7 血液透析急性并發(fā)癥課件

血液透析急性并發(fā)癥的診治武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科石明血液透析急性并發(fā)癥的診治武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科1常見血液透析急性并發(fā)癥低血壓高血壓肌肉痛性痙攣心律失常失衡綜合征透析器反應(yīng)發(fā)熱出血溶血頭痛空氣栓塞惡心、嘔吐常見血液透析急性并發(fā)癥低血壓發(fā)熱2血液透析低血壓內(nèi)容提要血液透析低血壓的概念血液透析低血壓發(fā)病機制血液透析低血壓的治療進(jìn)展血液透析低血壓內(nèi)容提要血液透析低血壓的概念3概述透析低血壓是尿毒癥血液透析中常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為20-40%透析低血壓影響透析的充分性，嚴(yán)重則引起心律失常導(dǎo)致患者死亡，透析低血壓是導(dǎo)致透析患者死亡的獨立危險因素糖尿病腎病及老年腎衰竭透析患者的增加，透析低血壓的發(fā)生率會進(jìn)一步增加概述透析低血壓是尿毒癥血液透析中常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)4血液透析低血壓的臨床類型透析低血壓主要表現(xiàn)為兩種臨床類型：透析中低血壓（intradialytichypotension,IDH）：指患者透析血壓正常或增高，在透析過程中收縮壓突然下降，收縮壓<90mmHg或收縮壓降幅≥20mmHg，并有臨床癥狀慢性持續(xù)性低血壓（sustainedhypotension）：指患者在透析過程中收縮壓始終在90-100mmHg，常發(fā)生在透析多年的患者血液透析低血壓的臨床類型透析低血壓主要表現(xiàn)為兩種臨床類型：57血液透析急性并發(fā)癥課件6IDH是透析患者死亡的獨立危險因素ShojiT,etal.KidneyInt.2004Sep;66(3):1212-20.IDH是透析患者死亡的獨立危險因素Shoji7IDH與血液透析患者臨床預(yù)后的關(guān)系HemodialysisInternational2014.Epubaheadofprint.IDH與血液透析患者臨床預(yù)后的關(guān)系8IDH與患者死亡和住院事件關(guān)系密切HemodialysisInternational2014.Epubaheadofprint.IDH與患者死亡和住院事件關(guān)系密切9內(nèi)容提要血液透析低血壓的概念血液透析低血壓發(fā)病機制血液透析低血壓的治療進(jìn)展內(nèi)容提要血液透析低血壓的概念10三大要素相互適應(yīng)以維持血壓正常水平有效血容量外周血管阻力心輸出量正常血壓三大要素相互適應(yīng)以維持血壓正常水平有效血容量外周血管阻力心輸11血液透析過程中任一要素明顯減低將導(dǎo)致IDH有效血容量↓心輸出量↓外周血管阻力↓IDH血液透析過程中任一要素明顯減低將導(dǎo)致IDH有效血容量↓心輸出12IDH發(fā)病機制（一）有效血容量減少超濾過多低于患者的干體重或超濾率大于毛細(xì)血管再充盈率血漿晶體滲透壓的快速減低→血液中的水分從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)出血及失水IDH發(fā)病機制（一）有效血容量減少13超濾率大于毛細(xì)血管再充盈率導(dǎo)致IDH影響毛細(xì)血管再充盈因素：血漿膠體滲透壓組織間隙機械壓力毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓組織膠體滲透壓毛細(xì)血管通透性超濾率大于毛細(xì)血管再充盈率導(dǎo)致IDH影響毛細(xì)血管再充盈因素：14IDH發(fā)病機制（二）心輸出量過低心功能受損：尿毒癥患者常會合并多種CVD并發(fā)癥心律紊亂：電解質(zhì)紊亂透析液相關(guān)的心臟抑制作用：

醋酸鹽透析時對心肌的抑制作用

低鈣透析液對心臟的負(fù)性肌力作用IDH發(fā)病機制（二）心輸出量過低15IDH發(fā)病機制（三）血管容量擴張自主神經(jīng)病變：尿毒癥患者常伴有自主神經(jīng)病變，在血透低血壓時出現(xiàn)血管收縮反應(yīng)不足血管活性物質(zhì)的異常：ANP↑、NO↑、內(nèi)皮素↓透析液溫度過高醋酸鹽透析透析膜生物相容性透析中進(jìn)食透析前服用降壓藥IDH發(fā)病機制（三）血管容量擴張16內(nèi)皮素-1水平與透析中血壓的關(guān)系El-ShafeyEM,etal.ClinExpNephrol.2008Oct;12(5):370-5.內(nèi)皮素-1水平與透析中血壓的關(guān)系El-ShafeyEM,17精氨酸加壓素水平不足RhoM,etal.ClinJAmSocNephrol.May2008;3(3):729–735.精氨酸加壓素水平不足RhoM,etal.ClinJ18常發(fā)透析低血壓的高危患者65歲以上的老年患者合并CVD的患者：左室肥厚舒張功能↓、收縮功能↓、心瓣膜疾病、心律紊亂、心包疾病糖尿病腎病患者合并自主神經(jīng)病變嚴(yán)重貧血或營養(yǎng)不良患者透析間期體重增加過多無尿透析患者常發(fā)透析低血壓的高?；颊?5歲以上的老年患者19IDH發(fā)生機制及誘發(fā)因素王質(zhì)剛，《血液凈化學(xué)》第3版,2010.IDH發(fā)生機制及誘發(fā)因素20內(nèi)容提要血液透析低血壓的概念血液透析低血壓發(fā)病機制血液透析低血壓的治療進(jìn)展內(nèi)容提要血液透析低血壓的概念21EBPG5：IDH的預(yù)防NDT.22suppl:ii22-24,2007EBPG5：IDH的預(yù)防NDT.22suppl:ii2222EBPG6:IDH的治療NDT.22suppl:ii22-24,2007EBPG6:IDH的治療NDT.22suppl:ii223透析液鈉濃度改變與IDHELpenne.Bloodpurif.31:86,2011.透析液鈉濃度與血漿鈉濃度一致或略高應(yīng)用可調(diào)鈉透析鈉梯度>6mmol/L時滲透壓明顯增加透析液鈉濃度改變與IDHELpenne.Bloodpu24增加透析液鈣濃度改善左心功能和減少IDHGabuttiL,etal.NDT24:973,2009.增加透析液鈣濃度改善左心功能和減少IDHGabuttiL,25透析液鉀離子濃度與IDHGabuttiL,etal.BMCNephrol.12:14,2011透析液鉀離子濃度與IDHGabuttiL,etal.B26純碳酸氫鈉透析液減少IDH發(fā)生通常碳酸氫鈉透析液含有3.5mmol/L醋酸鹽，純碳酸氫鈉透析液可減少IDH發(fā)生TessitoreN,etal.BloodPurif.34:354-363,2012.純碳酸氫鈉透析液減少IDH發(fā)生通常碳酸氫鈉透析液含有3.5m27HF或HDF可減少透析低血壓的發(fā)生LocatelliF,etal.IASN.21:1798,2010.HF或HDF可減少透析低血壓的發(fā)生LocatelliF,28增加透析頻率對IDH影響每日短時血液透析(SDHD)較傳統(tǒng)透析(CHD)更少發(fā)生IDHHemodialysisinternational14:270,2010增加透析頻率對IDH影響每日短時血液透析(SDHD)較傳統(tǒng)透29新型技術(shù)和設(shè)備的應(yīng)用可減少IDH發(fā)生率人體成分分析儀超聲技術(shù)血容量監(jiān)測血液溫度監(jiān)測生物反饋系統(tǒng)新型透析器新型技術(shù)和設(shè)備的應(yīng)用可減少IDH發(fā)生率人體成分分析儀30超濾較少時患者血容量變化超濾較少時患者血容量變化31不同患者透析時血容量變化比較不同患者透析時血容量變化比較32透析中低血壓時血容量變化透析中低血壓時血容量變化33生物反饋系統(tǒng)的應(yīng)用減少IDH發(fā)生生物反饋系統(tǒng)可自動監(jiān)測血壓及血漿再充盈狀態(tài)，自動計算和調(diào)節(jié)透析液電導(dǎo)度和超濾率Nesrallahetal.NDT,28:182,2013.生物反饋系統(tǒng)的應(yīng)用減少IDH發(fā)生生物反饋系統(tǒng)可自動監(jiān)測血壓及34藥物防治IDH藥物防治IDH35DDAVP噴劑預(yù)防IDH的發(fā)生Beladi-Mousavi.Nefrogin.32(1):89,2012*P=0.0001DDAVP噴劑預(yù)防IDH的發(fā)生Beladi-Mousavi.36鹽酸米多君納入分析的10個研究中米多君的劑量和用法：透析前15-30分鐘服用2.5-10mgNDT19:2553,2004.鹽酸米多君納入分析的10個研究中米多君的劑量和用法：透析前137IDH發(fā)生機制及防治措施ReillyRF.CJASNexpress,2014.IDH發(fā)生機制及防治措施ReillyRF.CJASNex38小結(jié)透析低血壓發(fā)生率高而且嚴(yán)重影響透析的充分性和患者的生存質(zhì)量，已成為透析患者死亡率增加的獨立危險因素透析低血壓發(fā)生機制涉及多種因素，主要包括有效血容量減少，血管容量擴張以及心輸出量降低控制透析間期體重增長是減少透析低血壓的基礎(chǔ)，調(diào)整透析方案、新型設(shè)備和藥物的使用能更有效地防治透析低血壓小結(jié)透析低血壓發(fā)生率高而且嚴(yán)重影響透析的充分性和患者的39血液透析高血壓內(nèi)容提要血液透析高血壓的臨床特點血液透析高血壓的發(fā)病機制血液透析高血壓的治療進(jìn)展血液透析高血壓內(nèi)容提要血液透析高血壓的臨床特點概述高血壓是維持性血液透析患者最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率＞70%血液透析患者高血壓常常難以控制，需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用透析高血壓嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和長期存活率，血透高血壓患者心血管死亡風(fēng)險顯著增加概述高血壓是維持性血液透析患者最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率＞7維持性血透高血壓的定義透析間期高血壓：透析前患者血壓≥140/90mmHg透析中高血壓：透析進(jìn)程中或剛結(jié)束時平均動脈壓較透析前升高≥15mmHg王質(zhì)剛,血液凈化學(xué),第3版維持性血透高血壓的定義透析間期高血壓：透析前患者血壓≥140MDRD（ModificationofDietinRenaldisease）研究

美國1795例慢性腎疾病高血壓發(fā)生的流行病學(xué)調(diào)查由腎小球疾病引起的CRF人群中，高血壓發(fā)病率為85%由小管間質(zhì)性疾病引起的CRF人群，高血壓發(fā)病率63%GFR50-80ml/min/1.73m2CRF人群，高血壓發(fā)病率為65%GFR10-20ml/min/1.73m2CRF人群，高血壓發(fā)病率為90%MDRD（ModificationofDietinR國外透析患者合并高血壓發(fā)生率意大利透析患者70.4%合并高血壓日本透析患者77.5%合并高血壓KunitoshiIseki,etal.TherapeuticApheresisandDialysis,11(3):183–188LuciaDelVecchio,etal.JNEPHROL,2013,26(4):745-754日本一項大型注冊研究納入65,393例進(jìn)行血壓監(jiān)測的透析患者意大利一項橫斷面研究納入77家透析中心的4,022例透析患者國外透析患者合并高血壓發(fā)生率意大利透析患者70.4%合并高血中國透析患者合并高血壓發(fā)生率對分布全國28個省市自治區(qū)的部分軍隊醫(yī)院現(xiàn)有血液透析患者共2001例的病因、目前促紅細(xì)胞生成素使用及貧血治療、高血壓治療狀況、血漿白蛋白及血脂水平等進(jìn)行了調(diào)查在2001例血液透析患者中，高血壓患者的比例達(dá)81.51％中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組.中國血液凈化,2005,4(5):235-238中國透析患者合并高血壓發(fā)生率對分布全國28個省市自治區(qū)的部分血液透析高血壓的特點血壓晝夜變化節(jié)律消失收縮壓升高更為顯著高血壓難以控制透析中可同時出現(xiàn)低血壓血液透析高血壓的特點血壓晝夜變化節(jié)律消失血液透析合并高血壓Mittal報道，190例維持性透析患者，76.%有高血壓，其中80.1%為持續(xù)性高血壓，69.8%為收縮壓增高在收縮壓增高的患者中，64.7%為透析前高血壓，35.3%為透后高血壓透析過程中體重下降與收縮壓下降呈正相關(guān)（p=0.0001）MittalS,etal.ClinNephrol1999,51:77血液透析合并高血壓Mittal報道，190例維持性透析患者AmJMed115:291-297,2003南京軍區(qū)總院透析患者血壓達(dá)標(biāo)情況腎臟病與透析腎移植雜志,2008,17(2):128-134透析患者高血壓控制達(dá)標(biāo)率低AmJMed115:291-297,2003南京軍區(qū)53%的透析患者死于心血管疾病(HEMOstudy)Roncoetal.AJKD2002;39:146間斷性透析患者死亡原因1995-1999(n=1,453)感染其他惡性腫瘤不確定53%21%心血管10%5%11%53%的透析患者死于心血管疾病(HEMOstudy)Ron透析患者心血管死亡風(fēng)險增加9倍以上心血管死亡風(fēng)險JournalofClinicalandBasicCardiology2001;4(2),97-100透析患者心血管死亡風(fēng)險增加9倍以上心血管死亡風(fēng)險Journa內(nèi)容提要血液透析高血壓的臨床特點血液透析高血壓的發(fā)病機制血液透析高血壓的治療進(jìn)展內(nèi)容提要血液透析高血壓的臨床特點容量負(fù)荷增加腎素－血管緊張素系統(tǒng)活躍交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強血管內(nèi)皮功能障礙尿毒癥毒素EPO的使用繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)飲食中鈉的攝入量透析液成分的影響透析對藥物的清除KidneyBloodPressRes2003,26:76-81中國血液凈化.2007,6(1):5-7透析患者發(fā)生高血壓的原因容量負(fù)荷增加KidneyBloodPressRes2透析間期體重每增加1％，透前收縮壓就增加1mmHg，并且透析前后收縮壓變化（△SBP）也增加1.08mmHg透析間期體重增加與心臟損害、充血性心力衰竭、主動脈瘤和卒中等終點事件關(guān)系密切HemodialysisInternational,2009;13:27-31容量負(fù)荷與血壓透析間期體重每增加1％，透前收縮壓就增加1mmHg，并且透析血壓與容量變化間的滯后現(xiàn)象對于長期高容量負(fù)荷的病人，一次超濾達(dá)干體重后，血壓一般不能立即降至正常保持干體重后數(shù)周或數(shù)月后，血壓才明顯下降血壓與容量變化間的滯后現(xiàn)象對于長期高容量負(fù)荷的病人，一次超濾血透對藥物清除的影響因素

血液凈化對藥物代謝的影響因素藥物的清除途徑、藥物分布容積、蛋白結(jié)合率、藥物分子量及電荷、透析膜/濾膜的性質(zhì)藥物清除的整體效應(yīng)，要考慮的因素更多，如殘余腎功能等血透對藥物清除的影響因素血液凈化對藥物代謝的影響因素透析對降壓藥物的清除JolineChen,etal.SeminarsinDialysis,2006,19(2):144透析對降壓藥物的清除JolineChen,etal.內(nèi)容提要血液透析高血壓的臨床特點血液透析高血壓的發(fā)病機制血液透析高血壓的治療進(jìn)展內(nèi)容提要血液透析高血壓的臨床特點Lancet.2009;373:1009-15.1.中華人民共和國衛(wèi)生部.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)

2.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616

3.2005NKF/KDOQI血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）血液透析充分性評價指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)患者血壓和容量狀態(tài)控制較好。透析間期體重增長不超過干體重5%，透前血壓＜140/90mmHg，透后血壓＜130/80mmHg終末期腎病的降壓治療對腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測血鉀和肌酐水平，降壓目標(biāo)＜140/90mmHg中國高血壓防治指南2010建議透析前目標(biāo)血壓定為140/90mmHg，透析后目標(biāo)血壓定為130/80mmHg2005年NKF/KDOQI指南推薦透析患者目標(biāo)血壓值Lancet.2009;373:1009-15.1.中血透患者血壓與1年死亡率的關(guān)系Nephrology,2015,20(2):49-54血透患者血壓與1年死亡率的關(guān)系Nephrology,20Lancet2009;373:1009-1015收縮壓降低10mmHg，舒張壓降低7mmHg,可將心血管事件危險性降低58％降低血壓對透析患者預(yù)后的影響Lancet2009;373:1009-1015收縮壓控制高血壓的措施生活方式的調(diào)整水鹽攝入、鍛煉、血壓監(jiān)測正確評估患者的干體重調(diào)整透析治療方案合理使用降壓藥物去除誘因治療繼發(fā)性甲旁亢、促紅素治療，去腎臟神經(jīng)、腎臟切除控制高血壓的措施生活方式的調(diào)整AmJNephrol,21:280–288,2001HEMO研究容量控制和血壓AmJNephrol,21:280–288,2001H控制容量依賴性高血壓---干體重?zé)o容量過度負(fù)荷體征：頸靜脈充盈、肺部啰音、浮腫可以耐受的最低血壓下腔靜脈寬度生物阻抗注意容量—血壓的滯后現(xiàn)象控制容量依賴性高血壓---干體重?zé)o容量過度負(fù)荷體征：頸靜脈充降壓的基礎(chǔ)--長期穩(wěn)定干體重的維持HemodialInt.2008,12:412-425

降壓的基礎(chǔ)--長期穩(wěn)定干體重的維持HemodialInt.調(diào)整透析方案調(diào)整透析模式曲線透析液離子濃度組合型人工腎序貫透析長時緩慢透析每日透析調(diào)整透析方案調(diào)整透析模式曲線序貫透析長時緩慢透析Tassin透析中心數(shù)據(jù)顯示：5年生存率87%，高血壓發(fā)生率2%124例用3×5h/w方式透析6個月以上病人轉(zhuǎn)為3×8h/w，3個月后平均MAP從118降至92mmHg，服降壓藥者自64例降至1例49例用3×8h/w透析6個月以上病人轉(zhuǎn)為3×5h/w，一年后盡管平均體重降低2.5kg，但MAP升高10mmHg透析前MAP是最重要危險因素，MAP每增加1mmHg，死亡率增加3.9%長時緩慢透析Tassin透析中心數(shù)據(jù)顯示：5年生存率87%，長時夜間透析9例應(yīng)用日間3×5h/w轉(zhuǎn)為夜間3×8h/w，6個月后MAP自108.3±3.0降至98±2.8mmHg降壓藥種類2.5±0.47降至1.6±0.34，（P＜0.05）干體重自79.2±5.3升至80.3±5.4kg促紅素用量自61.2±21.2降至42.0±17.6u/kg/wKt/V自1.2±0.1提高至1.9±0.15（P＜0.05）指征：嚴(yán)重高血壓，高磷血癥，心功能不全，老年，體重大，無尿病人長時夜間透析9例應(yīng)用日間3×5h/w轉(zhuǎn)為夜間3×8h/w，6每日夜間家庭透析每夜透析8～10h，6～7次/wNesrallah報告透析前MAP平均為117.1±22.6mmHg，18個月后為97.1±8.4mmHg（P＜0.05）降壓藥片數(shù)減少3.3倍，左心室肥厚逆轉(zhuǎn)透析1～2周后適應(yīng)，睡眠質(zhì)量不降低，并能改善病人常見的睡眠呼吸暫停NesrallahG,etal.AmJKidneyDis.2003,42(1Suppl):13-7每日夜間家庭透析每夜透析8～10h，6～7次/wNesral夜間血液透析對透析患者血壓的控制KidneyInt.2005;67(4):1500-1508夜間血液透析對透析患者血壓的控制KidneyInt.200夜間血液透析可降低血壓水平

并減少降壓藥物使用KidneyInt.2005;67(4):1500-1508夜間血液透析可降低血壓水平

并減少降壓藥物使用Kidney短時每日透析每次透析1.5～2h，6～7次/w，總透析時間與標(biāo)準(zhǔn)透析相同F(xiàn)agugli報告90％病人停用降壓藥，左心室質(zhì)量（LVM）降低，心室肥厚逆轉(zhuǎn)6個月時干體重增加2.4±1.6kg，12個月時增加4.2±2.8kg。透析間期體重增加自3.2±1.1降至1.6±0.5kg促紅素用量減少50％FagugliRM,etal.JNephrol.2006,19(1):77-83短時每日透析每次透析1.5～2h，6～7次/w，總透析時間與高頻或延長的血液透析對患者高血壓的控制AmJKidneyDis.2012;59(5):689-99高頻或延長的血液透析對患者高血壓的控制AmJKidney高頻或延長的血液透析對患者高血壓的控制AmJKidneyDis.2012;59(5):689-99高頻或延長的血液透析對患者高血壓的控制AmJKidney高頻或延長的血液透析

可降低血壓水平并減少降壓藥物使用AmJKidneyDis.2012;59(5):689-99高頻或延長的血液透析

可降低血壓水平并減少降壓藥物使用Am合理使用降壓藥物在充分透析和控制體重基礎(chǔ)上使用降壓藥避免只要患者血壓升高，就簡單增加降壓藥的劑量

和種類必要時透析時使用靜脈降壓藥物如果發(fā)生透中低血壓，靜脈給藥更容易控制盡量選擇不被透析清除的藥物如選擇透析可清除的藥物應(yīng)在透析過程中或透析后追加劑量合理使用降壓藥物在充分透析和控制體重基礎(chǔ)上使用降壓藥降壓藥物種類ACEIARBCCBβ受體阻滯劑α受體阻滯劑中樞神經(jīng)系統(tǒng)降壓藥：甲基多巴、可樂定直接血管擴張劑：肼苯達(dá)嗪、消心痛降壓藥物種類ACEI阿替洛爾和賴諾普利對血液透析患者高血壓療效比較（HDPAL研究）NephrolDialTransplant,2014,29:672-681阿替洛爾和賴諾普利對血液透析患者高血壓療效比較（HDPAL研阿替洛爾較賴諾普利更有效的降低血液透析高血壓患者左室質(zhì)量指數(shù)NephrolDialTransplant,2014,29:672-681阿替洛爾較賴諾普利更有效的降低血液透析高血壓患者左室質(zhì)量指數(shù)阿利吉侖對血透患者頑固性高血壓

治療的多中心研究ClinExpNephrol.2014;18(5):821-30阿利吉侖對血透患者頑固性高血壓

治療的多中心研究ClinE腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù)

治療頑固性高血壓楊寧等.介入放射醫(yī)學(xué)雜志.2012,21,6:441-446腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù)

治療頑固性高血壓楊寧等.介入放射醫(yī)學(xué)雜SYMPLICITYHTN-3研究NEnglJMed.2014,370(15):1393SYMPLICITYHTN-3研究NEnglJMed腎動脈交感神經(jīng)消融治療血透高血壓12例血透高血壓患者（用3種以上降壓藥物，平均血壓170/89mmHg），選擇做RDN術(shù)，其中9例完成RDN，3例因腎動脈萎縮未行RDNRDN術(shù)后第3、6、12個月收縮壓分別降至148、150、138mmHgSchlaichMP,etal.IntJcandiol,168(3):2214-2220,2013腎動脈交感神經(jīng)消融治療血透高血壓12例血透高血壓患者（用3種雙側(cè)腎臟切除術(shù)也是治療

血液透析高血壓手段之一NephrolTher.2014,10:528-31弊端：難以控制的低血壓和嚴(yán)重貧血雙側(cè)腎臟切除術(shù)也是治療

血液透析高血壓手段之一Nephrol小結(jié)高血壓是血透患者最常見的并發(fā)癥，長期難以控制的高血壓是導(dǎo)致透析患者心血管事件及死亡的重要原因血透高血壓的發(fā)生機制主要包括容量負(fù)荷的增加，RAS和交感激活等維持理想的干體重與合理地應(yīng)用降壓藥物是血透高血壓患者的主要治療策略小結(jié)高血壓是血透患者最常見的并發(fā)癥，長期難以控制的高血壓是肌肉痛性痙攣及其處理肌肉痛性痙攣發(fā)生率為10~15%，一般發(fā)生在透析中、后期，多見于足部、雙手指、腓腸肌和腹壁，呈痛性痙攣，典型者可持續(xù)10分鐘肌肉痛性痙攣的發(fā)生常與低血壓有關(guān)，但極少數(shù)患者無低血壓傾向超濾過快過多，低血鈉引起細(xì)胞外液容量急劇減少或滲透壓降低是其主要原因低鈉透析血漿鈉濃度急性下降，導(dǎo)致血管收縮，肌肉痙攣原因及表現(xiàn)肌肉痛性痙攣及其處理肌肉痛性痙攣發(fā)生率為10~15%，一般發(fā)85肌肉痛性痙攣及其處理輸注等滲生理鹽水100-200ml高滲鹽水、高滲糖、50%右旋糖酐也可有效緩解癥狀嚴(yán)重痙攣可注射地西泮，但有引起低血壓的風(fēng)險應(yīng)急處理在治療肌肉痙攣時應(yīng)用高滲鹽水可以引起患者口渴，因此在非糖尿病患者治療肌肉痙攣時采用輸注高滲葡萄糖為佳肌肉痛性痙攣及其處理輸注等滲生理鹽水100-200ml應(yīng)急處86肌肉痛性痙攣及其處理體重增加過多者，延長透析時間或增加透析頻率采用可調(diào)鈉透析，起始鈉濃度140-145mmol/L，結(jié)束時為135-140mmol/L補充左卡尼?。ㄗ笮鈮A，每次透析后靜脈注射1-2g）、維生素E（400IU，睡前服用）透析前2小時口服奎寧180~300mg去甲羥安定(Oxazepam)

5-10mg，透析前2小時服用預(yù)防肌肉痛性痙攣及其處理體重增加過多者，延長透析時間或增加透析頻87心律失常及其處理與尿毒癥本身導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及自主神經(jīng)功能損害有關(guān)，以心迷走神經(jīng)受損最嚴(yán)重，心律失常發(fā)生閾值降低尿毒癥患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率高，如冠心病、心力衰竭等透析本身原因，一方面電解質(zhì)的迅速變化，另一方面超濾量過大，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，各種血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生從而導(dǎo)致心律失常。透析3小時左右是血循環(huán)最不穩(wěn)定階段，心律失常多發(fā)生于此階段發(fā)生原因心律失常及其處理與尿毒癥本身導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及自主神88心律失常及其處理應(yīng)用抗心律失常藥物，快速性心律失?？蛇x用β受體阻斷劑、利多卡因、胺碘酮；緩慢性心律失?？蛇x用阿托品、異丙腎上腺素等高血鉀引起者應(yīng)緊急透析，并給予5%碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、葡萄糖+胰島素室上性心律失常可應(yīng)用普羅帕酮（心律平），室性心律失?？蓱?yīng)用胺碘酮藥物治療無效者，可采用電轉(zhuǎn)復(fù)或安裝起搏器必要時終止透析應(yīng)急處理心律失常及其處理應(yīng)用抗心律失常藥物，快速性心律失常可選用β受89心律失常及其處理預(yù)防去除病因，糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，改善貧血和營養(yǎng)不良以加強冠狀動脈供血及心肌營養(yǎng)血液透析中避免過快、過多超濾，防止血流動力學(xué)過大變化，避免低血壓、高血壓反復(fù)嚴(yán)重心律失常不能糾正者，改行腹膜透析心律失常及其處理預(yù)防去除病因，糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，改善貧血90失衡綜合征及其處理

失衡綜合征是指在透析中或透析結(jié)束后不久（一般24h內(nèi)）出現(xiàn)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征，主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，血壓升高，肌肉痙攣，嗜睡，行為異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷、死亡發(fā)生率3.4%-20%常發(fā)生于急性腎衰竭，透析前血尿素氮和肌酐較高；初次或誘導(dǎo)血液透析，或透析間期過長的慢性腎衰竭患者；使用大面積透析器，血流速度大，超濾過快，透析時間過長其病理生理機制改變?yōu)槟X實質(zhì)和腦脊液中代謝產(chǎn)物蓄積，酸中毒而引發(fā)腦水腫失衡綜合征及其處理失衡綜合征是指在透析中或透91失衡綜合征及其處理透析時血中尿素迅速下降，由于血腦屏障的存在，腦實質(zhì)和腦脊液中尿素下降較慢，導(dǎo)致腦內(nèi)滲透壓升高，引起腦水腫和腦脊液壓力升高透析動脈血pH值快速糾正，血漿碳酸氫鹽上升，動脈血二氧化碳分壓增加，腦脊液二氧化碳分壓也隨之增加，導(dǎo)致腦脊液pH值下降，腦細(xì)胞酸中毒加重酸中毒快速糾正使氧離曲線右移，血紅蛋白對氧的親和力增加，導(dǎo)致腦組織缺氧發(fā)生原因失衡綜合征及其處理透析時血中尿素迅速下降，由于血腦屏障的存在92失衡綜合征及其處理吸氧50%葡萄糖40~60ml或2.5~3%鹽水靜注20%甘露醇快速靜注終止透析抽搐、昏迷者要保持呼吸道通暢，給予相應(yīng)處理應(yīng)急處理失衡綜合征及其處理吸氧應(yīng)急處理93失衡綜合征及其處理首次誘導(dǎo)透析時間<2小時，血流量不超過200ml/min，BUN下降不超過30%~40%或血漿滲透壓下降不超過25mOsm/kg.H2O，不能在誘導(dǎo)透析時使用低鈉透析應(yīng)用膜面積較小、清除率較低的透析器透析液與血液流向一致提高透析液鈉濃度預(yù)防失衡綜合征及其處理首次誘導(dǎo)透析時間<2小時，血流量不超過294透析器反應(yīng)及其處理

包括過敏性(A型)和非特異型(B型)，因常出現(xiàn)在應(yīng)用新透析器時，故又稱為“首次使用綜合征”，在復(fù)用的透析器也有發(fā)生A型反應(yīng)發(fā)生率：0.04‰，常發(fā)生于透析開始后5至30分鐘內(nèi)，反應(yīng)通常比較嚴(yán)重B型反應(yīng)發(fā)生率：3%-5%，發(fā)生于透析開始后60分鐘內(nèi)，反應(yīng)比較溫和透析器反應(yīng)及其處理包括過敏性(A型)和非特異95透析器反應(yīng)及其處理透析器反應(yīng)及其處理96發(fā)熱及其處理致熱源反應(yīng)：由于透析管路、透析器復(fù)用過程消毒不嚴(yán)格，透析液污染、透析供水管路污染等感染：無菌操作不嚴(yán)格，感染或原有感染透析后擴散警惕血液透析導(dǎo)管感染！發(fā)生原因發(fā)熱及其處理致熱源反應(yīng)：由于透析管路、透析器復(fù)用過程消毒不嚴(yán)97發(fā)熱及其處理發(fā)熱及其處理98出血及其處理尿毒癥患者血小板功能障礙，凝血因子異常尿毒癥患者毛細(xì)血管通透性異常透析患者長期使用肝素，或肝素過量患者血管硬化彈性下降原因及表現(xiàn)常見的有胃腸道出血、硬膜下出血、腦出血、出血性心包炎、眼底出血、皮膚出血等出血及其處理尿毒癥患者血小板功能障礙，凝血因子異常原因及表現(xiàn)99出血及其處理根據(jù)不同的出血部位，實施不同的處理措施，如應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、止血藥物、心包腔穿刺、制動、開顱等立即終止血液透析，應(yīng)用魚精蛋白中和體內(nèi)肝素，低分子肝素可以部分被魚精蛋白中和應(yīng)急處理出血及其處理應(yīng)急處理100出血及其處理預(yù)防老年患者、肝病患者、血小板減少者出血風(fēng)險高，應(yīng)給予嚴(yán)密監(jiān)測，及時調(diào)整抗凝劑用量及種類注意有肝素相關(guān)血小板減少的患者，可改用阿加曲班抗凝高危出血者，可采用枸櫞酸局部抗凝或無肝素透析出血及其處理預(yù)防老年患者、肝病患者、血小板減少者出血風(fēng)險高，101溶血及其處理管道內(nèi)表面對紅細(xì)胞的機械性破壞透析液溫度過高，如溫度在47-51oC之間，溶血可在數(shù)小時或48小時內(nèi)發(fā)生，超過51oC可立即發(fā)生嚴(yán)重溶血。一般發(fā)生在恒溫器失靈情況下低滲透析液可導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂溶血，多為配方或比例泵失誤引起透析液受甲醛、漂白劑、氯胺、游離銅、硝酸鹽等污染，引起紅細(xì)胞脆性增加，導(dǎo)致溶血異型輸血發(fā)生原因溶血及其處理管道內(nèi)表面對紅細(xì)胞的機械性破壞發(fā)生原因102溶血及其處理臨床表現(xiàn)：氣急、煩躁，胸部緊壓感、腰背痛，可伴有發(fā)冷、發(fā)熱，呼吸困難靜脈回路血液變深變黑低血壓、心律失常，有時甚至昏迷溶血及其處理臨床表現(xiàn)：103溶血及其處理立即停止血泵，夾閉血路導(dǎo)管，丟棄體外循環(huán)的血液對癥治療高鉀血癥、低血壓、腦水腫等積極查找并明確溶血原因吸氧等支持治療重者應(yīng)輸入新鮮血液糾正原因后應(yīng)重新開始透析應(yīng)急處理溶血及其處理立即停止血泵，夾閉血路導(dǎo)管，丟棄體外循環(huán)的血液應(yīng)104溶血及其處理預(yù)防嚴(yán)格操作規(guī)程，避免血路阻塞透析液失誤是最常見原因，應(yīng)保證透析液質(zhì)量定期檢測血透機及水處理設(shè)備嚴(yán)格查對制度，避免異型輸血溶血及其處理預(yù)防嚴(yán)格操作規(guī)程，避免血路阻塞105空氣栓塞及其處理發(fā)生原因空氣栓塞是較為嚴(yán)重的透析事故之一，大多與技術(shù)操作和機械裝置失誤有關(guān)，雖發(fā)生率較低，但如發(fā)現(xiàn)不及時，常引起死亡等嚴(yán)重后果管路或穿刺針連接不良或有破損動脈穿刺針斜面未完全進(jìn)入血管或雙腔導(dǎo)管部分脫出沒有預(yù)沖管路或預(yù)沖不嚴(yán)格，氣體在管路內(nèi)滯留透析管路上補液，液體輸完未及時關(guān)閉輸液裝置，空氣進(jìn)入管路靜脈監(jiān)測器污染或靜脈壺接觸不緊密透析結(jié)束時操作失誤，空氣隨血液進(jìn)入體內(nèi)透析液內(nèi)溶解的氣體隨溫度改變而釋放出來空氣栓塞及其處理發(fā)生原因空氣栓塞是較為嚴(yán)重的106空氣栓塞及其處理

空氣栓塞的表現(xiàn)與進(jìn)入人體空氣的量、速度及栓塞部位有關(guān)。小量氣體緩慢進(jìn)入人體不致引起癥狀；如大量氣體快速進(jìn)入體內(nèi)或栓塞心、腦等重要臟器，會出現(xiàn)嚴(yán)重后果，如呼吸困難、咳嗽、胸悶、氣短、面色蒼白、發(fā)紺、抽搐，甚至昏迷、死亡立即停止血泵，將透析治療轉(zhuǎn)入旁路，透析器靜脈端朝上固定，夾閉靜脈管路將患者處于頭低腳高左側(cè)臥位，必要時高舉患者雙下肢禁止心臟按壓吸入純氧或高壓氧治療可進(jìn)行血液灌流對癥支持治療應(yīng)急處理空氣栓塞及其處理空氣栓塞的表現(xiàn)與進(jìn)入人體空氣的量107空氣栓塞及其處理預(yù)防嚴(yán)格操作規(guī)程開始透析前，細(xì)心檢查血管通路、穿刺針、導(dǎo)管、透析器等連接部位，務(wù)必連接緊密避免在透析管路上輸液，如必須輸液，則派專人看護做好新工作人員的培訓(xùn)，熟悉掌握各種操作透析過程中要認(rèn)真、按時巡視，防患于未然空氣栓塞及其處理預(yù)防嚴(yán)格操作規(guī)程108透析中惡心、嘔吐較常見，發(fā)生率為10%~15%。常見原因多為低血壓、失衡綜合征、硬水綜合征、致熱源反應(yīng)等及時處理引起惡心、嘔吐的原發(fā)病因，必要時補充生理鹽水或高滲鹽水，如果惡心持續(xù)存在可使用止吐劑惡心、嘔吐及處理原因及處理透析中惡心、嘔吐較常見，發(fā)生率為10%~15%。常見原因多為109總結(jié)及思考患者在內(nèi)瘺穿刺時，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)冷，內(nèi)瘺流量差，乏力伴心率減慢應(yīng)考慮什么？患者剛透析10分鐘突然發(fā)生心慌、呼吸困難應(yīng)考慮什么？患者透析1小時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱應(yīng)考慮什么？患者透析2小時出現(xiàn)全身發(fā)冷、伴冷汗，血壓升高，心率增快應(yīng)考慮什么？患者在透析3小時時出現(xiàn)全身冷汗、小腿抽搐應(yīng)考慮什么？患者在透析結(jié)束時出現(xiàn)頭痛伴嘔吐應(yīng)考慮什么？總結(jié)及思考患者在內(nèi)瘺穿刺時，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)冷，內(nèi)瘺流量差，乏力伴110謝謝111血液透析急性并發(fā)癥的診治武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科石明血液透析急性并發(fā)癥的診治武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科112常見血液透析急性并發(fā)癥低血壓高血壓肌肉痛性痙攣心律失常失衡綜合征透析器反應(yīng)發(fā)熱出血溶血頭痛空氣栓塞惡心、嘔吐常見血液透析急性并發(fā)癥低血壓發(fā)熱113血液透析低血壓內(nèi)容提要血液透析低血壓的概念血液透析低血壓發(fā)病機制血液透析低血壓的治療進(jìn)展血液透析低血壓內(nèi)容提要血液透析低血壓的概念114概述透析低血壓是尿毒癥血液透析中常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為20-40%透析低血壓影響透析的充分性，嚴(yán)重則引起心律失常導(dǎo)致患者死亡，透析低血壓是導(dǎo)致透析患者死亡的獨立危險因素糖尿病腎病及老年腎衰竭透析患者的增加，透析低血壓的發(fā)生率會進(jìn)一步增加概述透析低血壓是尿毒癥血液透析中常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)115血液透析低血壓的臨床類型透析低血壓主要表現(xiàn)為兩種臨床類型：透析中低血壓（intradialytichypotension,IDH）：指患者透析血壓正常或增高，在透析過程中收縮壓突然下降，收縮壓<90mmHg或收縮壓降幅≥20mmHg，并有臨床癥狀慢性持續(xù)性低血壓（sustainedhypotension）：指患者在透析過程中收縮壓始終在90-100mmHg，常發(fā)生在透析多年的患者血液透析低血壓的臨床類型透析低血壓主要表現(xiàn)為兩種臨床類型：1167血液透析急性并發(fā)癥課件117IDH是透析患者死亡的獨立危險因素ShojiT,etal.KidneyInt.2004Sep;66(3):1212-20.IDH是透析患者死亡的獨立危險因素Shoji118IDH與血液透析患者臨床預(yù)后的關(guān)系HemodialysisInternational2014.Epubaheadofprint.IDH與血液透析患者臨床預(yù)后的關(guān)系119IDH與患者死亡和住院事件關(guān)系密切HemodialysisInternational2014.Epubaheadofprint.IDH與患者死亡和住院事件關(guān)系密切120內(nèi)容提要血液透析低血壓的概念血液透析低血壓發(fā)病機制血液透析低血壓的治療進(jìn)展內(nèi)容提要血液透析低血壓的概念121三大要素相互適應(yīng)以維持血壓正常水平有效血容量外周血管阻力心輸出量正常血壓三大要素相互適應(yīng)以維持血壓正常水平有效血容量外周血管阻力心輸122血液透析過程中任一要素明顯減低將導(dǎo)致IDH有效血容量↓心輸出量↓外周血管阻力↓IDH血液透析過程中任一要素明顯減低將導(dǎo)致IDH有效血容量↓心輸出123IDH發(fā)病機制（一）有效血容量減少超濾過多低于患者的干體重或超濾率大于毛細(xì)血管再充盈率血漿晶體滲透壓的快速減低→血液中的水分從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)出血及失水IDH發(fā)病機制（一）有效血容量減少124超濾率大于毛細(xì)血管再充盈率導(dǎo)致IDH影響毛細(xì)血管再充盈因素：血漿膠體滲透壓組織間隙機械壓力毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓組織膠體滲透壓毛細(xì)血管通透性超濾率大于毛細(xì)血管再充盈率導(dǎo)致IDH影響毛細(xì)血管再充盈因素：125IDH發(fā)病機制（二）心輸出量過低心功能受損：尿毒癥患者常會合并多種CVD并發(fā)癥心律紊亂：電解質(zhì)紊亂透析液相關(guān)的心臟抑制作用：

醋酸鹽透析時對心肌的抑制作用

低鈣透析液對心臟的負(fù)性肌力作用IDH發(fā)病機制（二）心輸出量過低126IDH發(fā)病機制（三）血管容量擴張自主神經(jīng)病變：尿毒癥患者常伴有自主神經(jīng)病變，在血透低血壓時出現(xiàn)血管收縮反應(yīng)不足血管活性物質(zhì)的異常：ANP↑、NO↑、內(nèi)皮素↓透析液溫度過高醋酸鹽透析透析膜生物相容性透析中進(jìn)食透析前服用降壓藥IDH發(fā)病機制（三）血管容量擴張127內(nèi)皮素-1水平與透析中血壓的關(guān)系El-ShafeyEM,etal.ClinExpNephrol.2008Oct;12(5):370-5.內(nèi)皮素-1水平與透析中血壓的關(guān)系El-ShafeyEM,128精氨酸加壓素水平不足RhoM,etal.ClinJAmSocNephrol.May2008;3(3):729–735.精氨酸加壓素水平不足RhoM,etal.ClinJ129常發(fā)透析低血壓的高危患者65歲以上的老年患者合并CVD的患者：左室肥厚舒張功能↓、收縮功能↓、心瓣膜疾病、心律紊亂、心包疾病糖尿病腎病患者合并自主神經(jīng)病變嚴(yán)重貧血或營養(yǎng)不良患者透析間期體重增加過多無尿透析患者常發(fā)透析低血壓的高?；颊?5歲以上的老年患者130IDH發(fā)生機制及誘發(fā)因素王質(zhì)剛，《血液凈化學(xué)》第3版,2010.IDH發(fā)生機制及誘發(fā)因素131內(nèi)容提要血液透析低血壓的概念血液透析低血壓發(fā)病機制血液透析低血壓的治療進(jìn)展內(nèi)容提要血液透析低血壓的概念132EBPG5：IDH的預(yù)防NDT.22suppl:ii22-24,2007EBPG5：IDH的預(yù)防NDT.22suppl:ii22133EBPG6:IDH的治療NDT.22suppl:ii22-24,2007EBPG6:IDH的治療NDT.22suppl:ii2134透析液鈉濃度改變與IDHELpenne.Bloodpurif.31:86,2011.透析液鈉濃度與血漿鈉濃度一致或略高應(yīng)用可調(diào)鈉透析鈉梯度>6mmol/L時滲透壓明顯增加透析液鈉濃度改變與IDHELpenne.Bloodpu135增加透析液鈣濃度改善左心功能和減少IDHGabuttiL,etal.NDT24:973,2009.增加透析液鈣濃度改善左心功能和減少IDHGabuttiL,136透析液鉀離子濃度與IDHGabuttiL,etal.BMCNephrol.12:14,2011透析液鉀離子濃度與IDHGabuttiL,etal.B137純碳酸氫鈉透析液減少IDH發(fā)生通常碳酸氫鈉透析液含有3.5mmol/L醋酸鹽，純碳酸氫鈉透析液可減少IDH發(fā)生TessitoreN,etal.BloodPurif.34:354-363,2012.純碳酸氫鈉透析液減少IDH發(fā)生通常碳酸氫鈉透析液含有3.5m138HF或HDF可減少透析低血壓的發(fā)生LocatelliF,etal.IASN.21:1798,2010.HF或HDF可減少透析低血壓的發(fā)生LocatelliF,139增加透析頻率對IDH影響每日短時血液透析(SDHD)較傳統(tǒng)透析(CHD)更少發(fā)生IDHHemodialysisinternational14:270,2010增加透析頻率對IDH影響每日短時血液透析(SDHD)較傳統(tǒng)透140新型技術(shù)和設(shè)備的應(yīng)用可減少IDH發(fā)生率人體成分分析儀超聲技術(shù)血容量監(jiān)測血液溫度監(jiān)測生物反饋系統(tǒng)新型透析器新型技術(shù)和設(shè)備的應(yīng)用可減少IDH發(fā)生率人體成分分析儀141超濾較少時患者血容量變化超濾較少時患者血容量變化142不同患者透析時血容量變化比較不同患者透析時血容量變化比較143透析中低血壓時血容量變化透析中低血壓時血容量變化144生物反饋系統(tǒng)的應(yīng)用減少IDH發(fā)生生物反饋系統(tǒng)可自動監(jiān)測血壓及血漿再充盈狀態(tài)，自動計算和調(diào)節(jié)透析液電導(dǎo)度和超濾率Nesrallahetal.NDT,28:182,2013.生物反饋系統(tǒng)的應(yīng)用減少IDH發(fā)生生物反饋系統(tǒng)可自動監(jiān)測血壓及145藥物防治IDH藥物防治IDH146DDAVP噴劑預(yù)防IDH的發(fā)生Beladi-Mousavi.Nefrogin.32(1):89,2012*P=0.0001DDAVP噴劑預(yù)防IDH的發(fā)生Beladi-Mousavi.147鹽酸米多君納入分析的10個研究中米多君的劑量和用法：透析前15-30分鐘服用2.5-10mgNDT19:2553,2004.鹽酸米多君納入分析的10個研究中米多君的劑量和用法：透析前1148IDH發(fā)生機制及防治措施ReillyRF.CJASNexpress,2014.IDH發(fā)生機制及防治措施ReillyRF.CJASNex149小結(jié)透析低血壓發(fā)生率高而且嚴(yán)重影響透析的充分性和患者的生存質(zhì)量，已成為透析患者死亡率增加的獨立危險因素透析低血壓發(fā)生機制涉及多種因素，主要包括有效血容量減少，血管容量擴張以及心輸出量降低控制透析間期體重增長是減少透析低血壓的基礎(chǔ)，調(diào)整透析方案、新型設(shè)備和藥物的使用能更有效地防治透析低血壓小結(jié)透析低血壓發(fā)生率高而且嚴(yán)重影響透析的充分性和患者的150血液透析高血壓內(nèi)容提要血液透析高血壓的臨床特點血液透析高血壓的發(fā)病機制血液透析高血壓的治療進(jìn)展血液透析高血壓內(nèi)容提要血液透析高血壓的臨床特點概述高血壓是維持性血液透析患者最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率＞70%血液透析患者高血壓常常難以控制，需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用透析高血壓嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和長期存活率，血透高血壓患者心血管死亡風(fēng)險顯著增加概述高血壓是維持性血液透析患者最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率＞7維持性血透高血壓的定義透析間期高血壓：透析前患者血壓≥140/90mmHg透析中高血壓：透析進(jìn)程中或剛結(jié)束時平均動脈壓較透析前升高≥15mmHg王質(zhì)剛,血液凈化學(xué),第3版維持性血透高血壓的定義透析間期高血壓：透析前患者血壓≥140MDRD（ModificationofDietinRenaldisease）研究

美國1795例慢性腎疾病高血壓發(fā)生的流行病學(xué)調(diào)查由腎小球疾病引起的CRF人群中，高血壓發(fā)病率為85%由小管間質(zhì)性疾病引起的CRF人群，高血壓發(fā)病率63%GFR50-80ml/min/1.73m2CRF人群，高血壓發(fā)病率為65%GFR10-20ml/min/1.73m2CRF人群，高血壓發(fā)病率為90%MDRD（ModificationofDietinR國外透析患者合并高血壓發(fā)生率意大利透析患者70.4%合并高血壓日本透析患者77.5%合并高血壓KunitoshiIseki,etal.TherapeuticApheresisandDialysis,11(3):183–188LuciaDelVecchio,etal.JNEPHROL,2013,26(4):745-754日本一項大型注冊研究納入65,393例進(jìn)行血壓監(jiān)測的透析患者意大利一項橫斷面研究納入77家透析中心的4,022例透析患者國外透析患者合并高血壓發(fā)生率意大利透析患者70.4%合并高血中國透析患者合并高血壓發(fā)生率對分布全國28個省市自治區(qū)的部分軍隊醫(yī)院現(xiàn)有血液透析患者共2001例的病因、目前促紅細(xì)胞生成素使用及貧血治療、高血壓治療狀況、血漿白蛋白及血脂水平等進(jìn)行了調(diào)查在2001例血液透析患者中，高血壓患者的比例達(dá)81.51％中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組.中國血液凈化,2005,4(5):235-238中國透析患者合并高血壓發(fā)生率對分布全國28個省市自治區(qū)的部分血液透析高血壓的特點血壓晝夜變化節(jié)律消失收縮壓升高更為顯著高血壓難以控制透析中可同時出現(xiàn)低血壓血液透析高血壓的特點血壓晝夜變化節(jié)律消失血液透析合并高血壓Mittal報道，190例維持性透析患者，76.%有高血壓，其中80.1%為持續(xù)性高血壓，69.8%為收縮壓增高在收縮壓增高的患者中，64.7%為透析前高血壓，35.3%為透后高血壓透析過程中體重下降與收縮壓下降呈正相關(guān)（p=0.0001）MittalS,etal.ClinNephrol1999,51:77血液透析合并高血壓Mittal報道，190例維持性透析患者AmJMed115:291-297,2003南京軍區(qū)總院透析患者血壓達(dá)標(biāo)情況腎臟病與透析腎移植雜志,2008,17(2):128-134透析患者高血壓控制達(dá)標(biāo)率低AmJMed115:291-297,2003南京軍區(qū)53%的透析患者死于心血管疾病(HEMOstudy)Roncoetal.AJKD2002;39:146間斷性透析患者死亡原因1995-1999(n=1,453)感染其他惡性腫瘤不確定53%21%心血管10%5%11%53%的透析患者死于心血管疾病(HEMOstudy)Ron透析患者心血管死亡風(fēng)險增加9倍以上心血管死亡風(fēng)險JournalofClinicalandBasicCardiology2001;4(2),97-100透析患者心血管死亡風(fēng)險增加9倍以上心血管死亡風(fēng)險Journa內(nèi)容提要血液透析高血壓的臨床特點血液透析高血壓的發(fā)病機制血液透析高血壓的治療進(jìn)展內(nèi)容提要血液透析高血壓的臨床特點容量負(fù)荷增加腎素－血管緊張素系統(tǒng)活躍交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強血管內(nèi)皮功能障礙尿毒癥毒素EPO的使用繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)飲食中鈉的攝入量透析液成分的影響透析對藥物的清除KidneyBloodPressRes2003,26:76-81中國血液凈化.2007,6(1):5-7透析患者發(fā)生高血壓的原因容量負(fù)荷增加KidneyBloodPressRes2透析間期體重每增加1％，透前收縮壓就增加1mmHg，并且透析前后收縮壓變化（△SBP）也增加1.08mmHg透析間期體重增加與心臟損害、充血性心力衰竭、主動脈瘤和卒中等終點事件關(guān)系密切HemodialysisInternational,2009;13:27-31容量負(fù)荷與血壓透析間期體重每增加1％，透前收縮壓就增加1mmHg，并且透析血壓與容量變化間的滯后現(xiàn)象對于長期高容量負(fù)荷的病人，一次超濾達(dá)干體重后，血壓一般不能立即降至正常保持干體重后數(shù)周或數(shù)月后，血壓才明顯下降血壓與容量變化間的滯后現(xiàn)象對于長期高容量負(fù)荷的病人，一次超濾血透對藥物清除的影響因素

血液凈化對藥物代謝的影響因素藥物的清除途徑、藥物分布容積、蛋白結(jié)合率、藥物分子量及電荷、透析膜/濾膜的性質(zhì)藥物清除的整體效應(yīng)，要考慮的因素更多，如殘余腎功能等血透對藥物清除的影響因素血液凈化對藥物代謝的影響因素透析對降壓藥物的清除JolineChen,etal.SeminarsinDialysis,2006,19(2):144透析對降壓藥物的清除JolineChen,etal.內(nèi)容提要血液透析高血壓的臨床特點血液透析高血壓的發(fā)病機制血液透析高血壓的治療進(jìn)展內(nèi)容提要血液透析高血壓的臨床特點Lancet.2009;373:1009-15.1.中華人民共和國衛(wèi)生部.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)

2.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616

3.2005NKF/KDOQI血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）血液透析充分性評價指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)患者血壓和容量狀態(tài)控制較好。透析間期體重增長不超過干體重5%，透前血壓＜140/90mmHg，透后血壓＜130/80mmHg終末期腎病的降壓治療對腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測血鉀和肌酐水平，降壓目標(biāo)＜140/90mmHg中國高血壓防治指南2010建議透析前目標(biāo)血壓定為140/90mmHg，透析后目標(biāo)血壓定為130/80mmHg2005年NKF/KDOQI指南推薦透析患者目標(biāo)血壓值Lancet.2009;373:1009-15.1.中血透患者血壓與1年死亡率的關(guān)系Nephrology,2015,20(2):49-54血透患者血壓與1年死亡率的關(guān)系Nephrology,20Lancet2009;373:1009-1015收縮壓降低10mmHg，舒張壓降低7mmHg,可將心血管事件危險性降低58％降低血壓對透析患者預(yù)后的影響Lancet2009;373:1009-1015收縮壓控制高血壓的措施生活方式的調(diào)整水鹽攝入、鍛煉、血壓監(jiān)測正確評估患者的干體重調(diào)整透析治療方案合理使用降壓藥物去除誘因治療繼發(fā)性甲旁亢、促紅素治療，去腎臟神經(jīng)、腎臟切除控制高血壓的措施生活方式的調(diào)整AmJNephrol,21:280–288,2001HEMO研究容量控制和血壓AmJNephrol,21:280–288,2001H控制容量依賴性高血壓---干體重?zé)o容量過度負(fù)荷體征：頸靜脈充盈、肺部啰音、浮腫可以耐受的最低血壓下腔靜脈寬度生物阻抗注意容量—血壓的滯后現(xiàn)象控制容量依賴性高血壓---干體重?zé)o容量過度負(fù)荷體征：頸靜脈充降壓的基礎(chǔ)--長期穩(wěn)定干體重的維持HemodialInt.2008,12:412-425

降壓的基礎(chǔ)--長期穩(wěn)定干體重的維持HemodialInt.調(diào)整透析方案調(diào)整透析模式曲線透析液離子濃度組合型人工腎序貫透析長時緩慢透析每日透析調(diào)整透析方案調(diào)整透析模式曲線序貫透析長時緩慢透析Tassin透析中心數(shù)據(jù)顯示：5年生存率87%，高血壓發(fā)生率2%124例用3×5h/w方式透析6個月以上病人轉(zhuǎn)為3×8h/w，3個月后平均MAP從118降至92mmHg，服降壓藥者自64例降至1例49例用3×8h/w透析6個月以上病人轉(zhuǎn)為3×5h/w，一年后盡管平均體重降低2.5kg，但MAP升高10mmHg透析前MAP是最重要危險因素，MAP每增加1mmHg，死亡率增加3.9%長時緩慢透析Tassin透析中心數(shù)據(jù)顯示：5年生存率87%，長時夜間透析9例應(yīng)用日間3×5h/w轉(zhuǎn)為夜間3×8h/w，6個月后MAP自108.3±3.0降至98±2.8mmHg降壓藥種類2.5±0.47降至1.6±0.34，（P＜0.05）干體重自79.2±5.3升至80.3±5.4kg促紅素用量自61.2±21.2降至42.0±17.6u/kg/wKt/V自1.2±0.1提高至1.9±0.15（P＜0.05）指征：嚴(yán)重高血壓，高磷血癥，心功能不全，老年，體重大，無尿病人長時夜間透析9例應(yīng)用日間3×5h/w轉(zhuǎn)為夜間3×8h/w，6每日夜間家庭透析每夜透析8～10h，6～7次/wNesrallah報告透析前MAP平均為117.1±22.6mmHg，18個月后為97.1±8.4mmHg（P＜0.05）降壓藥片數(shù)減少3.3倍，左心室肥厚逆轉(zhuǎn)透析1～2周后適應(yīng)，睡眠質(zhì)量不降低，并能改善病人常見的睡眠呼吸暫停NesrallahG,etal.AmJKidneyDis.2003,42(1Suppl):13-7每日夜間家庭透析每夜透析8～10h，6～7次/wNesral夜間血液透析對透析患者血壓的控制KidneyInt.2005;67(4):1500-1508夜間血液透析對透析患者血壓的控制KidneyInt.200夜間血液透析可降低血壓水平

并減少降壓藥物使用KidneyInt.2005;67(4):1500-1508夜間血液透析可降低血壓水平

并減少降壓藥物使用Kidney短時每日透析每次透析1.5～2h，6～7次/w，總透析時間與標(biāo)準(zhǔn)透析相同F(xiàn)agugli報告90％病人停用降壓藥，左心室質(zhì)量（LVM）降低，心室肥厚逆轉(zhuǎn)6個月時干體重增加2.4±1.6kg，12個月時增加4.2±2.8kg。透析間期體重增加自3.2±1.1降至1.6±0.5kg促紅素用量減少50％FagugliRM,etal.JNephrol.2006,19(1):77-83短時每日透析每次透析1.5～2h，6～7次/w，總透析時間與高頻或延長的血液透析對患者高血壓的控制AmJKidneyDis.2012;59(5):689-99高頻或延長的血液透析對患者高血壓的控制AmJKidney高頻或延長的血液透析對患者高血壓的控制AmJKidneyDis.2012;59(5):689-99高頻或延長的血液透析對患者高血壓的控制AmJKidney高頻或延長的血液透析

可降低血壓水平并減少降壓藥物使用AmJKidneyDis.2012;59(5):689-99高頻或延長的血液透析

可降低血壓水平并減少降壓藥物使用Am合理使用降壓藥物在充分透析和控制體重基礎(chǔ)上使用降壓藥避免只要患者血壓升高，就簡單增加降壓藥的劑量

和種類必要時透析時使用靜脈降壓藥物如果發(fā)生透中低血壓，靜脈給藥更容易控制盡量選擇不被透析清除的藥物如選擇透析可清除的藥物應(yīng)在透析過程中或透析后追加劑量合理使用降壓藥物在充分透析和控制體重基礎(chǔ)上使用降壓藥降壓藥物種類ACEIARBCCBβ受體阻滯劑α受體阻滯劑中樞神經(jīng)系統(tǒng)降壓藥：甲基多巴、可樂定直接血管擴張劑：肼苯達(dá)嗪、消心痛降壓藥物種類ACEI阿替洛爾和賴諾普利對血液透析患者高血壓療效比較（HDPAL研究）NephrolDialTransplant,2014,29:672-681阿替洛爾和賴諾普利對血液透析患者高血壓療效比較（HDPAL研阿替洛爾較賴諾普利更有效的降低血液透析高血壓患者左室質(zhì)量指數(shù)NephrolDialTransplant,2014,29:672-681阿替洛爾較賴諾普利更有效的降低血液透析高血壓患者左室質(zhì)量指數(shù)阿利吉侖對血透患者頑固性高血壓

治療的多中心研究ClinExpNephrol.2014;18(5):821-30阿利吉侖對血透患者頑固性高血壓

治療的多中心研究ClinE腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù)

治療頑固性高血壓楊寧等.介入放射醫(yī)學(xué)雜志.2012,21,6:441-446腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù)

治療頑固性高血壓楊寧等.介入放射醫(yī)學(xué)雜SYMPLICITYHTN-3研究NEnglJMed.2014,370(15):1393SYMPLICITYHTN-3研究NEnglJMed腎動脈交感神經(jīng)消融治療血透高血壓12例血透高血壓患者（用3種以上降壓藥物，平均血壓170/89mmHg），選擇做RDN術(shù)，其中9例完成RDN，3例因腎動脈萎縮未行RDNRDN術(shù)后第3、6、12個月收縮壓分別降至148、150、138mmHgSchlaichMP,etal.IntJcandiol,168(3):2214-2220,2013腎動脈交感神經(jīng)消融治療血透高血壓12例血透高血壓患者（用3種雙側(cè)腎臟切除術(shù)也是治療

血液透析高血壓手段之一NephrolTher.2014,10:528-31弊端：難以控制的低血壓和嚴(yán)重貧血雙側(cè)腎臟切除術(shù)也是治療

血液透析高血壓手段之一Nephrol小結(jié)高血壓是血透患者最常見的并發(fā)癥，長期難以控制的高血壓是導(dǎo)致透析患者心血管事件及死亡的重要原因血透高血壓的發(fā)生機制主要包括容量負(fù)荷的增加，RAS和交感激活等維持理想的干體重與合理地應(yīng)用降壓藥物是血透高血壓患者的主要治療策略小結(jié)高血壓是血透患者最常見的并發(fā)癥，長期難以控制的高血壓是肌肉痛性痙攣及其處理肌肉痛性痙攣發(fā)生率為10~15%，一般發(fā)生在透析中、后期，多見于足部、雙手指、腓腸肌和腹壁，呈痛性痙攣，典型者可持續(xù)10分鐘肌肉痛性痙攣的發(fā)生常與低血壓有關(guān)，但極少數(shù)患者無低血壓傾向超濾過快過多，低血鈉引起細(xì)胞外液容量急劇減少或滲透壓降低是其主要原因低鈉透析血漿鈉濃度急性下降，導(dǎo)致血管收縮，肌肉痙攣原因及表現(xiàn)肌肉痛性痙攣及其處理肌肉痛性痙攣發(fā)生率為10~15%，一般發(fā)196肌肉痛性痙攣及其處理輸注等滲生理鹽水100-200ml高滲鹽水、高滲糖、50%右旋糖酐也可有效緩解癥狀嚴(yán)重痙攣可注射地西泮，但有引起低血壓的風(fēng)險應(yīng)急處理在治療肌肉痙攣時應(yīng)用高滲鹽水可以引起患者口渴，因此在非糖尿病患者治療肌肉痙攣時采用輸注高滲葡萄糖為佳肌肉痛性痙攣及其處理輸注等滲生理鹽水100-200ml應(yīng)急處197肌肉痛性痙攣及其處理體重增加過多者，延長透析時間或增加透析頻率采用可調(diào)鈉透析，起始鈉濃度140-145mmol/L，結(jié)束時為135-140mmol/L補充左卡尼汀（左旋肉堿，每次透析后靜脈注射1-2g）、維生素E（400IU，睡前服用）透析前2小時口服奎寧180~300mg去甲羥安定(Oxazepam)

5-10mg，透析前2小時服用預(yù)防肌肉痛性痙攣及其處理體重增加過多者，延長透析時間或增加透析頻198心律失常及其處理與尿毒癥本身導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及自主神經(jīng)功能損害有關(guān)，以心迷走神經(jīng)受損最嚴(yán)重，心律失常發(fā)生閾值降低尿毒癥患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率高，如冠心病、心力衰竭等透析本身原因，一方面電解質(zhì)的迅速變化，另一方面超濾量過大，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，各種血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生從而導(dǎo)致心律失常。透析3小時左右是血循環(huán)最不穩(wěn)定階段，心律失常多發(fā)生于此階段發(fā)生原因心律失常及其處理與尿毒癥本身導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及自主神199心律失常及其處理應(yīng)用抗心律失常藥物，快速性心律失?？蛇x用β受體阻斷劑、利多卡因、胺碘酮；緩慢性心律失常可選用阿托品、異丙腎上腺素等高血鉀引起者應(yīng)緊急透析，并給予5%碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、葡萄糖+胰島素室上性心律失?？蓱?yīng)用普羅帕酮（心律平），室性心律失常可應(yīng)用胺碘酮藥物治療無效者，可采用電轉(zhuǎn)復(fù)或安裝起搏器必要時終止透析應(yīng)急處理心律失常及其處理應(yīng)用抗心律失常藥物，快速性心律失?？蛇x用β受200心律失常及其處理預(yù)防去除病因，糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，改善貧血和營養(yǎng)不良以加強冠狀動脈供血及心肌營養(yǎng)血液透析中避免過快、過多超濾，防止血流動力學(xué)過大變化，避免低血壓、高血壓反復(fù)嚴(yán)重心律失常不能糾正者，改行腹膜透析心律失常及其處理預(yù)防去除病因，糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，改善貧血201失衡綜合征及其處理

失衡綜合征是指在透析中或透析結(jié)束后不久（一般24h內(nèi)）出現(xiàn)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征，主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，血壓升高，肌肉痙攣，嗜睡，行為異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷、死亡發(fā)生率3.4%-20%常發(fā)生于急性腎衰竭，透析前血尿素氮和肌酐較高；初次或誘導(dǎo)血液透析，或透析間期過長的慢性腎衰竭患者；使用大面積透析器，血流速度大，超濾過快，透析時間過長其病理生理機制改變?yōu)槟X實質(zhì)和腦脊液中代謝產(chǎn)物蓄積，酸中毒