臨床路徑工作匯報(bào)課件

臨床路徑工作匯報(bào)漢中市鐵路中心醫(yī)院略陽醫(yī)院萬恒臨床路徑工作匯報(bào)漢中市鐵路中心醫(yī)院略陽醫(yī)院萬恒1院長寄語我們這么多年雖然也陸續(xù)出臺了許許多多的診療標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)、操作規(guī)范，但是，在實(shí)際工作中還是存在許多的問題。比如我們和發(fā)達(dá)國家最大的區(qū)別就是一個典型的疾病(單病種)，在他們那里十個不同的醫(yī)院不同的醫(yī)生可能會出現(xiàn)一個相同或相近的治療方案。但是，在我們這里不同的科室、不同的治療組、不同的醫(yī)生可能會出現(xiàn)十種不同的方案，甚至同一個治療組不同的醫(yī)生都會出現(xiàn)不同的治療方案，這就是發(fā)達(dá)與不發(fā)達(dá)的區(qū)別。因?yàn)?，我們?nèi)鄙偌s束。人的天性是喜歡自由，誰都不希望受束于別人，即使自己的父母。但是嚴(yán)格的紀(jì)律和規(guī)范的流程是一個國家、一個企業(yè)或一個單位能夠迅速發(fā)展的必要前提！…………院長寄語我們這么多年雖然也陸續(xù)出臺了許許多多的診療標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)2單病種臨床路徑第一部分臨床路徑的概念單病種臨床路徑第一部分臨床路徑的概念3臨床路徑的定義單病種臨床路徑定義醫(yī)護(hù)專家針對無并發(fā)癥單純性疾病制定的以病人及其疾?。ɑ蚴中g(shù)）為中心以時間作為橫軸以入院、診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食、教育、出院等技術(shù)與服務(wù)的提供作為縱軸所做出適當(dāng)?shù)摹⒂许樞蛐?、有時限要求的整體醫(yī)療計(jì)劃和服務(wù)程序，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程臨床路徑的定義單病種臨床路徑定義醫(yī)護(hù)專家針對無并發(fā)癥單純性疾4出臺背景臨床路徑起源于20世紀(jì)70年代的美國。遵循的是循證醫(yī)學(xué)的理念。美國已有60%的醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑。近年來引入我國部分醫(yī)院。出臺背景臨床路徑起源于20世紀(jì)70年代的美國。5引進(jìn)原因

診療行為急需規(guī)范。二、醫(yī)療質(zhì)量有待提高。三、醫(yī)療安全必須保障。四、百姓看病難、看病貴。五、醫(yī)療保險制度的影響。引進(jìn)原因診療行為急需規(guī)范。6目的使患者獲得最合理的醫(yī)療和護(hù)理最大限度地減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)目的使患者獲得最合理的醫(yī)療和護(hù)理7意義實(shí)施意義規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費(fèi)獲得最佳服務(wù)醫(yī)療質(zhì)控甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病人醫(yī)院質(zhì)控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑實(shí)施診療服務(wù)全程的控制臨床路徑方案意義實(shí)施意義規(guī)范醫(yī)療服務(wù)醫(yī)甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療8相關(guān)文件國務(wù)院《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排的通知》相關(guān)文件國務(wù)院《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見9衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》《臨床路徑管理試點(diǎn)工作10相關(guān)文件衛(wèi)生廳省衛(wèi)生廳衛(wèi)醫(yī)秘[2009]762號文件相關(guān)文件衛(wèi)生廳省衛(wèi)生廳衛(wèi)醫(yī)秘[2009]762號文件11相關(guān)文件醫(yī)院發(fā)文《單病種臨床路徑管理實(shí)施方案（試行）》《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》相關(guān)文件醫(yī)院發(fā)文《單病種臨床路徑管理實(shí)施方案（試行）》《臨床12醫(yī)院積極響應(yīng)、高度重視2010年我院積極響應(yīng)衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳的號召開始在全院開展單病種臨床路徑試點(diǎn)工作，成立了由書記、院長為負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)小組，做了大量前期準(zhǔn)備工作，制定了明確實(shí)施步驟：1元月15日，院技術(shù)委員會專題會議研究決定試點(diǎn)病種元月25日，醫(yī)務(wù)處組織召開了院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議，公布了臨床路徑試點(diǎn)科室和病種，布置實(shí)施方案，提出了明確的實(shí)施步驟。2組織試點(diǎn)科室專家閱讀學(xué)習(xí)衛(wèi)生部臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，提出意見及建議，進(jìn)行響應(yīng)修訂及最終確定實(shí)施方案32月24日醫(yī)務(wù)處組織對14個試點(diǎn)科室個案管理者（副主任醫(yī)師）進(jìn)行培訓(xùn)4醫(yī)院積極響應(yīng)、高度重視2010年我院積極響應(yīng)衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳13醫(yī)院積極響應(yīng)、高度重視成立院指導(dǎo)評價小組和督查小組5個案管理者就臨床路徑內(nèi)容進(jìn)行科內(nèi)培訓(xùn)，做好實(shí)施前準(zhǔn)備工作64月份正式啟動實(shí)施7醫(yī)院積極響應(yīng)、高度重視成立院指導(dǎo)評價小組和督查小組5個案管理14組織管理管理構(gòu)架一線醫(yī)護(hù)人員個案管理者專家工作組領(lǐng)導(dǎo)小組組織管理管理構(gòu)架一線醫(yī)護(hù)人員個案管理者專家工作組領(lǐng)導(dǎo)小組15組織管理4個案管理員由副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與領(lǐng)導(dǎo)、專家小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）督促醫(yī)師填寫《醫(yī)師路徑表》并分析存在的問題；（三）指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總，并向?qū)＜夜ぷ鹘M報(bào)告。組織管理4個案管理員由副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。履行以下16單病種臨床路徑第二部分臨床路徑流程的解讀與實(shí)施單病種臨床路徑第二部分臨床路徑流程的解讀與實(shí)施17率先試點(diǎn)病人多床位周轉(zhuǎn)相對較快科室領(lǐng)導(dǎo)及集體的高度重視和配合我院普外科是全省重點(diǎn)學(xué)科，在幾位院長的領(lǐng)導(dǎo)下，有很好的工作基礎(chǔ)，醫(yī)院將首批試點(diǎn)放在普外科，是對我們的信任。率先試點(diǎn)病人多床位周轉(zhuǎn)相對較快科室領(lǐng)導(dǎo)及集體的高度重視和配合18組織配合方案科主任支部書記分管醫(yī)療主任病區(qū)護(hù)士長個案管理者+住院總各病種一線醫(yī)務(wù)人員組織配合方案科主任支部書記分管醫(yī)療主任病區(qū)護(hù)士長個案管理者+19我科個案管理員職責(zé)對科內(nèi)各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床路徑相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，使各級醫(yī)務(wù)人員熟悉具體實(shí)施流程監(jiān)督審查本病種的實(shí)施情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，每月底就實(shí)施過程出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，并提出可行的改進(jìn)意見每個試點(diǎn)專業(yè)固定一名副主任醫(yī)師作為個案管理者具體負(fù)責(zé)該病種的臨床路徑實(shí)施我科個案管理員職責(zé)對科內(nèi)各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床路徑相關(guān)內(nèi)容20入選病種經(jīng)過醫(yī)院和我科專家認(rèn)真討論分析首批入選4個病種均為常見病、多發(fā)病膽囊結(jié)石LC結(jié)腸癌腹股溝疝大隱靜脈曲張入選病種經(jīng)過醫(yī)院和我科專家認(rèn)真討論分析首批入選4個病種膽囊結(jié)21我科在啟動各病種臨床路徑實(shí)施前，對其流程做了認(rèn)真、仔細(xì)的閱讀與分析，發(fā)現(xiàn)以下需要注意的問題：1術(shù)前等待日與標(biāo)準(zhǔn)住院日的達(dá)標(biāo)情況3手術(shù)前后預(yù)防性應(yīng)用抗生素的原則4退徑標(biāo)準(zhǔn)的掌握入徑標(biāo)準(zhǔn)的掌握2具體到各個病種我科在啟動各病種臨床路徑實(shí)施前，對其流程做了認(rèn)真、仔細(xì)的22腹股溝疝1、適用對象：第一診斷為腹股溝疝；行擇期手術(shù)治療。2、術(shù)前準(zhǔn)備1-2天（指工作日）、標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天3、入徑標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷必須符合；當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。4、手術(shù)前后預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預(yù)防性用藥時間為手術(shù)前0.5小時。對于使用人工材料行無張力疝修補(bǔ)者，術(shù)后需預(yù)防性應(yīng)用抗生素48-72小時。5、合并有影響腹股溝疝手術(shù)治療實(shí)施的疾病，或發(fā)生其他嚴(yán)重疾病，退出本徑；術(shù)前合并有2-DM、冠心病、原發(fā)性高血壓病、慢性風(fēng)濕疾病等，需口服激素和阿斯匹林，術(shù)前需行相關(guān)檢查、會診、治療的，退出路徑；出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo)致住院時間延長和費(fèi)用增加，退出路徑。腹股溝疝1、適用對象：第一診斷為腹股溝疝；行擇期手術(shù)治療。23下肢靜脈曲張1、適用對象：第一診斷為下肢靜脈曲張；行手術(shù)治療。2、術(shù)前準(zhǔn)備2-3天（指工作日）、標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天3、診斷依據(jù)：明顯的臨床癥狀：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。典型體征：靜脈迂曲擴(kuò)張、色素沉著、血栓性淺靜脈炎、皮膚硬化、潰瘍等。排除下肢深靜脈功能不全及下肢深靜脈血栓病史。血管彩色多普勒超聲檢查和/或下肢靜脈造影檢查明確。合并下肢潰瘍者除外。4、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物，預(yù)防性用藥時間為1-2天。下肢靜脈曲張1、適用對象：第一診斷為下肢靜脈曲張；行手術(shù)治療241、適用對象：第一診斷為結(jié)腸癌；行結(jié)腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除（或結(jié)腸曲段切除）、姑息切除術(shù)+短路（或造口術(shù)）2、術(shù)前準(zhǔn)備3-5天（指工作日）、標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天3、診斷依據(jù)：腹脹、腹痛、大便習(xí)慣改變、便血、貧血等臨床表現(xiàn)，體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫物。大便隱血試驗(yàn)多呈持續(xù)陽性。影像學(xué)檢查提示并了解有無器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。纖維結(jié)腸鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理診斷。術(shù)前應(yīng)判斷是早期結(jié)腸癌還是進(jìn)展期結(jié)腸癌，并根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。4、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。結(jié)腸癌1、適用對象：第一診斷為結(jié)腸癌；行結(jié)腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）25膽囊結(jié)石(腹腔鏡膽囊切除術(shù))此病種為我院于2009年開始自行實(shí)施臨床路徑，不在衛(wèi)生部制定范圍內(nèi)1、入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確、需擇期手術(shù)，無嚴(yán)重合并癥的膽囊結(jié)石患者，無手術(shù)禁忌，患者自愿接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)。2、術(shù)前準(zhǔn)備3天（指工作日）、標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天3、藥物治療：預(yù)防使用抗生素：使用單藥、常規(guī)劑量，第一、二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮舒巴坦。頭孢類過敏者選喹喏酮類。首次于術(shù)前30分鐘，手術(shù)時間超過3小時，術(shù)中出血量超過1500毫升追加一次，術(shù)后抗生素使用時間：一般24小時，個別情況可延長至48小時。膽囊結(jié)石(腹腔鏡膽囊切除術(shù))此病種為我院于2009年開始自行26單病種臨床路徑第三部分我科試點(diǎn)實(shí)施情況單病種臨床路徑第三部分我科試點(diǎn)實(shí)施情況27我科實(shí)施情況成果經(jīng)過2個月的實(shí)施，我們認(rèn)為效果是明顯的：各試點(diǎn)病種的平均住院日、術(shù)前待床日等統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明均較以前有所改善我科實(shí)施情況成果經(jīng)過2個月的實(shí)施，我們認(rèn)為效果是明顯的：各試28我科實(shí)施情況我科實(shí)施情況29我科實(shí)施情況我科實(shí)施情況30我科實(shí)施情況腹股溝疝我科實(shí)施情況腹股溝疝31我科實(shí)施情況結(jié)腸癌█

衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)█

10年4月病例█

09年隨機(jī)40例我科實(shí)施情況結(jié)腸癌█衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)32我科實(shí)施情況膽囊結(jié)石(LC)我科實(shí)施情況膽囊結(jié)石(LC)33單病種臨床路徑第四部分存在的問題單病種臨床路徑第四部分存在的問題34存在的問題問題雖然我們在前期的準(zhǔn)備工作中，就可能出現(xiàn)的問題對路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了適當(dāng)?shù)男抻啠墙?jīng)過近期的實(shí)踐，仍然出現(xiàn)了一些無法回避的問題存在的問題問題雖然我們在前期的準(zhǔn)備工作中，就可能出現(xiàn)的問題對35入徑標(biāo)準(zhǔn)尚需完善宣傳力度不夠到位，醫(yī)患溝通不夠充分，患者不配合個別醫(yī)務(wù)人員不夠重視、不積極，出現(xiàn)漏報(bào)或瞞報(bào)現(xiàn)象各相關(guān)科室運(yùn)行效率、硬件設(shè)備及人力資源的限制疾病表現(xiàn)的多樣化及復(fù)雜可變性存在的問題抗生素使用不規(guī)范存在的問題入徑標(biāo)準(zhǔn)尚需完善宣傳力度不夠到位，醫(yī)患溝通不夠充分，患者36如：1、路徑規(guī)定下肢靜脈曲張需排除下肢深靜脈瓣膜功能不全，但臨床實(shí)踐中大部分下肢靜脈曲張都繼發(fā)于深靜脈瓣膜功能不全，這就造成入徑率降低；2、在實(shí)際工作中，部分結(jié)腸癌患者腸鏡診斷明確但病理結(jié)果未到，門診以結(jié)腸占位收入院。不符合入徑標(biāo)準(zhǔn)，不能進(jìn)入臨床路徑。如：371、由于臨床路徑處于起步試運(yùn)行階段，必然會增加臨床醫(yī)護(hù)人員的工作量，且因不能在短時間內(nèi)立竿見影2、由于路徑流程的標(biāo)準(zhǔn)化，有可能對醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)濟(jì)效益有影響，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員不夠重視，積極性不高，致使出現(xiàn)漏入、漏報(bào)的情況。1、由于臨床路徑處于起步試運(yùn)行階段，必然會增加臨床醫(yī)護(hù)人員的38由于患者醫(yī)學(xué)知識的缺乏、醫(yī)患溝通方式不佳等都會使患者對醫(yī)務(wù)人員缺乏信任，出現(xiàn)不遵醫(yī)囑的行為，而偏離路徑。例如術(shù)后病理結(jié)果未出、切口縫線未拆，雖然達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)卻不愿出院；拒絕使用某種藥物治療，對手術(shù)及藥物治療遲疑不決等勢必影響治療按預(yù)定路徑執(zhí)行。

由于患者醫(yī)學(xué)知識的缺乏、醫(yī)患溝通方式不佳等都會使患者391、術(shù)前檢查，如CT、MRI、胃腸鏡、動態(tài)心電圖等，預(yù)約檢查等待時間過長；檢查結(jié)果發(fā)布也需要一定時間；有些檢查項(xiàng)目只有在固定時間才能進(jìn)行(如：下肢深靜脈造影只能在周二、周四下午進(jìn)行)。2、手術(shù)室容量和臺次有限，手術(shù)室不能隨時開放，致使病人出現(xiàn)等臺現(xiàn)象，以致術(shù)前等待時間延長。3、需要手術(shù)的患者較多，而手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士的人員不足，且個人精力有限，致使患者必須排隊(duì)等待治療。1、術(shù)前檢查，如CT、MRI、胃腸鏡、動態(tài)心電圖等，預(yù)約檢查401、病人的情況千變?nèi)f化，同一種病，每個人情況都不一樣，很多病人入院時合并有其他疾病，術(shù)前必須予以處理，可能還需要相關(guān)科室的會診、協(xié)助治療。2、手術(shù)情況千變?nèi)f化，如腹腔粘連、術(shù)中失血的多少、手術(shù)時間的長短以及術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，都會影響臨床路徑的實(shí)施，致使住院時間延長。1、病人的情況千變?nèi)f化，同一種病，每個人情況都不一樣，很多病41臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)用藥，以及傳統(tǒng)的用藥習(xí)慣，導(dǎo)致抗生素使用與路徑規(guī)定有差別。

臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)用藥，以及傳統(tǒng)的用藥習(xí)慣，導(dǎo)致抗生素使用與路徑42單病種臨床路徑第五部分措施與建議單病種臨床路徑第五部分措施與建議43措施與建議建議通過近期經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，為了保證臨床路徑的實(shí)施，我們盡力采取了相應(yīng)的措施，也對一些我們無法克服的困難，提出一點(diǎn)建議措施與建議建議通過近期經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，為了保證臨床路徑的實(shí)施，我們44加大宣傳力度，提倡人文醫(yī)學(xué)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，爭取病人配合3措施與建議加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，發(fā)揮個案管理者及住院總的監(jiān)管作用，制定科室獎懲措施2路徑標(biāo)準(zhǔn)仍需要結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)一步完善1加大宣傳力度，提倡人文醫(yī)學(xué)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，爭取病人配合3措施45下肢靜脈曲張，建議合并下肢深靜脈瓣膜功能不全者也應(yīng)納入臨床路徑；結(jié)腸癌患者，在腸鏡基本明確但無病理的情況下也應(yīng)進(jìn)入臨床路徑；膽囊息肉行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，也可納入臨床路徑實(shí)施。下肢靜脈曲張，建議合并下肢深靜脈瓣膜功能不全者也應(yīng)納46個案管理者應(yīng)及時對臨床醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，深入臨床一線監(jiān)督臨床路徑的實(shí)施情況，并將實(shí)施情況的好壞與獎金掛鉤。

住院總在月底總結(jié)前，對各病種病例注意核實(shí)，減少漏報(bào)。發(fā)揮住院總的“守門員”作用。個案管理者應(yīng)及時對臨床醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，深入臨床一線監(jiān)督臨床47為了加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增加醫(yī)患接觸，我科在全院率先實(shí)行下午二次查房制度及晚班值班組三次查房，及時與患者溝通病情和治療情況，發(fā)現(xiàn)治療過程中隱藏的問題，避免突發(fā)事件和并發(fā)癥的發(fā)生，并爭取患者的積極配合。為了加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增加醫(yī)患接觸，我科在全院率先實(shí)行下午二次查48堅(jiān)持疑難病例、大手術(shù)病例討論、總查房制度、病例歸檔等常規(guī)制度。只有堅(jiān)持并強(qiáng)化這些醫(yī)療常規(guī)，才能減少并發(fā)癥的發(fā)生，保障臨床路徑的實(shí)施。堅(jiān)持疑難病例、大手術(shù)病例討論、總查房制度、病例歸檔等常規(guī)491、相關(guān)輔助檢查能盡量縮短預(yù)約、檢查時間，提早發(fā)布檢查報(bào)告。2、為進(jìn)入臨床路徑病人開通綠色通道，優(yōu)先檢查。3、對于某些確定需要手術(shù)的病人可以在門診提前安排相關(guān)檢查，以減少縮短術(shù)前待床日。4、縮短慢診會診時間。5、建議手術(shù)室節(jié)假日開放，提高手術(shù)室運(yùn)行效率，對手術(shù)室及相關(guān)科室進(jìn)行獎勵，調(diào)動其積極性。目前我科的腹股溝疝的患者，一般都安排下午手術(shù)，以加快周轉(zhuǎn)。1、相關(guān)輔助檢查能盡量縮短預(yù)約、檢查時間，提早發(fā)布檢查報(bào)告。501、抗菌藥物的使用嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。2、我院藥劑科的藥劑師率先在我科深入臨床一線監(jiān)督、指導(dǎo)、規(guī)范臨床醫(yī)生抗生素的使用。3、感染辦人員深入臨床科室，指導(dǎo)、檢查臨床醫(yī)務(wù)人員，以減少院內(nèi)感染的發(fā)生率，縮短住院時間。1、抗菌藥物的使用嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)51總結(jié)單病種臨床路徑的實(shí)施是一個逐步探索，逐步修改，逐步完善和規(guī)范的過程，是我國未來醫(yī)療工作的發(fā)展趨勢，也是國情及國家政策的走向，需要臨床、護(hù)理、醫(yī)技及相關(guān)輔助科室的緊密配合，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視及關(guān)懷，才能做到臨床路徑的高效、簡潔、安全的實(shí)施

總結(jié)單病種臨床路徑的實(shí)施是一個逐步探索，逐步修改，逐步完善和52醫(yī)院社會患者醫(yī)院社會患者53ThankYou!ThankYou!54臨床路徑工作匯報(bào)漢中市鐵路中心醫(yī)院略陽醫(yī)院萬恒臨床路徑工作匯報(bào)漢中市鐵路中心醫(yī)院略陽醫(yī)院萬恒55院長寄語我們這么多年雖然也陸續(xù)出臺了許許多多的診療標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)、操作規(guī)范，但是，在實(shí)際工作中還是存在許多的問題。比如我們和發(fā)達(dá)國家最大的區(qū)別就是一個典型的疾病(單病種)，在他們那里十個不同的醫(yī)院不同的醫(yī)生可能會出現(xiàn)一個相同或相近的治療方案。但是，在我們這里不同的科室、不同的治療組、不同的醫(yī)生可能會出現(xiàn)十種不同的方案，甚至同一個治療組不同的醫(yī)生都會出現(xiàn)不同的治療方案，這就是發(fā)達(dá)與不發(fā)達(dá)的區(qū)別。因?yàn)椋覀內(nèi)鄙偌s束。人的天性是喜歡自由，誰都不希望受束于別人，即使自己的父母。但是嚴(yán)格的紀(jì)律和規(guī)范的流程是一個國家、一個企業(yè)或一個單位能夠迅速發(fā)展的必要前提！…………院長寄語我們這么多年雖然也陸續(xù)出臺了許許多多的診療標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)56單病種臨床路徑第一部分臨床路徑的概念單病種臨床路徑第一部分臨床路徑的概念57臨床路徑的定義單病種臨床路徑定義醫(yī)護(hù)專家針對無并發(fā)癥單純性疾病制定的以病人及其疾病（或手術(shù)）為中心以時間作為橫軸以入院、診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食、教育、出院等技術(shù)與服務(wù)的提供作為縱軸所做出適當(dāng)?shù)?、有順序性、有時限要求的整體醫(yī)療計(jì)劃和服務(wù)程序，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程臨床路徑的定義單病種臨床路徑定義醫(yī)護(hù)專家針對無并發(fā)癥單純性疾58出臺背景臨床路徑起源于20世紀(jì)70年代的美國。遵循的是循證醫(yī)學(xué)的理念。美國已有60%的醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑。近年來引入我國部分醫(yī)院。出臺背景臨床路徑起源于20世紀(jì)70年代的美國。59引進(jìn)原因

診療行為急需規(guī)范。二、醫(yī)療質(zhì)量有待提高。三、醫(yī)療安全必須保障。四、百姓看病難、看病貴。五、醫(yī)療保險制度的影響。引進(jìn)原因診療行為急需規(guī)范。60目的使患者獲得最合理的醫(yī)療和護(hù)理最大限度地減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)目的使患者獲得最合理的醫(yī)療和護(hù)理61意義實(shí)施意義規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費(fèi)獲得最佳服務(wù)醫(yī)療質(zhì)控甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病人醫(yī)院質(zhì)控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑實(shí)施診療服務(wù)全程的控制臨床路徑方案意義實(shí)施意義規(guī)范醫(yī)療服務(wù)醫(yī)甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療62相關(guān)文件國務(wù)院《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排的通知》相關(guān)文件國務(wù)院《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見63衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》《臨床路徑管理試點(diǎn)工作64相關(guān)文件衛(wèi)生廳省衛(wèi)生廳衛(wèi)醫(yī)秘[2009]762號文件相關(guān)文件衛(wèi)生廳省衛(wèi)生廳衛(wèi)醫(yī)秘[2009]762號文件65相關(guān)文件醫(yī)院發(fā)文《單病種臨床路徑管理實(shí)施方案（試行）》《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》相關(guān)文件醫(yī)院發(fā)文《單病種臨床路徑管理實(shí)施方案（試行）》《臨床66醫(yī)院積極響應(yīng)、高度重視2010年我院積極響應(yīng)衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳的號召開始在全院開展單病種臨床路徑試點(diǎn)工作，成立了由書記、院長為負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)小組，做了大量前期準(zhǔn)備工作，制定了明確實(shí)施步驟：1元月15日，院技術(shù)委員會專題會議研究決定試點(diǎn)病種元月25日，醫(yī)務(wù)處組織召開了院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議，公布了臨床路徑試點(diǎn)科室和病種，布置實(shí)施方案，提出了明確的實(shí)施步驟。2組織試點(diǎn)科室專家閱讀學(xué)習(xí)衛(wèi)生部臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，提出意見及建議，進(jìn)行響應(yīng)修訂及最終確定實(shí)施方案32月24日醫(yī)務(wù)處組織對14個試點(diǎn)科室個案管理者（副主任醫(yī)師）進(jìn)行培訓(xùn)4醫(yī)院積極響應(yīng)、高度重視2010年我院積極響應(yīng)衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳67醫(yī)院積極響應(yīng)、高度重視成立院指導(dǎo)評價小組和督查小組5個案管理者就臨床路徑內(nèi)容進(jìn)行科內(nèi)培訓(xùn)，做好實(shí)施前準(zhǔn)備工作64月份正式啟動實(shí)施7醫(yī)院積極響應(yīng)、高度重視成立院指導(dǎo)評價小組和督查小組5個案管理68組織管理管理構(gòu)架一線醫(yī)護(hù)人員個案管理者專家工作組領(lǐng)導(dǎo)小組組織管理管理構(gòu)架一線醫(yī)護(hù)人員個案管理者專家工作組領(lǐng)導(dǎo)小組69組織管理4個案管理員由副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與領(lǐng)導(dǎo)、專家小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）督促醫(yī)師填寫《醫(yī)師路徑表》并分析存在的問題；（三）指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總，并向?qū)＜夜ぷ鹘M報(bào)告。組織管理4個案管理員由副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。履行以下70單病種臨床路徑第二部分臨床路徑流程的解讀與實(shí)施單病種臨床路徑第二部分臨床路徑流程的解讀與實(shí)施71率先試點(diǎn)病人多床位周轉(zhuǎn)相對較快科室領(lǐng)導(dǎo)及集體的高度重視和配合我院普外科是全省重點(diǎn)學(xué)科，在幾位院長的領(lǐng)導(dǎo)下，有很好的工作基礎(chǔ)，醫(yī)院將首批試點(diǎn)放在普外科，是對我們的信任。率先試點(diǎn)病人多床位周轉(zhuǎn)相對較快科室領(lǐng)導(dǎo)及集體的高度重視和配合72組織配合方案科主任支部書記分管醫(yī)療主任病區(qū)護(hù)士長個案管理者+住院總各病種一線醫(yī)務(wù)人員組織配合方案科主任支部書記分管醫(yī)療主任病區(qū)護(hù)士長個案管理者+73我科個案管理員職責(zé)對科內(nèi)各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床路徑相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，使各級醫(yī)務(wù)人員熟悉具體實(shí)施流程監(jiān)督審查本病種的實(shí)施情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，每月底就實(shí)施過程出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，并提出可行的改進(jìn)意見每個試點(diǎn)專業(yè)固定一名副主任醫(yī)師作為個案管理者具體負(fù)責(zé)該病種的臨床路徑實(shí)施我科個案管理員職責(zé)對科內(nèi)各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床路徑相關(guān)內(nèi)容74入選病種經(jīng)過醫(yī)院和我科專家認(rèn)真討論分析首批入選4個病種均為常見病、多發(fā)病膽囊結(jié)石LC結(jié)腸癌腹股溝疝大隱靜脈曲張入選病種經(jīng)過醫(yī)院和我科專家認(rèn)真討論分析首批入選4個病種膽囊結(jié)75我科在啟動各病種臨床路徑實(shí)施前，對其流程做了認(rèn)真、仔細(xì)的閱讀與分析，發(fā)現(xiàn)以下需要注意的問題：1術(shù)前等待日與標(biāo)準(zhǔn)住院日的達(dá)標(biāo)情況3手術(shù)前后預(yù)防性應(yīng)用抗生素的原則4退徑標(biāo)準(zhǔn)的掌握入徑標(biāo)準(zhǔn)的掌握2具體到各個病種我科在啟動各病種臨床路徑實(shí)施前，對其流程做了認(rèn)真、仔細(xì)的76腹股溝疝1、適用對象：第一診斷為腹股溝疝；行擇期手術(shù)治療。2、術(shù)前準(zhǔn)備1-2天（指工作日）、標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天3、入徑標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷必須符合；當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。4、手術(shù)前后預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預(yù)防性用藥時間為手術(shù)前0.5小時。對于使用人工材料行無張力疝修補(bǔ)者，術(shù)后需預(yù)防性應(yīng)用抗生素48-72小時。5、合并有影響腹股溝疝手術(shù)治療實(shí)施的疾病，或發(fā)生其他嚴(yán)重疾病，退出本徑；術(shù)前合并有2-DM、冠心病、原發(fā)性高血壓病、慢性風(fēng)濕疾病等，需口服激素和阿斯匹林，術(shù)前需行相關(guān)檢查、會診、治療的，退出路徑；出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo)致住院時間延長和費(fèi)用增加，退出路徑。腹股溝疝1、適用對象：第一診斷為腹股溝疝；行擇期手術(shù)治療。77下肢靜脈曲張1、適用對象：第一診斷為下肢靜脈曲張；行手術(shù)治療。2、術(shù)前準(zhǔn)備2-3天（指工作日）、標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天3、診斷依據(jù)：明顯的臨床癥狀：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。典型體征：靜脈迂曲擴(kuò)張、色素沉著、血栓性淺靜脈炎、皮膚硬化、潰瘍等。排除下肢深靜脈功能不全及下肢深靜脈血栓病史。血管彩色多普勒超聲檢查和/或下肢靜脈造影檢查明確。合并下肢潰瘍者除外。4、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物，預(yù)防性用藥時間為1-2天。下肢靜脈曲張1、適用對象：第一診斷為下肢靜脈曲張；行手術(shù)治療781、適用對象：第一診斷為結(jié)腸癌；行結(jié)腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除（或結(jié)腸曲段切除）、姑息切除術(shù)+短路（或造口術(shù)）2、術(shù)前準(zhǔn)備3-5天（指工作日）、標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天3、診斷依據(jù)：腹脹、腹痛、大便習(xí)慣改變、便血、貧血等臨床表現(xiàn)，體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫物。大便隱血試驗(yàn)多呈持續(xù)陽性。影像學(xué)檢查提示并了解有無器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。纖維結(jié)腸鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理診斷。術(shù)前應(yīng)判斷是早期結(jié)腸癌還是進(jìn)展期結(jié)腸癌，并根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。4、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。結(jié)腸癌1、適用對象：第一診斷為結(jié)腸癌；行結(jié)腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）79膽囊結(jié)石(腹腔鏡膽囊切除術(shù))此病種為我院于2009年開始自行實(shí)施臨床路徑，不在衛(wèi)生部制定范圍內(nèi)1、入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確、需擇期手術(shù)，無嚴(yán)重合并癥的膽囊結(jié)石患者，無手術(shù)禁忌，患者自愿接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)。2、術(shù)前準(zhǔn)備3天（指工作日）、標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天3、藥物治療：預(yù)防使用抗生素：使用單藥、常規(guī)劑量，第一、二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮舒巴坦。頭孢類過敏者選喹喏酮類。首次于術(shù)前30分鐘，手術(shù)時間超過3小時，術(shù)中出血量超過1500毫升追加一次，術(shù)后抗生素使用時間：一般24小時，個別情況可延長至48小時。膽囊結(jié)石(腹腔鏡膽囊切除術(shù))此病種為我院于2009年開始自行80單病種臨床路徑第三部分我科試點(diǎn)實(shí)施情況單病種臨床路徑第三部分我科試點(diǎn)實(shí)施情況81我科實(shí)施情況成果經(jīng)過2個月的實(shí)施，我們認(rèn)為效果是明顯的：各試點(diǎn)病種的平均住院日、術(shù)前待床日等統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明均較以前有所改善我科實(shí)施情況成果經(jīng)過2個月的實(shí)施，我們認(rèn)為效果是明顯的：各試82我科實(shí)施情況我科實(shí)施情況83我科實(shí)施情況我科實(shí)施情況84我科實(shí)施情況腹股溝疝我科實(shí)施情況腹股溝疝85我科實(shí)施情況結(jié)腸癌█

衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)█

10年4月病例█

09年隨機(jī)40例我科實(shí)施情況結(jié)腸癌█衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)86我科實(shí)施情況膽囊結(jié)石(LC)我科實(shí)施情況膽囊結(jié)石(LC)87單病種臨床路徑第四部分存在的問題單病種臨床路徑第四部分存在的問題88存在的問題問題雖然我們在前期的準(zhǔn)備工作中，就可能出現(xiàn)的問題對路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了適當(dāng)?shù)男抻啠墙?jīng)過近期的實(shí)踐，仍然出現(xiàn)了一些無法回避的問題存在的問題問題雖然我們在前期的準(zhǔn)備工作中，就可能出現(xiàn)的問題對89入徑標(biāo)準(zhǔn)尚需完善宣傳力度不夠到位，醫(yī)患溝通不夠充分，患者不配合個別醫(yī)務(wù)人員不夠重視、不積極，出現(xiàn)漏報(bào)或瞞報(bào)現(xiàn)象各相關(guān)科室運(yùn)行效率、硬件設(shè)備及人力資源的限制疾病表現(xiàn)的多樣化及復(fù)雜可變性存在的問題抗生素使用不規(guī)范存在的問題入徑標(biāo)準(zhǔn)尚需完善宣傳力度不夠到位，醫(yī)患溝通不夠充分，患者90如：1、路徑規(guī)定下肢靜脈曲張需排除下肢深靜脈瓣膜功能不全，但臨床實(shí)踐中大部分下肢靜脈曲張都繼發(fā)于深靜脈瓣膜功能不全，這就造成入徑率降低；2、在實(shí)際工作中，部分結(jié)腸癌患者腸鏡診斷明確但病理結(jié)果未到，門診以結(jié)腸占位收入院。不符合入徑標(biāo)準(zhǔn)，不能進(jìn)入臨床路徑。如：911、由于臨床路徑處于起步試運(yùn)行階段，必然會增加臨床醫(yī)護(hù)人員的工作量，且因不能在短時間內(nèi)立竿見影2、由于路徑流程的標(biāo)準(zhǔn)化，有可能對醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)濟(jì)效益有影響，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員不夠重視，積極性不高，致使出現(xiàn)漏入、漏報(bào)的情況。1、由于臨床路徑處于起步試運(yùn)行階段，必然會增加臨床醫(yī)護(hù)人員的92由于患者醫(yī)學(xué)知識的缺乏、醫(yī)患溝通方式不佳等都會使患者對醫(yī)務(wù)人員缺乏信任，出現(xiàn)不遵醫(yī)囑的行為，而偏離路徑。例如術(shù)后病理結(jié)果未出、切口縫線未拆，雖然達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)卻不愿出院；拒絕使用某種藥物治療，對手術(shù)及藥物治療遲疑不決等勢必影響治療按預(yù)定路徑執(zhí)行。

由于患者醫(yī)學(xué)知識的缺乏、醫(yī)患溝通方式不佳等都會使患者931、術(shù)前檢查，如CT、MRI、胃腸鏡、動態(tài)心電圖等，預(yù)約檢查等待時間過長；檢查結(jié)果發(fā)布也需要一定時間；有些檢查項(xiàng)目只有在固定時間才能進(jìn)行(如：下肢深靜脈造影只能在周二、周四下午進(jìn)行)。2、手術(shù)室容量和臺次有限，手術(shù)室不能隨時開放，致使病人出現(xiàn)等臺現(xiàn)象，以致術(shù)前等待時間延長。3、需要手術(shù)的患者較多，而手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士的人員不足，且個人精力有限，致使患者必須排隊(duì)等待治療。1、術(shù)前檢查，如CT、MRI、胃腸鏡、動態(tài)心電圖等，預(yù)約檢查941、病人的情況千變?nèi)f化，同一種病，每個人情況都不一樣，很多病人入院時合并有其他疾病，術(shù)前必須予以處理，可能還需要相關(guān)科室的會診、協(xié)助治療。2、手術(shù)情況千變?nèi)f化，如腹腔粘連、術(shù)中失血的多少、手術(shù)時間的長短以及術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，都會影響臨床路徑的實(shí)施，致使住院時間延長。1、病人的情況千變?nèi)f化，同一種病，每個人情況都不一樣，很多病95臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)用藥，以及傳統(tǒng)的