)指標(biāo)主要是考慮55對疾病造成的家庭負(fù)擔(dān)研究還需重點(diǎn)解決一些問題：已開展研究的病種比較局限；不同成員引起的疾病家庭負(fù)擔(dān)是否一樣，是否需要貼現(xiàn)；不同類型的家庭中，其成員所引起的疾病家庭負(fù)擔(dān)是否一樣等。

對疾病造成的家庭負(fù)擔(dān)研究還需重點(diǎn)解決一些問題：56在疾病社會負(fù)擔(dān)研究方面，以往多著眼于疾病造成病人社會功能的下降，或者只評價(jià)疾病造成社會勞動(dòng)力的損失和經(jīng)濟(jì)損失。但事實(shí)上，疾病造成的社會負(fù)擔(dān)不單單是勞動(dòng)力和經(jīng)濟(jì)上的損失，還應(yīng)該包括社會人群心理、商業(yè)、政府形象、社會安定、投資信心等各方面。如2003年亞洲地區(qū)暴發(fā)的SARS，這些疾病給社會帶來的絕不僅僅是勞動(dòng)力和經(jīng)濟(jì)上的損失。但目前對于疾病造成的社會綜合損失研究較少。

在疾病社會負(fù)擔(dān)研究方面，以往多著眼于疾病造成病人社會功能的下57第十章疾病負(fù)擔(dān)劉愛忠第十章疾病負(fù)擔(dān)劉愛忠58第一節(jié)概述面對眾多的新老健康問題和居民不斷上漲的衛(wèi)生服務(wù)需要，如何分配有限的衛(wèi)生資源，是各個(gè)國家在衛(wèi)生決策中共同面臨的問題。通過對疾病負(fù)擔(dān)的研究來確定需要優(yōu)先解決的衛(wèi)生問題，進(jìn)而確定資源的配置。第一節(jié)概述面對眾多的新老健康問題和居民不斷上漲的衛(wèi)生服59一、疾病負(fù)擔(dān)的概念疾病負(fù)擔(dān)（Diseaseburden）主要指由于發(fā)病、傷殘（失能）和過早死亡給患者本人及社會帶來的經(jīng)濟(jì)損失和由于預(yù)防治療疾病所消耗的經(jīng)濟(jì)資源。包括直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（圖10－1）。一、疾病負(fù)擔(dān)的概念疾病負(fù)擔(dān)（Diseaseburden）60中南大學(xué),流行病學(xué),公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)第十章疾病負(fù)擔(dān)課件61二、直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)由于預(yù)防和治療疾病所直接消耗的經(jīng)濟(jì)資源。包括兩個(gè)部分:1、在衛(wèi)生保健部門所消耗的經(jīng)濟(jì)資源：包括病人在醫(yī)院就診住院等方面的費(fèi)用，在藥店購買藥品的費(fèi)用，國家財(cái)政和社會（包括企業(yè)）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、防保機(jī)構(gòu)和康復(fù)機(jī)構(gòu)等的各種投入；2、在非衛(wèi)生保健部門所消耗的經(jīng)濟(jì)資源：包括有關(guān)社會服務(wù)費(fèi)用、與疾病有關(guān)的科學(xué)研究費(fèi)用、退休金或津貼、病人的額外營養(yǎng)費(fèi)用、病人由于就醫(yī)所花費(fèi)的交通費(fèi)用等。二、直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)由于預(yù)防和治療疾病所直接消耗的經(jīng)濟(jì)資源62三、間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

由于發(fā)病、傷殘（失能）和過早死亡給患者本人和社會所帶來的間接經(jīng)濟(jì)損失。具體包括以下4個(gè)方面：1.因疾病、傷殘（失能）和過早死亡所損失的工作時(shí)間；2.由于疾病和傷殘導(dǎo)致個(gè)人工作能力降低而造成的損失；3.病人的陪護(hù)人員損失的工作時(shí)間；4.疾病和傷殘對于患者本人及其家屬所造成的沉重精神負(fù)擔(dān)等。

三、間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

由于發(fā)病、傷殘（失能）和過早死亡給患者63間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的計(jì)算一般使用以下幾個(gè)指標(biāo)：1.平均預(yù)期壽命：指某個(gè)年齡尚存的人今后預(yù)期的平均存活年數(shù)（或歲數(shù)）；2.死亡指標(biāo)：包括粗死亡率，疾病死亡專率，減壽年數(shù)等；3.病休指標(biāo)：包括年缺勤天數(shù)、休工休學(xué)天數(shù)、平均臥床時(shí)間等；4.傷殘失能指標(biāo)：根據(jù)失能的嚴(yán)重程度不同，將傷殘及失能分成六類。

間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的計(jì)算一般使用以下幾個(gè)指標(biāo)：645.傷殘調(diào)整壽命年（Disability－adjustedlifeyear，DALY）：指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康年，包括因早死所致的壽命損失和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年兩部分。

5.傷殘調(diào)整壽命年（Disability－adjusted65第二節(jié)疾病負(fù)擔(dān)研究的發(fā)展過程

一、疾病負(fù)擔(dān)研究的發(fā)展

（一）第一階段:1982年以前,疾病負(fù)擔(dān)主要由死亡率來衡量,認(rèn)為疾病造成的死亡越多,疾病負(fù)擔(dān)就越大。此階段應(yīng)用的研究指標(biāo)主要是死亡率或死因位次、發(fā)病率等傳統(tǒng)指標(biāo)。這類指標(biāo)的優(yōu)勢在于數(shù)據(jù)資料相對易于掌握,計(jì)算簡便,結(jié)果直觀。然而,單從死亡的角度來看,傷害導(dǎo)致病人在30歲死亡與肺癌造成病人在60歲死亡并無差別,而實(shí)際上,兩者的意義卻大不相同,前者的社會損失顯然大于后者?？梢?死亡率并不能反映疾病對人的社會價(jià)值即社會生產(chǎn)造成的影響。發(fā)病率可以從頻數(shù)上反映疾病危害的大小,但是卻難以反映疾病所造成的傷殘程度和持續(xù)時(shí)間。

第二節(jié)疾病負(fù)擔(dān)研究的發(fā)展過程一、疾病負(fù)擔(dān)研究的發(fā)展66（二）第二階段:以1982年美國CDC提出潛在壽命損失年(Yearsofpotentiallifelost,YPLL)為標(biāo)志,用疾病造成的壽命損失評價(jià)不同疾病造成負(fù)擔(dān)的大小。YPLL較傳統(tǒng)指標(biāo)更趨于準(zhǔn)確、合理。但YPLL存在很大局限:1.超過期望壽命的死亡難以評價(jià)負(fù)擔(dān)；2.指標(biāo)應(yīng)用的前提為相同年齡個(gè)體的社會、經(jīng)濟(jì)價(jià)值是等同的；3.只考慮疾病負(fù)擔(dān)的一種形式和結(jié)局——死亡,而忽略了疾病造成的失能等負(fù)擔(dān)，由YPLL派生的或類似的指標(biāo),都有類似的問題。

（二）第二階段:以1982年美國CDC提出潛在壽命損失年(Y67（三）第三階段1993年世界銀行組織專家發(fā)展了新的疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)——傷殘調(diào)整壽命年(Disabilityadjustedlifeyears,DALY)。DALY將疾病造成的早死和失能合并考慮,用一個(gè)指標(biāo)來描述疾病的這兩方面負(fù)擔(dān)。指疾病造成死亡而引起的人群壽命的減少和疾病造成殘疾的程度。（三）第三階段68作為目前最具有代表性的疾病負(fù)擔(dān)評價(jià)和測量方法，DALY雖然比以往指標(biāo)更全面反映了疾病對人群造成的負(fù)擔(dān)，但對其有效性和實(shí)用性還是存在一些爭議。作為目前最具有代表性的疾病負(fù)擔(dān)評價(jià)和測量方法，DALY雖然比69二、常用疾病負(fù)擔(dān)的評價(jià)指標(biāo)

(一)死亡指標(biāo)

測定疾病負(fù)擔(dān)的死亡指標(biāo)有粗死亡率(CrudeDeathRate,CDR)、疾病死亡專率、死亡比(ProportionalMotalityRatio,PMR)、減壽年數(shù)(PYLL)等。

二、常用疾病負(fù)擔(dān)的評價(jià)指標(biāo)(一)死亡指標(biāo)70(二)發(fā)病指標(biāo)一般指發(fā)病率或患病率。發(fā)病率為一定時(shí)期內(nèi)某人群發(fā)生某病新病例的頻率，分子為新發(fā)病例數(shù)；患病率指一定時(shí)點(diǎn)(或時(shí)期)內(nèi)人群患某病的頻率，分子包括新發(fā)病例及老病例。

(二)發(fā)病指標(biāo)71(三)殘疾失能指標(biāo)患病后病人可能有四種結(jié)局：急性發(fā)病后得到恢復(fù)；急性發(fā)病后遺留下永久性失能，如感染脊髓灰質(zhì)炎后發(fā)生下肢麻痹，造成跛行；發(fā)生殘疾失能一段時(shí)間后死亡；發(fā)病直接死亡。

(三)殘疾失能指標(biāo)72(四)病休指標(biāo)患病后因病不能上學(xué)或工作造成的損失，如缺勤天數(shù)、休息或休工天數(shù)、平均時(shí)間或臥床時(shí)間等。其他反映疾病負(fù)擔(dān)的還有就診率、入院率、醫(yī)院病床占用率等。

(四)病休指標(biāo)73上述四類指標(biāo)各有優(yōu)缺點(diǎn)，但是它們只是評價(jià)了個(gè)體或群體健康狀況的單一特征，即只能反映疾病負(fù)擔(dān)的某一個(gè)方面。所以這些單一指標(biāo)都有其局限性和片面性，不能概括疾病負(fù)擔(dān)的全部情況。因此，在世界銀行的支持下，哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院和世界衛(wèi)生組織（WHO）的專家會同全球一百多名學(xué)者用了五年多的時(shí)間進(jìn)行了全球疾病負(fù)擔(dān)的研究，并創(chuàng)建了DALY作為疾病負(fù)擔(dān)的綜合評價(jià)指標(biāo)。

上述四類指標(biāo)各有優(yōu)缺點(diǎn)，但是它們只是評價(jià)了個(gè)體或群體健康狀況74三、傷殘調(diào)整壽命年的測算

DALY主要由四個(gè)方面的指標(biāo)構(gòu)成：1、死亡損失的健康生命年；2、傷殘狀況下?lián)p失的健康生命年；3、健康生命年的年齡貼現(xiàn)；4、健康生命年的時(shí)間價(jià)值貼現(xiàn)。三、傷殘調(diào)整壽命年的測算DALY主要由四個(gè)方面的指標(biāo)構(gòu)成：75第三節(jié)疾病負(fù)擔(dān)的研究方法

一、標(biāo)準(zhǔn)化期望壽命計(jì)算健康壽命年損失時(shí)，需要有出生時(shí)或不同年齡時(shí)的期望壽命的資料，各國由于經(jīng)濟(jì)及衛(wèi)生條件的差異，期望壽命可以不同。一般來講女性的期望壽命高于男性。為方便進(jìn)行各國或各地區(qū)間健康壽命年損失的比較，表10－5提供了不同年齡、性別組的期望壽命。

第三節(jié)疾病負(fù)擔(dān)的研究方法一、標(biāo)準(zhǔn)化期望壽命76表10－5不同性別、年齡組的標(biāo)準(zhǔn)化期望壽命死亡或殘疾時(shí)的年齡(歲)X年齡組期望壽命(歲)X年齡組期望壽命(歲)(X)(女性)(男性)082.5076.19181.8475.58

577.9571.71

1072.9966.761568.0261.802063.0856.972558.1752.213053.2747.473548.3842.684043.5337.924538.7233.265033.9928.725529.3724.406024.8320.266520.4416.377016.2012.807512.289.61808.907.04856.225.06904.253.60952.892.571002.001.86表10－5不同性別、年齡組的標(biāo)準(zhǔn)化期望壽命77二、殘疾(失能)分類及權(quán)重的計(jì)算根據(jù)短暫性失能或永久性殘疾嚴(yán)重程度不同，可將殘疾及失能分成6類并賦予不同的權(quán)重值，0代表完全健康，1代表死亡，權(quán)重值在0～1之間。當(dāng)發(fā)生疾病遺留短暫性或永久性殘疾時(shí)，其剩余的期望壽命年應(yīng)乘以殘疾權(quán)重進(jìn)行折算。如麻風(fēng)病患者大部分屬于第二類殘疾水平，權(quán)重值取0.22。二、殘疾(失能)分類及權(quán)重的計(jì)算78三、健康壽命年損失的計(jì)算方法

一種疾病造成健康壽命年的損失一般包括5個(gè)方面的內(nèi)容：1、死亡造成的減壽年數(shù)2、死亡前由于伴有殘疾失能者造成的減壽年數(shù)3、死亡前因殘疾造成的減壽年數(shù)4、永久性殘疾造成的減壽年數(shù)5、急性發(fā)病時(shí)造成的減壽年數(shù)三、健康壽命年損失的計(jì)算方法一種疾病造成健康壽命年的損失一791、死亡造成的減壽年數(shù)每千人口因某病死亡造成的健康壽命年損失(A)

（A）＝[E(A0)×(1-Dod)]×（CFR×I）公式（10－7）式中A0：人群中該病發(fā)病的平均年齡；

E（A0）：在平均發(fā)病年齡時(shí)的期望壽命；

Dod：死于該病但在死前又有一段殘疾和失能的人口比例；

CFR：病死率（%）

I：人群發(fā)病率（‰）。

1、死亡造成的減壽年數(shù)80現(xiàn)以加納脊髓灰質(zhì)炎為例，平均發(fā)病年齡為5歲，發(fā)病率為0.22‰（22/10萬），病死率為5%，患者死亡之前約有10%病人發(fā)生過四肢麻痹。每千人口因病早亡的減壽年數(shù)(A)為：（A）＝[E(A0)×(1-Dod)]×（CFR×I）A=77.95×(1-0.1)×(0.05×0.22)=0.7717年

現(xiàn)以加納脊髓灰質(zhì)炎為例，平均發(fā)病年齡為5歲，發(fā)病812、死亡前由于伴有殘疾失能者造成的減壽年數(shù)每千人口因病死亡前的殘疾和失能造成的減壽年數(shù)(B1)。B1=[E(Ad)×Dod]×(CFR×I)公式（10－8）

式中Ad：因病死亡者平均年齡；

E(Ad)：在平均死亡年齡時(shí)的期望壽命。脊髓灰質(zhì)炎平均死亡年齡為10歲，10%病人死亡前有殘疾情況，每千人口脊髓灰質(zhì)炎患者死亡前伴有殘疾者造成的減壽年數(shù)代入公式得(72.99×0.1)(0.05×0.22)=0.08029年

2、死亡前由于伴有殘疾失能者造成的減壽年數(shù)823、死亡前因殘疾造成的減壽年數(shù)每千人口因某病死亡前短暫殘疾造成的減壽年數(shù)損失(B2)：B2=[(Ad-A0)×Dod×D]×(CFR×I)］公式（10－9）D：因病造成短暫性失能或永久性殘疾的殘疾程度；代入公式結(jié)果為：((10－5)×0.1×0.5)×(0.05×0.22)=0.00275年這里的D值的殘疾程度權(quán)重值按0.5計(jì)算。

3、死亡前因殘疾造成的減壽年數(shù)834、永久性殘疾造成的減壽年數(shù)每千人口因病造成的永久性殘疾引起的減壽年數(shù)(C)。C=[E(A0)×D×Q×I]Q=因病造成永久性失能或殘疾的百分比(%)以脊髓灰質(zhì)炎為例，患者恢復(fù)后約有90%的患者遺留肢體麻痹，因此永久性殘疾率為90%代入公式得C=77.95×0.5×0.9×0.22=7.717年

4、永久性殘疾造成的減壽年數(shù)845、急性發(fā)病時(shí)造成的減壽年數(shù)每千人口疾病急性發(fā)病時(shí)造成的減壽年數(shù)：D=[(t×D)/365.25]×((1-CFR-Q)×I)t=在沒有死亡又沒有引起永久性殘疾的急性發(fā)病者引起短暫性失能的平均天數(shù)。病例急性期為14天，殘疾權(quán)重值D=0.5。

D=[(14×0.5)/365.25]×[(1-0.05-0.9)×0.22]=0.0002年。

5、急性發(fā)病時(shí)造成的減壽年數(shù)85(六)每千人口因某病減少總健康壽命年將上述5種因死亡或殘疾造成健康壽命年損失情況相加即為總健康減壽年數(shù)(T)(表7)。T=A＋B1＋B2＋C＋D公式（10－12）以上述脊髓灰質(zhì)炎為例，每千人總減壽年數(shù)為8.572年，如果要了解某地區(qū)因發(fā)生某病而造成的總減壽年數(shù)可用每千人口總減壽年數(shù)乘以人口數(shù)即可。假設(shè)某城市共有50萬人口，因發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎而造成健康壽命年損失共計(jì)4286健康壽命年。

(六)每千人口因某病減少總健康壽命年86具體指標(biāo)有以下幾個(gè)：

DR：一種疾病的每千人口中的DALY比較（病種）

TDR：每千人口的總DALY（總的疾病負(fù)擔(dān)）地區(qū)比較

CD：挽回一個(gè)DALY所需的成本，選成本低者，用于成本效果分析。

DALY分析用于確定一個(gè)國家或地區(qū)應(yīng)防治的重點(diǎn)疾病。一方面要優(yōu)先選擇疾病負(fù)擔(dān)大的（DALY值大），另一方面也要考慮防制該病具有行之有效的干預(yù)措施，且成本低，效果好的（CD值?。?。具體指標(biāo)有以下幾個(gè)：

DR：一種疾病的每千人口中的87四、年齡權(quán)重的計(jì)算

不同年齡患者引起的死亡或殘疾失能其相對價(jià)值是不同的，也就是說每個(gè)年齡(x)其相對值是不同的。青壯年參加工作和勞動(dòng)對社會生產(chǎn)貢獻(xiàn)較大，壽命年的相對值等于或大于1.0。反之，小于10歲的兒童或大于50歲的成老年人，其壽命年的相對值就小于1.0。不同年齡時(shí)健康壽命年的相對權(quán)重值可按下列公式計(jì)算：相對權(quán)重=Ka-Ba

式中K：常數(shù)（0.16243）；B：0.04；a：年齡

四、年齡權(quán)重的計(jì)算不同年齡患者引起的死亡或殘疾失能其相對價(jià)88中南大學(xué),流行病學(xué),公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)第十章疾病負(fù)擔(dān)課件89五、時(shí)間貼現(xiàn)的計(jì)算

人患病或受到創(chuàng)傷以后對健康帶來的影響有時(shí)可持續(xù)多年，甚至終身。人們對現(xiàn)在還是將來健康的重要性在價(jià)值判斷上是不同的。健康的投資不同于其他方面的投資，以社會效益為主，因此，從社會角度來看，對現(xiàn)在還是將來健康這個(gè)差別上，不象一般貨幣的投資需要嚴(yán)格考慮時(shí)間的貼現(xiàn)。所以在疾病負(fù)擔(dān)研究中一般采用了3%年貼現(xiàn)率。

五、時(shí)間貼現(xiàn)的計(jì)算人患病或受到創(chuàng)傷以后對健康帶來的影響有時(shí)90六、疾病負(fù)擔(dān)的計(jì)算

(一)疾病負(fù)擔(dān)主要是計(jì)算疾病所形成的直接費(fèi)用和間接費(fèi)用直接費(fèi)用是指因病損失的直接費(fèi)用(或者直接成本)。如果沒有這些疾病的話，這些資源就可以用于別處。間接費(fèi)用是指由于發(fā)病、失能、每人每年因病缺勤減少工作的間接成本，所造成生產(chǎn)力的損失，缺勤減少的收入和因過早死亡所造成未來收入減少的現(xiàn)值。如果不計(jì)算疾病造成的間接費(fèi)用，就會低估疾病對社會經(jīng)濟(jì)所造成的影響。

六、疾病負(fù)擔(dān)的計(jì)算(一)疾病負(fù)擔(dān)主要是計(jì)算疾病所形成的直91(二)常用計(jì)算疾病負(fù)擔(dān)的三種方法

1.人力資本法（Humancapitalmethod）人力資本法通常采用勞動(dòng)力市場工資收入來測算一定年齡的健康人患病或死亡減壽年數(shù)帶來的間接社會經(jīng)濟(jì)損失。人的生命價(jià)值相當(dāng)于個(gè)人對未來社會生產(chǎn)貢獻(xiàn)的貼現(xiàn)值之和。這種對社會福利貢獻(xiàn)也可用人均創(chuàng)造的國民生產(chǎn)總值（GNP）來表示。例如某工廠職工住院而引起的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是住院天數(shù)和該工廠職工平均年工資的乘積。

(二)常用計(jì)算疾病負(fù)擔(dān)的三種方法1.人力資本法（Huma922.意愿支付法（Willingnesstopaymethod）意愿支付法從理論上講是一個(gè)人愿意確保其健康或接受某種治療而自愿支付的最高金額，它通常通過調(diào)查獲得。意愿支付法經(jīng)常應(yīng)用于成本效益分析和市場調(diào)查中。3.摩擦成本法（Frictioncostmethod）摩擦成本法的理論基礎(chǔ)是，疾病導(dǎo)致的生產(chǎn)損失，取決于廠家為恢復(fù)生產(chǎn)所花費(fèi)的時(shí)間。摩擦成本主要是指病人離開工作崗位到其他人接替其工作之間造成的生產(chǎn)損失。除此以外，摩擦成本還要考慮培訓(xùn)新人的上崗成本。

2.意愿支付法（Willingnesstopaymet93七、敏感度分析敏感度分析的目的主要是觀察各種主要假設(shè)對將來結(jié)果可能帶來多大影響。如比較改變貼現(xiàn)率(3%～15%)，對DALY值的影響。貼現(xiàn)率愈高，獲得貼現(xiàn)后的DALY值愈低，同時(shí)會增加老年人群組的重要性。

七、敏感度分析敏感度分析的目的主要是觀察各種主要假設(shè)對將來結(jié)94第四節(jié)研究疾病負(fù)擔(dān)的意義

一、評價(jià)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的成本和效果

有了不同干預(yù)措施獲得的DALY值后，我們就可以對不同干預(yù)措施進(jìn)行成本效果分析。從表10－13的結(jié)果來看，無論是每一個(gè)DALY的平均成本或邊際成本。脊髓灰質(zhì)炎活疫苗是最具有成本效果的。

第四節(jié)研究疾病負(fù)擔(dān)的意義一、評價(jià)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的成本和效95表10－13DALY成本效果分析項(xiàng)目獲得DALY值總成本邊際成本平均成本邊際成本$$$/DALY$/DALY口服脊髓灰質(zhì)炎活疫苗744329010004.421.34注射脊髓灰質(zhì)炎死毒疫苗90311208792012.419.77計(jì)劃生育項(xiàng)目200100001300506.50艾滋病健康教育100296050029.605.00表10－13DALY成本效果分析96二、評估不同疾病干預(yù)措施的優(yōu)先重點(diǎn)Bodadilla曾對20種引起兒童及成人的疾病及其干預(yù)措施進(jìn)行了成本效果分析。證明結(jié)核病、性病防治健康教育及計(jì)劃免疫是成本效果最好的干預(yù)措施(表10－14)P154二、評估不同疾病干預(yù)措施的優(yōu)先重點(diǎn)97三、一攬子基本衛(wèi)生服務(wù)的成本及效果分析

世界銀行在1993年衛(wèi)生發(fā)展報(bào)告中提出了一攬子的基本公共衛(wèi)生服務(wù)及臨床服務(wù)。它是根據(jù)疾病負(fù)擔(dān)大小以及干預(yù)措施的成本效果來選擇的。各國由于疾病譜不一樣以及收入水平不同，因此，需要結(jié)合各自國情進(jìn)行研究設(shè)計(jì)。

三、一攬子基本衛(wèi)生服務(wù)的成本及效果分析98基本的公共衛(wèi)生服務(wù)包括五大項(xiàng)目：擴(kuò)大計(jì)劃免疫(包括乙型肝炎疫苗及常規(guī)四種疫苗)、學(xué)校衛(wèi)生項(xiàng)目、吸煙飲酒控制、性病及艾滋病預(yù)防及其他公共衛(wèi)生干預(yù)措施(健康教育、危險(xiǎn)因素預(yù)防、媒介控制及疾病監(jiān)測)。在基本醫(yī)療方面則包括結(jié)核病化療、兒童疾病綜合管理、計(jì)劃生育、性病治療、圍產(chǎn)期及分娩保健及有限臨床治療(包括感染及小創(chuàng)傷治療、并發(fā)癥、診斷、解痛，根據(jù)資源多少選擇治療項(xiàng)目)。在這樣一個(gè)一攬子的基本公共衛(wèi)生服務(wù)及臨床服務(wù)條件下，低收入國家(人均GDP為350美元)約為12美元。中等收入國家(人均2500美元)約需花費(fèi)21.5美元。公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目約占其中資金的32%～35%，2/3用于臨床服務(wù)。

基本的公共衛(wèi)生服務(wù)包括五大項(xiàng)目：擴(kuò)大計(jì)劃免疫(包括乙型肝炎疫99四、分析衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)措施的可提供性

如果對衛(wèi)生服務(wù)不同干預(yù)措施的成本和效果已有清晰的了解，決策者可以根據(jù)已有的資源選擇干預(yù)項(xiàng)目作出決策。

選擇最有成本效果的干預(yù)措施

四、分析衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)措施的可提供性100五、了解不同疾病引起的社會經(jīng)濟(jì)損失

不同疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不盡相同。從傳染病、非傳染病和傷害三個(gè)類別來分（表10－16）。非傳染病的DALY及經(jīng)濟(jì)損失都居首位，傳染病第二，傷害第三。1990年全國由于傳染病造成的累積壽命損失為499.4百萬人年。按照生產(chǎn)力權(quán)數(shù)為0.5計(jì)算，累積造成的經(jīng)濟(jì)損失為3864.6億元。其中呼吸道感染、圍產(chǎn)期疾病、腸道蠕蟲病、肺結(jié)核及腹瀉造成的損失順次排在前5位。僅肺結(jié)核就造成經(jīng)濟(jì)損失475.3億元。非傳染病造成的經(jīng)濟(jì)損失為8998.5億元，心血管病居首位，其次是腫瘤，第三位是呼吸道疾病，其經(jīng)濟(jì)損失分別為2180億元、1430億元和約1403億元左右。

五、了解不同疾病引起的社會經(jīng)濟(jì)損失101第五節(jié)疾病負(fù)擔(dān)的應(yīng)用及發(fā)展

一、全球疾病負(fù)擔(dān)

(GlobalBurdenofDisease,GBD)

（一）全球疾病負(fù)擔(dān)的幾個(gè)重要概念

1.單一的疾病負(fù)擔(dān)測量單位：學(xué)術(shù)界已普遍認(rèn)為時(shí)間是一個(gè)合適的測度。一個(gè)DALY被定義為一個(gè)健康生命年的損失。

第五節(jié)疾病負(fù)擔(dān)的應(yīng)用及發(fā)展一、全球疾病負(fù)擔(dān)(Glob1022.社會的健康價(jià)值觀

過去對衛(wèi)生服務(wù)事件的測量多限于客觀測量,而不考慮人群對自身健康狀況的主觀感受和態(tài)度。事實(shí)上,疾病負(fù)擔(dān)是人群的實(shí)際健康狀況與理想的或參照的“標(biāo)準(zhǔn)”健康狀況之間差異的測量。在構(gòu)造DALY指標(biāo)時(shí)引入了社會學(xué)中測量人群社會態(tài)度的方法,用量表的形式測量人群對生命和健康的主觀感受和態(tài)度,然后據(jù)此進(jìn)行綜合評分、判定并確定社會偏好(socialpreference)權(quán)數(shù),如年齡權(quán)數(shù)和貼現(xiàn)率。DALY特別強(qiáng)調(diào)其指標(biāo)對不同社區(qū)、不同國家和不同種族的