醫(yī)療保險原理與我國醫(yī)保政策

醫(yī)療保險原理與我國醫(yī)保政策社會保障系統(tǒng)社會福利社會保障社會保險社會福利（狹義）社會救助（濟）社會優(yōu)撫非社會保障性福利公共福利設(shè)施公共教育社會服務(wù)文化活動……第一節(jié) 醫(yī)療保障系統(tǒng)概述一、醫(yī)療保障系統(tǒng) 醫(yī)療保障是社會保障系統(tǒng)的重要組成部分（醫(yī)療保障是社會保障系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)）。1.醫(yī)療保障系統(tǒng)的基本內(nèi)容醫(yī)療保障系統(tǒng)非社會保障性醫(yī)療保障社會醫(yī)療保障社會醫(yī)療保障系統(tǒng)社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療救助社會醫(yī)療福利（狹義）社會醫(yī)療優(yōu)撫

減少被保障者利用醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟障礙，保護生命和健康不受侵害的一種保障形式。非社會保障性醫(yī)療保障商業(yè)醫(yī)療保險社區(qū)醫(yī)療保障企業(yè)醫(yī)療保障慈善事業(yè)非社會保障性福利1)醫(yī)療保險 為抗御疾病而建立的保險。 合同：預(yù)繳保險費、建立保險基金、發(fā)生費用后由醫(yī)療保險機構(gòu)給與經(jīng)濟補償。2）醫(yī)療救助 為因疾病而陷入困境者、或因生活困難多必須的醫(yī)療服務(wù)無力支付者提供經(jīng)濟支持的保障形式，包括資金支持、免費或低價的醫(yī)療服務(wù)等。3）狹義的醫(yī)療福利 由政府在醫(yī)療方面為公民提供社會醫(yī)療保險以外的經(jīng)濟支持的一種醫(yī)療保障形式，主要采取醫(yī)療補貼等形式。4）社區(qū)醫(yī)療保障 通過社區(qū)籌集資金并組織提供醫(yī)療保障的一種保障形式。 責(zé)任主體是社區(qū)組織、籌資來源主要是社區(qū)成員和社區(qū)生產(chǎn)單位、保障形式有衛(wèi)生服務(wù)費用的補償和建立為社區(qū)服務(wù)的衛(wèi)生保健服務(wù)機構(gòu)等。（五）企業(yè)醫(yī)療保障 由企業(yè)籌資或組織提供的醫(yī)療保障的一種保障形式。 責(zé)任主體是企業(yè)、保障對象是企業(yè)職工，保障形式有多種。二、中國醫(yī)療保障系統(tǒng)及其變革中國城市醫(yī)療保障系統(tǒng)的發(fā)展及變革醫(yī)療保險制度 20世紀(jì)50年代初建立：公費醫(yī)療制度 勞保醫(yī)療制度 衛(wèi)生事業(yè)的長期投入不足，導(dǎo)致看病 難、住院難和手術(shù)難；

20世紀(jì)80年代初開始：城市醫(yī)療保障制度的改革。經(jīng)歷了三個階段。第一階段：1992年以前，以控制費用為中心。1985年以前，主要針對需方，實行費用分擔(dān)措施；1985~1992年，主要針對供方，加強約束醫(yī)療服務(wù)行為。第二階段：1992~1998年以提高社會程度為主，兼顧控制費用，為職工提供基本醫(yī)療保險。建立社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險制度。第三階段：1999年至今，衛(wèi)生體系的總體改革。衛(wèi)生體系：衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)療保障系統(tǒng)和衛(wèi)生監(jiān)督系統(tǒng)。三改聯(lián)動：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制及藥品管理體制的同步改革。 衛(wèi)生體系改革的總目標(biāo)是：建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟要求的城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制，促進衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展，讓居民享有價格合理、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，以達到提高國民健康水平的目的。第二節(jié) 醫(yī)療保險及其特點一、疾病風(fēng)險和醫(yī)療費用風(fēng)險（一）疾病風(fēng)險及其特征由于患病或意外損傷而引起的風(fēng)險，是人身風(fēng)險。特點：具有更高的不可避免性和不可預(yù)知性、高變異性、社會性和群體性。（二）醫(yī)醫(yī)療費用用風(fēng)險及及其特征征患病或損損傷后就就醫(yī)發(fā)生生的醫(yī)療療費用而而引起的的風(fēng)險。。（包括括參加醫(yī)醫(yī)保或未未參加醫(yī)醫(yī)保者利利用醫(yī)療療服務(wù)后后所發(fā)生生的風(fēng)險險）。特點：1、醫(yī)療療費用水水平與保保險賠付付水平的的相關(guān)性性；2、醫(yī)療療費用發(fā)發(fā)生的主主動性；；3、對醫(yī)醫(yī)療費用用發(fā)生必必要吸光光能判定定的模糊糊性。二、醫(yī)療療保險的的概念和和基本特特點（一）醫(yī)醫(yī)療保險險的概念念醫(yī)療保險險是為了了抗御疾疾病風(fēng)險險而建立立的保險險。具有有保險所所有的特特點和職職能。醫(yī)療保險險對被保保險人進進行補償償?shù)男问绞接袃煞N種：醫(yī)療費用支付付給醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)；被保險人自行行先付費給醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，然然后到醫(yī)療保保險部門報銷銷獲得全部或或部分的經(jīng)濟濟補償。（二）醫(yī)療保保險的特點1、保險基金金給付的專指指性、費用給給付依患者的的病情而定；；2、由于疾病病風(fēng)險發(fā)生的的不可避免性性和疾病發(fā)生生的概率等因因素，為避免免發(fā)生逆向選選擇，醫(yī)療保保險是自愿參參保；3、由于疾病病發(fā)生頻率、、種類和嚴(yán)重重程度與年齡齡相關(guān)，因此此醫(yī)療保險存存在代際轉(zhuǎn)移移特點；4、可出現(xiàn)醫(yī)醫(yī)療服務(wù)過度度消費和過渡渡提供的現(xiàn)象象，這將導(dǎo)致致不合理醫(yī)療療費用的發(fā)生生；5、可通過提提供低成本高高效果的預(yù)防防健康服務(wù)，，降低醫(yī)療費費用。（三）醫(yī)療費費用風(fēng)險與醫(yī)醫(yī)療保險醫(yī)療費用風(fēng)險險與醫(yī)療保險險密切相關(guān)。。1、醫(yī)療費用用風(fēng)險信息是是醫(yī)療保險費費率測算的前前提；2、醫(yī)療費用用的風(fēng)險特征征決定了醫(yī)療療保險費率測測算的復(fù)雜性性；保險機構(gòu)被保險人醫(yī)療服務(wù)提供供者醫(yī)療服務(wù)付費按項目付費賠付保費第三節(jié)醫(yī)療療保險系統(tǒng)一、醫(yī)療保險險系統(tǒng)及形成成醫(yī)療保險系統(tǒng)統(tǒng)組成：醫(yī)療保險人被保險人醫(yī)療服務(wù)提供供者。醫(yī)療保險人、、被保險人、、醫(yī)療服務(wù)提提供者及政府府之間的相互互作用形成了了醫(yī)療保險系系統(tǒng)運作的動動力。簡單→復(fù)雜（一）早期的的醫(yī)療保險醫(yī)療保險形成成的動因有兩兩種。1、醫(yī)療服務(wù)務(wù)的提供者保險人（醫(yī)生）被保險人提供服務(wù)付保險費2、醫(yī)療服務(wù)務(wù)消費者被保險人保險機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者提供補償付保險費付費提供服務(wù)（二）醫(yī)療保保險系統(tǒng)的的的基本結(jié)構(gòu)醫(yī)療保險機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者被保險人支付費用付保險金提供服務(wù)（三）現(xiàn)代醫(yī)醫(yī)療保險系統(tǒng)統(tǒng)被保險人醫(yī)療保險機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者政府補貼稅收分配補償報銷付保險金提供服務(wù)付費選擇服務(wù)確定服務(wù)項目目支付服務(wù)費費用監(jiān)控服務(wù)務(wù)質(zhì)量二、醫(yī)療保險險系統(tǒng)中各方方的關(guān)系及作作用保險人、被保保險人、醫(yī)療療服務(wù)提供方方和政府組成成三角四方關(guān)關(guān)系，四方圍圍繞醫(yī)療費補補償問題相互互作用、相互互影響。主要表現(xiàn)在以以下方面：（一）保險方方與被保險方方是醫(yī)療保險服服務(wù)供給與消消費的關(guān)系。。保險人起到到為被保險人人選擇醫(yī)療服服務(wù)的作用，，通過某些約約束措施，控控制醫(yī)療費用用。（二）被保險險方與醫(yī)療服服務(wù)提供方被保險方處于于自身的經(jīng)濟濟利益選擇必必須的醫(yī)療服服務(wù)，減少不不必要的服務(wù)務(wù)，影響醫(yī)療療服務(wù)供方行行為。（三）保險方方與醫(yī)療服務(wù)務(wù)提供方保險方與醫(yī)療療服務(wù)提供方方之間是經(jīng)濟濟關(guān)系。保險險方通過醫(yī)療療費用的支付付作為影響醫(yī)醫(yī)療服務(wù)提供供者的行為。。（四）政府與與各方1、在社會醫(yī)醫(yī)療保險系統(tǒng)統(tǒng)中政府的作作用籌資和分配、、規(guī)范各方的的行為。2、在商業(yè)醫(yī)醫(yī)療保險系統(tǒng)統(tǒng)中政府的的作用用通過政策、法法律、行政和和經(jīng)濟等管制制措施，規(guī)范范保險市場、、維護市場規(guī)規(guī)則、避免惡惡性競爭，保保護醫(yī)療保險險供需雙方的的基本利益。。三、中國城市市醫(yī)療保險系系統(tǒng)的基本結(jié)結(jié)構(gòu)及特點是由多種子系系統(tǒng)組成、多多種模式并存存的大的系統(tǒng)統(tǒng)。公費勞保醫(yī)療療系統(tǒng)社會醫(yī)療保險險系統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療保險險系統(tǒng)(一)社會醫(yī)醫(yī)療保險系統(tǒng)統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)構(gòu)及特點個人賬戶基金金社會統(tǒng)籌資金金門診服務(wù)住院服務(wù)企業(yè)政府參保人（職工工）保費再分配付費支付社會醫(yī)療保險險機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)保費費用分擔(dān)醫(yī)療服務(wù)確定保險范圍圍監(jiān)控服務(wù)質(zhì)量量（二）商業(yè)醫(yī)醫(yī)療保險系統(tǒng)統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)構(gòu)和特點醫(yī)療保險基金金商業(yè)醫(yī)療保險險機構(gòu)被保險人醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)賠付保費服務(wù)付費保險支付范圍圍服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督督第四節(jié)醫(yī)醫(yī)療保險的的基本模式式與特征政府（國家））醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險險商業(yè)業(yè)醫(yī)醫(yī)療療保保險險其它它醫(yī)醫(yī)療療保保險險一、、國國家家（（政政府府））醫(yī)醫(yī)療療保保險險模模式式1、、國國家家醫(yī)醫(yī)療療保保險險的的內(nèi)內(nèi)容容及及特特點點1））定定義義由政政府府直直接接舉舉辦辦的的醫(yī)醫(yī)療療保保險險事事業(yè)業(yè)。。（（資資金金籌籌集集、、分分配配、、服服務(wù)務(wù)對對象象等等））公民民納納稅稅資金金再再分分配配醫(yī)療療保保險險管管理理機機構(gòu)構(gòu)醫(yī)療療機機構(gòu)構(gòu)為被被保保險險人人提提供供免免費費或或低低價價格格醫(yī)醫(yī)療療服服務(wù)務(wù)2））特特點點1、、保保險險基基金金來來源源與與稅稅收收，，以以財財政政預(yù)預(yù)算算撥撥款款分分配配給給醫(yī)醫(yī)療療保保險險機機構(gòu)構(gòu)；；2、、政政府府衛(wèi)衛(wèi)生生部部門門直直接接參參與與醫(yī)醫(yī)療療服服務(wù)務(wù)的的所所有有工工作作（（國國家家壟壟斷斷性性））；；3、衛(wèi)生生資源配配置具有有較高的的計劃性性；4、全體體公民享享有免費費或低廉廉的醫(yī)療療服務(wù)（（公平性性和福利利性）；；優(yōu)點：居居民能享享有免費費或低廉廉的衛(wèi)生生服務(wù)，，健康得得到一定定保證；；由于能能有效地地發(fā)揮社社區(qū)服務(wù)務(wù)和嚴(yán)格格轉(zhuǎn)診制制度，對對衛(wèi)生成成本控制制較為有有效。存在的問問題：是是經(jīng)費來來源單一一，政府府負擔(dān)過過重；衛(wèi)衛(wèi)生資源源配置的的高度計計劃性導(dǎo)導(dǎo)致醫(yī)療療服務(wù)體體系缺乏乏競爭性性和活力力，服務(wù)務(wù)效率低低；過度度利用醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)，浪費費現(xiàn)象嚴(yán)嚴(yán)重。二、社會會醫(yī)療保保險模式式1、社會會醫(yī)療保保險的內(nèi)內(nèi)容及特特點（1）定定義國家通過過立法的的形式強強制實施施的一種種醫(yī)療保保險形式式，屬于于社會保保險的一一個子系系統(tǒng)。（（強制籌籌資、執(zhí)執(zhí)行機構(gòu)構(gòu)等）個人或企企業(yè)繳納納醫(yī)療保保險費政府財政政資金醫(yī)療保險險機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)為被保險險人提供供免費或或低價格格醫(yī)療服服務(wù)保險人利利用醫(yī)療療服務(wù)后后付費資金補償償（二）特特征1、保險險資金籌籌集有法法律保證證；2、醫(yī)療療保險機機構(gòu)統(tǒng)籌籌管理，，達到互互助共濟濟的目的的；3、醫(yī)療療保險金金的管理理原則大大多是現(xiàn)現(xiàn)收現(xiàn)付付制；4、服務(wù)務(wù)項目包包括基本本門診服服務(wù)、大大多數(shù)病病種的住住院服務(wù)務(wù)和基本本藥品服服務(wù)；5、醫(yī)療療服務(wù)費費用一定定比例分分?jǐn)偅?、醫(yī)療療服務(wù)的的給付方方式不同同。優(yōu)點：多多元化（（承辦者者、參保保者）、、繳納保保費比例例與收入入掛鉤、、費用用控制等等；缺點：對對醫(yī)療服服務(wù)的提提供方和和需求方方控制力力度差；；無積累累，故不不能解決決醫(yī)療費費用的代代際轉(zhuǎn)移移。三、商業(yè)業(yè)醫(yī)療保保險模式式1、商業(yè)業(yè)醫(yī)療保保險的內(nèi)內(nèi)容及特特點（1）定定義由保險公司司承辦的、、以營利為為目的的醫(yī)醫(yī)療保險模模式。（自自愿保險））個人和企業(yè)業(yè)繳納醫(yī)療療保險費商業(yè)醫(yī)療保保險機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)為被保險人人提供免費費會低價格格醫(yī)療服務(wù)務(wù)保險人利用用醫(yī)療服務(wù)務(wù)后付費資金補償（2）特點點1、自愿參參保，風(fēng)險險分擔(dān)；2、保險人人和被保險險人是合同同關(guān) 系，，有權(quán)利和和義務(wù)；3、醫(yī)療保保障方式有有兩種（部部分 或免免費提供服服務(wù)、病人人先支付付后獲補償償）；4、受市場場調(diào)節(jié)；5、大多以以營利為目目的。四、 儲蓄蓄醫(yī)療保險險模式1、儲蓄醫(yī)醫(yī)療保險的的內(nèi)容和特特點（1）定義義以儲蓄形式式強制性籌籌集醫(yī)療經(jīng)經(jīng)費的醫(yī)療療保險模式式。一定比例的的工資強制儲蓄醫(yī)療保險金金資金醫(yī)療機構(gòu)被保險人服務(wù)（2）特點點采用縱向積積累的方法法。1、有利于于控制醫(yī)療療費用（減減少浪費））2、避免醫(yī)醫(yī)療費用的的代際轉(zhuǎn)移移。儲蓄醫(yī)療保保險模式：：保健儲蓄、、健保雙全全、標(biāo)鍵基基金。第五節(jié)醫(yī)醫(yī)療保險險范圍與基基本醫(yī)療界界定一、 醫(yī)療療保險范圍圍1、醫(yī)療保保險范圍廣義：醫(yī)療療保險的承承保對象、、醫(yī)療費用用的負負擔(dān)比例及及承包的衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)項項目；狹義：醫(yī)療療保險所承承保的醫(yī)療療服務(wù)項目目，以及這這些項目提提供的數(shù)量量、形式與與限制等。。2、確定醫(yī)醫(yī)療保險范范圍的意義義測算醫(yī)療保保險費、醫(yī)醫(yī)療保險基基金管理（（籌集、使使用、維持持收大于支支）、提高高保險機構(gòu)構(gòu)的競爭力力（信譽度度、吸引力力）3、確定醫(yī)醫(yī)療保險范范圍的原則則（1）與醫(yī)醫(yī)療保險目目的一致社會醫(yī)療保保險的目的的：保證全體公公民在發(fā)生生疾病時得得到應(yīng)有的的醫(yī)療保健健服務(wù)，保保證公民不不因疾病的的發(fā)生而出出現(xiàn)生活受受到重大影影響。商業(yè)醫(yī)療保險險的目的：獲得商業(yè)利潤潤及保證利潤潤的最大化。。（2）滿足被被保險人醫(yī)療療保險需求被保險人對醫(yī)醫(yī)療保險的需需要和籌資方方的支付能力力。（3）充分考考慮醫(yī)療服務(wù)務(wù)供給狀況（4）不斷發(fā)發(fā)展的原則醫(yī)療保險目的的改變、醫(yī)療療保險需要改改變、醫(yī)療保保險支付能力力改變及醫(yī)療療服務(wù)提供狀狀況改變等。。4、確定醫(yī)療療保險范圍的的程序明確保險目的的，了解當(dāng)?shù)氐鼐用竦幕颈厩闆r（人口口經(jīng)濟特征，，醫(yī)療保險需需求情況，政政府、企業(yè)或或居民對醫(yī)療療保險的支付付能力），了了解衛(wèi)生服務(wù)務(wù)供給狀況、、了解其它醫(yī)醫(yī)療保險（保保障）制度的的提供情況、、確定醫(yī)療保保險范圍。二、基本醫(yī)療療界定1、基本醫(yī)療療的定義（1）基本醫(yī)醫(yī)療字面含義義個體基本醫(yī)療療：為挽救生生命、延長壽壽命、提高生生存質(zhì)量最需需要利用或最最優(yōu)先利用的的醫(yī)療服務(wù)和和醫(yī)療措施。。社會的基本醫(yī)醫(yī)療：改善全全體公民健康康、提高國民民素質(zhì)、推動動社會發(fā)展貢貢獻最大、最最應(yīng)該的醫(yī)療療服務(wù)醫(yī)療措措施。（2）個體的的基本醫(yī)療生理學(xué)含義：：個體為維持持機體生存或或正常發(fā)育和和發(fā)展而采取取的醫(yī)療措施施。經(jīng)濟學(xué)含義：：在經(jīng)濟能力力允許范圍內(nèi)內(nèi)選擇最希望望、最迫切、、最需要利用用的醫(yī)療措施施。保險學(xué)的含義義：個人效用用最大化從而而最需要覆蓋蓋的醫(yī)療措施施。生理學(xué)基本醫(yī)醫(yī)療的范圍較較廣，經(jīng)濟學(xué)學(xué)基本醫(yī)療范范圍較窄。保險學(xué)基本醫(yī)醫(yī)療建立在生生理學(xué)基本醫(yī)醫(yī)療和經(jīng)濟學(xué)學(xué)基本醫(yī)療的的基礎(chǔ)上。個體體生生理理學(xué)學(xué)基基本本醫(yī)醫(yī)療療個體體經(jīng)經(jīng)濟濟學(xué)學(xué)基基本本醫(yī)醫(yī)療療個體體保保險險學(xué)學(xué)基基本本醫(yī)醫(yī)療療（3））社社會會的的基基本本醫(yī)醫(yī)療療生理理學(xué)學(xué)含含義義：：社社會會有有必必要要提提供供的的醫(yī)醫(yī)療療措措施施或或服服務(wù)務(wù)。。根根據(jù)據(jù)兩兩種種情情況況判判斷斷是是否否必必要要。。1、、健健康康問問題題影影響響范范圍圍的的大大小小及及其其可可防防治治性性；；2、、健健康康問問題題的的嚴(yán)嚴(yán)重重性性和和可可防防治治性性。。經(jīng)濟濟學(xué)學(xué)含含義義：：充充分分利利用用資資源源，，使使資資源源能能夠夠最最大大限限度度改改善善人人類類健健康康的的措措施施。。經(jīng)濟濟學(xué)學(xué)社社會會基基本本醫(yī)醫(yī)療療是是建建立立在在生生理理學(xué)學(xué)社社會會基基本本醫(yī)醫(yī)療療的的基基礎(chǔ)礎(chǔ)上上。。保險險學(xué)學(xué)含含義義：：能能夠夠滿滿足足醫(yī)醫(yī)療療保保險險目目的的（（勞勞動動者者患患病病后后及及時時就就醫(yī)醫(yī)、、勞勞動動者者不不會會因因病病支支付付高高額額醫(yī)醫(yī)療療費費而而淪淪為為貧貧困困））的的醫(yī)醫(yī)療療措措施施。。社會會的的生生理理學(xué)基基本本醫(yī)醫(yī)療療社會會的的經(jīng)經(jīng)濟濟學(xué)基基本本醫(yī)醫(yī)療療社會會的的保保險險學(xué)基基本本醫(yī)醫(yī)療療2、、社社會會醫(yī)醫(yī)療療保保險險基本本醫(yī)醫(yī)療療的的界界定定原原則則保護護生生產(chǎn)產(chǎn)力力，，促促進進國國民民經(jīng)經(jīng)濟濟發(fā)發(fā)展展，，穩(wěn)穩(wěn)定定社社會會秩秩序序、、保保護護社社會會安安定定團團結(jié)結(jié)，，保保證證社社會會醫(yī)醫(yī)療療保保險險基基金金的的正正常常運運營營，，醫(yī)醫(yī)療療措措施施與與健健康康問問題題相相結(jié)結(jié)合合。。3、、社會醫(yī)療療保險基基本醫(yī)療療的界定定（1）確確定社會會的生理理學(xué)基本本醫(yī)療明確影響響大多數(shù)數(shù)人日常常生活的的健康問問題及臨臨床必需需措施;明確影響響人類健健康的重重大問題題及臨床床必需措措施。正向哪些健康康問題會會影響………？哪些是解解決問題題的必需需措施？？負向哪些健康康問題不不會影響響……？？將其從基基本醫(yī)療療范圍排排除。1、已有有資料分分析：常常規(guī)統(tǒng)計計資料、、疾病負負擔(dān)資料料、既往往研究結(jié)結(jié)果；2、調(diào)查查研究：：專家咨咨詢、民民意調(diào)查查、居民民健康狀狀況調(diào)查查、衛(wèi)生生機構(gòu)調(diào)調(diào)查；3、實驗驗研究：：臨床前前期評價價和臨床床對照實實驗。（2）確確定社會會的經(jīng)濟濟學(xué)基本本醫(yī)療1、專家家咨詢2、經(jīng)濟濟學(xué)評價價方法（1）成成本效果果分析（2）成成本效益益分析（3）成成本效用用分析（3）確確定社會會醫(yī)療保保險基本本醫(yī)療選擇納入入醫(yī)療保保險范圍圍的經(jīng)濟濟學(xué)基本本醫(yī)療，，選擇納納入醫(yī)療療保險的的生理學(xué)學(xué)基本醫(yī)醫(yī)療。4、我國國城鎮(zhèn)職職工基本本醫(yī)療保保險制度度1997年年，對對城鎮(zhèn)鎮(zhèn)職工工醫(yī)療療保障障制度度進行行改革革，建建立社社會統(tǒng)統(tǒng)籌與與個人人賬戶戶相結(jié)結(jié)合的的醫(yī)療療保險險制度度，并并逐步步擴大大覆蓋蓋面；；1998年年對基基本醫(yī)醫(yī)療保保險范范圍界界定（從四四個方方面））：基本診診療技技術(shù)基本藥藥物基本設(shè)設(shè)施基本償償付能能力（1））基本本診療療技術(shù)術(shù)的界界定1、臨臨床診診療必必需、、安全全有效效、費費用適適宜的的診療療項目目；2、物物價部部門制制定了了收費費標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的診診療項項目；；3、定定點醫(yī)醫(yī)療機機構(gòu)為為參保保人員員提供供的定定點服服務(wù)范范圍內(nèi)內(nèi)的診診療項項目。。（2））基本本藥物物的界界定七部委委聯(lián)合合發(fā)文文，通通過制制定《《基本本醫(yī)療療保險險藥品品目錄錄》管管理基基本醫(yī)醫(yī)療保保險用用藥范范圍。。（3））基本本設(shè)施施的界界定由定點點醫(yī)療療機構(gòu)構(gòu)提供供的，，參保保人員員接受受診斷斷、治治療和和護理理過程程中必必須的的生活活服務(wù)務(wù)設(shè)施施。（4））基本本償付付費用用的界界定以上三三種““基本本”所所產(chǎn)生生的醫(yī)醫(yī)療費費用，，可采采用保保險起起付額額、按按比例例共付付、單單病種種限額額、年年度封封頂?shù)鹊确绞绞絹泶_確定基基本償償付費費用。。第六六節(jié)節(jié)醫(yī)醫(yī)療療保保險險費費用用測測算算原原理理及及方方法法一、、醫(yī)醫(yī)療療保保險險費費測測算算的的基基本本概概念念1、、大大數(shù)數(shù)定定律律及及保保險險學(xué)學(xué)意意義義大數(shù)數(shù)定定律律：：隨隨著著樣樣本本數(shù)數(shù)量量的的增增加加，，實實際際觀觀察察結(jié)結(jié)果果與與客客觀觀存存在在結(jié)結(jié)果果之之間間的的差差異異越越來來越越小小，，最最終終趨趨向向于于0。。（X/N––P）→→0，，（（當(dāng)當(dāng)N→∞∞））N：參參保保人人數(shù)數(shù)X：實實際際觀觀測測到到的的醫(yī)醫(yī)療療費費用用X/N：實實際際觀觀測測到到的的損損失失率率P：客客觀觀存存在在的的損損失失率率2、、保保險險費費測測算算的的基基本本原原則則（1））充充分分保保障障：：保保險險費費（（投投保保人人購購買買保保險險時時支支付付的的費費用用））水水平平與與提提供供充充分分保保障障的的要要求求相相適適應(yīng)應(yīng)。。（2）收支平平衡：根據(jù)具具體情況科學(xué)學(xué)測算醫(yī)藥費費用和補償比比，確定能保保持收支平衡衡的保險費。。（3）防損原原則：制定合合理的保險費費與保險補償償策略相結(jié)合合。（4）相對穩(wěn)穩(wěn)定與絕對變變動：保險費費收取短期內(nèi)內(nèi)的相對穩(wěn)定定和適時調(diào)整整。（5）經(jīng)濟可可行性：考慮慮投保人的經(jīng)經(jīng)濟支付能力力。3、醫(yī)療保險險費測算的主主要內(nèi)容（1）保險費費參保人應(yīng)該繳繳納的費用。。個人和單位分分擔(dān)。保險費純保險費附加保險費第一附加金第二附加金（2）純保險險費保險機構(gòu)用于于對正常損失失進行賠償和和給付的費用用，占整個醫(yī)醫(yī)療保險基金金的80%~90%。年人均醫(yī)療保保險醫(yī)藥補償償費=醫(yī)療費基數(shù)××增加系數(shù)××保險因子××補償比（3）第一附附加金（貯備備金）保險機構(gòu)用于于對異常損失失進行賠償和和給付的費用用。（四）第二附附加金（保險險營運費）保險機構(gòu)正常常運營的費用用。二、人均醫(yī)醫(yī)藥補償費的的測算1、測算方法法M：人均醫(yī)藥藥補償費，E：門診及住住院次均費用用，R：醫(yī)藥費補補償比，P：年門診就就診率或住院院率，F(xiàn)：保險因子子，I：增加系數(shù)數(shù)，i：門診醫(yī)療療機構(gòu)就診級級別，j：住院醫(yī)療療機構(gòu)級別，，n：門診醫(yī)療療機構(gòu)級別數(shù)數(shù)量，m：住院醫(yī)療療機構(gòu)級別數(shù)數(shù)量。2、門診、住住院基線數(shù)據(jù)據(jù)的收集（1）衛(wèi)生服服務(wù)者提供門診總?cè)舜巍?、出院總?cè)舜未?、門診費用用及住院費用用。病人的一般情情況、病種、、治療情況、、診療項目及及藥品、保險險資料等。（2）衛(wèi)生服服務(wù)利用者所有家庭成員員的人口統(tǒng)計計學(xué)資料、家家庭成員的疾疾病資料。3、保險因子子測算保險因子是反反映醫(yī)藥費用用隨補償比變變化的指標(biāo)，，這是一個變變化的指標(biāo)。。F(R)=1+B×RF(R)：保險因子，，R：補償比，，B：待定系數(shù)數(shù)，R保險因子修正正公式：F(R)=1+B×（R-R0）4、增加系數(shù)數(shù)的測算（一）處方重重復(fù)劃價法（二）連續(xù)兩兩年次均醫(yī)藥藥費用的比值值（三）連續(xù)兩兩年的人均費費用比值（四）統(tǒng)計部部門公布的數(shù)數(shù)據(jù)（五）利用常常規(guī)登記數(shù)據(jù)據(jù)移動平均法法∣R∣＜0.01：平衡衡0.01＜∣∣R∣＜＜0.05：基本平衡衡0.05＜＜∣R∣＜＜0.1：：盈余∣R∣＞0.1：盈余余較多5、醫(yī)藥費補補償比的測算算根據(jù)決策者的的意圖提出，，然后會將各各級醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)門診和住院院的補償比進進行試算。醫(yī)療費的補償償比是否合理理，用平衡系系數(shù)（R）來來判斷。三、附加保保費的測算1、儲備金的的測算新開展保險的的地區(qū)：參考考類似地區(qū)（（≤10%）。。已開展保險的的地區(qū)：根據(jù)據(jù)均方差決定定或各年度保保險基金赤字字情況決定。。2、第二附加加金（保險運運營費）的測算新開展醫(yī)療保保險的地區(qū)：：參考類似地地區(qū)、保險規(guī)規(guī)模、≤10%。已開展醫(yī)療保保險的地區(qū)：：根據(jù)上年實實際發(fā)生費用用估計。四、我國職工工醫(yī)療保障制制度改革方案案的資金測算算1、職工醫(yī)醫(yī)療保障制度度的資金來源源國家、單位、、個人共同負負擔(dān)醫(yī)療費用用。用人單位位和職工個人人是職工醫(yī)療療保障制度資資金的主要來來源。2、職工醫(yī)療療保障制度資資金的測算依依據(jù)用人單位和職職工個人繳費費率的測算必必須遵循“以以支定收”原原則。用人單位繳費費率：原則：低水平平、廣覆蓋。。繳得起，6%左右。測算所需的基基本數(shù)據(jù)：根根據(jù)前三年公公費醫(yī)療支出出數(shù)，勞保醫(yī)醫(yī)療支出數(shù)，，職工工資總總額，享受公公費醫(yī)療的離離休人員、老老紅軍醫(yī)療費費實際支出，，離休人員醫(yī)醫(yī)療費用支出出數(shù)，確定合合理的醫(yī)療費費實際支出基基數(shù)。測算基本公式式：2、離休人員員、老紅軍醫(yī)醫(yī)療費用測算算參加醫(yī)改，實實際費用按前前3年實際支支出數(shù)或不同同比例從總資資金中劃出；；不參加醫(yī)改，，用人單位繳繳費率調(diào)整（（降低），超超支部分由原原渠道解決（（國家補償））。第七節(jié)醫(yī)醫(yī)療保險基金金的籌集和管管理一、籌集原則則1、醫(yī)療保險險基金的作用用和特點（1）作用1、增強抵御御疾病經(jīng)濟風(fēng)風(fēng)險的能力2、保障社會會成員基本醫(yī)醫(yī)療需要（2）特點1、收繳具有有強制性2、給付具有有普遍性3、給付具有有社會化特點點4、籌集的特特殊性（短期期內(nèi)收支平衡衡、以支定收收、現(xiàn)收現(xiàn)付付等）2、、醫(yī)醫(yī)療療保保險險基基金金籌籌集集的的原原則則（1））基基本本原原則則以支支定定籌籌、、收收支支平平衡衡、、略略有有結(jié)結(jié)余余。。（2））具具體體原原則則法制制化化、、社社會會共共同同負負擔(dān)擔(dān)、、效效率率、、公公平平、、首首要要保保障障基基本本醫(yī)醫(yī)療療需需要要、、相相對對穩(wěn)穩(wěn)定定、、略略有有結(jié)結(jié)余余、、合合理理增增值值。。二、、醫(yī)醫(yī)療療保保險險基基金金的的籌籌集集來來源源和和籌籌集集模模式式1、、籌籌資資對對象象和和來來源源被保保險險人人、、用用人人單單位位、、國國家家。。社社會會團團體體、、個個人人贊贊助助，，發(fā)發(fā)行行社社會會福福利利彩彩票票等等。。2、、國國家家在在醫(yī)醫(yī)療療保保險險籌籌資資中中的的作作用用（1）對對醫(yī)療保保險基金金的補貼貼直接參與與籌集醫(yī)醫(yī)療保險險基金，，向特殊殊人群提提供資金金幫助，，彌補醫(yī)醫(yī)療保險險基金赤赤字。（2）對對衛(wèi)生服服務(wù)供方方的補貼貼及對衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)務(wù)的購買買3、醫(yī)療療保險基基金的籌籌集形式式（1）社社會統(tǒng)籌籌形式對醫(yī)療保保險基金金實行統(tǒng)統(tǒng)一籌集集、統(tǒng)一一管理、、統(tǒng)一調(diào)調(diào)劑、統(tǒng)統(tǒng)一使用用。（2）個個人賬戶戶形式儲蓄型醫(yī)醫(yī)療保險險（明顯顯的優(yōu)缺缺點）。。（3）社社會統(tǒng)籌籌與個人人賬戶結(jié)結(jié)合具有橫向向籌集保保險基金金實現(xiàn)互互助共濟濟、風(fēng)險險分擔(dān)、、減輕企企業(yè)負擔(dān)擔(dān)，使醫(yī)醫(yī)療保險險社會化化；個人人帳戶基基金積累累，有利利于基金金的縱向向共濟和和節(jié)約利利用醫(yī)療療資源。。三、醫(yī)療療保險基基金的管管理1、醫(yī)療療保險基基金管理理的基本本模式政府舉辦辦的醫(yī)療療保險：：政府管管理；社會醫(yī)療療保險：：醫(yī)療保保險基金金管理機機構(gòu)（政政府所屬屬的事業(yè)業(yè)機構(gòu)，，或委托托、批準(zhǔn)準(zhǔn)的民間間組織））；我國城鎮(zhèn)鎮(zhèn)職工基基本醫(yī)療療保險管管理：醫(yī)療保險險基金經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)構(gòu)：籌集集基金、、運營、、給付等等；醫(yī)療保險險行政部部門：規(guī)規(guī)劃、調(diào)調(diào)節(jié)、監(jiān)監(jiān)督，制制定政策策、法規(guī)規(guī)、工作作程序；；醫(yī)療保險險基金管管理監(jiān)督督組織：：監(jiān)督和和指導(dǎo)基基金的使使用、提提建議等等2、醫(yī)療療保險基基金的管管理手段段法律管理理、監(jiān)督督管理和和信息管管理。第八節(jié)醫(yī)醫(yī)療風(fēng)險險分級及及控制一、醫(yī)療療費用的的風(fēng)險分分級1、風(fēng)險險分級概概述（1）風(fēng)風(fēng)險分級級在醫(yī)療療保險中中的作用用風(fēng)險分級級：將被被保險人人按風(fēng)險險大小進進行分組組，獲得得相對同同質(zhì)的風(fēng)風(fēng)險子集集。根據(jù)風(fēng)險險分級確確定各組組醫(yī)療保保險費率率，降低低保險機機構(gòu)的經(jīng)經(jīng)營風(fēng)險險。（2））風(fēng)險險分級級變量量及選選擇方方法風(fēng)險分分級變變量：：反映映數(shù)量量特征征的變變量（（年齡齡、收收入等等），，反映映等級級特征征的變變量（（受教教育程程度等等），，反映映屬性性特征征的變變量（（性別別、職職業(yè)等等）。。選擇方方法：：單因因素分分析方方法、、多因因素分分析。。2、醫(yī)醫(yī)療費費用風(fēng)風(fēng)險分分級變變量的的分類類（1））分類類的目目的準(zhǔn)確測測算風(fēng)風(fēng)險費費率，，為風(fēng)風(fēng)險結(jié)結(jié)構(gòu)調(diào)調(diào)整提提供依依據(jù)；；控制制醫(yī)療療費用用以降降低醫(yī)醫(yī)療保保險賠賠付成成本提提供信信息。。（2））研究究現(xiàn)狀狀1、醫(yī)醫(yī)療領(lǐng)領(lǐng)域主要有有生理理、心心理和和社會會因素素分類類，環(huán)環(huán)境、、行為為、生生物遺遺傳或或衛(wèi)生生服務(wù)務(wù)因素素分類類。但但這些些都不不適用用于對對醫(yī)療療費用用風(fēng)險險分級級變量量的分分類。。2、保保險領(lǐng)領(lǐng)域1）根根據(jù)風(fēng)風(fēng)險因因素的的性質(zhì)質(zhì)分類類實質(zhì)風(fēng)風(fēng)險因因素、、道德德風(fēng)險險因素素和心心理風(fēng)風(fēng)險因因素。。2）根根據(jù)風(fēng)風(fēng)險因因素產(chǎn)產(chǎn)生的的原因因分類類這種分分類考考慮了了風(fēng)險險與三三個因因素有有關(guān)：：自然然狀態(tài)態(tài)的不不確定定性、、人的的主觀觀行為為以及及兩者者結(jié)合合的潛潛在后后果。。（3）醫(yī)醫(yī)療費用用的風(fēng)險險分級1、醫(yī)療療服務(wù)的的需要因因素2、決定定利用和和費用的的傾向因因素3、利用用和費用用的促進進因素4、風(fēng)險險態(tài)度和和選擇因因素（4）各各類醫(yī)療療費用分分級變量量的作用用機理1、醫(yī)療療服務(wù)需需要因素素2、決定定利用和和費用的的傾向因因素人口學(xué)特特征和社社會特征征。3、利用用和費用用的促進進因素經(jīng)濟、醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)供給、、政策、、風(fēng)險態(tài)態(tài)度和選選擇因素素。二、醫(yī)療療保險系系統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)療費用用風(fēng)險的的控制方方法1、醫(yī)療療保險費費用的概概念及構(gòu)構(gòu)成概念：根根據(jù)一定定原則和和方法確確定的每每個參保保人應(yīng)該該繳納的的費用構(gòu)成：醫(yī)醫(yī)療補償償費、管管理費和和儲備金金。2、醫(yī)療療保險費費用控制制的概念念醫(yī)療保險險基金主主要用于于對醫(yī)療療費用的的償付，，控制醫(yī)醫(yī)療保險險費用就就是對醫(yī)醫(yī)療費用用采取控控制措施施。首先要區(qū)區(qū)別醫(yī)療療費用是是否合理理，醫(yī)療療費用的的增長是是否合理理增長。。3、主要要控制方方法（一）風(fēng)風(fēng)險選擇擇（二）確確定醫(yī)療療保險的的范圍（三）對對需方行行為的約約束措施施設(shè)立起付付線、共共付、封封頂線等等。（四）對對醫(yī)療服服務(wù)提供供者行為為約束三、醫(yī)醫(yī)療費用用的支付付方式及及作用1、醫(yī)療療保險系系統(tǒng)中的的醫(yī)療服服務(wù)交換換關(guān)系醫(yī)療保險險之前：：醫(yī)療服務(wù)務(wù)提供者者和消費費者之間間的關(guān)系系是直接接的經(jīng)濟濟關(guān)系。。醫(yī)療服務(wù)務(wù)提供者者醫(yī)療服務(wù)務(wù)支付費用用患者者醫(yī)療保險險建立后后：醫(yī)療服務(wù)務(wù)提供者者患者醫(yī)療服務(wù)務(wù)支付費用用醫(yī)療保險險機構(gòu)支付保費2、醫(yī)療療費用的的支付方方式醫(yī)療費用用的支付付方式關(guān)關(guān)系到保保險人和和醫(yī)療服服務(wù)提供供者所承承擔(dān)的風(fēng)風(fēng)險、影影響到醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)提供者者的積極極性及由由此帶來來的結(jié)果果。支付方式式：按服服務(wù)項目目支付、、按服務(wù)務(wù)單元支支付、按按病種支支付和總總額預(yù)付付制。第九節(jié)商商業(yè)業(yè)醫(yī)療保保險系統(tǒng)統(tǒng)一、商業(yè)業(yè)醫(yī)療保保險系統(tǒng)統(tǒng)簡介（1）定定義由商業(yè)保保險機構(gòu)構(gòu)以合同同方式向向保險人人預(yù)收醫(yī)醫(yī)療保險險費建立立醫(yī)療保保險基金金，當(dāng)保保險人發(fā)發(fā)生醫(yī)療療費用時時，由醫(yī)醫(yī)療保險險機構(gòu)給給與保險險人一定定的經(jīng)濟濟補償。。（2）商商業(yè)醫(yī)療療保險的的作用國家的主主體保險險或國家家社會保保險的補補充保險險。（3）商商業(yè)醫(yī)療療保險和和社會保保險的區(qū)區(qū)別性質(zhì)不同同發(fā)揮的作作用不同同權(quán)利和義